引用本文： 刘灵琳, 李杰. 急性视网膜坏死并发GATA2综合征一例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(9): 728-729. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190228-00063 复制
患者女，41岁。以左眼视力下降2个月余、右眼视力下降1个月余2018年5月8日到四川省人民医院眼科就诊。患者自诉患高血压病10年。4年前因“反复外阴丘疹、结节9年，加重伴累及肛门8年”于外院诊断为“鲍温样丘疹病、GATA2综合征、甲癣、足癣、扁平疣、高血压病、支气管扩张症合并感染”（图1）。自诉患原发性免疫低下症（缺乏诊断资料）。2个月前出现左眼视力下降、视物遮挡，不伴眼痛、头痛、耳鸣、口腔溃疡等。外院诊断不详，予以口服糖皮质激素、复明片治疗，视力仍持续下降。1个月前出现右眼视力下降，亦不伴眼痛、头痛、耳鸣、口腔溃疡等。眼科检查：右眼视力0.25，左眼视力眼前数指。双眼结膜无充血，前房深度正常，房水光（－），角膜后沉着物（KP）（－），晶状体混浊（+），玻璃体腔内可见炎症细胞。右眼视盘旁可见大量出血，鼻侧视网膜水肿、坏死。左眼整个视网膜大片坏死伴点片状出血区。双眼眼压均为12.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。FFA检查，双眼视网膜大量动脉闭塞，视盘荧光素渗漏，周边视网膜下荧光素积存。Torch检查，弓形体IgG抗体、巨细胞病毒IgG抗体、风疹病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒1/2-IgG抗体均为阳性。乙肝病毒表面抗原、核心抗体、前诊SI抗原均为阳性。抗核抗体、环瓜氨酸肽抗体、抗PR3抗体、抗MPO抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体荧光法、红细胞沉降率均正常。诊断：双眼急性视网膜坏死（ARN）。
图1
患者手足像。1A示左手背表皮乳头样增生；1B、1C示右手中指及右足二三趾间见豌豆大小黑斑，中央浸渍
将患者立即收入院，予以全身抗病毒（伐昔洛韦）、抗炎（口服醋酸泼尼松）治疗联合右眼玻璃体腔注射更昔洛韦及曲安奈德局部治疗，病情渐稳定后出院。2018年5月25日，患者因右眼继发孔源性视网膜脱离再次入院。入院后专科查体：右眼视力0.6（－1.25DS/－0.75DC×25），左眼视力眼前手动，矫正均不能提高。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水光（－），KP（－），晶状体混浊（+），玻璃体混浊。眼底检查，右眼视网膜及视盘色泽淡，周边视网膜见大量出血及黄白色渗出，鼻侧动脉呈白线状，视网膜脱离（图2A）；左眼视网膜全脱离，动脉呈白线状（图2B）。FFA检查，右眼动静脉充盈时间明显延长，部分动静脉管壁荧光着染，视盘荧光增强伴周边荧光素渗漏（图2C）；左眼视盘2~3 DD范围以外的视网膜充盈缺损，视盘弱荧光（图2D）。眼部B型超声检查，双眼玻璃体混浊，双眼视网膜脱离。双眼三面镜检查，右眼颞上方及鼻侧视网膜脱离，大量增生，鼻侧见视网膜变性区及可疑裂孔；左眼视网膜360°全脱离，未见明显裂孔。双眼ERG检查未记录到a、b波。VEP检查，右眼P100波潜伏时及振幅正常，左眼未记录到波形。
图2
患者眼部检查像。2A示右眼彩色眼底像，视网膜大量片状出血，周边黄白色渗出病灶，周边血管闭塞；2B示左眼彩色眼底像，玻璃体混浊，视网膜血管闭塞呈白线状，周边见黄白色渗出病灶；2C示右眼FFA晚期像，动静脉充盈时间明显延长，部分动静脉管壁荧光着染，视盘荧光增强伴周边荧光素渗漏；2D示左眼FFA晚期像，视盘2~3 DD范围以外的视网膜充盈缺损，视盘弱荧光
给予患者右眼玻璃体切割、内界膜剥除、激光光凝、气液交换、硅油填充及巩膜环扎手术。手术中见右眼玻璃体混浊（+++），视网膜颞上及鼻侧视网膜脱离，增生明显，鼻侧可见局限性视网膜变薄及一圆形裂孔，动脉闭塞呈白线状，周边见大量黄白色渗出灶及出血。于视网膜周边部以200 mW能量激光光凝600光点，封闭视网膜坏死区和血管闭塞区，注入硅油约5 ml，行巩膜环扎，缩短7 mm。手术中抽取玻璃体腔液行病毒抗体及DNA定量检测，提示带状疱疹病毒（VZV）抗体滴度升高及DNA弱阳性。手术后局部用药预防感染抗炎治疗，继续口服药物抗病毒抗炎治疗。出院时检查，右眼视力0.25（+1.50DS/+1.75DC×60），左眼视力眼前手动。右眼、左眼眼压分别为13.5、14.5 mmHg。双眼角膜透明，房水光（－），KP（－），晶状体混浊（+）。右眼玻璃体腔硅油填充，视网膜平复，环扎嵴明显，裂孔激光封闭，周边视网膜可见大量激光光凝斑，视网膜及视盘色泽淡，鼻侧动脉呈白线状；左眼视网膜全脱离，动脉呈白线状。
讨论 ARN是一种主要由单纯疱疹病毒1、2型或VZV或巨噬细胞病毒引起的严重致盲性眼部综合征。该病主要以眼前节炎症、周边视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体炎性混浊，后期伴发视网膜脱离为特征，其起病急、进展快，治疗困难[1]。尽早明确诊断及感染病毒的类型，可指导使用抗病毒药物的种类，有利于改善患者的视力预后。PCR眼内液和血清病毒特异性抗体定量检测以及脉络膜-视网膜活检联合病理学、免疫学或PCR检测等病原学检测是诊断ARN的有效手段，也是指导其抗病毒治疗的最佳方式[2]。ARN合并全身综合征临床较为少见。GATA2综合征是GATA2基因突变引起分枝杆菌感染，树突细胞、单核细胞、B细胞和自然杀伤淋巴细胞缺陷，淋巴水肿伴骨髓增生的异常综合征，可导致患者身体抵抗力低下，易被病毒感染[3-4]。本例患者为女性，因合并GATA2综合征导致体内免疫细胞缺乏、全身多处多种病毒感染、眼前节炎症反应不明显、周边视网膜见黄白色病灶及视网膜动脉炎，不易分辨其究竟是巨细胞病毒性视网膜炎还是疱疹病毒性视网膜炎。因此，我们于手术中行玻璃体腔液体抗体定量检测及病毒DNA检测，确认其VZV抗体滴度升高及DNA弱阳性，ARN诊断成立。
由于ARN病情进展迅速，预后极差，故在病原学检测结果出来之前可先行抗病毒药物治疗。初始治疗静脉滴注阿昔洛韦，同时为控制眼部炎症，24~48 h后可联合全身糖皮质激素治疗。5~10 d后口服阿昔洛韦，持续6周。如全身抗病毒治疗控制病情不佳时，可采用玻璃体腔注射抗病毒药物治疗。尽早行视网膜激光光凝可预防视网膜裂孔及脱离的发生。若已出现继发孔源性视网膜脱离需尽早采用玻璃体切割手术，以挽救患者的视功能[4-6]。本例患者左眼发病时未引起重视，未及时进行治疗而丧失视功能，故应尽早挽救右眼眼球及保护视功能。本例患者在ARN发病早期，及时采用全身抗病毒、糖皮质激素治疗，联合玻璃体腔抗病毒、曲安奈德局部抗炎治疗，减缓了病情的进展；当发现继发性视网膜裂孔及视网膜脱离时及时行玻璃体切割手术、手术中视网膜激光光凝、硅油填充和巩膜环扎，清除玻璃体腔内的炎性物质、解除牵拉，使视网膜解剖复位，挽救了患者视功能，保留有用视力。
患者女，41岁。以左眼视力下降2个月余、右眼视力下降1个月余2018年5月8日到四川省人民医院眼科就诊。患者自诉患高血压病10年。4年前因“反复外阴丘疹、结节9年，加重伴累及肛门8年”于外院诊断为“鲍温样丘疹病、GATA2综合征、甲癣、足癣、扁平疣、高血压病、支气管扩张症合并感染”（图1）。自诉患原发性免疫低下症（缺乏诊断资料）。2个月前出现左眼视力下降、视物遮挡，不伴眼痛、头痛、耳鸣、口腔溃疡等。外院诊断不详，予以口服糖皮质激素、复明片治疗，视力仍持续下降。1个月前出现右眼视力下降，亦不伴眼痛、头痛、耳鸣、口腔溃疡等。眼科检查：右眼视力0.25，左眼视力眼前数指。双眼结膜无充血，前房深度正常，房水光（－），角膜后沉着物（KP）（－），晶状体混浊（+），玻璃体腔内可见炎症细胞。右眼视盘旁可见大量出血，鼻侧视网膜水肿、坏死。左眼整个视网膜大片坏死伴点片状出血区。双眼眼压均为12.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。FFA检查，双眼视网膜大量动脉闭塞，视盘荧光素渗漏，周边视网膜下荧光素积存。Torch检查，弓形体IgG抗体、巨细胞病毒IgG抗体、风疹病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒1/2-IgG抗体均为阳性。乙肝病毒表面抗原、核心抗体、前诊SI抗原均为阳性。抗核抗体、环瓜氨酸肽抗体、抗PR3抗体、抗MPO抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体荧光法、红细胞沉降率均正常。诊断：双眼急性视网膜坏死（ARN）。
图1
患者手足像。1A示左手背表皮乳头样增生；1B、1C示右手中指及右足二三趾间见豌豆大小黑斑，中央浸渍
将患者立即收入院，予以全身抗病毒（伐昔洛韦）、抗炎（口服醋酸泼尼松）治疗联合右眼玻璃体腔注射更昔洛韦及曲安奈德局部治疗，病情渐稳定后出院。2018年5月25日，患者因右眼继发孔源性视网膜脱离再次入院。入院后专科查体：右眼视力0.6（－1.25DS/－0.75DC×25），左眼视力眼前手动，矫正均不能提高。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水光（－），KP（－），晶状体混浊（+），玻璃体混浊。眼底检查，右眼视网膜及视盘色泽淡，周边视网膜见大量出血及黄白色渗出，鼻侧动脉呈白线状，视网膜脱离（图2A）；左眼视网膜全脱离，动脉呈白线状（图2B）。FFA检查，右眼动静脉充盈时间明显延长，部分动静脉管壁荧光着染，视盘荧光增强伴周边荧光素渗漏（图2C）；左眼视盘2~3 DD范围以外的视网膜充盈缺损，视盘弱荧光（图2D）。眼部B型超声检查，双眼玻璃体混浊，双眼视网膜脱离。双眼三面镜检查，右眼颞上方及鼻侧视网膜脱离，大量增生，鼻侧见视网膜变性区及可疑裂孔；左眼视网膜360°全脱离，未见明显裂孔。双眼ERG检查未记录到a、b波。VEP检查，右眼P100波潜伏时及振幅正常，左眼未记录到波形。
图2
患者眼部检查像。2A示右眼彩色眼底像，视网膜大量片状出血，周边黄白色渗出病灶，周边血管闭塞；2B示左眼彩色眼底像，玻璃体混浊，视网膜血管闭塞呈白线状，周边见黄白色渗出病灶；2C示右眼FFA晚期像，动静脉充盈时间明显延长，部分动静脉管壁荧光着染，视盘荧光增强伴周边荧光素渗漏；2D示左眼FFA晚期像，视盘2~3 DD范围以外的视网膜充盈缺损，视盘弱荧光
给予患者右眼玻璃体切割、内界膜剥除、激光光凝、气液交换、硅油填充及巩膜环扎手术。手术中见右眼玻璃体混浊（+++），视网膜颞上及鼻侧视网膜脱离，增生明显，鼻侧可见局限性视网膜变薄及一圆形裂孔，动脉闭塞呈白线状，周边见大量黄白色渗出灶及出血。于视网膜周边部以200 mW能量激光光凝600光点，封闭视网膜坏死区和血管闭塞区，注入硅油约5 ml，行巩膜环扎，缩短7 mm。手术中抽取玻璃体腔液行病毒抗体及DNA定量检测，提示带状疱疹病毒（VZV）抗体滴度升高及DNA弱阳性。手术后局部用药预防感染抗炎治疗，继续口服药物抗病毒抗炎治疗。出院时检查，右眼视力0.25（+1.50DS/+1.75DC×60），左眼视力眼前手动。右眼、左眼眼压分别为13.5、14.5 mmHg。双眼角膜透明，房水光（－），KP（－），晶状体混浊（+）。右眼玻璃体腔硅油填充，视网膜平复，环扎嵴明显，裂孔激光封闭，周边视网膜可见大量激光光凝斑，视网膜及视盘色泽淡，鼻侧动脉呈白线状；左眼视网膜全脱离，动脉呈白线状。
讨论 ARN是一种主要由单纯疱疹病毒1、2型或VZV或巨噬细胞病毒引起的严重致盲性眼部综合征。该病主要以眼前节炎症、周边视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体炎性混浊，后期伴发视网膜脱离为特征，其起病急、进展快，治疗困难[1]。尽早明确诊断及感染病毒的类型，可指导使用抗病毒药物的种类，有利于改善患者的视力预后。PCR眼内液和血清病毒特异性抗体定量检测以及脉络膜-视网膜活检联合病理学、免疫学或PCR检测等病原学检测是诊断ARN的有效手段，也是指导其抗病毒治疗的最佳方式[2]。ARN合并全身综合征临床较为少见。GATA2综合征是GATA2基因突变引起分枝杆菌感染，树突细胞、单核细胞、B细胞和自然杀伤淋巴细胞缺陷，淋巴水肿伴骨髓增生的异常综合征，可导致患者身体抵抗力低下，易被病毒感染[3-4]。本例患者为女性，因合并GATA2综合征导致体内免疫细胞缺乏、全身多处多种病毒感染、眼前节炎症反应不明显、周边视网膜见黄白色病灶及视网膜动脉炎，不易分辨其究竟是巨细胞病毒性视网膜炎还是疱疹病毒性视网膜炎。因此，我们于手术中行玻璃体腔液体抗体定量检测及病毒DNA检测，确认其VZV抗体滴度升高及DNA弱阳性，ARN诊断成立。
由于ARN病情进展迅速，预后极差，故在病原学检测结果出来之前可先行抗病毒药物治疗。初始治疗静脉滴注阿昔洛韦，同时为控制眼部炎症，24~48 h后可联合全身糖皮质激素治疗。5~10 d后口服阿昔洛韦，持续6周。如全身抗病毒治疗控制病情不佳时，可采用玻璃体腔注射抗病毒药物治疗。尽早行视网膜激光光凝可预防视网膜裂孔及脱离的发生。若已出现继发孔源性视网膜脱离需尽早采用玻璃体切割手术，以挽救患者的视功能[4-6]。本例患者左眼发病时未引起重视，未及时进行治疗而丧失视功能，故应尽早挽救右眼眼球及保护视功能。本例患者在ARN发病早期，及时采用全身抗病毒、糖皮质激素治疗，联合玻璃体腔抗病毒、曲安奈德局部抗炎治疗，减缓了病情的进展；当发现继发性视网膜裂孔及视网膜脱离时及时行玻璃体切割手术、手术中视网膜激光光凝、硅油填充和巩膜环扎，清除玻璃体腔内的炎性物质、解除牵拉，使视网膜解剖复位，挽救了患者视功能，保留有用视力。
