大动脉调转手术（ASO）因其满意的早中期结果，是国内外治疗完全性大动脉转位（TGA）的首选术式[1-4]。与国外同类患儿相比，国内高风险患儿相对较多，主要表现在超龄 TGA 比例以及畸形复杂程度增高，外科整体治疗策略及围术期处理更加复杂。本研究旨在通过总结 ASO 术后早期临床结果及围术期处理策略，分析年龄结构和畸形复杂程度对术后恢复进程的影响，筛选出术后延迟恢复的高危因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性单中心研究。我们回顾性分析了 2015～2017 年阜外医院小儿外科中心收治的连续 234 例 TGA 行一期 ASO 患儿的围术期资料。其中男 165 例、女 66 例，中位年龄 2 个月（3 d～10 岁），平均年龄 9.9 个月，中位体重 5.8（2.1～17.5）kg。诊断包括室间隔完整型 TGA（TGA/IVS）及合并室间隔缺损型 TGA（TGA/VSD），最终诊断由术中确认。合并畸形包括冠状动脉畸形（24 例）、弓缩窄或发育不良（11 例）、轻度肺动脉狭窄（压差≤30 mm Hg，8 例）、气管软化或狭窄（3 例）、多指畸形（1 例）、唇腭裂（1 例）。合并中重度肺动脉狭窄者因不行一期 ASO 手术，不纳入本研究。
将 TGA/IVS 手术时年龄超过 3 周及 TGA/VSD 手术时超过 6 个月定义为超龄 TGA 患儿。234 例患儿中，剔除 3 例 6 h 内死亡病例后，共入选 231 例进行分组。分组标准：将所有患儿术后 ICU 滞留时间按照从短到长进行排序，排在第 75% 位点的 ICU 滞留时间定义为分组的界值[5]。据此，将所有患儿分为正常恢复组（ICU 滞留时间位于 75% 位点以内）和延迟恢复组（ICU 滞留时间超过 75% 位点）。最终，正常组入组 177 例，延迟组入组 54 例。
1.2 观察指标
对比正常组与延迟组患儿的围术期基本资料。术前参数包括：年龄、体重、低体重（≤3 kg）比率、是否机械通气、是否应用正性肌力药物、是否合并呼吸道感染。术中参数包括：体外循环/主动脉阻断（CPB/ACC）时间、解剖类型、是否合并冠状动脉畸形、是否合并主动脉弓部病变。术后参数包括：肺动脉压力（PAP）、24 h 血管活性药物评分（VIS）、48 h 累积体液负平衡情况（mL/kg）、是否延迟关胸、是否行肾替代治疗、是否合并肺部感染等。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 23.0 统计软件进行统计学处理。所有计量资料首先进行正态性检验。对所有符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；对非正态分布计量资料用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用秩和检验。所有分类计数资料采用卡方检验。在单因素分析基础上，对延迟恢复的可能影响因素进行多因素 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
2.1 总体恢复情况
包括术后 6 h 内死亡病例共计死亡 7 例，总体死亡率为 3.0%。死亡原因：1 例 TGA/IVS 和 1 例 TGA/VSD 因术中冠状动脉处理不理想，术后 6 h 内死亡；1 例 TGA/VSD 因手术时间过长无法脱离 CPB，家属放弃体外膜肺氧合（ECMO）支持，术后 6 h 内死亡；1 例 TGA/IVS 术前插管感染，术后出现严重硬肿，3 周后家属放弃治疗；1 例 TGA/VSD 因术后合胞病毒感染，2 周时死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病变，术后出现肾、肺、心脏多器官功能衰竭，6 周后死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病变且为多发室间隔缺损，术后发现残余分流，予二次手术修补效果不佳，2 周后家属因经济原因放弃治疗。
术后总体中位呼吸机辅助时间 46（7～1 344）h，中位 ICU 滞留时间 4（1～62）d。63.7%（149/234）的患儿在 1 周以内转出 ICU。
2.2 病种与年龄构成
TGA/IVS 90 例，占所有 TGA 的 38.5%，其中超龄患儿比例为 64.4%（58/90）；TGA/VSD 144 例，占所有 TGA 的 61.5%，其中超龄患儿比例为 40.3%（58/144）。总体超龄患儿比例为 49.6%（116/234），接近一半；见表1。TGA/IVS 组和 TGA/VSD 组比较而言，TGA/IVS 组超龄比例更高（P<0.001）。
表1
病种与年龄构成
2.3 超龄与适龄 TGA 患儿术后住 ICU 时间比较
TGA/IVS 超龄与适龄患儿术后住 ICU 时间分别为（11.2±12.9）d 和（5.8±3.4）d，超龄组较适龄组明显延长（P<0.001）；而 TGA/VSD 超龄与适龄患儿术后住 ICU 时间分别为（8.1±8.4）d 和（9.2±10.2）d，两者差异无统计学意义（P=0.654）。
2.4 正常恢复组与延迟恢复组临床资料比较
正常恢复组术后呼吸机使用时间及住 ICU 时间分别为（43.5±16.7）h 和（4.9±2.3）d，而延迟恢复组分别为（308.8±186.7）h 和（23.9±15.6）d，为正常组的 7.1 倍及 4.8 倍。
两组各项术前参数差异无统计学意义（P>0.05）。延迟恢复组 CPB（P=0.007）及 ACC 时间（P=0.035）均较正常恢复组明显延长，延迟组合并弓部病变患者更多（P<0.001）。两组病种与年龄分布以及合并冠状动脉畸形的比率差异均无统计学意义（P>0.05）。延迟恢复组延迟关胸（P=0.040）、肾替代治疗（P<0.001）及肺部感染（P<0.001）的比率均较正常组明显增加，差异有统计学意义。两组术后 PAP、24 h VIS 及术后 48 h 累积体液负平衡量差异无统计学意义（P>0.05）。
表2
正常恢复组与延迟恢复组临床资料比较（例/
）
2.5 延迟恢复的多因素 logistic 回归分析
虽然在以 ICU 滞留时间进行分组的单因素分析未显示出超龄比例在两组中的差异，但以超龄与否进行分组分析结果显示超龄 TGA/IVS 患者 ICU 滞留时间较适龄 TGA/IVS 患者明显延长，即超龄对 TGA/IVS 患者的恢复时间是有影响的，因而在多因素分析时，我们将超龄与其它单因素分析存在显著差异的影响因素一并纳入回归方程，进行 logistic 回归分析。结果显示：弓部病变、延迟关胸及术后感染是延迟恢复的独立影响因素，超龄对总体恢复并未产生显著影响；见表3。
表3
延迟恢复的多因素 logistic 回归分析
3 讨论
随着外科水平的提高，所有 TGA 术中左右室测压比值满意（>60%）和大部分测压比值处于边缘状态（55%～60%）的患儿在我中心均能够行一期 ASO 矫治。从整体早期恢复情况来看，能够取得比较满意的结果。本研究中，患者整体死亡率为 3.0%，与国外报道非常接近。绝大部分患者能够在 3 d 内脱离呼吸机，1 周内转出 ICU，少数患者恢复延迟。本研究中合并弓部病变的患者死亡率相对较高，达到 18.2%（2/11）。美国胸心外科医师协会发布的 TGA 病例数据显示 TGA/VSD 合并弓部病变者死亡率仅为 7.3%[6]，因此这部分患者的处理策略可能有待进一步改善。
从患者年龄分布来看，本研究与国外报道[7-12]存在显著差别。多个中心报道其平均手术年龄，无论 TGA/IVS 还是 TGA/VSD 均在 1 周左右。本组患者中位手术年龄为 2 个月，平均手术年龄为 9.9 个月，与国外相比明显延迟。超龄患者在本研究中约占一半（49.7%），因此可以说，超龄是国内 TGA 治疗中面临的很大的一个实际问题。我院自 2009 年以来，牵头在北京地区建立与妇儿医院间小婴儿医疗转诊网络以后，适龄 TGA 逐年增加，尤其是在近年，取得了满意的效果。因诊疗延迟导致 TGA 超龄问题的解决，可能还是要建立良好的医疗转诊的网络体系[13]。
尽管存在明显的超龄问题，但在本研究分析中，并未发现对 TGA 的总体恢复产生明显的影响。这可能得益于我们对 TGA 人群采取的分层综合围术期处理策略。总的来讲，术前需积极处理危重状态，改善内环境，控制感染，必要时可以积极气管插管。因而在本研究中单因素分析并未发现术前状态对恢复造成的明显影响。术中对冠脉畸形的处理是关键，必须满意。对于左右室测压处于边缘状态的患者，可以进行积极的延迟关胸、放置腹透，尤其是对于超龄患者。术后早期的处理，重点是 LV 功能的维护和早期血压的控制，让左心室有一个逐渐适应的过程。超龄患者如果出现了进展性左心衰需要积极床旁开胸，防止心脏骤停。合并 VSD 的患儿主要以肺动脉高压的治疗为主，防止肺动脉高压危象，尤其在中远期[14]。
尽管超龄对总体 TGA 的没有造成明显的延迟恢复，但对 TGA/IVS 来说，仍然会引起呼吸机和 ICU 时间的明显延长。一方面可能与左室功能的退化不适合早脱机有关，另一方面也可能和我们对这类患者采用的积极延迟关胸策略相关。
本研究经单因素和多因素分析发现：合并弓部病变，延迟关胸及术后肺部感染才是导致 TGA 术后延迟恢复的独立影响因素。合并弓部病变是本组筛选出的最主要影响因素，而且合并弓部病变的早期死亡率也是我们各组患儿中最高的，要明显高于国外[6,10]。本组研究中，11 例弓部病变全部是合并是室缺的，代表了畸形的最复杂程度。其手术时间和体外循环时间明显延长，需要术中停循环或者局部脑灌注，其心肺肾等器官损伤可能更大。另外，这类病人超龄就诊更多，肺部继发性改变更重，可能是死亡率高于国外的重要原因。
延迟关胸究竟是作为一种治疗手段，还是作为风险因素纳入危险因素分析，各研究中心存在不同的看法[6,9,15-17]。美国胸心外科医师协会数据库显示的新生儿延迟关胸比例可高达 25-40%，因此他们将延迟关胸归为外科治疗的一部分，不纳入危险因素的研究。本组数据显示：延迟关胸患儿，尽管病情危重，但是无死亡病例，是一种有效的治疗手段；但我们这组总体的延迟关胸率并不高（2.6%），在作为抢救手段的同时也预示着疾病的严重程度。所以我们的观点是：延迟关胸既是一种治疗手段，但也应纳入危险因素研究的范畴。
术后感染在本组中最主要是呼吸机相关性肺炎，发生原因主要与患儿年龄小，术后免疫功能低下有关。术后延迟脱机也是重要原因。
本研究尚存一些不足之处。研究中关于合并畸形对临床恢复的影响，比如气道狭窄或软化等，由于受样本量限制，可能并未正确反映。此外，在本研究中，TGA/IVS 和 TGA/VSD 的样本量并不对称，年龄差别稍大，放在一起分析，可能将对某些危险因素的结果产生偏移。后期进一步研究有待继续完善和探讨。
综上，超龄是中国 TGA 临床治疗中面临的实际问题。严格把握手术适应症，一期 ASO 经过良好的围术期管理，绝大多数患儿均可获得满意的早期结果，但面临并发症增加的问题，导致延迟恢复。合并弓部病变，延迟关胸，术后肺部感染是导致 ASO 术后延迟恢复的独立影响因素。
利益冲突：无。
作者贡献：鲁中原负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文初稿撰写；王旭负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文审阅与修改；李守军负责实施研究；闫军负责实施研究；曾敏负责实施研究、数据整理与分析；李胜利负责实施研究、数据整理与分析；李霞负责实施研究。
大动脉调转手术（ASO）因其满意的早中期结果，是国内外治疗完全性大动脉转位（TGA）的首选术式[1-4]。与国外同类患儿相比，国内高风险患儿相对较多，主要表现在超龄 TGA 比例以及畸形复杂程度增高，外科整体治疗策略及围术期处理更加复杂。本研究旨在通过总结 ASO 术后早期临床结果及围术期处理策略，分析年龄结构和畸形复杂程度对术后恢复进程的影响，筛选出术后延迟恢复的高危因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性单中心研究。我们回顾性分析了 2015～2017 年阜外医院小儿外科中心收治的连续 234 例 TGA 行一期 ASO 患儿的围术期资料。其中男 165 例、女 66 例，中位年龄 2 个月（3 d～10 岁），平均年龄 9.9 个月，中位体重 5.8（2.1～17.5）kg。诊断包括室间隔完整型 TGA（TGA/IVS）及合并室间隔缺损型 TGA（TGA/VSD），最终诊断由术中确认。合并畸形包括冠状动脉畸形（24 例）、弓缩窄或发育不良（11 例）、轻度肺动脉狭窄（压差≤30 mm Hg，8 例）、气管软化或狭窄（3 例）、多指畸形（1 例）、唇腭裂（1 例）。合并中重度肺动脉狭窄者因不行一期 ASO 手术，不纳入本研究。
将 TGA/IVS 手术时年龄超过 3 周及 TGA/VSD 手术时超过 6 个月定义为超龄 TGA 患儿。234 例患儿中，剔除 3 例 6 h 内死亡病例后，共入选 231 例进行分组。分组标准：将所有患儿术后 ICU 滞留时间按照从短到长进行排序，排在第 75% 位点的 ICU 滞留时间定义为分组的界值[5]。据此，将所有患儿分为正常恢复组（ICU 滞留时间位于 75% 位点以内）和延迟恢复组（ICU 滞留时间超过 75% 位点）。最终，正常组入组 177 例，延迟组入组 54 例。
1.2 观察指标
对比正常组与延迟组患儿的围术期基本资料。术前参数包括：年龄、体重、低体重（≤3 kg）比率、是否机械通气、是否应用正性肌力药物、是否合并呼吸道感染。术中参数包括：体外循环/主动脉阻断（CPB/ACC）时间、解剖类型、是否合并冠状动脉畸形、是否合并主动脉弓部病变。术后参数包括：肺动脉压力（PAP）、24 h 血管活性药物评分（VIS）、48 h 累积体液负平衡情况（mL/kg）、是否延迟关胸、是否行肾替代治疗、是否合并肺部感染等。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 23.0 统计软件进行统计学处理。所有计量资料首先进行正态性检验。对所有符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；对非正态分布计量资料用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用秩和检验。所有分类计数资料采用卡方检验。在单因素分析基础上，对延迟恢复的可能影响因素进行多因素 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
2.1 总体恢复情况
包括术后 6 h 内死亡病例共计死亡 7 例，总体死亡率为 3.0%。死亡原因：1 例 TGA/IVS 和 1 例 TGA/VSD 因术中冠状动脉处理不理想，术后 6 h 内死亡；1 例 TGA/VSD 因手术时间过长无法脱离 CPB，家属放弃体外膜肺氧合（ECMO）支持，术后 6 h 内死亡；1 例 TGA/IVS 术前插管感染，术后出现严重硬肿，3 周后家属放弃治疗；1 例 TGA/VSD 因术后合胞病毒感染，2 周时死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病变，术后出现肾、肺、心脏多器官功能衰竭，6 周后死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病变且为多发室间隔缺损，术后发现残余分流，予二次手术修补效果不佳，2 周后家属因经济原因放弃治疗。
术后总体中位呼吸机辅助时间 46（7～1 344）h，中位 ICU 滞留时间 4（1～62）d。63.7%（149/234）的患儿在 1 周以内转出 ICU。
2.2 病种与年龄构成
TGA/IVS 90 例，占所有 TGA 的 38.5%，其中超龄患儿比例为 64.4%（58/90）；TGA/VSD 144 例，占所有 TGA 的 61.5%，其中超龄患儿比例为 40.3%（58/144）。总体超龄患儿比例为 49.6%（116/234），接近一半；见表1。TGA/IVS 组和 TGA/VSD 组比较而言，TGA/IVS 组超龄比例更高（P<0.001）。
表1
病种与年龄构成
2.3 超龄与适龄 TGA 患儿术后住 ICU 时间比较
TGA/IVS 超龄与适龄患儿术后住 ICU 时间分别为（11.2±12.9）d 和（5.8±3.4）d，超龄组较适龄组明显延长（P<0.001）；而 TGA/VSD 超龄与适龄患儿术后住 ICU 时间分别为（8.1±8.4）d 和（9.2±10.2）d，两者差异无统计学意义（P=0.654）。
2.4 正常恢复组与延迟恢复组临床资料比较
正常恢复组术后呼吸机使用时间及住 ICU 时间分别为（43.5±16.7）h 和（4.9±2.3）d，而延迟恢复组分别为（308.8±186.7）h 和（23.9±15.6）d，为正常组的 7.1 倍及 4.8 倍。
两组各项术前参数差异无统计学意义（P>0.05）。延迟恢复组 CPB（P=0.007）及 ACC 时间（P=0.035）均较正常恢复组明显延长，延迟组合并弓部病变患者更多（P<0.001）。两组病种与年龄分布以及合并冠状动脉畸形的比率差异均无统计学意义（P>0.05）。延迟恢复组延迟关胸（P=0.040）、肾替代治疗（P<0.001）及肺部感染（P<0.001）的比率均较正常组明显增加，差异有统计学意义。两组术后 PAP、24 h VIS 及术后 48 h 累积体液负平衡量差异无统计学意义（P>0.05）。
表2
正常恢复组与延迟恢复组临床资料比较（例/）
2.5 延迟恢复的多因素 logistic 回归分析
虽然在以 ICU 滞留时间进行分组的单因素分析未显示出超龄比例在两组中的差异，但以超龄与否进行分组分析结果显示超龄 TGA/IVS 患者 ICU 滞留时间较适龄 TGA/IVS 患者明显延长，即超龄对 TGA/IVS 患者的恢复时间是有影响的，因而在多因素分析时，我们将超龄与其它单因素分析存在显著差异的影响因素一并纳入回归方程，进行 logistic 回归分析。结果显示：弓部病变、延迟关胸及术后感染是延迟恢复的独立影响因素，超龄对总体恢复并未产生显著影响；见表3。
表3
延迟恢复的多因素 logistic 回归分析
3 讨论
随着外科水平的提高，所有 TGA 术中左右室测压比值满意（>60%）和大部分测压比值处于边缘状态（55%～60%）的患儿在我中心均能够行一期 ASO 矫治。从整体早期恢复情况来看，能够取得比较满意的结果。本研究中，患者整体死亡率为 3.0%，与国外报道非常接近。绝大部分患者能够在 3 d 内脱离呼吸机，1 周内转出 ICU，少数患者恢复延迟。本研究中合并弓部病变的患者死亡率相对较高，达到 18.2%（2/11）。美国胸心外科医师协会发布的 TGA 病例数据显示 TGA/VSD 合并弓部病变者死亡率仅为 7.3%[6]，因此这部分患者的处理策略可能有待进一步改善。
从患者年龄分布来看，本研究与国外报道[7-12]存在显著差别。多个中心报道其平均手术年龄，无论 TGA/IVS 还是 TGA/VSD 均在 1 周左右。本组患者中位手术年龄为 2 个月，平均手术年龄为 9.9 个月，与国外相比明显延迟。超龄患者在本研究中约占一半（49.7%），因此可以说，超龄是国内 TGA 治疗中面临的很大的一个实际问题。我院自 2009 年以来，牵头在北京地区建立与妇儿医院间小婴儿医疗转诊网络以后，适龄 TGA 逐年增加，尤其是在近年，取得了满意的效果。因诊疗延迟导致 TGA 超龄问题的解决，可能还是要建立良好的医疗转诊的网络体系[13]。
尽管存在明显的超龄问题，但在本研究分析中，并未发现对 TGA 的总体恢复产生明显的影响。这可能得益于我们对 TGA 人群采取的分层综合围术期处理策略。总的来讲，术前需积极处理危重状态，改善内环境，控制感染，必要时可以积极气管插管。因而在本研究中单因素分析并未发现术前状态对恢复造成的明显影响。术中对冠脉畸形的处理是关键，必须满意。对于左右室测压处于边缘状态的患者，可以进行积极的延迟关胸、放置腹透，尤其是对于超龄患者。术后早期的处理，重点是 LV 功能的维护和早期血压的控制，让左心室有一个逐渐适应的过程。超龄患者如果出现了进展性左心衰需要积极床旁开胸，防止心脏骤停。合并 VSD 的患儿主要以肺动脉高压的治疗为主，防止肺动脉高压危象，尤其在中远期[14]。
尽管超龄对总体 TGA 的没有造成明显的延迟恢复，但对 TGA/IVS 来说，仍然会引起呼吸机和 ICU 时间的明显延长。一方面可能与左室功能的退化不适合早脱机有关，另一方面也可能和我们对这类患者采用的积极延迟关胸策略相关。
本研究经单因素和多因素分析发现：合并弓部病变，延迟关胸及术后肺部感染才是导致 TGA 术后延迟恢复的独立影响因素。合并弓部病变是本组筛选出的最主要影响因素，而且合并弓部病变的早期死亡率也是我们各组患儿中最高的，要明显高于国外[6,10]。本组研究中，11 例弓部病变全部是合并是室缺的，代表了畸形的最复杂程度。其手术时间和体外循环时间明显延长，需要术中停循环或者局部脑灌注，其心肺肾等器官损伤可能更大。另外，这类病人超龄就诊更多，肺部继发性改变更重，可能是死亡率高于国外的重要原因。
延迟关胸究竟是作为一种治疗手段，还是作为风险因素纳入危险因素分析，各研究中心存在不同的看法[6,9,15-17]。美国胸心外科医师协会数据库显示的新生儿延迟关胸比例可高达 25-40%，因此他们将延迟关胸归为外科治疗的一部分，不纳入危险因素的研究。本组数据显示：延迟关胸患儿，尽管病情危重，但是无死亡病例，是一种有效的治疗手段；但我们这组总体的延迟关胸率并不高（2.6%），在作为抢救手段的同时也预示着疾病的严重程度。所以我们的观点是：延迟关胸既是一种治疗手段，但也应纳入危险因素研究的范畴。
术后感染在本组中最主要是呼吸机相关性肺炎，发生原因主要与患儿年龄小，术后免疫功能低下有关。术后延迟脱机也是重要原因。
本研究尚存一些不足之处。研究中关于合并畸形对临床恢复的影响，比如气道狭窄或软化等，由于受样本量限制，可能并未正确反映。此外，在本研究中，TGA/IVS 和 TGA/VSD 的样本量并不对称，年龄差别稍大，放在一起分析，可能将对某些危险因素的结果产生偏移。后期进一步研究有待继续完善和探讨。
综上，超龄是中国 TGA 临床治疗中面临的实际问题。严格把握手术适应症，一期 ASO 经过良好的围术期管理，绝大多数患儿均可获得满意的早期结果，但面临并发症增加的问题，导致延迟恢复。合并弓部病变，延迟关胸，术后肺部感染是导致 ASO 术后延迟恢复的独立影响因素。
利益冲突：无。
作者贡献：鲁中原负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文初稿撰写；王旭负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文审阅与修改；李守军负责实施研究；闫军负责实施研究；曾敏负责实施研究、数据整理与分析；李胜利负责实施研究、数据整理与分析；李霞负责实施研究。
