甲状腺激素是一组调节机体代谢的重要激素，该类激素水平的异常出现在众多无甲状腺基础疾病的重症患者中[1]。有研究显示不正常的甲状腺激素水平是心血管疾病患者不良预后的强预测因子[2-3]。然而，目前尚未有关于主动脉夹层患者甲状腺功能状况的研究，尚不明确异常的甲状腺激素水平是否与急性 A 型主动脉夹层患者的术后预后相关。
术后血清肌酐的升高和急性肾损伤是急性 A 型主动脉夹层术后常见并发症[4]。先前的研究结果显示术后急性肾损伤的发生是急性 A 型主动脉夹层患者远期不良预后独立风险因子[5]。此外，Lassnigg 等[6]于 2004 年进行的一项临床研究显示，对于行心脏手术的患者而言，术后轻微的血清肌酐升高伴随着患者远期生存率的降低。因此，急性 A 型主动脉夹层术后血清肌酐水平可能是预测患者术后远期结局的重要依据。在本次研究中，我们探究健康人与急性 A 型主动脉夹层患者甲状腺激素水平的差异，并且尝试了解急性 A 型主动脉夹层患者中甲状腺激素水平与术后肌酐水平的关系，明确甲状腺激素在相关患者中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2018 年 1 月至 2018 年 8 月于北京安贞医院行手术治疗的急性 A 型主动脉夹层患者。其中手术后 24 h 内死亡的患者因缺乏相关血检查结果不纳入本次研究。同时，本研究纳入 187 名健康成年人作为对照组。急性 A 型主动脉夹层患者收入我院急诊抢救室后立即进行血样采集，检测血清肌酐水平及甲状腺激素水平。对健康成年人采集血液进行甲状腺激素水平的检测。患者术后转入重症监护室，于术后 1 小时以内进行第一次抽血检测血清肌酐水平，之后住院期间每天进行血肌酐水平检测。
1.2 血样检测
在北京安贞医院，甲功检测并非急性 A 型主动脉夹层患者术后常规检测项目，因此我们使用成品甲状腺激素检测试剂盒在实验室中对患者血样进行甲功检测。所使用试剂盒有：总三碘甲状腺原氨酸（T3）试剂盒，总甲状腺素（T4）试剂盒，高敏促甲状腺素（hTSH）试剂盒，游离 T3 试剂盒，游离 T4 试剂盒（Beckman 公司）。甲功水平检测严格按照试剂盒说明书进行检测。本院推荐各种甲状腺相关激素正常水平如下：三碘甲状腺原氨酸总量（TT3）：1.01～2.48 nmol/L，甲状腺素总量（TT4）：69.97 ～152.52 nmol/L，促甲状腺素（TSH）：0.49～4.91 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：3.28～6.47 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）：7.64～16.03 pmol/L。
AKIN 对急性肾损伤的定义为：肾功能 48 h 内突然下降，血肌酐增加≥0.3 mg/dL 或增长≥50%（基线 1.5 倍）或尿量减少（排除梗阻和血容量不足）。AKIN 标准将 AKI 分为 3 期，Ⅰ期为：血肌酐增加 26 μmol/L（0.3 mg/dL）或增加基线 1.5～2.0 倍；尿量<0.5 mL/（kg∙h），>6 h。Ⅱ期为血肌酐增加 2～3 倍；尿量<0.5 mL/（kg∙h），>12 h；Ⅲ期为血肌酐增加>3 倍或血肌酐达>354 μmol/L 基础上再急性升高≥44 μmol/L；尿量<0.3 mL/（kg∙h），>24 h 或无尿>12 h。
1.3 数据收集和伦理申请
本次研究中患者数据来源于北京安贞医院电子病历系统，健康人数据来自于北京心血管精准医疗实验室，相关人群信息收集及血样使用已经过北京安贞医院伦理委员会批准，相关实验严格按照相关准则进行（批准号：2014019）。
1.4 手术策略
北京安贞医院对急性 A 型主动脉夹层的手术治疗策略基于主动脉夹层累及范围。对于夹层范围不涉及主动脉弓的患者，我们行简单的 Bentall 手术或升主动脉置换术。如果夹层累计主动脉弓部，行部分弓或全弓置换。当 A 型夹层累计降主动脉以远时，我们在术中应用象鼻支架。
1.5 统计学分析
定量资料使用均数±标准差（
±s）表示，定性资料通过频数或百分比表示。定量资料的两组间比较使用两独立样本 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验，定性资料的组间比较通过卡方检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 基线信息
本研究最终纳入 88 例于北京安贞医院行手术治疗的急性 A 型主动脉夹层患者。研究中患者及健康成年人基线数据见表 1。88 例急性 A 型主动脉夹层患者中，6 例患者单纯行升主动脉置换术或 Bentall 手术，82 例患者行 Bentall 手术或升主动脉置换术合并全弓置换及象鼻支架植入术。比较夹层患者与健康人组的基线信息，发现两组人群间除体重指数（BMI）差异有统计学意义外，其他基线数据差异均无统计学意义（P＝0.032，表 1）。
表1
健康人和夹层患者基线信息[
/例（%）]
2.2 夹层患者与健康成年人甲功比较
为了解急性 A 型主动脉夹层患者与健康成年人甲功水平差异，我们比较两组人群甲状腺相关激素水平。结果显示，急性 A 型主动脉夹层患者 TT3，TSH 及 FT3 水平相对较低，FT4 水平相对较高，差异有统计学意义（P 值均小于 0.0001表 1）。
2.3 主动脉夹层患者围术期血肌酐水平
根据以上研究结果，我们进一步探究在急性 A 型主动脉夹层中甲功对术后血肌酐水平的影响。88 例夹层患者中，12 例患者术后血肌酐水平较术前降低，76 例患者术后血肌酐水平较术前升高。根据 AKIN 诊断标准，47 例（53.4%）患者在夹层手术后发生急性肾损伤。夹层患者甲状腺相关激素水平与围术期血肌酐关系
基于北京安贞医院推荐甲状腺相关激素正常范围，我们根据甲功测试结果将本研究中的夹层患者分为不同亚组：低 TT3 组（TT3<1.01 nmol/L）与对照组（TT3≥1.01 nmol/L）；低 TSH 组（TSH<0.49 nmol/L）与对照组（TSH≥0.49 nmol/L）；低 FT3 组（FT3<3.28 pmol/L）与对照组（FT3≥3.28 pmol/L）；高 FT4 组（FT4>16.03 pmol/L）与对照组（FT4≤16.03 pmol/L）。由于夹层患者与健康成年人在 TT4 水平方面无明显差异，因此我们进一步探究 TT4 水平在急性 A 型主动脉夹层中的临床意义，不进一步根据 TT4 水平对夹层患者进行分组。我们比较各亚组间其他甲状腺相关激素水平，患者基线数据及术后术前血肌酐变化量（术后术前血肌酐变化量定义为：术后 72 h 内血肌酐最高值与术前血肌酐值的差值）。结果显示，低 TSH 组夹层患者与其对照组相比，术后术前血肌酐差值差异无统计学意义（表 2，P=0.618）。在低 FT3 组与其对照组以及高 FT4 组与其对照组关于术后术前血肌酐差值的对比中，我们同样未发现差异有统计学意义（表 3，P=0.835；表 4，P=0.338）。然而我们发现，相比对照组，低 TT3 组患者的术后术前血肌酐变化量更高，同时急性肾损伤的发生率也更高（P=0.019，P=0.008，表 5）。此外，低 TT3 组的患者也显示出更低的 FT3 水平（P=0.003，表 5）。
表2
低 TSH 组和对照组数据对比[
/例（%）]
表3
低 FT3 组与对照组数据对比[
/例（%）]
表4
高 T4 组与对照组数据对比[
/例（%）]
表5
低 TT3 组与正常 T3 组数据对比[
/例（%）]
2.4 甲状腺相关激素水平与术前血肌酐
我们还发现，低 TT3 组患者和低 TSH 组患者相比对照组有更高的术前血肌酐水平，而高 FT4 组患者相比对照组有更低的术前肌酐水平（表 5，P=0.027；表 2，P=0.049；表 4，P=0.03）。
3 讨论
急性 A 型主动脉夹层是一种高风险，高死亡率的致病性疾病[8]。手术治疗被认为是该疾病唯一的治疗方式，对于相关患者应行急诊手术治疗是心血管外科的广泛共识。虽然急诊手术治疗是急性 A 型主动脉的标准治疗方式，但目前手术治疗远不是一种完美的 A 型主动脉夹层治疗方式。该手术花费巨大，并且伴随多种围术期及术后远期并发症。对于 A 型主动脉夹层患者而言，明确术后不良事件的风险因子对于了解相关患者的远期预后具有重要意义。
在临床中，我们发现，急性 A 型主动脉夹层患者似乎比正常健康人更胖，并且部分患者表现出有表情淡漠的临床症状，该症状与甲减患者特征性临床表现相似。因此，我们尝试了解急性 A 型主动脉夹层患者甲功水平。结果显示，急性 A 型主动脉夹层患者果然在甲功方面与正常健康人不同，夹层患者具有更低的 TT3、TSH、FT3 以及更高的 FT4 水平。我们还发现夹层患者较正常健康人相比，BMI 更高，该结果与我们的临床经验相符合。通过夹层患者与正常健康人的血样对比，我们发现夹层患者似乎表现出某种程度的甲功异常。回顾以往国内外研究，我们发现甲功异常经常出现于危重症患者中，该现象被称为“非甲状腺疾病综合征”[1]。该疾病通常表现为低 T3 水平，并且可合并有低 T4 或低 TSH。一些学者推测该现象源于 T4 向 T3 转化的减少，或者是由于甲状腺结合蛋白产生减少及结合能力的减弱[9]。很多以往研究显示不正常的甲状腺激素水平与心血管疾病的不良预后，血肌酐的升高以及急性肾损伤的发生密切相关[2，10-12]。基于以上临床研究结果，一些学者更倾向于认为在危重症患者中表现出的甲状腺功能异常是应激状态下发生的异常的适应性反应[1]。目前甲状腺相关激素在主动脉夹层中的临床意义尚未有定论。Paulo 等[13]学者曾尝试探究主动脉夹层患者中主动脉黏液样变组织与甲状腺相关激素的关系，同时作者比较夹层患者与健康人间甲状腺相关激素水平的差异。该研究结果显示甲状腺相关激素水平与主动脉夹层中主动脉黏液样变物质的出现无明显相关性，同时夹层患者与正常人甲状腺相关激素水平无明显差异，但该研究仅纳入 28 例主动脉夹层患者。
本次研究发现与健康人相比，部分急性 A 型主动脉夹层患者的甲状腺相关激素水平有明显差异。但同时我们也发现一部分夹层患者的甲功水平在正常范围内。因此我们想要探究异常的甲状腺相关激素水平是否具有某种临床意义。因此，我们按照甲状腺相关激素正常范围将本研究中夹层患者分为一些不同亚组，比如低 TT3 组及其对照组、低 TSH 组及其对照组、低 FT3 组及其对照组等。由于肌酐增加及急性肾损伤的发生是心脏术后的常见不良事件，因此我们尝试研究夹层患者术前甲状腺相关激素水平与术后血肌酐的关系。结果显示低 TSH 组、低 FT3 组以及高 FT4 组与其对照组相比，在术后术前血肌酐变化量及术后急性肾损伤发生率方面无明显差异。然而低 T3 组夹层患者相比对照组而言有更高的术后术前肌酐变化量，同时术后急性肾损伤的发生数量也明显较高。此研究结果与以往研究结果类似。1999 年，Kreisman 等[10]的研究指出，在甲减患者中存在有持续的可逆的血肌酐升高的现象。有韩国学者也指出，在甲状腺切除术后，处于术后甲减状态的患者急性肾损伤的发生率更高[11]。因此，甲状腺功能障碍与肾功能间有一定的关系。对于急性 A 型主动面夹层患者而言，术后血肌酐的升高及急性肾损伤的发生是术后最常见的并发症之一。以往研究显示围术期急性肾损伤的发生与很多围术期不良事件的发生有关，并影响患者中远期生存率[5]。此外，Andrea 等[6]学者研究显示心脏术后患者轻微的血肌酐升高既伴随远期生存率的降低。由于本次研究时间有限，暂不能开展患者远期随访，因此尚不明确本次研究中患者远期结果。本次研究显示，术前伴随低 T3 的急性 A 型主动脉夹层患者术后血肌酐升高值更高，急性肾损伤发生率也明显增高，该围术期并发症预示相关患者预后不良，具体发生机制尚待进一步的临床研究。在原发性甲减患者中，静息状态下外周循环阻力增高，血容量降低，心输出量也明显降低[14]。该病理生理改变导致肾脏供血减少，血肌酐增加[15]。我们推测在本次研究中的低 TT3 夹层患者机体发生类似病理生理变化。此外，甲状腺相关激素对肾脏转运系统的发育有重要作用。目前，一些学者提出这样一种观点：在急性或慢性肾脏疾病患者中，甲状腺功能减退将加速患者肾功能的恶化[16]。在中国，对于急性 A 型主动脉夹层患者通常采取弓部置换加象鼻支架植入[17]。在本次研究中，82 例患者接受 Bentall 手术或升主动脉置换加弓部置换及象鼻支架植入术，该术式手术范围较大，术后急性肾损伤发生率高，在此基础上，患者体内轻微的甲功降低可能会严重影响患者术后肾功能及血肌酐水平。
在中国，甲功检测并非急性 A 型主动脉夹层患者术前常规检查。然而根据本次研究结果，我们发现夹层患者与健康人相比，甲状腺相关激素水平有明显差异。根据以往关于“非甲状腺疾病综合征”的研究报道，我们有理由相信在急性 A 型主动脉夹层患者中发生了类似的病理生理过程。对本研究中的夹层患者进行进一步研究发现，术前低 TT3 的夹层患者术后有更高的血肌酐值的增加，同时急性肾损伤发生率增加，具体机制可能是甲减影响了肾功能。然而，我们不排除这样一种解释：低 TT3 水平是夹层患者一种不良生理状态的综合体现，血肌酐升高的原因来自于这样一种不良的综合体现，而并非由低 TT3 直接导致。那么，调整甲状腺激素是否能减轻夹层患者术后血肌酐的升高呢？目前尚无基于此猜想的临床研究。一些学者曾尝试在其他疾病中探究甲状腺激素替代治疗的临床作用。一项研究显示，对于扩张性心肌病合并甲减的患者而言，补充甲状腺激素将增加左室舒张末期容量，降低患者心率。另外一项研究显示，对于行冠脉旁路移植术的患者而言，补充 T3 激素将降低术后近期及远期不良事件发生率[18]。然而 Klemperer 等[19]所进行的研究并未有显示出相似结果。综合来看，以往关于补充甲状腺激素在心血管疾病中的作用的研究结果相互矛盾，相关问题应进一步探究。Flore 等[20]曾报道对于甲减患者使用外源甲状腺素补充能明显降低血肌酐值。也有中国学者发现对亚甲减患者使用甲状腺素能改善肾功能[21]。是否对急性 A 型主动脉夹层患者使用额外的甲状腺激素能降低术后血肌酐的升高及急性肾损伤的发生率，我们目前不得而知。然而，对相关患者使用甲状腺激素应慎重，甲状腺激素对心脏有正性肌力作用，该药理作用可能增高夹层患者发生主动脉破裂的可能性。
本次研究有某些局限：（1）本次研究纳入患者有限，同时患者来源于单个心脏中心。（2）由于本次研究是观察性研究，我们发现部分夹层患者伴随术前低 T3，但我们不确定其具体机制；（3）本次研究缺少远期随访，不能明确术前甲状腺相关激素水平与患者术后远期生存率的关系。
本次研究发现，部分机型 A 型主动脉夹层患者术前伴随有甲状腺相关激素水平的降低。术前低 TT3 是急性 A 型主动脉夹层患者术后肌酐升高的风险因子。考虑到术前甲功与术后血肌酐的关系，对于急性 A 型主动脉夹层患者应将甲功检测列为常规术前检查。
利益冲突：无。
甲状腺激素是一组调节机体代谢的重要激素，该类激素水平的异常出现在众多无甲状腺基础疾病的重症患者中[1]。有研究显示不正常的甲状腺激素水平是心血管疾病患者不良预后的强预测因子[2-3]。然而，目前尚未有关于主动脉夹层患者甲状腺功能状况的研究，尚不明确异常的甲状腺激素水平是否与急性 A 型主动脉夹层患者的术后预后相关。
术后血清肌酐的升高和急性肾损伤是急性 A 型主动脉夹层术后常见并发症[4]。先前的研究结果显示术后急性肾损伤的发生是急性 A 型主动脉夹层患者远期不良预后独立风险因子[5]。此外，Lassnigg 等[6]于 2004 年进行的一项临床研究显示，对于行心脏手术的患者而言，术后轻微的血清肌酐升高伴随着患者远期生存率的降低。因此，急性 A 型主动脉夹层术后血清肌酐水平可能是预测患者术后远期结局的重要依据。在本次研究中，我们探究健康人与急性 A 型主动脉夹层患者甲状腺激素水平的差异，并且尝试了解急性 A 型主动脉夹层患者中甲状腺激素水平与术后肌酐水平的关系，明确甲状腺激素在相关患者中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2018 年 1 月至 2018 年 8 月于北京安贞医院行手术治疗的急性 A 型主动脉夹层患者。其中手术后 24 h 内死亡的患者因缺乏相关血检查结果不纳入本次研究。同时，本研究纳入 187 名健康成年人作为对照组。急性 A 型主动脉夹层患者收入我院急诊抢救室后立即进行血样采集，检测血清肌酐水平及甲状腺激素水平。对健康成年人采集血液进行甲状腺激素水平的检测。患者术后转入重症监护室，于术后 1 小时以内进行第一次抽血检测血清肌酐水平，之后住院期间每天进行血肌酐水平检测。
1.2 血样检测
在北京安贞医院，甲功检测并非急性 A 型主动脉夹层患者术后常规检测项目，因此我们使用成品甲状腺激素检测试剂盒在实验室中对患者血样进行甲功检测。所使用试剂盒有：总三碘甲状腺原氨酸（T3）试剂盒，总甲状腺素（T4）试剂盒，高敏促甲状腺素（hTSH）试剂盒，游离 T3 试剂盒，游离 T4 试剂盒（Beckman 公司）。甲功水平检测严格按照试剂盒说明书进行检测。本院推荐各种甲状腺相关激素正常水平如下：三碘甲状腺原氨酸总量（TT3）：1.01～2.48 nmol/L，甲状腺素总量（TT4）：69.97 ～152.52 nmol/L，促甲状腺素（TSH）：0.49～4.91 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：3.28～6.47 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）：7.64～16.03 pmol/L。
AKIN 对急性肾损伤的定义为：肾功能 48 h 内突然下降，血肌酐增加≥0.3 mg/dL 或增长≥50%（基线 1.5 倍）或尿量减少（排除梗阻和血容量不足）。AKIN 标准将 AKI 分为 3 期，Ⅰ期为：血肌酐增加 26 μmol/L（0.3 mg/dL）或增加基线 1.5～2.0 倍；尿量<0.5 mL/（kg∙h），>6 h。Ⅱ期为血肌酐增加 2～3 倍；尿量<0.5 mL/（kg∙h），>12 h；Ⅲ期为血肌酐增加>3 倍或血肌酐达>354 μmol/L 基础上再急性升高≥44 μmol/L；尿量<0.3 mL/（kg∙h），>24 h 或无尿>12 h。
1.3 数据收集和伦理申请
本次研究中患者数据来源于北京安贞医院电子病历系统，健康人数据来自于北京心血管精准医疗实验室，相关人群信息收集及血样使用已经过北京安贞医院伦理委员会批准，相关实验严格按照相关准则进行（批准号：2014019）。
1.4 手术策略
北京安贞医院对急性 A 型主动脉夹层的手术治疗策略基于主动脉夹层累及范围。对于夹层范围不涉及主动脉弓的患者，我们行简单的 Bentall 手术或升主动脉置换术。如果夹层累计主动脉弓部，行部分弓或全弓置换。当 A 型夹层累计降主动脉以远时，我们在术中应用象鼻支架。
1.5 统计学分析
定量资料使用均数±标准差（±s）表示，定性资料通过频数或百分比表示。定量资料的两组间比较使用两独立样本 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验，定性资料的组间比较通过卡方检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 基线信息
本研究最终纳入 88 例于北京安贞医院行手术治疗的急性 A 型主动脉夹层患者。研究中患者及健康成年人基线数据见表 1。88 例急性 A 型主动脉夹层患者中，6 例患者单纯行升主动脉置换术或 Bentall 手术，82 例患者行 Bentall 手术或升主动脉置换术合并全弓置换及象鼻支架植入术。比较夹层患者与健康人组的基线信息，发现两组人群间除体重指数（BMI）差异有统计学意义外，其他基线数据差异均无统计学意义（P＝0.032，表 1）。
表1
健康人和夹层患者基线信息[/例（%）]
2.2 夹层患者与健康成年人甲功比较
为了解急性 A 型主动脉夹层患者与健康成年人甲功水平差异，我们比较两组人群甲状腺相关激素水平。结果显示，急性 A 型主动脉夹层患者 TT3，TSH 及 FT3 水平相对较低，FT4 水平相对较高，差异有统计学意义（P 值均小于 0.0001表 1）。
2.3 主动脉夹层患者围术期血肌酐水平
根据以上研究结果，我们进一步探究在急性 A 型主动脉夹层中甲功对术后血肌酐水平的影响。88 例夹层患者中，12 例患者术后血肌酐水平较术前降低，76 例患者术后血肌酐水平较术前升高。根据 AKIN 诊断标准，47 例（53.4%）患者在夹层手术后发生急性肾损伤。夹层患者甲状腺相关激素水平与围术期血肌酐关系
基于北京安贞医院推荐甲状腺相关激素正常范围，我们根据甲功测试结果将本研究中的夹层患者分为不同亚组：低 TT3 组（TT3<1.01 nmol/L）与对照组（TT3≥1.01 nmol/L）；低 TSH 组（TSH<0.49 nmol/L）与对照组（TSH≥0.49 nmol/L）；低 FT3 组（FT3<3.28 pmol/L）与对照组（FT3≥3.28 pmol/L）；高 FT4 组（FT4>16.03 pmol/L）与对照组（FT4≤16.03 pmol/L）。由于夹层患者与健康成年人在 TT4 水平方面无明显差异，因此我们进一步探究 TT4 水平在急性 A 型主动脉夹层中的临床意义，不进一步根据 TT4 水平对夹层患者进行分组。我们比较各亚组间其他甲状腺相关激素水平，患者基线数据及术后术前血肌酐变化量（术后术前血肌酐变化量定义为：术后 72 h 内血肌酐最高值与术前血肌酐值的差值）。结果显示，低 TSH 组夹层患者与其对照组相比，术后术前血肌酐差值差异无统计学意义（表 2，P=0.618）。在低 FT3 组与其对照组以及高 FT4 组与其对照组关于术后术前血肌酐差值的对比中，我们同样未发现差异有统计学意义（表 3，P=0.835；表 4，P=0.338）。然而我们发现，相比对照组，低 TT3 组患者的术后术前血肌酐变化量更高，同时急性肾损伤的发生率也更高（P=0.019，P=0.008，表 5）。此外，低 TT3 组的患者也显示出更低的 FT3 水平（P=0.003，表 5）。
表2
低 TSH 组和对照组数据对比[/例（%）]
表3
低 FT3 组与对照组数据对比[/例（%）]
表4
高 T4 组与对照组数据对比[/例（%）]
表5
低 TT3 组与正常 T3 组数据对比[/例（%）]
2.4 甲状腺相关激素水平与术前血肌酐
我们还发现，低 TT3 组患者和低 TSH 组患者相比对照组有更高的术前血肌酐水平，而高 FT4 组患者相比对照组有更低的术前肌酐水平（表 5，P=0.027；表 2，P=0.049；表 4，P=0.03）。
3 讨论
急性 A 型主动脉夹层是一种高风险，高死亡率的致病性疾病[8]。手术治疗被认为是该疾病唯一的治疗方式，对于相关患者应行急诊手术治疗是心血管外科的广泛共识。虽然急诊手术治疗是急性 A 型主动脉的标准治疗方式，但目前手术治疗远不是一种完美的 A 型主动脉夹层治疗方式。该手术花费巨大，并且伴随多种围术期及术后远期并发症。对于 A 型主动脉夹层患者而言，明确术后不良事件的风险因子对于了解相关患者的远期预后具有重要意义。
在临床中，我们发现，急性 A 型主动脉夹层患者似乎比正常健康人更胖，并且部分患者表现出有表情淡漠的临床症状，该症状与甲减患者特征性临床表现相似。因此，我们尝试了解急性 A 型主动脉夹层患者甲功水平。结果显示，急性 A 型主动脉夹层患者果然在甲功方面与正常健康人不同，夹层患者具有更低的 TT3、TSH、FT3 以及更高的 FT4 水平。我们还发现夹层患者较正常健康人相比，BMI 更高，该结果与我们的临床经验相符合。通过夹层患者与正常健康人的血样对比，我们发现夹层患者似乎表现出某种程度的甲功异常。回顾以往国内外研究，我们发现甲功异常经常出现于危重症患者中，该现象被称为“非甲状腺疾病综合征”[1]。该疾病通常表现为低 T3 水平，并且可合并有低 T4 或低 TSH。一些学者推测该现象源于 T4 向 T3 转化的减少，或者是由于甲状腺结合蛋白产生减少及结合能力的减弱[9]。很多以往研究显示不正常的甲状腺激素水平与心血管疾病的不良预后，血肌酐的升高以及急性肾损伤的发生密切相关[2，10-12]。基于以上临床研究结果，一些学者更倾向于认为在危重症患者中表现出的甲状腺功能异常是应激状态下发生的异常的适应性反应[1]。目前甲状腺相关激素在主动脉夹层中的临床意义尚未有定论。Paulo 等[13]学者曾尝试探究主动脉夹层患者中主动脉黏液样变组织与甲状腺相关激素的关系，同时作者比较夹层患者与健康人间甲状腺相关激素水平的差异。该研究结果显示甲状腺相关激素水平与主动脉夹层中主动脉黏液样变物质的出现无明显相关性，同时夹层患者与正常人甲状腺相关激素水平无明显差异，但该研究仅纳入 28 例主动脉夹层患者。
本次研究发现与健康人相比，部分急性 A 型主动脉夹层患者的甲状腺相关激素水平有明显差异。但同时我们也发现一部分夹层患者的甲功水平在正常范围内。因此我们想要探究异常的甲状腺相关激素水平是否具有某种临床意义。因此，我们按照甲状腺相关激素正常范围将本研究中夹层患者分为一些不同亚组，比如低 TT3 组及其对照组、低 TSH 组及其对照组、低 FT3 组及其对照组等。由于肌酐增加及急性肾损伤的发生是心脏术后的常见不良事件，因此我们尝试研究夹层患者术前甲状腺相关激素水平与术后血肌酐的关系。结果显示低 TSH 组、低 FT3 组以及高 FT4 组与其对照组相比，在术后术前血肌酐变化量及术后急性肾损伤发生率方面无明显差异。然而低 T3 组夹层患者相比对照组而言有更高的术后术前肌酐变化量，同时术后急性肾损伤的发生数量也明显较高。此研究结果与以往研究结果类似。1999 年，Kreisman 等[10]的研究指出，在甲减患者中存在有持续的可逆的血肌酐升高的现象。有韩国学者也指出，在甲状腺切除术后，处于术后甲减状态的患者急性肾损伤的发生率更高[11]。因此，甲状腺功能障碍与肾功能间有一定的关系。对于急性 A 型主动面夹层患者而言，术后血肌酐的升高及急性肾损伤的发生是术后最常见的并发症之一。以往研究显示围术期急性肾损伤的发生与很多围术期不良事件的发生有关，并影响患者中远期生存率[5]。此外，Andrea 等[6]学者研究显示心脏术后患者轻微的血肌酐升高既伴随远期生存率的降低。由于本次研究时间有限，暂不能开展患者远期随访，因此尚不明确本次研究中患者远期结果。本次研究显示，术前伴随低 T3 的急性 A 型主动脉夹层患者术后血肌酐升高值更高，急性肾损伤发生率也明显增高，该围术期并发症预示相关患者预后不良，具体发生机制尚待进一步的临床研究。在原发性甲减患者中，静息状态下外周循环阻力增高，血容量降低，心输出量也明显降低[14]。该病理生理改变导致肾脏供血减少，血肌酐增加[15]。我们推测在本次研究中的低 TT3 夹层患者机体发生类似病理生理变化。此外，甲状腺相关激素对肾脏转运系统的发育有重要作用。目前，一些学者提出这样一种观点：在急性或慢性肾脏疾病患者中，甲状腺功能减退将加速患者肾功能的恶化[16]。在中国，对于急性 A 型主动脉夹层患者通常采取弓部置换加象鼻支架植入[17]。在本次研究中，82 例患者接受 Bentall 手术或升主动脉置换加弓部置换及象鼻支架植入术，该术式手术范围较大，术后急性肾损伤发生率高，在此基础上，患者体内轻微的甲功降低可能会严重影响患者术后肾功能及血肌酐水平。
在中国，甲功检测并非急性 A 型主动脉夹层患者术前常规检查。然而根据本次研究结果，我们发现夹层患者与健康人相比，甲状腺相关激素水平有明显差异。根据以往关于“非甲状腺疾病综合征”的研究报道，我们有理由相信在急性 A 型主动脉夹层患者中发生了类似的病理生理过程。对本研究中的夹层患者进行进一步研究发现，术前低 TT3 的夹层患者术后有更高的血肌酐值的增加，同时急性肾损伤发生率增加，具体机制可能是甲减影响了肾功能。然而，我们不排除这样一种解释：低 TT3 水平是夹层患者一种不良生理状态的综合体现，血肌酐升高的原因来自于这样一种不良的综合体现，而并非由低 TT3 直接导致。那么，调整甲状腺激素是否能减轻夹层患者术后血肌酐的升高呢？目前尚无基于此猜想的临床研究。一些学者曾尝试在其他疾病中探究甲状腺激素替代治疗的临床作用。一项研究显示，对于扩张性心肌病合并甲减的患者而言，补充甲状腺激素将增加左室舒张末期容量，降低患者心率。另外一项研究显示，对于行冠脉旁路移植术的患者而言，补充 T3 激素将降低术后近期及远期不良事件发生率[18]。然而 Klemperer 等[19]所进行的研究并未有显示出相似结果。综合来看，以往关于补充甲状腺激素在心血管疾病中的作用的研究结果相互矛盾，相关问题应进一步探究。Flore 等[20]曾报道对于甲减患者使用外源甲状腺素补充能明显降低血肌酐值。也有中国学者发现对亚甲减患者使用甲状腺素能改善肾功能[21]。是否对急性 A 型主动脉夹层患者使用额外的甲状腺激素能降低术后血肌酐的升高及急性肾损伤的发生率，我们目前不得而知。然而，对相关患者使用甲状腺激素应慎重，甲状腺激素对心脏有正性肌力作用，该药理作用可能增高夹层患者发生主动脉破裂的可能性。
本次研究有某些局限：（1）本次研究纳入患者有限，同时患者来源于单个心脏中心。（2）由于本次研究是观察性研究，我们发现部分夹层患者伴随术前低 T3，但我们不确定其具体机制；（3）本次研究缺少远期随访，不能明确术前甲状腺相关激素水平与患者术后远期生存率的关系。
本次研究发现，部分机型 A 型主动脉夹层患者术前伴随有甲状腺相关激素水平的降低。术前低 TT3 是急性 A 型主动脉夹层患者术后肌酐升高的风险因子。考虑到术前甲功与术后血肌酐的关系，对于急性 A 型主动脉夹层患者应将甲功检测列为常规术前检查。
利益冲突：无。
