先天性心脏病（先心病）是儿童最为常见的先天性畸形，在我国，先心病在出生缺陷疾病中居于首位，每年新增约 20 万例[1]。在微创手术出现以前，先心病的治疗方式主要为开胸手术修补。1976 年，King 等[2]报道了第 1 例经导管微创封堵房间隔缺损（ASD），至此，Amplatzer 封堵器经导管封堵逐渐成为治疗继发性房间隔缺损的标准术式。同时经导管介入封堵也被用于室间隔缺损（VSD）及动脉导管未闭（PDA）的微创治疗。近年来，随着微创技术的发展，超声引导下经胸微创封堵也逐渐应用于简单先心病，如 ASD、VSD、PDA 等疾病的治疗。与传统的经导管介入封堵疗效相似，经胸微创封堵的成功率及安全性已得到相关研究证实[3-6]。同时，经胸微创封堵一般为超声引导，具有无电离辐射的优点。本研究采用 Meta 分析的方法对相关研究数据进行合成，对经胸微创封堵与经导管介入封堵治疗先天性心脏病的疗效进行综合评价，提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
纳入同时满足以下所有标准的研究：① 研究类型：随机对照研究、队列研究（前瞻性或回顾性）、病例对照研究；② 研究对象：单纯先心病患者，包括 ASD、VSD 及 PDA，不合并其他需开胸手术的复杂先天性心脏畸形；③ 研究结果：应包含至少包含手术成功率、术后并发症及术后残余分流中的一种结局指标；④ 干预措施：比较经胸微创封堵与经导管介入封堵治疗先心病的疗效。研究需详细记录手术方式，其中经胸微创封堵为经左胸或右胸作小切口，于心脏或大血管表面作荷包缝合，在经胸或经食管超声引导下应用封堵器进行心内缺损的封堵。经导管介入封堵为经皮穿刺外周大血管，在 X 线透视及超声辅助下沿导管传送封堵器至相应心内缺损部位行心内缺损的封堵。
1.2 排除标准
排除符合以下任意一条标准的研究：① 个案报道、综述或系统综述、动物实验、会议记录；② 重复研究或研究数据不全；来自于同一中心的多个研究，存在数据重复；③ 探讨单一治疗方式疗效的研究；④ 微创小切口直视手术修补心内畸形的相关研究。
1.3 检索策略
由两名评价员独立检索英文或中文公开发表的研究。以 Pubmed、EMbase、Medline、the Cochrane library、维普、万方、CNKI 的相关文献为文献信息来源。检索时间不限，检索语言为英语及汉语。如研究数据不详或资料缺乏，通过电子邮件进行联系获取，以完善纳入研究的数据。使用主题词结合自由词，英文检索词包括 intervention、transcatheter、transthoracic device closure、transthoracic device occlusion、congenital heart disease 等。中文检索词包括经胸封堵、经导管介入、先心病等。根据已纳入文献中的参考文献进行文献追溯，符合纳入标准的文献予以纳入。
1.4 数据提取
由两名评价者独立提取纳入研究中的数据，并进行核对，若有意见分歧则与第 3 位评价者商讨。收集提取的数据如下：① 研究的一般信息：第一作者、研究时间、研究地区；② 研究的一般情况：先心病类型、心内缺损大小、治疗方式、纳入研究的人数及性别、手术对象的年龄、体重、手术方式、随访时间；③ 研究的结局指标：封堵成功率、即刻及长期残余分流率、并发症率。术后并发症包括心脏穿孔、肺部感染、肺不张、胸腔及心包积液等，一过性心律失常不包含在内。手术成功定义为封堵器成功置于心内缺损处，未出现封堵器脱落等情况。即刻残余分流定义为置入封堵器后即刻观察到的残余分流。长期残余分流定义为出院后随访中仍观察到的残余分流。
1.5 文献质量评价
由两名评价员分别独立对纳入的文献进行评价，若存在意见分歧，则第 3 位评价员参与，最终纳入文献的评分取两位评价者评分均值。评价标准参考 Newcastle-Ottawa 病例对照研究质量评价标准[7]。质量评价的内容包括：① “选择”：是否恰当的确定了研究病例、病例的代表性、选择研究的对照、确定研究的对照；② “可比性”：研究设计或分析时考虑病例与对照的可比性；③ “暴露”：暴露因素的调查、调查病例与对照暴露因素的方法是否相同、无应答率。NOS 评分最高分为 9 分，6 分及 6 分以上的为高质量研究，6 分以下的为低质量研究。
1.6 统计学分析
采用 Revman（version 5.3，Denmark）软件对纳入的数据进行合成，P<0.05 为差异有统计学意义。采用 Cochrane’s Q 检验及I2 统计量进行异质性分析，采用固定效应模型或随机效应模型进行分析。其中若 PCochrane’s Q≥0.1，I2≤50% 代表同质性，采用固定效应模型；若 PCochrane’s Q<0.1，I2>50% 代表异质性，采用随机效应模型。纳入研究间若存在异质性，则采用亚组分析及敏感性分析探索异质性来源。敏感性分析采用逐一排除法，逐一排除文献直到异质性出现显著降低。如果排除相关文献后，Meta 分析合成结果与排除前结果无差异，则证明原合成结果较为稳健。对计数资料，采用比值比（OR）进行分析；对连续性资料，则采用加权均数差（WMD）进行分析。本研究的 Meta 分析针对先心病类型的不同，采用亚组分析合成相应数据。采用漏斗图分析纳入研究的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据检索策略所得 1 409 篇文献，其中 PubMed 936 篇，Embase 124 篇，Cochrane Library 37 篇，Medline 30 篇，CNKI 242 篇，万方 3 篇，维普 37 篇，手工检索获得 3 篇。剔除重复文献 101 篇后获得文献 1 308 篇；初筛排除个案报道、综述或系统综述、动物实验、会议记录及其他研究内容等文献 1 287 篇，获得文献 21 篇；认真阅读全文后，排除文献 9 篇，最终纳入 12 项研究。文献检索结果及流程见图 1。
图1
文献检索结果及流程
2.2 纳入文献的基本特征
最终纳入本次研究的文献共 12 篇[8-19]，所有研究均为为回顾性研究。其中共纳入病例 1 423 例，其中经胸封堵组 552 例，经导管介入封堵组 871 例。所有先心病患儿术前心脏畸形类型及心内缺损的大小均由超声心动图诊断，所有纳入的 12 篇研究均详细阐明了手术方法。纳入共三种类型的简单先心病患儿，分为继发性 ASD、单纯性 VSD 及 PDA，均未合并其他心内畸形，封堵器由经胸/食管心脏超声或 X 光透视引导下置入。其中 8 项研究[8-15]记录了继发性 ASD 的治疗，2 项研究16, 17记录了 VSD 的治疗，2 项研究18, 19记录了 PDA 的治疗（表 1）。术前肺动脉压力情况及心内缺损大小见表 2。在胡振奎等[16]的研究中，VSD 类型主要包括膜部 VSD 68 例、脊上型 VSD 10 例、隔瓣后型 VSD 8 例、肌部 VSD 1 例；在陈妙月等[17]的研究中，VSD 类型主要包括干下型 VSD 1 例（微创封堵组）、嵴内型 VSD 4 例、膜部 VSD 137 例、肌部 VSD 2 例。所有纳入的研究均未报道手术相关死亡的病例。
纳入的非随机对照研究的基本特征及 Newcastle-Ottawa 队列研究质量评分见表 1。所有纳入的 12 篇研究中，9 篇为高质量研究，3 篇为低质量研究。其中 3 篇低质量均未提及随访时间及失访人数的相关数据。只有当漏斗图纳入的研究大于 9 篇时，漏斗图评价发表偏倚的结果才较为准确，因此在我们的研究中，有手术成功率及并发症率的 meta 分析纳入了 12 篇[8-19]及 11 篇[8, 9, 11-19]研究，因此我们以手术成功率及并发症率的漏斗图评价发表偏倚；见图 2 及图 3。漏斗图总体结果基本对称，但就本文纳入的三种先心病分别来看则漏斗图分布不对称，由于考虑到三种先心病的差异性，考虑仍存在一定的发表偏倚。
表1
纳入文献的基本特征［例/
/中位数（范围）］
表2
术前肺动脉压力及心内缺损情况［
/中位数（范围）］
图2
手术成功率的漏斗图
图3
并发症率的漏斗图
2.3 手术成功率
共有 12 项[8-19] 研究分析了手术成功率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析。ASD 亚组、VSD 亚组、PDA 亚组及总的异质性检验均提示 I2=0%，因此采用固定效应模型（图 4）。手术成功率的 Meta 分析提示经胸微创封堵与经导管介入封堵相比，手术成功率差异无统计学意义［OR=1.65，95%CI（0.92，2.98），P=0.09］。
图4
手术成功率的 Meta 分析
2.4 并发症率
共有 11 项[8-9, 11-19]研究分析了并发症率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析（表 3）。ASD 亚组、VSD 亚组的异质性检验提示 I2=0%，PDA 亚组的异质性检验提示 I2=92%，总的异质性为 I2=63%，因此采用随机效应模型（图 5）。并发症率的 Meta 分析提示与经胸微创封堵相比，经导管介入封堵术后并发症率较低［OR=5.62，95%CI（2.78，11.36），P<0.001］。
图5
术后并发症率的 Meta 分析
表3
术后并发症
2.5 术后残余分流
共有 7 项[9, 11-13, 17-19]研究分析了术后即刻残余分离率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析（图 6）。ASD 亚组的异质性检验提示 I2=0%，PDA 亚组 I2=73%，总的异质性检验均提示 I2=13%，因此采用随机效应模型。术后即刻残余分流率的 Meta 分析提示经胸微创封堵与经导管介入封堵相比，术后即刻残余分流率差异无统计学意义［OR=0.83，95%CI（0.41，1.71），P=0.62］。
图6
术后即刻残余分流的 Meta 分析
共有 6 项[9, 11, 13, 17-19]研究分析了术后长期残余分流率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析（图 7）。ASD 亚组、PDA 亚组及总的异质性检验均提示 I2=0% 因此采用固定效应模型。术后长期残余分流率的 Meta 分析提示经胸微创封堵与经导管介入封堵相比，术后长期刻残余分流率差异无统计学意义［OR=0.72，95%CI（0.25，2.05），P=0.54］。
图7
术后长期残余分流的 Meta 分析
2.6 敏感性分析
由于术后并发症率的 Meta 分析存在明显异质性，因此我们引入了敏感性分析探索异质性来源。敏感性分析采用逐一排除法，逐一排除文献直到异质性出现显著降低。在术后并发症率的 Meta 分析中，当排除了 Chen 等[18]的研究后，I2 下降至 11%，且最终 Meta 分析合成的结果仍然有统计学差异［OR=4.04，95%CI（2.56，6.37），P<0.001］。
3 讨论
经导管介入封堵术创伤小、手术切口小且瘢痕不明显、术后恢复快[20-21]，是微创治疗先心病的理想手术方式。但其自身的局限性也非常明显：① 经导管介入手术路径为外周大血管，到达心内缺损路径长并且迂曲，操作难度大，可控性差，易出现封堵器移位。由于手术过程中对外周大血管进行穿刺并置入鞘管，但在儿童患者中，由于其血管细小，通常难以穿刺或因鞘管较小难以容纳大直径封堵器，因此其应用通常被局限于年龄大于 3 岁的患儿[14, 16]。同时穿刺血管可能引起局部血管损伤，在儿童患者中甚至可引起术侧下肢发育不良。② 经导管介入手术电离辐射较大，对手术医生及患者均会产生影响，特别对处于生长发育过程中的儿童患者不利[22]。③ 经导管介入封堵术对缺损大小、缺损边缘和缺损位置评估的准确性要求高。同时操作要求精准，需很好的把握患者血管路径情况、导管的位置和操作力度。
与经导管介入封堵术相比，经胸微创封堵有以下优点：① 经胸微创封堵更适用于导管介入封堵困难较大的心内缺损，特别是缺损较大的、边缘缺失的患者[14-15]。且经胸微创封堵术以肋间隙为手术入路，肋间隙通常足够容纳鞘管[23]，因此一般不受患儿年龄限制，扩大了封堵术的适应征，如 VSD 经胸微创封堵适应症一般仅限制为大于 3 月龄。② 经胸微创封堵为经胸或经食管超声引导，避免了电离辐射。③ 经胸微创封堵输送鞘管粗，输送封堵器的距离短，方便反复调整封堵器。④ 经胸微创封堵术一般在手术室中进行，如果出现大血管破裂或封堵器脱落可以迅速及时地改为开胸手术，操作更加安全。但其手术切口较导管介入稍大，且对术中麻醉要求较高。
经导管介入封堵及经胸微创封堵的有效性在既往的很多研究中都得以证实[22, 24-25]，我们的研究也得到了类似的结论。在 ASD、VSD 及 PDA 的微创治疗中，我们在手术成功率及术后即刻和长期残余分流两方面均未观察到统计学差异。然而在并发症的 Meta 分析中，我们观察到与经导管介入封堵相比，经胸微创封堵的术后并发症率更高（OR=5.62）。同时，我们发现经胸封堵的术后并发症似乎更严重（表 2），常可引起胸腔或心包积液、气胸以及肺部感染等并发症。这可能与其操作过程中通过肋间隙入路，引起相应部位胸膜、心包刺激及损伤有关。在我们纳入的研究中，经导管介入封堵组出现了 2 例封堵器移位，而经胸封堵组未观察到类似并发症，这也印证了前文对介入封堵局限性的描述。
在并发症率的 Meta 分析中，由于异质性较大，我们引入了敏感性分析。我们观察到在排除了 Chen 等[18]的研究后，I2 由 63% 下降至 11%，且最终 Meta 分析合成的结果仍然有统计学差异，表明该结果较为稳健。分析异质性来源，Chen 等[18]的研究中，经胸微创封堵组 52.4% 的患者出现了肺部感染，这可能与该研究中研究对象年龄相对较小以及经胸封堵术造成胸膜损伤后易出现肺部感染有关。同时，该研究分析了两种手术方式对 PDA 的疗效，其经胸微创封堵手术时间约为同类型研究[18]经胸微创封堵手术时间的 3 倍，这可能也与经胸微创手术的学习曲线有关。
本研究是第一篇比较经导管介入封堵及经胸微创封堵治疗简单先心病的系统评价，我们的研究依然有如下的局限性：第一，我们纳入的 12 篇研究均为回顾性研究，因此本研究的质量等级较低；第二，尽管我们针对英文及中文的文献库进行了系统的检索，但比较经导管介入封堵及经胸微创封堵治疗先心病的研究均来源于我国，我们没有检索到国外类似比较这两种手术方式治疗先心病的文献。因此该研究结论是否适用于我国以外的其他人群还需进一步证实；第三，我们所纳入的 12 篇研究中的人群年龄差异较大，这可能会造成较大的异质性。但由于相关数据的缺失，我们不能基于各个年龄组行亚组分析。但这为进一步的临床研究提供了思路，有必要开展基于年龄组的相关对照研究；第四，我们仅以手术成功率、术后残余分流及并发症率三个终点指标行 Meta 分析，其他指标如手术时间、住院时间可能受年代差异的影响。因为在介入封堵及经胸微创封堵手术发展的过程中，重症监护技术及术前诊断、手术技术、麻醉等均有发展，因此手术时间、住院时间可能受到多种因素的影响。同时术后可能出现的传导阻滞及瓣膜反流等并发症，由于数据的缺失，我们并不能作出相应的评价；第五，在我们纳入的 12 篇研究中，针对术前重要的基线指标如年龄、体重、性别及缺损大小基本未观察到统计学差异。但对于术前是否合并肺动脉高压等情况，超过半数研究未作说明，仅五项研究[8, 13, 17-19]记录了术前肺动脉压力情况。因此，我们的研究可能存在潜在的选择偏倚。第六，在发表偏倚的评价中，漏斗图总体结果基本对称，但就本文纳入的三种先心病分别来看，则漏斗图分布不对称。考虑到三种先心病自身的差异性，我们认为本研究可能存在一定的发表偏倚。
总之，在 VSD、ASD、PDA 三种简单先心病的治疗中，与经导管介入封堵相比，经胸微创封堵治疗的并发症率更高，而手术成功率及术后残余分流率差异无统计学意义。但与经导管介入封堵相比，经胸微创封堵治疗手术适应症更广、无电离辐射、受年龄限制较小。由于本文为基于回顾性研究的 Meta 分析，因此证据等级较低，为进一步阐明两种治疗方式在简单先心病中治疗的优缺点还需设计大样本的随机对照研究。
先天性心脏病（先心病）是儿童最为常见的先天性畸形，在我国，先心病在出生缺陷疾病中居于首位，每年新增约 20 万例[1]。在微创手术出现以前，先心病的治疗方式主要为开胸手术修补。1976 年，King 等[2]报道了第 1 例经导管微创封堵房间隔缺损（ASD），至此，Amplatzer 封堵器经导管封堵逐渐成为治疗继发性房间隔缺损的标准术式。同时经导管介入封堵也被用于室间隔缺损（VSD）及动脉导管未闭（PDA）的微创治疗。近年来，随着微创技术的发展，超声引导下经胸微创封堵也逐渐应用于简单先心病，如 ASD、VSD、PDA 等疾病的治疗。与传统的经导管介入封堵疗效相似，经胸微创封堵的成功率及安全性已得到相关研究证实[3-6]。同时，经胸微创封堵一般为超声引导，具有无电离辐射的优点。本研究采用 Meta 分析的方法对相关研究数据进行合成，对经胸微创封堵与经导管介入封堵治疗先天性心脏病的疗效进行综合评价，提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
纳入同时满足以下所有标准的研究：① 研究类型：随机对照研究、队列研究（前瞻性或回顾性）、病例对照研究；② 研究对象：单纯先心病患者，包括 ASD、VSD 及 PDA，不合并其他需开胸手术的复杂先天性心脏畸形；③ 研究结果：应包含至少包含手术成功率、术后并发症及术后残余分流中的一种结局指标；④ 干预措施：比较经胸微创封堵与经导管介入封堵治疗先心病的疗效。研究需详细记录手术方式，其中经胸微创封堵为经左胸或右胸作小切口，于心脏或大血管表面作荷包缝合，在经胸或经食管超声引导下应用封堵器进行心内缺损的封堵。经导管介入封堵为经皮穿刺外周大血管，在 X 线透视及超声辅助下沿导管传送封堵器至相应心内缺损部位行心内缺损的封堵。
1.2 排除标准
排除符合以下任意一条标准的研究：① 个案报道、综述或系统综述、动物实验、会议记录；② 重复研究或研究数据不全；来自于同一中心的多个研究，存在数据重复；③ 探讨单一治疗方式疗效的研究；④ 微创小切口直视手术修补心内畸形的相关研究。
1.3 检索策略
由两名评价员独立检索英文或中文公开发表的研究。以 Pubmed、EMbase、Medline、the Cochrane library、维普、万方、CNKI 的相关文献为文献信息来源。检索时间不限，检索语言为英语及汉语。如研究数据不详或资料缺乏，通过电子邮件进行联系获取，以完善纳入研究的数据。使用主题词结合自由词，英文检索词包括 intervention、transcatheter、transthoracic device closure、transthoracic device occlusion、congenital heart disease 等。中文检索词包括经胸封堵、经导管介入、先心病等。根据已纳入文献中的参考文献进行文献追溯，符合纳入标准的文献予以纳入。
1.4 数据提取
由两名评价者独立提取纳入研究中的数据，并进行核对，若有意见分歧则与第 3 位评价者商讨。收集提取的数据如下：① 研究的一般信息：第一作者、研究时间、研究地区；② 研究的一般情况：先心病类型、心内缺损大小、治疗方式、纳入研究的人数及性别、手术对象的年龄、体重、手术方式、随访时间；③ 研究的结局指标：封堵成功率、即刻及长期残余分流率、并发症率。术后并发症包括心脏穿孔、肺部感染、肺不张、胸腔及心包积液等，一过性心律失常不包含在内。手术成功定义为封堵器成功置于心内缺损处，未出现封堵器脱落等情况。即刻残余分流定义为置入封堵器后即刻观察到的残余分流。长期残余分流定义为出院后随访中仍观察到的残余分流。
1.5 文献质量评价
由两名评价员分别独立对纳入的文献进行评价，若存在意见分歧，则第 3 位评价员参与，最终纳入文献的评分取两位评价者评分均值。评价标准参考 Newcastle-Ottawa 病例对照研究质量评价标准[7]。质量评价的内容包括：① “选择”：是否恰当的确定了研究病例、病例的代表性、选择研究的对照、确定研究的对照；② “可比性”：研究设计或分析时考虑病例与对照的可比性；③ “暴露”：暴露因素的调查、调查病例与对照暴露因素的方法是否相同、无应答率。NOS 评分最高分为 9 分，6 分及 6 分以上的为高质量研究，6 分以下的为低质量研究。
1.6 统计学分析
采用 Revman（version 5.3，Denmark）软件对纳入的数据进行合成，P<0.05 为差异有统计学意义。采用 Cochrane’s Q 检验及I2 统计量进行异质性分析，采用固定效应模型或随机效应模型进行分析。其中若 PCochrane’s Q≥0.1，I2≤50% 代表同质性，采用固定效应模型；若 PCochrane’s Q<0.1，I2>50% 代表异质性，采用随机效应模型。纳入研究间若存在异质性，则采用亚组分析及敏感性分析探索异质性来源。敏感性分析采用逐一排除法，逐一排除文献直到异质性出现显著降低。如果排除相关文献后，Meta 分析合成结果与排除前结果无差异，则证明原合成结果较为稳健。对计数资料，采用比值比（OR）进行分析；对连续性资料，则采用加权均数差（WMD）进行分析。本研究的 Meta 分析针对先心病类型的不同，采用亚组分析合成相应数据。采用漏斗图分析纳入研究的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据检索策略所得 1 409 篇文献，其中 PubMed 936 篇，Embase 124 篇，Cochrane Library 37 篇，Medline 30 篇，CNKI 242 篇，万方 3 篇，维普 37 篇，手工检索获得 3 篇。剔除重复文献 101 篇后获得文献 1 308 篇；初筛排除个案报道、综述或系统综述、动物实验、会议记录及其他研究内容等文献 1 287 篇，获得文献 21 篇；认真阅读全文后，排除文献 9 篇，最终纳入 12 项研究。文献检索结果及流程见图 1。
图1
文献检索结果及流程
2.2 纳入文献的基本特征
最终纳入本次研究的文献共 12 篇[8-19]，所有研究均为为回顾性研究。其中共纳入病例 1 423 例，其中经胸封堵组 552 例，经导管介入封堵组 871 例。所有先心病患儿术前心脏畸形类型及心内缺损的大小均由超声心动图诊断，所有纳入的 12 篇研究均详细阐明了手术方法。纳入共三种类型的简单先心病患儿，分为继发性 ASD、单纯性 VSD 及 PDA，均未合并其他心内畸形，封堵器由经胸/食管心脏超声或 X 光透视引导下置入。其中 8 项研究[8-15]记录了继发性 ASD 的治疗，2 项研究16, 17记录了 VSD 的治疗，2 项研究18, 19记录了 PDA 的治疗（表 1）。术前肺动脉压力情况及心内缺损大小见表 2。在胡振奎等[16]的研究中，VSD 类型主要包括膜部 VSD 68 例、脊上型 VSD 10 例、隔瓣后型 VSD 8 例、肌部 VSD 1 例；在陈妙月等[17]的研究中，VSD 类型主要包括干下型 VSD 1 例（微创封堵组）、嵴内型 VSD 4 例、膜部 VSD 137 例、肌部 VSD 2 例。所有纳入的研究均未报道手术相关死亡的病例。
纳入的非随机对照研究的基本特征及 Newcastle-Ottawa 队列研究质量评分见表 1。所有纳入的 12 篇研究中，9 篇为高质量研究，3 篇为低质量研究。其中 3 篇低质量均未提及随访时间及失访人数的相关数据。只有当漏斗图纳入的研究大于 9 篇时，漏斗图评价发表偏倚的结果才较为准确，因此在我们的研究中，有手术成功率及并发症率的 meta 分析纳入了 12 篇[8-19]及 11 篇[8, 9, 11-19]研究，因此我们以手术成功率及并发症率的漏斗图评价发表偏倚；见图 2 及图 3。漏斗图总体结果基本对称，但就本文纳入的三种先心病分别来看则漏斗图分布不对称，由于考虑到三种先心病的差异性，考虑仍存在一定的发表偏倚。
表1
纳入文献的基本特征［例/
/中位数（范围）］
表2
术前肺动脉压力及心内缺损情况［
/中位数（范围）］
图2
手术成功率的漏斗图
图3
并发症率的漏斗图
2.3 手术成功率
共有 12 项[8-19] 研究分析了手术成功率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析。ASD 亚组、VSD 亚组、PDA 亚组及总的异质性检验均提示 I2=0%，因此采用固定效应模型（图 4）。手术成功率的 Meta 分析提示经胸微创封堵与经导管介入封堵相比，手术成功率差异无统计学意义［OR=1.65，95%CI（0.92，2.98），P=0.09］。
图4
手术成功率的 Meta 分析
2.4 并发症率
共有 11 项[8-9, 11-19]研究分析了并发症率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析（表 3）。ASD 亚组、VSD 亚组的异质性检验提示 I2=0%，PDA 亚组的异质性检验提示 I2=92%，总的异质性为 I2=63%，因此采用随机效应模型（图 5）。并发症率的 Meta 分析提示与经胸微创封堵相比，经导管介入封堵术后并发症率较低［OR=5.62，95%CI（2.78，11.36），P<0.001］。
图5
术后并发症率的 Meta 分析
表3
术后并发症
2.5 术后残余分流
共有 7 项[9, 11-13, 17-19]研究分析了术后即刻残余分离率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析（图 6）。ASD 亚组的异质性检验提示 I2=0%，PDA 亚组 I2=73%，总的异质性检验均提示 I2=13%，因此采用随机效应模型。术后即刻残余分流率的 Meta 分析提示经胸微创封堵与经导管介入封堵相比，术后即刻残余分流率差异无统计学意义［OR=0.83，95%CI（0.41，1.71），P=0.62］。
图6
术后即刻残余分流的 Meta 分析
共有 6 项[9, 11, 13, 17-19]研究分析了术后长期残余分流率，均被纳入术后死亡率的 Meta 分析（图 7）。ASD 亚组、PDA 亚组及总的异质性检验均提示 I2=0% 因此采用固定效应模型。术后长期残余分流率的 Meta 分析提示经胸微创封堵与经导管介入封堵相比，术后长期刻残余分流率差异无统计学意义［OR=0.72，95%CI（0.25，2.05），P=0.54］。
图7
术后长期残余分流的 Meta 分析
2.6 敏感性分析
由于术后并发症率的 Meta 分析存在明显异质性，因此我们引入了敏感性分析探索异质性来源。敏感性分析采用逐一排除法，逐一排除文献直到异质性出现显著降低。在术后并发症率的 Meta 分析中，当排除了 Chen 等[18]的研究后，I2 下降至 11%，且最终 Meta 分析合成的结果仍然有统计学差异［OR=4.04，95%CI（2.56，6.37），P<0.001］。
3 讨论
经导管介入封堵术创伤小、手术切口小且瘢痕不明显、术后恢复快[20-21]，是微创治疗先心病的理想手术方式。但其自身的局限性也非常明显：① 经导管介入手术路径为外周大血管，到达心内缺损路径长并且迂曲，操作难度大，可控性差，易出现封堵器移位。由于手术过程中对外周大血管进行穿刺并置入鞘管，但在儿童患者中，由于其血管细小，通常难以穿刺或因鞘管较小难以容纳大直径封堵器，因此其应用通常被局限于年龄大于 3 岁的患儿[14, 16]。同时穿刺血管可能引起局部血管损伤，在儿童患者中甚至可引起术侧下肢发育不良。② 经导管介入手术电离辐射较大，对手术医生及患者均会产生影响，特别对处于生长发育过程中的儿童患者不利[22]。③ 经导管介入封堵术对缺损大小、缺损边缘和缺损位置评估的准确性要求高。同时操作要求精准，需很好的把握患者血管路径情况、导管的位置和操作力度。
与经导管介入封堵术相比，经胸微创封堵有以下优点：① 经胸微创封堵更适用于导管介入封堵困难较大的心内缺损，特别是缺损较大的、边缘缺失的患者[14-15]。且经胸微创封堵术以肋间隙为手术入路，肋间隙通常足够容纳鞘管[23]，因此一般不受患儿年龄限制，扩大了封堵术的适应征，如 VSD 经胸微创封堵适应症一般仅限制为大于 3 月龄。② 经胸微创封堵为经胸或经食管超声引导，避免了电离辐射。③ 经胸微创封堵输送鞘管粗，输送封堵器的距离短，方便反复调整封堵器。④ 经胸微创封堵术一般在手术室中进行，如果出现大血管破裂或封堵器脱落可以迅速及时地改为开胸手术，操作更加安全。但其手术切口较导管介入稍大，且对术中麻醉要求较高。
经导管介入封堵及经胸微创封堵的有效性在既往的很多研究中都得以证实[22, 24-25]，我们的研究也得到了类似的结论。在 ASD、VSD 及 PDA 的微创治疗中，我们在手术成功率及术后即刻和长期残余分流两方面均未观察到统计学差异。然而在并发症的 Meta 分析中，我们观察到与经导管介入封堵相比，经胸微创封堵的术后并发症率更高（OR=5.62）。同时，我们发现经胸封堵的术后并发症似乎更严重（表 2），常可引起胸腔或心包积液、气胸以及肺部感染等并发症。这可能与其操作过程中通过肋间隙入路，引起相应部位胸膜、心包刺激及损伤有关。在我们纳入的研究中，经导管介入封堵组出现了 2 例封堵器移位，而经胸封堵组未观察到类似并发症，这也印证了前文对介入封堵局限性的描述。
在并发症率的 Meta 分析中，由于异质性较大，我们引入了敏感性分析。我们观察到在排除了 Chen 等[18]的研究后，I2 由 63% 下降至 11%，且最终 Meta 分析合成的结果仍然有统计学差异，表明该结果较为稳健。分析异质性来源，Chen 等[18]的研究中，经胸微创封堵组 52.4% 的患者出现了肺部感染，这可能与该研究中研究对象年龄相对较小以及经胸封堵术造成胸膜损伤后易出现肺部感染有关。同时，该研究分析了两种手术方式对 PDA 的疗效，其经胸微创封堵手术时间约为同类型研究[18]经胸微创封堵手术时间的 3 倍，这可能也与经胸微创手术的学习曲线有关。
本研究是第一篇比较经导管介入封堵及经胸微创封堵治疗简单先心病的系统评价，我们的研究依然有如下的局限性：第一，我们纳入的 12 篇研究均为回顾性研究，因此本研究的质量等级较低；第二，尽管我们针对英文及中文的文献库进行了系统的检索，但比较经导管介入封堵及经胸微创封堵治疗先心病的研究均来源于我国，我们没有检索到国外类似比较这两种手术方式治疗先心病的文献。因此该研究结论是否适用于我国以外的其他人群还需进一步证实；第三，我们所纳入的 12 篇研究中的人群年龄差异较大，这可能会造成较大的异质性。但由于相关数据的缺失，我们不能基于各个年龄组行亚组分析。但这为进一步的临床研究提供了思路，有必要开展基于年龄组的相关对照研究；第四，我们仅以手术成功率、术后残余分流及并发症率三个终点指标行 Meta 分析，其他指标如手术时间、住院时间可能受年代差异的影响。因为在介入封堵及经胸微创封堵手术发展的过程中，重症监护技术及术前诊断、手术技术、麻醉等均有发展，因此手术时间、住院时间可能受到多种因素的影响。同时术后可能出现的传导阻滞及瓣膜反流等并发症，由于数据的缺失，我们并不能作出相应的评价；第五，在我们纳入的 12 篇研究中，针对术前重要的基线指标如年龄、体重、性别及缺损大小基本未观察到统计学差异。但对于术前是否合并肺动脉高压等情况，超过半数研究未作说明，仅五项研究[8, 13, 17-19]记录了术前肺动脉压力情况。因此，我们的研究可能存在潜在的选择偏倚。第六，在发表偏倚的评价中，漏斗图总体结果基本对称，但就本文纳入的三种先心病分别来看，则漏斗图分布不对称。考虑到三种先心病自身的差异性，我们认为本研究可能存在一定的发表偏倚。
总之，在 VSD、ASD、PDA 三种简单先心病的治疗中，与经导管介入封堵相比，经胸微创封堵治疗的并发症率更高，而手术成功率及术后残余分流率差异无统计学意义。但与经导管介入封堵相比，经胸微创封堵治疗手术适应症更广、无电离辐射、受年龄限制较小。由于本文为基于回顾性研究的 Meta 分析，因此证据等级较低，为进一步阐明两种治疗方式在简单先心病中治疗的优缺点还需设计大样本的随机对照研究。
