胸主动脉瘤是指胸主动脉不可逆性的异常扩张性病变，当扩张的胸主动脉内径超过正常内径上限的 50% 可诊断为胸主动脉瘤。早期多无症状体征，后期由于动脉瘤压迫组织而产生胸痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，且有可能发生动脉瘤破裂，引发患者急性出血而猝死，是一种危险性较大的疾病[1-2]。以往部分胸主动脉瘤患者考虑到手术治疗风险较高，动脉瘤破裂机会较小，因此会选择内科保守治疗，通过控制血压、稳定心率的手段阻止动脉瘤长大，从而降低瘤体对周围组织的压迫，并延缓夹层发展，以免瘤体破裂或重要组织器官缺血、坏死[3]。然而，保守治疗并未消除血管本身的病变，未消除瘤体长大、破裂的原因，故随着时间推移及外界环境变化，瘤体还是有破裂的可能，威胁患者生命安全[4]。近年来，随着腔内血管技术的快速发展，微创介入腔内隔绝术已成为胸主动脉瘤的主要治疗方法之一[5]。该手术主要经主动脉，通过导管将人工血管导入胸主动脉病变部位，固定在胸主动脉内壁上，使胸主动脉瘤与血流完全隔绝，相较于传统手术，微创介入腔内隔绝术风险较小，且具有简捷、微创的优点[6-7]。研究表明，在介入治疗的基础上，给予患者围术期科学的护理管理措施，能够进一步改善患者预后，提高其满意度[8-9]。PDCA 循环管理是质量管理标准化的改进模式方式，由计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和改进（Act）四个阶段组成，是一种具有系统性和逻辑性、自上而下的质量管理工具，通过探讨实施过程中潜在的问题，分析程序中的关键环节，从而达到有效控制风险，提升管理质量的目的[10]。PDCA 循环管理措施作为一种科学的管理工具，已得到国内外护理界人士的广泛认可，本院至 2016 年 4 月以来，将 PDCA 循环管理措施应用于胸主动脉瘤患者围术期护理当中，已取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 4 月至 2017 年 3 月采用 PDCA 循环管理措施进行围术期护理的 76 例胸主动脉瘤患者为研究组，同时选取 2015 年 4 月至 2016 年 3 月采用常规护理模式进行围术期护理的 72 例胸主动脉瘤患者为对照组。纳入标准：（1）经 CT 和彩色多普勒超声心电图确诊为胸主动脉瘤；（2）采用微创介入腔内隔绝术进行治疗。排除标准：合并严重心肝肾器官功能性障碍或精神疾病。研究组 76 例，其中男 44 例、女 32 例，年龄 23～65（47.27±5.87）岁，病程 2～7（4.58±1.05）年，真性动脉瘤 26 例，假性动脉瘤 20 例，夹层动脉瘤 30 例；对照组 72 例，其中男 41 例、女 31 例，年龄 24～67（48.30±5.26）岁，病程 2～8（4.63±1.22）年，真性动脉瘤 24 例，假性动脉瘤 19 例，夹层动脉瘤 29 例。两组患者性别、年龄、病程、胸主动脉瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采取围术期常规护理方式，术前做好各项常规准备工作，定时监测患者血压、心率、体温等各项生命体征指标，术中严格按照手术流程操作。术后加强监测、清洁等基础护理，并进行常规抗感染护理，对患者各项生命体征进行严密监测，一旦出现异常情况，及时通知医生处理。
研究组采取 PDCA 循环管理模式进行围术期护理，将计划、实施、检查、改进四个阶段应用于护理中：（1）计划阶段，查找分析患者病因，密切观察病情，对患者胸主动脉瘤的危险性进行综合评估后，确定治疗方案，并做好控制血压、止痛、补充血容量等辅助治疗。术前着重心理护理，倾听患者想法困惑，解除其思想顾虑，缓解紧张心理，防止患者出现心理应激反应，出现焦虑、紧张、心跳较快、血压升高等情况，以稳定的情绪进行手术。术中着重手术操作，严格按照流程操作，术后重点监测出血、血压、心率、电解质酸碱平衡的，根据患者情况及时对症处理；（2）实施阶段，术前用物准备，除各类操作器材（如各类的导管、导丝、动脉鞘、支架、造影连接管等），还要准备阻断钳、无损伤镊、血管夹等血管专用器械及造影剂、生物蛋白胶、肝素注射液、抗过敏药物，注意患者 X 线铅防护设备摆放位置，降低患者术中不必要的 X 线摄入，并防止遮盖区域影响术中 X 线透视视野区域。术中，建立有效的静脉通道，全身麻醉诱导、气管插管及留置导尿管，密切观察输液、输血、尿量情况，注意患者双下肢皮肤的温度及足背动脉搏动情况，根据患者状态及时调节室内温度，监测活动凝血时间，及时向医生汇报肝素使用情况。术后对患者出血情况进行观察和护理，维持适当的血压水平和体温，及时复查血气及电解质，保持酸碱和电解质平衡，监测心率、心律变化及心肌供血情况，并进行呼吸系统管理和预防感染；（3）检查阶段，对患者术后恢复情况及疼痛、心理状况进行评价，对疼痛患者进行止痛处理，对心理抑郁焦虑患者及时进行疏解。对术后出血过多患者及时应用止血三联、巴曲亭等，并警惕活动性出血。对术后血压偏低患者合理使用胶体液、血浆等补液及强心、缩血管药物，术后血压偏高患者根据病情使用镇静药、利尿药及血管扩张剂等。术后通过补充精氨、碳酸氢钙、调节呼吸机参数等调节酸碱平衡，电解质中钾离子影响最大，监控钾离子浓度，及时调整。监测肾功能，根据患者病情及时给予补充血容量，降低急性肾衰竭发生机率；（4）改进阶段，定期对护理结果进行讨论分析，针对性的提出处理建议和措施，在下阶段、下个循环的护理中进行改进。护理总时长，根据不同患者围术期时间长短而定，计划阶段原则上一周以内完成，实施阶段和检查阶段根据患者病情发展情况而定，改进阶段原则上两周进行一次，实际时间可根据患者病情发展情况做出调整。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的手术时间、住院时间、疼痛状况、心理状况及不良反应发生情况。（1）疼痛程度：采用视觉模拟评分（VAS）[11]进行评定，0 分为无疼痛感；3 分以下为有轻度疼痛感，可以忍受；4～6 分为有疼痛感，尚能忍受；7～10 分为有渐强疼痛感，难以忍受；（2）心理状况：采用抑郁自评表（SDS）和焦虑自评表（SAS）进行评定[12]，50～59 分为轻度忧郁/焦虑，60～69 分为中度忧郁/焦虑；≥70 分为重度忧郁/焦虑；（3）不良反应包括：术后出血、急性肾衰竭、心律失常、下肢动脉栓塞、感觉障碍等。
1.4 统计学分析
采用 SPSS20.0 进行统计学分析，所有计量资料数据均符合正态分布，计量资料以均数加减标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术治疗情况比较
研究组的术时间为（48.65±7.69）min，对照组手术时间为（63.14±7.85）min，两组比较差异有统计学意义（t=11.342，P<0.001）；研究组住院时间为（6.32±2.16）d，对照组住院时间为（8.60±2.47）d，两组差异有统计学意义（t=5.986，P<0.001）
2.2 两组患者 VAS 评分情况比较
两组患者护理前 VAS 比较，差异无统计学意义（P>0.05），护理后研究组 VAS 评分明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者 VAS 评分情况比较
2.3 两组患者心理状况比较
两组患者护理前 SDS 和 SAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），护理后研究组 SDS 和 SAS 评分明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者心理状况比较
2.4 两组患者不良反应发生情况比较
研究组和对照组患者的不良反应发生率分别为 11.84% 和 25.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。
表3
两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］
3 讨论
胸主动脉瘤是一种发病急骤、病情变化快的血管疾病，胸主动脉由于变性引起血管壁薄弱，导致血管壁膨出，从而压迫周围血管或周围器官结构，影响正常血氧供应。胸主动脉瘤一旦破裂，将导致胸腔内大出血，严重威胁患者生命[13]。目前，临床治疗胸主动脉瘤仍以手术治疗为主，围术期患者易受各类不稳定因素影响，甚至导致手术失败[14]。因此，对胸主动脉瘤患者围术期进行科学管理措施，提高护理质量是非常有必要的。
PDCA 循环管理措施作为一种质量管理工作的基本方法，目前已被广泛应用于护理管理、医院管理、健康教育、疼痛管理等众多医疗领域中，并取得了良好的成效[15-17]。本研究将 PDCA 循环管理措施应用于胸主动脉瘤患者围术期护理当中，（1）在计划阶段，明确护理目标，制定护理方案，做好患者术前健康教育及心理护理，解除患者的思想顾虑，缓解紧张的心理，降低患者 SDS 和 SAS 评分；（2）在实施阶段，术中严格按照手术流程操作，患者均采用气管内麻醉，在一侧腹股沟处做切口，使一段股总动脉分离出，行横切，置入标记导管于升主动脉造影，确定主动脉夹层破口位置、动脉瘤累计范围、主动脉直径等。选择合适尺寸覆膜支架，更换导丝后，沿导丝送入支架至定位处，再退出系统，造影明确支架有无内漏。建立术中监测系统，根据患者中心静脉压、血压及尿量及时调节液体滴速，保证患者术中液体量充足。术后持续血压、体温、心率、肾功能监测，术后早期患者可能发生应急反应，引起血压波动，血压过高易导致合口出血，血压过低则会引起内脏动脉阻断、器官缺血灌注[18]。术后患者体温较低，末梢循环差，混合静脉血氧下降，出现代谢性酸中毒和低氧血症，注意加强保暖措施。患者术中体外循环及阻断时间较长，心脏可能出现短时间缺氧及灌注顺伤，术后易发生心率失常、心功能不全及心机缺血等，定时进行心电图检查，观察心率、心律变化情况，出现异常，及时进行调整；术后通过尿量检测，对患者肾功能状况进行评估，根据患者病情及时给予补充血容量，降低急性肾衰竭发生机率。术后患者生命体征平稳后，取半卧位，有利于保证呼吸通畅及各种引流，做好呼吸管理和预防感染工作。实施阶段的综合护理有助于患者恢复，减轻术后疼痛；（3）检查阶段，对护理的效果进行评估，对患者疼痛、心理状况进行评价。根据患者实际情况进行止痛和心理疏导护理工作，进一步降低了患者 VAS 评分和 SDS、SAS 评分，对发生的不良反应及时进行处理，控制不良反应进一步发展；（4）改进阶段，发现护理过程中出现的问题，针对性的给出建议和措施，在下一阶段的护理工作中进行应用。通过四个阶段的循环护理管理，胸主动脉瘤患者护理后 VAS 评分明显低于常规护理患者，止痛效果良好，护理后 SDS 和 SAS 评分也明显低于常规护理患者，表明患者抑郁焦虑状况明显改善。
通过计划、实施、检查和改进四个阶段循环作用，可提高护理质量和效率，加快患者恢复速度，降低患者发生术后出血、急性肾衰竭、心律失常、下肢动脉栓塞等不良反应的机率，改善患者预后。本研究结果也显示，相较于实施常规围术期护理的胸主动脉瘤患者，采取 PDCA 循环护理管理措施的患者手术时间和住院时间更短、不良反应发生率更低。
综上所述，PDCA 循环管理措施应用于胸主动脉瘤患者围术期护理中，能够有效缩短患者手术时间和住院时间，缓解患者疼痛及抑郁焦虑情况，降低不良反应发生率，预后良好。
胸主动脉瘤是指胸主动脉不可逆性的异常扩张性病变，当扩张的胸主动脉内径超过正常内径上限的 50% 可诊断为胸主动脉瘤。早期多无症状体征，后期由于动脉瘤压迫组织而产生胸痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，且有可能发生动脉瘤破裂，引发患者急性出血而猝死，是一种危险性较大的疾病[1-2]。以往部分胸主动脉瘤患者考虑到手术治疗风险较高，动脉瘤破裂机会较小，因此会选择内科保守治疗，通过控制血压、稳定心率的手段阻止动脉瘤长大，从而降低瘤体对周围组织的压迫，并延缓夹层发展，以免瘤体破裂或重要组织器官缺血、坏死[3]。然而，保守治疗并未消除血管本身的病变，未消除瘤体长大、破裂的原因，故随着时间推移及外界环境变化，瘤体还是有破裂的可能，威胁患者生命安全[4]。近年来，随着腔内血管技术的快速发展，微创介入腔内隔绝术已成为胸主动脉瘤的主要治疗方法之一[5]。该手术主要经主动脉，通过导管将人工血管导入胸主动脉病变部位，固定在胸主动脉内壁上，使胸主动脉瘤与血流完全隔绝，相较于传统手术，微创介入腔内隔绝术风险较小，且具有简捷、微创的优点[6-7]。研究表明，在介入治疗的基础上，给予患者围术期科学的护理管理措施，能够进一步改善患者预后，提高其满意度[8-9]。PDCA 循环管理是质量管理标准化的改进模式方式，由计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和改进（Act）四个阶段组成，是一种具有系统性和逻辑性、自上而下的质量管理工具，通过探讨实施过程中潜在的问题，分析程序中的关键环节，从而达到有效控制风险，提升管理质量的目的[10]。PDCA 循环管理措施作为一种科学的管理工具，已得到国内外护理界人士的广泛认可，本院至 2016 年 4 月以来，将 PDCA 循环管理措施应用于胸主动脉瘤患者围术期护理当中，已取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 4 月至 2017 年 3 月采用 PDCA 循环管理措施进行围术期护理的 76 例胸主动脉瘤患者为研究组，同时选取 2015 年 4 月至 2016 年 3 月采用常规护理模式进行围术期护理的 72 例胸主动脉瘤患者为对照组。纳入标准：（1）经 CT 和彩色多普勒超声心电图确诊为胸主动脉瘤；（2）采用微创介入腔内隔绝术进行治疗。排除标准：合并严重心肝肾器官功能性障碍或精神疾病。研究组 76 例，其中男 44 例、女 32 例，年龄 23～65（47.27±5.87）岁，病程 2～7（4.58±1.05）年，真性动脉瘤 26 例，假性动脉瘤 20 例，夹层动脉瘤 30 例；对照组 72 例，其中男 41 例、女 31 例，年龄 24～67（48.30±5.26）岁，病程 2～8（4.63±1.22）年，真性动脉瘤 24 例，假性动脉瘤 19 例，夹层动脉瘤 29 例。两组患者性别、年龄、病程、胸主动脉瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采取围术期常规护理方式，术前做好各项常规准备工作，定时监测患者血压、心率、体温等各项生命体征指标，术中严格按照手术流程操作。术后加强监测、清洁等基础护理，并进行常规抗感染护理，对患者各项生命体征进行严密监测，一旦出现异常情况，及时通知医生处理。
研究组采取 PDCA 循环管理模式进行围术期护理，将计划、实施、检查、改进四个阶段应用于护理中：（1）计划阶段，查找分析患者病因，密切观察病情，对患者胸主动脉瘤的危险性进行综合评估后，确定治疗方案，并做好控制血压、止痛、补充血容量等辅助治疗。术前着重心理护理，倾听患者想法困惑，解除其思想顾虑，缓解紧张心理，防止患者出现心理应激反应，出现焦虑、紧张、心跳较快、血压升高等情况，以稳定的情绪进行手术。术中着重手术操作，严格按照流程操作，术后重点监测出血、血压、心率、电解质酸碱平衡的，根据患者情况及时对症处理；（2）实施阶段，术前用物准备，除各类操作器材（如各类的导管、导丝、动脉鞘、支架、造影连接管等），还要准备阻断钳、无损伤镊、血管夹等血管专用器械及造影剂、生物蛋白胶、肝素注射液、抗过敏药物，注意患者 X 线铅防护设备摆放位置，降低患者术中不必要的 X 线摄入，并防止遮盖区域影响术中 X 线透视视野区域。术中，建立有效的静脉通道，全身麻醉诱导、气管插管及留置导尿管，密切观察输液、输血、尿量情况，注意患者双下肢皮肤的温度及足背动脉搏动情况，根据患者状态及时调节室内温度，监测活动凝血时间，及时向医生汇报肝素使用情况。术后对患者出血情况进行观察和护理，维持适当的血压水平和体温，及时复查血气及电解质，保持酸碱和电解质平衡，监测心率、心律变化及心肌供血情况，并进行呼吸系统管理和预防感染；（3）检查阶段，对患者术后恢复情况及疼痛、心理状况进行评价，对疼痛患者进行止痛处理，对心理抑郁焦虑患者及时进行疏解。对术后出血过多患者及时应用止血三联、巴曲亭等，并警惕活动性出血。对术后血压偏低患者合理使用胶体液、血浆等补液及强心、缩血管药物，术后血压偏高患者根据病情使用镇静药、利尿药及血管扩张剂等。术后通过补充精氨、碳酸氢钙、调节呼吸机参数等调节酸碱平衡，电解质中钾离子影响最大，监控钾离子浓度，及时调整。监测肾功能，根据患者病情及时给予补充血容量，降低急性肾衰竭发生机率；（4）改进阶段，定期对护理结果进行讨论分析，针对性的提出处理建议和措施，在下阶段、下个循环的护理中进行改进。护理总时长，根据不同患者围术期时间长短而定，计划阶段原则上一周以内完成，实施阶段和检查阶段根据患者病情发展情况而定，改进阶段原则上两周进行一次，实际时间可根据患者病情发展情况做出调整。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的手术时间、住院时间、疼痛状况、心理状况及不良反应发生情况。（1）疼痛程度：采用视觉模拟评分（VAS）[11]进行评定，0 分为无疼痛感；3 分以下为有轻度疼痛感，可以忍受；4～6 分为有疼痛感，尚能忍受；7～10 分为有渐强疼痛感，难以忍受；（2）心理状况：采用抑郁自评表（SDS）和焦虑自评表（SAS）进行评定[12]，50～59 分为轻度忧郁/焦虑，60～69 分为中度忧郁/焦虑；≥70 分为重度忧郁/焦虑；（3）不良反应包括：术后出血、急性肾衰竭、心律失常、下肢动脉栓塞、感觉障碍等。
1.4 统计学分析
采用 SPSS20.0 进行统计学分析，所有计量资料数据均符合正态分布，计量资料以均数加减标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术治疗情况比较
研究组的术时间为（48.65±7.69）min，对照组手术时间为（63.14±7.85）min，两组比较差异有统计学意义（t=11.342，P<0.001）；研究组住院时间为（6.32±2.16）d，对照组住院时间为（8.60±2.47）d，两组差异有统计学意义（t=5.986，P<0.001）
2.2 两组患者 VAS 评分情况比较
两组患者护理前 VAS 比较，差异无统计学意义（P>0.05），护理后研究组 VAS 评分明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者 VAS 评分情况比较
2.3 两组患者心理状况比较
两组患者护理前 SDS 和 SAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），护理后研究组 SDS 和 SAS 评分明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者心理状况比较
2.4 两组患者不良反应发生情况比较
研究组和对照组患者的不良反应发生率分别为 11.84% 和 25.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。
表3
两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］
3 讨论
胸主动脉瘤是一种发病急骤、病情变化快的血管疾病，胸主动脉由于变性引起血管壁薄弱，导致血管壁膨出，从而压迫周围血管或周围器官结构，影响正常血氧供应。胸主动脉瘤一旦破裂，将导致胸腔内大出血，严重威胁患者生命[13]。目前，临床治疗胸主动脉瘤仍以手术治疗为主，围术期患者易受各类不稳定因素影响，甚至导致手术失败[14]。因此，对胸主动脉瘤患者围术期进行科学管理措施，提高护理质量是非常有必要的。
PDCA 循环管理措施作为一种质量管理工作的基本方法，目前已被广泛应用于护理管理、医院管理、健康教育、疼痛管理等众多医疗领域中，并取得了良好的成效[15-17]。本研究将 PDCA 循环管理措施应用于胸主动脉瘤患者围术期护理当中，（1）在计划阶段，明确护理目标，制定护理方案，做好患者术前健康教育及心理护理，解除患者的思想顾虑，缓解紧张的心理，降低患者 SDS 和 SAS 评分；（2）在实施阶段，术中严格按照手术流程操作，患者均采用气管内麻醉，在一侧腹股沟处做切口，使一段股总动脉分离出，行横切，置入标记导管于升主动脉造影，确定主动脉夹层破口位置、动脉瘤累计范围、主动脉直径等。选择合适尺寸覆膜支架，更换导丝后，沿导丝送入支架至定位处，再退出系统，造影明确支架有无内漏。建立术中监测系统，根据患者中心静脉压、血压及尿量及时调节液体滴速，保证患者术中液体量充足。术后持续血压、体温、心率、肾功能监测，术后早期患者可能发生应急反应，引起血压波动，血压过高易导致合口出血，血压过低则会引起内脏动脉阻断、器官缺血灌注[18]。术后患者体温较低，末梢循环差，混合静脉血氧下降，出现代谢性酸中毒和低氧血症，注意加强保暖措施。患者术中体外循环及阻断时间较长，心脏可能出现短时间缺氧及灌注顺伤，术后易发生心率失常、心功能不全及心机缺血等，定时进行心电图检查，观察心率、心律变化情况，出现异常，及时进行调整；术后通过尿量检测，对患者肾功能状况进行评估，根据患者病情及时给予补充血容量，降低急性肾衰竭发生机率。术后患者生命体征平稳后，取半卧位，有利于保证呼吸通畅及各种引流，做好呼吸管理和预防感染工作。实施阶段的综合护理有助于患者恢复，减轻术后疼痛；（3）检查阶段，对护理的效果进行评估，对患者疼痛、心理状况进行评价。根据患者实际情况进行止痛和心理疏导护理工作，进一步降低了患者 VAS 评分和 SDS、SAS 评分，对发生的不良反应及时进行处理，控制不良反应进一步发展；（4）改进阶段，发现护理过程中出现的问题，针对性的给出建议和措施，在下一阶段的护理工作中进行应用。通过四个阶段的循环护理管理，胸主动脉瘤患者护理后 VAS 评分明显低于常规护理患者，止痛效果良好，护理后 SDS 和 SAS 评分也明显低于常规护理患者，表明患者抑郁焦虑状况明显改善。
通过计划、实施、检查和改进四个阶段循环作用，可提高护理质量和效率，加快患者恢复速度，降低患者发生术后出血、急性肾衰竭、心律失常、下肢动脉栓塞等不良反应的机率，改善患者预后。本研究结果也显示，相较于实施常规围术期护理的胸主动脉瘤患者，采取 PDCA 循环护理管理措施的患者手术时间和住院时间更短、不良反应发生率更低。
综上所述，PDCA 循环管理措施应用于胸主动脉瘤患者围术期护理中，能够有效缩短患者手术时间和住院时间，缓解患者疼痛及抑郁焦虑情况，降低不良反应发生率，预后良好。
