腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma，ACC）是一种非常罕见的涎腺上皮源性恶性肿瘤，占所有恶性涎腺肿瘤的 10%～17%^[1]。1953 年由 Foote 和 Frazell^[2]作为一个独立的涎腺肿瘤类型被提出。除了起源涎腺之外，腺泡细胞癌还可原发于肺，乳腺等其它脏器，其中肺内原发的腺泡细胞癌更为少见^[3]，全世界第 1 例肺内腺泡细胞癌由 Fechner 于 1972 年首先报道^[4]。至今为止国内外文献报道的原发性腺泡细胞癌共计 25 例。

临床资料　患者，女，27 岁，已婚。因反复咳嗽伴咯血 10 余年，加重 1 个月于 2019 年 1 月前往我院就诊。既往诊断为肺炎予以对症治疗后症状缓解，但反复发作。2014 年患者外院胸部 CT 提示右肺门处团块状高密度影，约 48 mm×35 mm，边界不清，突入右主支气管，右肺不张。支气管镜检查见：右主支气管开口平气管隆突处见一类圆形新生物，堵塞管腔。活检病理提示：急慢性炎细胞浸润，泡沫细胞反应，小涎腺体扩张，倾向为炎症性改变。外院诊断为先天性右肺发育不全，胸腔内脏器转位，近 1 个月来患者咯血量增多就诊我院。我院胸部影像（图 1）CT 提示右侧肺门区占位，病灶与邻近肺动脉、静脉及支气管关系密切，右全肺不张，左肺、纵隔及心脏明显向右移位。胸部磁共振成像（MRI）提示：右肺门区团块状异常信号灶，大小约 101 mm×45 mm，T1WI 等信号，T2WI 高信号，DWI 高信号。右肺不张，纵隔右偏。纤维支气管镜提示：右主支气管新生物完全堵塞管腔。入院查体：患者身高 155 cm，体重 42 kg，体型偏瘦，体重指数（BMI）17.5 kg/m²，胸廓对称无畸形，气管右偏，右肺呼吸音稍低，未及明显干湿啰音及哮鸣音。心律整齐，心音听诊区域明显右移，腹部体检未见明显异常。肺功能提示重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍，第一秒用力呼气容积（FEV1）1.36 L，占预计值的 45%，最大通气量（MVV）27.63 L，占预计值的 43%。患者肾功能、电解质、凝血功能、动脉血气、病毒指标正常。血常规血色素 69 g/L，肝功能提示前白蛋白 85 g/L，白蛋白 31 g/L；肿瘤标志物癌抗原 125（CA125）434.77 U/mL，癌胚抗原（CEA）12.43 ng/mL，CA724 233.3 U/mL，其余 CA242、CA199、血清甲胎蛋白（AFP）、鳞状细胞癌相关抗原（SCC），神经元烯醇化酶（NSE）未见异常升高。头颅增强磁共振（MR），骨扫描显像，颈部及锁骨上淋巴结超声检查未见转移征象。术前诊断患者右肺巨大占位，恶性肿瘤不除外，拟全身麻醉下行开胸探查备右全肺切除术。

图1 患者的增强 CT 及增强 MRI 影像　

a、b、c：胸部 CT 肺窗；d、e ： 胸部 CT 纵隔窗； f：胸部磁共振；① 左肺下叶静脉；② 左肺上叶静脉；③ 右肺动脉主干；④ 左肺动脉主干；⑤ 右支气管内病灶；⑥ 左支气管开口；⑦ 右肺内的肿瘤（增强 CT）；⑧ 右肺内的肿瘤（增强 MRI）；⑨ 不张实变的右肺

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患者全身麻醉双腔左支气管插管建立单肺通气稳定后，取左侧 90° 侧卧位，右胸第 5 肋间标准后外侧切口逐层进胸。探查见右全肺完全不张并局部肺组织明显实变，质地僵硬。左肺舌段及部分前段肺组织疝入右上半胸腔内，心脏移位入右侧胸腔内。打开奇静脉弓下方的纵隔胸膜，显露出右主支气管，见右主支气管明显粗大，测量外径约 2.4 cm，局部表面支气管动脉扭曲扩张，右肺上叶完全实变成团块状，右肺中下叶不张。分别解剖出右肺上叶静脉，右肺下叶静脉，近端血管钳夹闭离断后，以 4-0 Prolene 线缝扎。将右肺向上提起，解剖出右肺动脉主干后，同样近端血管钳夹闭离断后，近端动脉残端以 4-0 Prolene 线缝扎。充分游离显露右主支气管后，于右主支气管起始部刀片平切离断右主支气管，残端 3-0 抗菌薇乔线间断缝合。

切开标本见肿瘤起始于右主支气管距隆突 1 cm，延支气管腔向远端生长，完全堵塞管腔，肿瘤大小约 8 cm×4 cm×4 cm。术中探查胸内纵隔各区域淋巴结，均无明显肿大。病理诊断：右主支气管恶性肿瘤，免疫组化符合腺泡细胞癌，累及周围肺组织，第 2、4 组淋巴结 0/3 枚，第 7 组淋巴结 0/1 枚，第 9 组淋巴结 0/3 枚，第 10 组淋巴结 0/1 枚均未见肿瘤转移。免疫组织化学：肿瘤细胞，AE1/AE3（+），Ki-67（2%+），CK7（+），Calponin（+/–），Vimentin（+），CK19（+），a-ACT（+），PAS（部分+），余 CD56、S-100、P63、TTF-1、CDX2、CK5/6、SYN、ChgA、Dog-1、SOX-10、Mammaglobin 均阴性（图2）。

图2 肿瘤免疫组织化学光学显微镜照片　

a：HE 染色；b：AE1/AE3（+）；c：CK7（+）；d：CK19（+）；e：CK5/6（–）；f：Ki-67（2%+）

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术后第 2 d 起患者出现吸气困难，胸骨后听诊可及明显的吸气相喘鸣音。予以支气管扩张剂治疗无明显缓解。胸部 CT 检查发现由于患者纵隔长期右偏导致心脏右移明显，右全肺术后患者纵隔进一步向右侧偏移，患者平躺时由于心脏的重力作用，将右移的左主支气管正好卡压在纵隔与胸椎锥体之间，导致左主支气管明显受压狭窄，狭窄最明显处间隙仅为 2 mm。患者改为左侧半俯卧位或俯卧位以减轻左主支气管的受压情况后，患者症状有所缓解。于患者右侧胸腔注入 600 mL 空气后并夹闭胸腔引流管以缓解患者纵隔的严重右偏，患者吸气困难有所缓解。随后患者持续胸腔引流管夹管，以使术侧胸腔的渗液及部分气体能够缓解纵隔右偏的程度。在确认患者夹管数日喘息症状缓解明显后，于术后第 8 d 拔去患者胸腔引流管，术后第 14 d 患者出院。目前术后随访 12 个月患者病情稳定，无复发，无喘息及呼吸困难等不适。术中我们同时发现患者存在第 12 对肋骨缺如畸形，回顾入院胸部 CT 并行肋骨三维重建得到证实。

讨论　（1）发病率及诊断腺泡细胞癌是一种少见的涎腺恶性肿瘤，占涎腺肿瘤的 1%～3%。肺原发性腺泡细胞癌更为罕见。目前发病机制尚不明确，Florian 等^[5]认为可能与增强子劫持导致的 NR4A3 上调有关。通常表现为邻近或紧贴支气管的孤立性肿物并少有淋巴结转移^[6]并被认为是一种低度恶性的肿瘤^[7]。一般需要做病理学检查方能确诊，因其表面覆盖有正常气管黏膜组织，故常规支气管镜刷检，活检很难得到细胞学诊断^[8]。日本学者 Kazuo 等^[9]认为，经支气管镜下细针抽吸（fine-needle aspiration，FNA）能更有效地明确病理。肿瘤一般分界较清，细胞类型与原发于头颈部的腺泡细胞癌相一致。此肿瘤从少年到老年均可发病，但以 30～75 岁的人群最多见（中位年龄 49.5 岁），但也有2例报道发生于年轻女孩（4 岁和 12 岁）^[10]。至今报道的最大肿瘤大小为直径 5.2 cm^[11]，而我院此次手术的患者肿瘤最大径为 8 cm，超过了现今已有文献报道的肿瘤最大尺寸。同时该患者合并左肺代偿性膨胀并和纵隔内的心脏一同疝入右侧胸腔实属罕见，这在以往的文献中未见报道。该类患者临床症状及体征缺乏特异性，常表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息等。多数患者有吸入异物史，右肺发病多于左肺，故也有学者推测该病的发生可能与吸入异物长期慢性刺激有关^[12]。

（2）鉴别诊断　原发性肺内腺泡细胞癌需与以下几类疾病鉴别。① 原发于头颈部的转移性腺泡细胞癌，可以通过其它影像学检查和免疫组织化学标记物来鉴别诊断，原发于头颈部的腺泡细胞癌，可以在原发部位找到病灶，且 Dog-1 通常阳性，此例病例中 Dog-1 阴性。② 其它涎腺细胞肿瘤鉴别，如腺样囊性癌、粘液表皮样癌。腺样囊性癌，通常肿瘤细胞表达 CD117，此例肿瘤细胞不表达 CD117。粘液表皮样癌，肿瘤细胞一般表达 P63 和 CK5/6 免疫标记物，此例 P63 和 CK5/6 均阴性。③ 肺原发的腺癌，可以从形态上和免疫组织化学标记物上来鉴别，且此例病例中肺腺癌的特异性免疫标记物 TTF-1 和 NapsinA 均不表达。④ 其它肿瘤如肾透明细胞癌、良性糖细胞瘤、透明细胞良性肿瘤、上皮样血管内皮瘤、有透明细胞成分的鳞癌或腺癌等。鉴别要点主要依据患者的起病过程有无可疑的支气管异物吸入史，病灶发展的进程，影像学检查上的特殊表现以及病理学形态学特点和免疫表型等，由于腺泡细胞癌是低度恶性的肿瘤，因此往往在影像学上腺泡细胞癌可以形成较大的肺内肿块却很少出现肺内及远处的转移灶。而准确的临床诊断仍依赖于穿刺活检的病理镜下细胞形态及免疫组织化学结果。本例因为存在咳血症状，同时影像学检查也见到右肺内的巨大肿物，据此无论病灶的性质如何，已经达到手术适应证。同时也征求了患者自己的意愿，故没有于术前进行病灶穿刺活检。

（3）治疗　外科手术切除病灶是治疗原发性肺腺泡细胞癌的最主要的办法^[13]，术中应在确保完整切除肿瘤的前提下尽量保留肺功能，常见的术式有肺叶切除术，肺叶切除联合支气管袖状成形术、全肺切除术。该类疾病患者纵隔及肺门淋巴结转移率较低，故术后一般无需行辅助化疗，但有研究表明，Ki67 抗原的表达与疾病的复发相关，当 Ki67≥10%，肿瘤易复发，淋巴结转移率也较高^[13]。因此我们在术中依然对患者进行了肺门及纵隔淋巴结的清扫。而对于那些不可完全切除的肿瘤，或者患者本身条件无法耐受手术患者，可选择进行放射治疗。第 12 对肋骨缺如对患者的胸廓稳定及内脏保护影响甚微，因此在术后及术后不需要特殊治疗和处理。

（4）预后　肺腺泡细胞癌一般被认为是一种低度恶性的肿瘤，手术后复发转移及死亡率较低，但仍有部分患者可能出现复发。目前该患者术后 1 年时的随访复查结果显示病情平稳，未见明显肿瘤复发转移的迹象。患者各项检验指标及体力状态均无明显异常，笔者认为患者被巨大腺泡细胞癌侵犯压迫的右肺由于长期废用性萎缩已无明显生理功能，因此手术切除的右肺对患者的整体不构成明显的影响。但对此类患者术后长期的预后情况仍需进一步随访观察。

利益冲突：无。

作者贡献：张能冲撰写文章；陈中元、陈学瑜、赵广垠施行手术；罗芳秀提供病理资料；朱良纲修改文章。

腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma，ACC）是一种非常罕见的涎腺上皮源性恶性肿瘤，占所有恶性涎腺肿瘤的 10%～17%^[1]。1953 年由 Foote 和 Frazell^[2]作为一个独立的涎腺肿瘤类型被提出。除了起源涎腺之外，腺泡细胞癌还可原发于肺，乳腺等其它脏器，其中肺内原发的腺泡细胞癌更为少见^[3]，全世界第 1 例肺内腺泡细胞癌由 Fechner 于 1972 年首先报道^[4]。至今为止国内外文献报道的原发性腺泡细胞癌共计 25 例。

临床资料　患者，女，27 岁，已婚。因反复咳嗽伴咯血 10 余年，加重 1 个月于 2019 年 1 月前往我院就诊。既往诊断为肺炎予以对症治疗后症状缓解，但反复发作。2014 年患者外院胸部 CT 提示右肺门处团块状高密度影，约 48 mm×35 mm，边界不清，突入右主支气管，右肺不张。支气管镜检查见：右主支气管开口平气管隆突处见一类圆形新生物，堵塞管腔。活检病理提示：急慢性炎细胞浸润，泡沫细胞反应，小涎腺体扩张，倾向为炎症性改变。外院诊断为先天性右肺发育不全，胸腔内脏器转位，近 1 个月来患者咯血量增多就诊我院。我院胸部影像（图 1）CT 提示右侧肺门区占位，病灶与邻近肺动脉、静脉及支气管关系密切，右全肺不张，左肺、纵隔及心脏明显向右移位。胸部磁共振成像（MRI）提示：右肺门区团块状异常信号灶，大小约 101 mm×45 mm，T1WI 等信号，T2WI 高信号，DWI 高信号。右肺不张，纵隔右偏。纤维支气管镜提示：右主支气管新生物完全堵塞管腔。入院查体：患者身高 155 cm，体重 42 kg，体型偏瘦，体重指数（BMI）17.5 kg/m²，胸廓对称无畸形，气管右偏，右肺呼吸音稍低，未及明显干湿啰音及哮鸣音。心律整齐，心音听诊区域明显右移，腹部体检未见明显异常。肺功能提示重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍，第一秒用力呼气容积（FEV1）1.36 L，占预计值的 45%，最大通气量（MVV）27.63 L，占预计值的 43%。患者肾功能、电解质、凝血功能、动脉血气、病毒指标正常。血常规血色素 69 g/L，肝功能提示前白蛋白 85 g/L，白蛋白 31 g/L；肿瘤标志物癌抗原 125（CA125）434.77 U/mL，癌胚抗原（CEA）12.43 ng/mL，CA724 233.3 U/mL，其余 CA242、CA199、血清甲胎蛋白（AFP）、鳞状细胞癌相关抗原（SCC），神经元烯醇化酶（NSE）未见异常升高。头颅增强磁共振（MR），骨扫描显像，颈部及锁骨上淋巴结超声检查未见转移征象。术前诊断患者右肺巨大占位，恶性肿瘤不除外，拟全身麻醉下行开胸探查备右全肺切除术。

图1 患者的增强 CT 及增强 MRI 影像　

a、b、c：胸部 CT 肺窗；d、e ： 胸部 CT 纵隔窗； f：胸部磁共振；① 左肺下叶静脉；② 左肺上叶静脉；③ 右肺动脉主干；④ 左肺动脉主干；⑤ 右支气管内病灶；⑥ 左支气管开口；⑦ 右肺内的肿瘤（增强 CT）；⑧ 右肺内的肿瘤（增强 MRI）；⑨ 不张实变的右肺

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患者全身麻醉双腔左支气管插管建立单肺通气稳定后，取左侧 90° 侧卧位，右胸第 5 肋间标准后外侧切口逐层进胸。探查见右全肺完全不张并局部肺组织明显实变，质地僵硬。左肺舌段及部分前段肺组织疝入右上半胸腔内，心脏移位入右侧胸腔内。打开奇静脉弓下方的纵隔胸膜，显露出右主支气管，见右主支气管明显粗大，测量外径约 2.4 cm，局部表面支气管动脉扭曲扩张，右肺上叶完全实变成团块状，右肺中下叶不张。分别解剖出右肺上叶静脉，右肺下叶静脉，近端血管钳夹闭离断后，以 4-0 Prolene 线缝扎。将右肺向上提起，解剖出右肺动脉主干后，同样近端血管钳夹闭离断后，近端动脉残端以 4-0 Prolene 线缝扎。充分游离显露右主支气管后，于右主支气管起始部刀片平切离断右主支气管，残端 3-0 抗菌薇乔线间断缝合。

切开标本见肿瘤起始于右主支气管距隆突 1 cm，延支气管腔向远端生长，完全堵塞管腔，肿瘤大小约 8 cm×4 cm×4 cm。术中探查胸内纵隔各区域淋巴结，均无明显肿大。病理诊断：右主支气管恶性肿瘤，免疫组化符合腺泡细胞癌，累及周围肺组织，第 2、4 组淋巴结 0/3 枚，第 7 组淋巴结 0/1 枚，第 9 组淋巴结 0/3 枚，第 10 组淋巴结 0/1 枚均未见肿瘤转移。免疫组织化学：肿瘤细胞，AE1/AE3（+），Ki-67（2%+），CK7（+），Calponin（+/–），Vimentin（+），CK19（+），a-ACT（+），PAS（部分+），余 CD56、S-100、P63、TTF-1、CDX2、CK5/6、SYN、ChgA、Dog-1、SOX-10、Mammaglobin 均阴性（图2）。

图2 肿瘤免疫组织化学光学显微镜照片　

a：HE 染色；b：AE1/AE3（+）；c：CK7（+）；d：CK19（+）；e：CK5/6（–）；f：Ki-67（2%+）

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术后第 2 d 起患者出现吸气困难，胸骨后听诊可及明显的吸气相喘鸣音。予以支气管扩张剂治疗无明显缓解。胸部 CT 检查发现由于患者纵隔长期右偏导致心脏右移明显，右全肺术后患者纵隔进一步向右侧偏移，患者平躺时由于心脏的重力作用，将右移的左主支气管正好卡压在纵隔与胸椎锥体之间，导致左主支气管明显受压狭窄，狭窄最明显处间隙仅为 2 mm。患者改为左侧半俯卧位或俯卧位以减轻左主支气管的受压情况后，患者症状有所缓解。于患者右侧胸腔注入 600 mL 空气后并夹闭胸腔引流管以缓解患者纵隔的严重右偏，患者吸气困难有所缓解。随后患者持续胸腔引流管夹管，以使术侧胸腔的渗液及部分气体能够缓解纵隔右偏的程度。在确认患者夹管数日喘息症状缓解明显后，于术后第 8 d 拔去患者胸腔引流管，术后第 14 d 患者出院。目前术后随访 12 个月患者病情稳定，无复发，无喘息及呼吸困难等不适。术中我们同时发现患者存在第 12 对肋骨缺如畸形，回顾入院胸部 CT 并行肋骨三维重建得到证实。

讨论　（1）发病率及诊断腺泡细胞癌是一种少见的涎腺恶性肿瘤，占涎腺肿瘤的 1%～3%。肺原发性腺泡细胞癌更为罕见。目前发病机制尚不明确，Florian 等^[5]认为可能与增强子劫持导致的 NR4A3 上调有关。通常表现为邻近或紧贴支气管的孤立性肿物并少有淋巴结转移^[6]并被认为是一种低度恶性的肿瘤^[7]。一般需要做病理学检查方能确诊，因其表面覆盖有正常气管黏膜组织，故常规支气管镜刷检，活检很难得到细胞学诊断^[8]。日本学者 Kazuo 等^[9]认为，经支气管镜下细针抽吸（fine-needle aspiration，FNA）能更有效地明确病理。肿瘤一般分界较清，细胞类型与原发于头颈部的腺泡细胞癌相一致。此肿瘤从少年到老年均可发病，但以 30～75 岁的人群最多见（中位年龄 49.5 岁），但也有2例报道发生于年轻女孩（4 岁和 12 岁）^[10]。至今报道的最大肿瘤大小为直径 5.2 cm^[11]，而我院此次手术的患者肿瘤最大径为 8 cm，超过了现今已有文献报道的肿瘤最大尺寸。同时该患者合并左肺代偿性膨胀并和纵隔内的心脏一同疝入右侧胸腔实属罕见，这在以往的文献中未见报道。该类患者临床症状及体征缺乏特异性，常表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息等。多数患者有吸入异物史，右肺发病多于左肺，故也有学者推测该病的发生可能与吸入异物长期慢性刺激有关^[12]。

（2）鉴别诊断　原发性肺内腺泡细胞癌需与以下几类疾病鉴别。① 原发于头颈部的转移性腺泡细胞癌，可以通过其它影像学检查和免疫组织化学标记物来鉴别诊断，原发于头颈部的腺泡细胞癌，可以在原发部位找到病灶，且 Dog-1 通常阳性，此例病例中 Dog-1 阴性。② 其它涎腺细胞肿瘤鉴别，如腺样囊性癌、粘液表皮样癌。腺样囊性癌，通常肿瘤细胞表达 CD117，此例肿瘤细胞不表达 CD117。粘液表皮样癌，肿瘤细胞一般表达 P63 和 CK5/6 免疫标记物，此例 P63 和 CK5/6 均阴性。③ 肺原发的腺癌，可以从形态上和免疫组织化学标记物上来鉴别，且此例病例中肺腺癌的特异性免疫标记物 TTF-1 和 NapsinA 均不表达。④ 其它肿瘤如肾透明细胞癌、良性糖细胞瘤、透明细胞良性肿瘤、上皮样血管内皮瘤、有透明细胞成分的鳞癌或腺癌等。鉴别要点主要依据患者的起病过程有无可疑的支气管异物吸入史，病灶发展的进程，影像学检查上的特殊表现以及病理学形态学特点和免疫表型等，由于腺泡细胞癌是低度恶性的肿瘤，因此往往在影像学上腺泡细胞癌可以形成较大的肺内肿块却很少出现肺内及远处的转移灶。而准确的临床诊断仍依赖于穿刺活检的病理镜下细胞形态及免疫组织化学结果。本例因为存在咳血症状，同时影像学检查也见到右肺内的巨大肿物，据此无论病灶的性质如何，已经达到手术适应证。同时也征求了患者自己的意愿，故没有于术前进行病灶穿刺活检。

（3）治疗　外科手术切除病灶是治疗原发性肺腺泡细胞癌的最主要的办法^[13]，术中应在确保完整切除肿瘤的前提下尽量保留肺功能，常见的术式有肺叶切除术，肺叶切除联合支气管袖状成形术、全肺切除术。该类疾病患者纵隔及肺门淋巴结转移率较低，故术后一般无需行辅助化疗，但有研究表明，Ki67 抗原的表达与疾病的复发相关，当 Ki67≥10%，肿瘤易复发，淋巴结转移率也较高^[13]。因此我们在术中依然对患者进行了肺门及纵隔淋巴结的清扫。而对于那些不可完全切除的肿瘤，或者患者本身条件无法耐受手术患者，可选择进行放射治疗。第 12 对肋骨缺如对患者的胸廓稳定及内脏保护影响甚微，因此在术后及术后不需要特殊治疗和处理。

（4）预后　肺腺泡细胞癌一般被认为是一种低度恶性的肿瘤，手术后复发转移及死亡率较低，但仍有部分患者可能出现复发。目前该患者术后 1 年时的随访复查结果显示病情平稳，未见明显肿瘤复发转移的迹象。患者各项检验指标及体力状态均无明显异常，笔者认为患者被巨大腺泡细胞癌侵犯压迫的右肺由于长期废用性萎缩已无明显生理功能，因此手术切除的右肺对患者的整体不构成明显的影响。但对此类患者术后长期的预后情况仍需进一步随访观察。

利益冲突：无。

作者贡献：张能冲撰写文章；陈中元、陈学瑜、赵广垠施行手术；罗芳秀提供病理资料；朱良纲修改文章。