随着心脏表面固定器的改进和心脏外科医生吻合技术的提高，接受非体外冠状动脉旁路移植术（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的患者比例与日剧增，在一些成熟的心脏外科中心，这一比例达到了 95%-97%，且预后良好[1、2]。但是，这种手术方式与体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）辅助下冠状动脉旁路移植术（On-pump coronary artery bypass grafting，ONCAB）对患者心肌造成的损伤程度孰优孰略却一直存在争论。我们回顾性的分析了首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一手术组于 2017 年 1 月-2019 年 12 月所实施的冠状动脉外科手术 558 例，现将分析结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一诊疗组于 2017-2019 年所实施的冠状动脉外科手术 558 例，其中男性 346 例，女性 212 例，平均年龄 63.64±7.80（48-77）岁（见表1）。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/
］
纳入标准：1）诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组所制定的“缺血性心脏病的命名及诊断”标准[3]；2）冠状动脉造影检查可见至少存在 1 支主要冠状动脉或其分支内径狭窄≥70%；排除标准：1）急诊手术；2）同期合并其它心脏手术；3）处于妊娠或哺乳期的妇女；4）存在严重的肺、肝、肾功能不全者；5）存在严重感染性疾病；6）发生急性心肌梗死 1 月以内的患者；7）OPCAB 术中因血液动力学不稳定而改为体外循环辅助下手术；8）应用 ONCAB 术术中心脏不停跳者。
1.2 方法
按照选择的手术方式，将患者分为 OPCAB 组 465（OP 组）例和 ONCAB 组 93 例（ON 组）。手术方式的选择依据诊疗组术前讨论决定，选择 ONCAB 方式的主要原因包括：1）靶血管需吻合位置距主动脉较近，OPCAB 术中操作可能引发血液动力学不平稳；2）靶血管解剖位置特殊，预计 OPCAB 术中显露困难；3）与麻醉医生磨合不足（麻醉医生为随机安排），OPCAB 术中可能出现配合不畅；4）主刀医生个人倾向。
1.2.1 手术方法
所有患者均需气管内插管，在静脉复合全身麻醉下施行手术，经胸骨正中切口入路进胸，取左内乳动脉（Left internal mammary artery，LIMA）及大隐静脉（Saphenous vein，SV）作为移植材料，前降支血管移植物应用 LIMA，其余血管移植物为 SV。各吻合血管均使用单根桥吻合法。
1.2.1.1 体外循环辅助下手术
于升主动脉及右心房插管建立体外循环，3 mg·kg-1肝素化后并行循环，术中降温至 32-34 ℃，阻断升主动脉，主动脉根部顺行灌注 HTK 心肌保护液，当心脏无有效搏动时，心表置冰屑降温，暂停心肌保护液灌注，应用罂粟碱（60 mg 稀释至 20ml）经主动脉根部灌注管注入，并反复抽吸 8-10 次，累积总量约 150-200ml，然后继续灌注停跳液使心脏停搏。由于患者主动脉瓣无明显关闭不全，故罂粟碱大部分均经冠状动脉进入冠脉循环，反复抽吸可以使其在心肌中灌注均匀，能够充分扩张冠状动脉，此过程持续时间约 2-3 min。桥血管吻合顺序为先远端吻合口，后 LIMA-前降支吻合口，开放主动脉阻断钳后，应用侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，分别行主动脉与大隐静脉间的端-侧吻合（近端吻合口）。
1.2.1.2 非体外循环手术
1 mg·kg-1肝素化后应用 MEDOS 心表固定器固定心脏，吻合顺序为：1）吻合 LIMA 至前降支；2）将 SV 远端与右冠状动脉端-侧吻合；3）应用侧壁钳钳夹升主动脉，SV 近端与升主动脉端-侧吻合（多个近端吻合口）；4）SV 远端与钝源支和/或对角支吻合。吻合过程中，冠状动脉内均依据吻合处靶血管的直径置入相应规格的分流栓（Intracoronary shunts）保障临时心肌供血。
1.2.2 检测指标
每次抽取患者静脉血约 3 毫升，样本置于肝素抗凝管中，均置于 4 ℃ 冰箱保存，并在 2 小时内直接送检。检测时间点共 4 次，分别为：点 1）术前 24 h；点 2）术后 30 min；点 3）术后 12 h；点 4）术后 36 h；5）术后 48 h；6）术后 6d。检测生化指标：肌酸激酶 MB（CK-MB）及心肌损伤特异性指标肌钙蛋白（cTnI）。
1.3 统计学处理
应用 Epidata3.1 软件建立数据库，采用双人双输的方法，检查录入错误。应用 SPSS 16.0 医学统计软件包对数据进行统计分析，计量资料用（
±s）表示，组间比较使用 t 检验，计数资料（率）使用 F 检验，偏态分布资料用中位数表示，应用秩和检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会伦理审批，伦理审批号：2020012X
2 结果
全部患者无围术期死亡，未发生低心排血量综合征、脑血管并发症、二次开胸止血和肾功能衰竭等并发症，围术期无主动脉内球囊反搏使用。ON 组患者有 1 例于术后 21 d 行伤口清创缝合，恢复效果良好。比较两组患者性别构成、年龄、术前左心室舒张末期直径、射血分数（EF 值）、Syntax 评分及合并陈旧心肌梗死、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺病（COPD），数据差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。ON 组病例中，心脏阻断时间 37.52±10.33 min，体外循环时间 67.81±15.93 min。两组病历术中术后资料比较，在手术时间和围术期心肌梗死发生率方面，2 组无差异（P>0.05）；在吻合血管支数方面，ON 组多于 OP 组，差异存在统计学意义（P<0.05）；手术不完全再血管化率比较，ON 组低于 OP 组，差异存在统计学意义（P<0.01，见表2）。
表2
两组病历术中术后资料比较
比较两组不同时间点血浆 CK-MB 浓度，术前 24 小时、术后 30 min、术后 48 h 和术后 6 d 数据差异无统计学意义（P>0.05）；术后 12 h 和术后 36 h 数据比较，OP 组高于 CPB 组，差异存在统计学意义（P<0.05，见表3）。
表3
两组不同时间点 CK-MB 浓度比较
比较两组不同时间点血浆 cTnI 浓度，术前 24 小时、术后 30 min 和术后 6 d 数据差异无统计学意义（P>0.05）；术后 12 h、术后 36 h 和术后 48 h 数据比较，OP 组高于 CPB 组，差异存在统计学意义（P<0.05，见表4）。
表4
两组不同时间点 cTnI 浓度比较
3 讨论
体外循环和心脏停跳技术是维系心脏外科手术开展的基本技术，其应用于冠状动脉外科领域可以使手术医生从容的完成多支冠状动脉的吻合手术，与此同时，CPB 也会对心肌造成一定程度的损伤，其主要原因是 CPB 引发的全身性炎症反应直接导致了对心肌的损伤和缺血-再灌注损伤[4-6]。此外，ONCAB 术还有着特殊的心肌损害原因，即由于冠状动脉本身存在不同程度的狭窄或阻塞，导致灌注时停跳液在心肌内分布不均，减弱了停跳液对缺血区危险心肌的保护作用[7]。
OPCAB 手术可以在减少外科损伤、降低医疗费用的同时，消除体外循环对机体的影响，近年来备受业内外青睐。但 OPCAB 在手术中需在心脏跳动的同时搬动心脏，在行后降支、左室后支、钝缘支和对角支等血管吻合时，需要通过各种手段使心脏扭曲；为了获得更清晰的手术视野以及更精确地吻合冠状动脉，有时不得不对冠状动脉血流进行阻断，这些操作使手术过程中存在不可避免的低血压过程，直接引起心肌缺血，从而造成心肌损伤。
正因如此，何种手术方式能取得最佳的心肌保护效果始终是心脏外科医生关注的焦点。在中外学者既往的研究中，往往得出相互矛盾的结论[8-10]。推崇 ONCAB 的学者为了得到平稳的术中操作环境和良好的预后效果，选择经主动脉根部间断顺行灌注与经冠状静脉窦逆行灌注停跳液结合的方法保护心肌[11、12]。我们在既往研究中应用罂粟碱经主动脉根部间断顺行灌注，发现改良灌注体外循环下 CABG 与经典的 ONCAB 相比，对心肌的损伤更小，围术期的临床效果更佳[13]。在本研究中发现，ONCAB 手术组的吻合血管支数和完全血管化率高于 OPCAB 组，提示这种手术可以更彻底的完成心肌血运重建，取得良好的治疗效果。
临床应用的心肌损伤检测指标中，血清 cTnI 是心脏特异的结构蛋白，其作为一种心肌损伤标志物在心肌损伤的诊断中具有良好的敏感度和很高的特异度，是国际一致认可的心肌损伤的首选标志物，被认为是微小心肌损伤的诊断金标准[14-16]。CK-MB 存在于心肌细胞胞浆中，作为诊断急性心肌梗死或心肌坏死的相对较特异的指标，已经广泛应用于临床实践中[17]。本研究中，我们也是以此为客观指标评价两种手术方式对心肌损伤的差异。
通过本研究我们发现，两组不同手术术后即刻的 CK-MB 和 cTnI 浓度均有所增高，但差异无统计学意义。这一现象提示了两种不同的手术方式都存在一定程度的心肌损伤，但造成损伤的机制却不尽相同，我们观察到的结果与其他学者既往研究的结论相似[18、19]。
研究中我们还发现，两种不同手术方式对患者术后 12 h 及术后 36 h 的心肌损伤存在显著性差异，选择行 OPCAB 手术对患者术后 12 h 及 36 h 的损伤明显大于 ONCAB，提示选择外科方式进行冠状动脉血运重建的治疗中，改良灌注的 CPB 损伤较 OPCAB 术中损伤为轻，从心肌保护的角度分析，CPB 下行 CABG 是一种良好的手术方式。这一发现与既往其他学者的研究结果存在不同[20-22]。究其原因我们认为：1）随着体外循环技术的改进和 HTK 停跳液的使用，CPB 造成的全身炎症反应已经较既往减轻，缺血-再灌注损伤的程度也在一定程度上得到降低[23、24]；2）我们在本研究 ONCAB 术中灌注心脏停搏液时，应用罂粟碱扩张冠状动脉，很大程度上解决了停跳液在心肌内分布不均的问题，有效的加强了停跳液对缺血区危险心肌的保护作用，减轻了冠状动脉狭窄对心脏保护的影响[13]。
术后 48hCK-MB 浓度比较，两种手术方式无明显差异，但 cTnI 浓度仍然存在差异，直至术后 6 d 趋于一致，提示这种心肌损伤发生在术中的可能性大，是手术方式选择的不同带来的损伤差异，这种损伤势必对心肌结构带来影响，这也是术后早期患者血液动力学不平稳及心律失常发生的重要原因[25]。至于这种损伤是否对远期预后造成影响，有待于进一步观察。
近年来，OPCAB 占冠状动脉外科的比例较 ONCAB 增长明显。OPCAB 的优势就在于其最大限度减少了心肌同时缺血的时间，即在吻合一支冠状动脉的同时，其它分支仍然处于相对正常的血供，行多支冠状动脉的 OPCAB 时，心肌处于交替缺血状态。随着外科医生吻合技术的提高，成熟的心脏外科医生可在 10 min 内完成一个吻合口，如果同时配合使用分流栓，仍能够使被吻合血管支配的心肌在手术操作时得到部分血供，使局部心肌缺血的时间和程度降到最低。但是，OPCAB 的术式也并不完美。OPCAB 术中，虽然没有 CPB 辅助下的停跳过程，但局部的心肌缺血过程在所难免，心肌损伤的最主要原因仍是缺血导致的，其主要原因为：1）血管吻合时，靶血管所支配的远端心肌仍然会有短暂的缺血过程，虽然应用分流栓使这一过程的缺血程度降低，与 ONCAB 相比，这一缺血过程是热缺血，其对心肌的损伤程度与 CPB 辅助下的冷缺血不可同日而语，相对热缺血而言，冷缺血对心肌的损伤程度更小；2）由于冠状动脉的解剖走行特点，使在对除前降支以外的靶血管进行吻合时，不得不使心脏处在非生理的位置，这使得行多支靶血管吻合的 OPCAB 术中不可避免的会出现相对低血压过程，且心脏的形变也可能使冠状动脉的形状改变，进而影响心肌的血供；3）在跳动的心脏上完成吻合口的难度要比在静止的心脏上更加困难，即使是手术吻合技术完美的大师级医生，其行 OPCAB 的吻合口质量也不会高于其在 ONCAB 术中的吻合口，而大多数心脏外科医生的 OPCAB 吻合口质量会不同程度低于其在 ONCAB 的吻合口。
OPCAB 已经成为一种成熟的外科冠状动脉血运重建技术，但从减少心肌损伤的角度出发，其不应成为该类手术当然的首选方式，改良灌注的 ONCAB 能够取得更好的心肌保护。所以，手术方式的选择应该根据患者的实际情况更加个体化，以求达到最好的临床效果。
本研究尚存在许多不足，如样本量偏少，观察指标及观察点局限，对于两种手术的远期预后缺乏随访等，都会影响研究结论的可信度。我们将在今后的研究中加以弥补改进。
综上所述，体外循环辅助下改良灌注的冠状动脉旁路移植术较非体外冠状动脉旁路移植术对心肌损伤更小，在选择冠状动脉血运重建的外科手术方式时，应根据患者的实际情况，给予个性化选择。
本文无利益冲突。
作者贡献说明：赵铁夫：论文设计、撰写；王盛宇：手术主要完成者；张春晓、张明：数据收集；曾文、王坚刚、郑帅、陈宏：协助手术；
随着心脏表面固定器的改进和心脏外科医生吻合技术的提高，接受非体外冠状动脉旁路移植术（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的患者比例与日剧增，在一些成熟的心脏外科中心，这一比例达到了 95%-97%，且预后良好[1、2]。但是，这种手术方式与体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）辅助下冠状动脉旁路移植术（On-pump coronary artery bypass grafting，ONCAB）对患者心肌造成的损伤程度孰优孰略却一直存在争论。我们回顾性的分析了首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一手术组于 2017 年 1 月-2019 年 12 月所实施的冠状动脉外科手术 558 例，现将分析结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一诊疗组于 2017-2019 年所实施的冠状动脉外科手术 558 例，其中男性 346 例，女性 212 例，平均年龄 63.64±7.80（48-77）岁（见表1）。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/］
纳入标准：1）诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组所制定的“缺血性心脏病的命名及诊断”标准[3]；2）冠状动脉造影检查可见至少存在 1 支主要冠状动脉或其分支内径狭窄≥70%；排除标准：1）急诊手术；2）同期合并其它心脏手术；3）处于妊娠或哺乳期的妇女；4）存在严重的肺、肝、肾功能不全者；5）存在严重感染性疾病；6）发生急性心肌梗死 1 月以内的患者；7）OPCAB 术中因血液动力学不稳定而改为体外循环辅助下手术；8）应用 ONCAB 术术中心脏不停跳者。
1.2 方法
按照选择的手术方式，将患者分为 OPCAB 组 465（OP 组）例和 ONCAB 组 93 例（ON 组）。手术方式的选择依据诊疗组术前讨论决定，选择 ONCAB 方式的主要原因包括：1）靶血管需吻合位置距主动脉较近，OPCAB 术中操作可能引发血液动力学不平稳；2）靶血管解剖位置特殊，预计 OPCAB 术中显露困难；3）与麻醉医生磨合不足（麻醉医生为随机安排），OPCAB 术中可能出现配合不畅；4）主刀医生个人倾向。
1.2.1 手术方法
所有患者均需气管内插管，在静脉复合全身麻醉下施行手术，经胸骨正中切口入路进胸，取左内乳动脉（Left internal mammary artery，LIMA）及大隐静脉（Saphenous vein，SV）作为移植材料，前降支血管移植物应用 LIMA，其余血管移植物为 SV。各吻合血管均使用单根桥吻合法。
1.2.1.1 体外循环辅助下手术
于升主动脉及右心房插管建立体外循环，3 mg·kg-1肝素化后并行循环，术中降温至 32-34 ℃，阻断升主动脉，主动脉根部顺行灌注 HTK 心肌保护液，当心脏无有效搏动时，心表置冰屑降温，暂停心肌保护液灌注，应用罂粟碱（60 mg 稀释至 20ml）经主动脉根部灌注管注入，并反复抽吸 8-10 次，累积总量约 150-200ml，然后继续灌注停跳液使心脏停搏。由于患者主动脉瓣无明显关闭不全，故罂粟碱大部分均经冠状动脉进入冠脉循环，反复抽吸可以使其在心肌中灌注均匀，能够充分扩张冠状动脉，此过程持续时间约 2-3 min。桥血管吻合顺序为先远端吻合口，后 LIMA-前降支吻合口，开放主动脉阻断钳后，应用侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，分别行主动脉与大隐静脉间的端-侧吻合（近端吻合口）。
1.2.1.2 非体外循环手术
1 mg·kg-1肝素化后应用 MEDOS 心表固定器固定心脏，吻合顺序为：1）吻合 LIMA 至前降支；2）将 SV 远端与右冠状动脉端-侧吻合；3）应用侧壁钳钳夹升主动脉，SV 近端与升主动脉端-侧吻合（多个近端吻合口）；4）SV 远端与钝源支和/或对角支吻合。吻合过程中，冠状动脉内均依据吻合处靶血管的直径置入相应规格的分流栓（Intracoronary shunts）保障临时心肌供血。
1.2.2 检测指标
每次抽取患者静脉血约 3 毫升，样本置于肝素抗凝管中，均置于 4 ℃ 冰箱保存，并在 2 小时内直接送检。检测时间点共 4 次，分别为：点 1）术前 24 h；点 2）术后 30 min；点 3）术后 12 h；点 4）术后 36 h；5）术后 48 h；6）术后 6d。检测生化指标：肌酸激酶 MB（CK-MB）及心肌损伤特异性指标肌钙蛋白（cTnI）。
1.3 统计学处理
应用 Epidata3.1 软件建立数据库，采用双人双输的方法，检查录入错误。应用 SPSS 16.0 医学统计软件包对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较使用 t 检验，计数资料（率）使用 F 检验，偏态分布资料用中位数表示，应用秩和检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会伦理审批，伦理审批号：2020012X
2 结果
全部患者无围术期死亡，未发生低心排血量综合征、脑血管并发症、二次开胸止血和肾功能衰竭等并发症，围术期无主动脉内球囊反搏使用。ON 组患者有 1 例于术后 21 d 行伤口清创缝合，恢复效果良好。比较两组患者性别构成、年龄、术前左心室舒张末期直径、射血分数（EF 值）、Syntax 评分及合并陈旧心肌梗死、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺病（COPD），数据差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。ON 组病例中，心脏阻断时间 37.52±10.33 min，体外循环时间 67.81±15.93 min。两组病历术中术后资料比较，在手术时间和围术期心肌梗死发生率方面，2 组无差异（P>0.05）；在吻合血管支数方面，ON 组多于 OP 组，差异存在统计学意义（P<0.05）；手术不完全再血管化率比较，ON 组低于 OP 组，差异存在统计学意义（P<0.01，见表2）。
表2
两组病历术中术后资料比较
比较两组不同时间点血浆 CK-MB 浓度，术前 24 小时、术后 30 min、术后 48 h 和术后 6 d 数据差异无统计学意义（P>0.05）；术后 12 h 和术后 36 h 数据比较，OP 组高于 CPB 组，差异存在统计学意义（P<0.05，见表3）。
表3
两组不同时间点 CK-MB 浓度比较
比较两组不同时间点血浆 cTnI 浓度，术前 24 小时、术后 30 min 和术后 6 d 数据差异无统计学意义（P>0.05）；术后 12 h、术后 36 h 和术后 48 h 数据比较，OP 组高于 CPB 组，差异存在统计学意义（P<0.05，见表4）。
表4
两组不同时间点 cTnI 浓度比较
3 讨论
体外循环和心脏停跳技术是维系心脏外科手术开展的基本技术，其应用于冠状动脉外科领域可以使手术医生从容的完成多支冠状动脉的吻合手术，与此同时，CPB 也会对心肌造成一定程度的损伤，其主要原因是 CPB 引发的全身性炎症反应直接导致了对心肌的损伤和缺血-再灌注损伤[4-6]。此外，ONCAB 术还有着特殊的心肌损害原因，即由于冠状动脉本身存在不同程度的狭窄或阻塞，导致灌注时停跳液在心肌内分布不均，减弱了停跳液对缺血区危险心肌的保护作用[7]。
OPCAB 手术可以在减少外科损伤、降低医疗费用的同时，消除体外循环对机体的影响，近年来备受业内外青睐。但 OPCAB 在手术中需在心脏跳动的同时搬动心脏，在行后降支、左室后支、钝缘支和对角支等血管吻合时，需要通过各种手段使心脏扭曲；为了获得更清晰的手术视野以及更精确地吻合冠状动脉，有时不得不对冠状动脉血流进行阻断，这些操作使手术过程中存在不可避免的低血压过程，直接引起心肌缺血，从而造成心肌损伤。
正因如此，何种手术方式能取得最佳的心肌保护效果始终是心脏外科医生关注的焦点。在中外学者既往的研究中，往往得出相互矛盾的结论[8-10]。推崇 ONCAB 的学者为了得到平稳的术中操作环境和良好的预后效果，选择经主动脉根部间断顺行灌注与经冠状静脉窦逆行灌注停跳液结合的方法保护心肌[11、12]。我们在既往研究中应用罂粟碱经主动脉根部间断顺行灌注，发现改良灌注体外循环下 CABG 与经典的 ONCAB 相比，对心肌的损伤更小，围术期的临床效果更佳[13]。在本研究中发现，ONCAB 手术组的吻合血管支数和完全血管化率高于 OPCAB 组，提示这种手术可以更彻底的完成心肌血运重建，取得良好的治疗效果。
临床应用的心肌损伤检测指标中，血清 cTnI 是心脏特异的结构蛋白，其作为一种心肌损伤标志物在心肌损伤的诊断中具有良好的敏感度和很高的特异度，是国际一致认可的心肌损伤的首选标志物，被认为是微小心肌损伤的诊断金标准[14-16]。CK-MB 存在于心肌细胞胞浆中，作为诊断急性心肌梗死或心肌坏死的相对较特异的指标，已经广泛应用于临床实践中[17]。本研究中，我们也是以此为客观指标评价两种手术方式对心肌损伤的差异。
通过本研究我们发现，两组不同手术术后即刻的 CK-MB 和 cTnI 浓度均有所增高，但差异无统计学意义。这一现象提示了两种不同的手术方式都存在一定程度的心肌损伤，但造成损伤的机制却不尽相同，我们观察到的结果与其他学者既往研究的结论相似[18、19]。
研究中我们还发现，两种不同手术方式对患者术后 12 h 及术后 36 h 的心肌损伤存在显著性差异，选择行 OPCAB 手术对患者术后 12 h 及 36 h 的损伤明显大于 ONCAB，提示选择外科方式进行冠状动脉血运重建的治疗中，改良灌注的 CPB 损伤较 OPCAB 术中损伤为轻，从心肌保护的角度分析，CPB 下行 CABG 是一种良好的手术方式。这一发现与既往其他学者的研究结果存在不同[20-22]。究其原因我们认为：1）随着体外循环技术的改进和 HTK 停跳液的使用，CPB 造成的全身炎症反应已经较既往减轻，缺血-再灌注损伤的程度也在一定程度上得到降低[23、24]；2）我们在本研究 ONCAB 术中灌注心脏停搏液时，应用罂粟碱扩张冠状动脉，很大程度上解决了停跳液在心肌内分布不均的问题，有效的加强了停跳液对缺血区危险心肌的保护作用，减轻了冠状动脉狭窄对心脏保护的影响[13]。
术后 48hCK-MB 浓度比较，两种手术方式无明显差异，但 cTnI 浓度仍然存在差异，直至术后 6 d 趋于一致，提示这种心肌损伤发生在术中的可能性大，是手术方式选择的不同带来的损伤差异，这种损伤势必对心肌结构带来影响，这也是术后早期患者血液动力学不平稳及心律失常发生的重要原因[25]。至于这种损伤是否对远期预后造成影响，有待于进一步观察。
近年来，OPCAB 占冠状动脉外科的比例较 ONCAB 增长明显。OPCAB 的优势就在于其最大限度减少了心肌同时缺血的时间，即在吻合一支冠状动脉的同时，其它分支仍然处于相对正常的血供，行多支冠状动脉的 OPCAB 时，心肌处于交替缺血状态。随着外科医生吻合技术的提高，成熟的心脏外科医生可在 10 min 内完成一个吻合口，如果同时配合使用分流栓，仍能够使被吻合血管支配的心肌在手术操作时得到部分血供，使局部心肌缺血的时间和程度降到最低。但是，OPCAB 的术式也并不完美。OPCAB 术中，虽然没有 CPB 辅助下的停跳过程，但局部的心肌缺血过程在所难免，心肌损伤的最主要原因仍是缺血导致的，其主要原因为：1）血管吻合时，靶血管所支配的远端心肌仍然会有短暂的缺血过程，虽然应用分流栓使这一过程的缺血程度降低，与 ONCAB 相比，这一缺血过程是热缺血，其对心肌的损伤程度与 CPB 辅助下的冷缺血不可同日而语，相对热缺血而言，冷缺血对心肌的损伤程度更小；2）由于冠状动脉的解剖走行特点，使在对除前降支以外的靶血管进行吻合时，不得不使心脏处在非生理的位置，这使得行多支靶血管吻合的 OPCAB 术中不可避免的会出现相对低血压过程，且心脏的形变也可能使冠状动脉的形状改变，进而影响心肌的血供；3）在跳动的心脏上完成吻合口的难度要比在静止的心脏上更加困难，即使是手术吻合技术完美的大师级医生，其行 OPCAB 的吻合口质量也不会高于其在 ONCAB 术中的吻合口，而大多数心脏外科医生的 OPCAB 吻合口质量会不同程度低于其在 ONCAB 的吻合口。
OPCAB 已经成为一种成熟的外科冠状动脉血运重建技术，但从减少心肌损伤的角度出发，其不应成为该类手术当然的首选方式，改良灌注的 ONCAB 能够取得更好的心肌保护。所以，手术方式的选择应该根据患者的实际情况更加个体化，以求达到最好的临床效果。
本研究尚存在许多不足，如样本量偏少，观察指标及观察点局限，对于两种手术的远期预后缺乏随访等，都会影响研究结论的可信度。我们将在今后的研究中加以弥补改进。
综上所述，体外循环辅助下改良灌注的冠状动脉旁路移植术较非体外冠状动脉旁路移植术对心肌损伤更小，在选择冠状动脉血运重建的外科手术方式时，应根据患者的实际情况，给予个性化选择。
本文无利益冲突。
作者贡献说明：赵铁夫：论文设计、撰写；王盛宇：手术主要完成者；张春晓、张明：数据收集；曾文、王坚刚、郑帅、陈宏：协助手术；
