紫绀型先天性心脏病（cyanotic congenital heart disease，CCHD）患儿存在凝血异常，术后早期出血风险增高，致使血制品输注增多，进而加重肺部损伤，导致不良预后[1]。因此，如果能够结合出凝血相关实验室及床旁凝血检测，早期预测患儿的术后早期出血风险，可最大限度地减少围手术期的输血需求。在临床实践中，TOF 是最为常见的 CCHD。为减少研究人群的异质性，提高研究效率，并更有效地指导临床工作，故本研究仅纳入 TOF 患儿作为研究对象。
列线图（nomogram）可以将复杂的回归方程结果可视化，根据预测参数的值精确地预测个体实际发生结局事件的概率，使预测模型的结果更具有可读性，方便医务人员对患者进行评估，且有助于制定有效的治疗策略[2]。
本研究旨在评估各种危险因素，包括术前、术中和术后因素，以预测儿童 TOF 根治术后早期出血的风险，并构建临床列线图。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续入选 2018 年 11 月至 2019 年 6 月期间，年龄 3 个月至 6 岁的在阜外医院接受 TOF 根治术的患儿。所有患者均通过超声检查确诊 TOF。排除标准为：术前肝功能紊乱（天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶大于正常范围的两倍）、肾脏疾病（肌酐水平>1.5 mg/dL 和/或血液透析），术前已存在获得性和/或先天性凝血功能障碍，危及生命的情况下紧急手术和血液样本数据不完整的患儿。
1.2 麻醉、体外循环和围手术期凝血检测
所有手术均由两位资深心外科主任中的一位完成。咪达唑仑（0.05 mg/kg）和芬太尼（5～10 µg/kg）诱导麻醉，并持续输注芬太尼 ［（0.05～0.1 µg/（kg·min）］。潘库溴铵（0.1 mg/kg）充分松弛后气管插管。监测包括心电图，脉搏血氧饱和度，呼气末二氧化碳和使用桡动脉导管的有创性动脉血压。在主动脉插管前，注入 300 U/kg 普通肝素以达到激活凝血时间（activated coagulation time，ACT）>400 s；在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）结束时，采用硫酸鱼精蛋白（1.2～1.5 mg/100 U 肝素），滴定至 ACT<150 s。未使用抑肽酶或氨甲环酸。CPB 期间心肌保护采用冷晶体停搏液间断灌注以及 32℃ 亚低温。
术前常规检测凝血六项、血常规以及肝肾功能；返回至小儿恢复室（PICU）即刻检测凝血六项、血常规、肝肾功能以及血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）。对于术后出血的患者，根据临床情况给予患儿红细胞（packed red blood cell，pRBC）、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）或血小板输注。
1.3 数据记录
记录影响患儿心脏术后失血的参数，包括性别、身高、体重、年龄、外周血氧饱和度、术前实验室数据［血红蛋白浓度（hemoglobin concentration，HGB）、红细胞比容（hematocrit，Hct）、红细胞（red blood cell，RBC）数量、血小板计数（platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶时间（active part thrombin time，aPTT），凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT），纤维蛋白原水平（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-Dimer）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin degradation products，FDP）］，术中主动脉阻断时间和 CPB 时间，CPB 期间的最低温度，术中肝素使用量；CPB 停机后所给予的鱼精蛋白量；返回 PICU 后实验室检测数据（HGB、Hct、RBC、PLT、aPTT、PT、TT、FIB、D-Dimer、FDP、TEG）。此外，还包括在 PICU 期间血制品（pRBC、FFP）用量，ICU 住院时间，机械通气时间；并记录进入 PICU 后 24 h 胸腔引流量来评估术后失血量。术后出血定义为术后 24 h 内的胸腔积液≥16 mL/kg，相当于本研究人群的第 75 个百分位数[3-6]。
1.4 统计学分析
由于这项研究是回顾性分析，分析是探索性和描述性的，因此没有进行样本量计算。应用 SPSS26.0 统计软件与 R 软件（版本号：3.6.3，
±s）表示，若不符合正态分布则以中位数（P25，P75）的形式呈现。分类变量表示为数值和百分率（%）。适当时，使用student-t 检验或Mann-Whitney U 检验比较连续变量，对于分类变量比较采用卡方检验。非参数检验适用于非正态分布的数据。
对于所有可能导致术后出血的变量，通过LASSO回归筛选变量[7-9]，剔除无临床意义的变量，之后再纳入到多因素logistic回归分析中，用于确定与术后出血独立相关的因素。最后建立列线图。由于本研究仅一个数据集，因此采用Bootstrap重复抽样的方法进行模型的内部验证，并绘制校准曲线，评价模型的一致性，理论上标准曲线是一条通过坐标轴原点、且斜率为 1 的直线，如果预测模型校准曲线越贴近标准曲线，则说明列线图的一致性越好；采用 C- 指数（concordance index，C-index）以及受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积（area under ROC curve，AUC）评价模型的区分度，即准确性，其值越接近于 1 说明列线图的预测能力越准确。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
此研究通过中国医学科学院阜外医院伦理审查委员会批准，批准号为2017-977。
2 结果
根据排除标准，最终入选 105 例患儿，男 67 例、女 38 例，年龄 3～72 个月。根据术后出血定义进行分组，出血组包括 26 例患儿（24.8%），非出血组包括 79 例患儿（75.2%）。出血组术后 24 h 胸腔引流量明显高于非出血组（P<0.000）。
表 1 对两组患儿围术期基线临床特征进行总结。单因素分析显示，与非出血组患儿相比，出血组患儿接受根治手术时的月龄较小（P=0.010），体重较轻（P=0.029），外周血氧饱和度较低（P=0.001），术前的 RBC（P=0.037）、HGB（P=0.024）以及 Hct（P=0.018）较高。两组间术前实验室常规凝血试验参数均未显示差异有统计学意义。而且，术中相关参数如主动脉阻断时间、CPB 时间、跨环补片率、鱼精蛋白中和比值等差异均无统计学意义。
表1
两组患儿术前与术中临床资料比较［中位数（P25，P75）/
］
表 2 对两组患儿术后及住院期间的临床资料进行总结。单因素分析显示，与非出血组患儿相比，出血组患儿术后 aPTT 值较高（P=0.042），而术后血小板数量（P=0.441）差异无统计学意义。在 TEG 参数中出血组 K 值与非出血组相比较高（P=0.005），且出血组 K 值大于正常范围，而 α-Angle 值（P=0.004）以及 MA 值（P<0.000）均较非出血组低，且出血组 α-Angle 值、MA 值均小于正常值；两组 R 值差异无统计学意义（P=0.261），且处于正常值范围内。此外，与非出血组相比，出血者组输注的 pRBC（P=0.001）以及 FFP（P=0.002）的量较多，且 ICU 住院时间较长（P=0.022）；而两组术后机械通气时间（P=0.438）差异无统计学意义。
表2
两组患儿术后及住院期间的临床资料比较［中位数（P25，P75）/
］
通过 LASSO 回归筛选变量，并剔除无临床意义的变量后，多因素 logistic 回归分析（表 3）显示，低体重（OR=0.538，95%CI 0.369～0.787，P=0.001）、术前高 HGB（OR=1.036，95%CI 1.008～1.066，P=0.013）、术中主动脉阻断时间长（OR=1.022，95%CI1.000～1.044，P=0.048）是术后出血风险独立预测因素。
表3
多因素 logistic 回归分析结果
基于以上三个独立预测因素构建列线图（图 1）列线图将logistic回归模型可视化，采用C-index评估列线图的区分度，即C-index=0.835（95% CI 0.745～0.926），显示其良好的准确性。其ROC曲线下面积=C-index=0.835（95% CI 0.745～0.926，图 2）。采用 Bootstrap 重复 1 000 次抽样的方法对列线图模型进行内部验证后，得到高质量的预测模型校准曲线（图 3）；其表明预测模型与实际观察所得的结果之间有良好的一致性。
图1
预测法洛氏四联症根治术后出血风险列线图模型
对体重、术前 PT、术前 HGB、术前 FIB、主动脉阻断时间、术后 PT、术后 aPTT 进行分项计分；每项的分值是由每项相应数值向上绘制一条垂直线到 Points 来指定的，7 项积分的总和绘制在 Total Points 线上；最后，从这一点向下画一条垂直线，以确定术后出血的风险；PT：凝血酶原时间；HGB：血红蛋白浓度；FIB：纤维蛋白原水平；aPTT：活化部分凝血活酶时间
图2
列线图模型的受试者工作特征曲线。
AUC 表示模型预测的准确性；本模型AUC=0.835（95%
图3
经 Bootstrap 法内部验证后列线图模型的校准曲线
x 轴代表列线图模型预测的术后出血的风险；y 轴表示术后出血的实际概率；实线越接近对角线代表更好的预测能力
3 讨论
CCHD 患儿由于 CPB 所导致的血液稀释以及手术等相关因素，术后易发生凝血障碍[10-11]。本研究的目的之一是结合患儿围术期资料、实验室凝血相关参数预测 TOF 患儿根治术后出血风险。本研究提示，体重小、术前 HGB 高、术中长时间的主动脉阻断是术后出血风险的独立预测因素。与 Savan 等[5-6]发现一致，即：年龄越小和体重越轻都会增加术后出血的风险以及出血量。此外，本研究通过单因素分析还发现出血组患儿术前的 HGB（P=0.024）、Hct（P=0.018）以及 RBC 数量（P=0.037）较非出血组高，同时出血组患儿术前外周血氧饱和度亦低于非出血组（P=0.001），考虑出血组患儿术前缺氧更严重，同时，紫绀也更严重；缺氧引起的 Hct 增大，一定程度导致 CCHD 患者处于低凝状态[12]。主动脉阻断时间反映手术的复杂程度，主动脉阻断时间越长，说明手术操作时间越长，手术造成的创伤越大；同时也说明患儿经历低温的时间越长，可能造成凝血因子活性受抑制。主动脉阻断时间长也反映患儿畸形越严重，从而共同导致术后早期出血风险增加。
为了能够精确地预测每例患儿术后出血的风险，且能够方便医务人员对患儿进行评估，于是，本研究将多因素 logistic 回归分析结果可视化，从而创建列线图。该列线图在预测 TOF 根治术后早期出血风险方面显示出良好的一致性与区分度，将有助于筛查具有早期出血风险的 TOF 根治术后患儿。由于受限于样本量的原因，没有足够的样本对该列线图进行外部验证。因此，在接下来的研究中可以前瞻性收集 TOF 根治术后患儿的围术期资料，进行进一步的外部验证。
TEG 分析凝块形成和降解的动力学，包括其强度和稳定性，反映不同凝血因子与血细胞成分（即血小板和红细胞）的相互作用。TEG 提供比单一成分分析更可靠的凝血全貌[13]。弥补实验室常规凝血检测在监测复杂的心脏外科术后出血事件方面的诸多局限性。对于 TEG 描计图各阶段参数表示不同意义，例如 R 值（凝血反应时间）：反映凝血因子活性；K 值（凝血形成时间）和 α-Angle 反映纤维蛋白原功能；MA 值（最大振幅）反映血小板功能。
本研究在传统的实验室常规凝血检测的基础上，加用全血分析的 TEG 对接受 TOF 根治术的患儿凝血全貌进行描述。
本研究单因素分析发现：与术后非出血组相比，术后出血组患儿术前体重较轻（P=0.029），HGB 较高（P=0.024），术后 aPTT（P=0.042）延长，术后即刻的 K 值升高（P=0.005），且出血组 K 值大于正常范围；而 α-Angle 值（P=0.004）与 MA 值（P<0.000）降低，且出血组 α-Angle、MA 均小于正常值。虽然，术后 aPTT、K 值、α-Angle 值、MA 值在单因素分析中差异均有统计学意义，但多因素 logistic 回归分析显示其均非独立预测因素。
在一项由 Ranucci 等[14]开展的包含 2 800 例心脏术后患儿的回顾性研究中，aPTT 和 FIB 是与术后出血相关的独立预测因素。在另一项类似的研究中，Yang 等[15]也报道了 aPTT 是心胸手术后出血的一个独立预测因素。
Hofer 等[16]对心脏术后儿童的血小板聚集功能进行了床旁检测。报道称尽管 CCHD 患儿的出血倾向增加，CCHD 患儿比非紫绀型先心病患儿表现出更好的血小板聚集性。因此，CCHD 患儿术后的出血倾向可以由其纤维蛋白原功能障碍来解释。因此，结合本研究 TEG 的各个参数以及术后血小板计数，也说明出血组患儿处于低凝状态，且纤维蛋白原水平低。与 Jensen 等[17]报道，CCHD 患儿处于低凝状态，主要原因是纤维蛋白原功能受损基本一致。
本研究存在以下两方面局限性，首先，这是一项单中心回顾性研究，我们的结果可能不具有普遍性。应进行进一步的外部验证，以确认我们的列线图的预测能力，且所有数据都来自电子病历和 TEG 报告。虽然在研究期间对术后出血量的测量有明确的定义，但出血量的测量和血容量的估计可能是不准确的，因此可能会产生误差和固有的选择偏差。其次，由于样本量没有通过功效分析进行验证，因此存在Ⅱ类错误的可能性。
综上所述，低体重、术前高 HGB 以及术中长时间主动脉阻断是儿童 TOF 根治术后早期出血风险独立预测因素；且本研究建立的列线图在评估术后早期出血风险方面显示出良好的一致性与区分度，本研究提示合理地使用列线图可能可以提高患者的安全性，并优化有限的血制品与重症监护室资源。术后即刻 TEG 对术后早期出血风险的预测能力仍有待商讨。
利益冲突：无
作者贡献：沈瑞环负责数据收集、分析、论文设计以及论文撰写；王旭负责论文总体设想和设计，鲁中原负责论文部分设计；李守军参与手术并负责论文部分设计；闫军参与手术并负责论文部分设计。
紫绀型先天性心脏病（cyanotic congenital heart disease，CCHD）患儿存在凝血异常，术后早期出血风险增高，致使血制品输注增多，进而加重肺部损伤，导致不良预后[1]。因此，如果能够结合出凝血相关实验室及床旁凝血检测，早期预测患儿的术后早期出血风险，可最大限度地减少围手术期的输血需求。在临床实践中，TOF 是最为常见的 CCHD。为减少研究人群的异质性，提高研究效率，并更有效地指导临床工作，故本研究仅纳入 TOF 患儿作为研究对象。
列线图（nomogram）可以将复杂的回归方程结果可视化，根据预测参数的值精确地预测个体实际发生结局事件的概率，使预测模型的结果更具有可读性，方便医务人员对患者进行评估，且有助于制定有效的治疗策略[2]。
本研究旨在评估各种危险因素，包括术前、术中和术后因素，以预测儿童 TOF 根治术后早期出血的风险，并构建临床列线图。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续入选 2018 年 11 月至 2019 年 6 月期间，年龄 3 个月至 6 岁的在阜外医院接受 TOF 根治术的患儿。所有患者均通过超声检查确诊 TOF。排除标准为：术前肝功能紊乱（天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶大于正常范围的两倍）、肾脏疾病（肌酐水平>1.5 mg/dL 和/或血液透析），术前已存在获得性和/或先天性凝血功能障碍，危及生命的情况下紧急手术和血液样本数据不完整的患儿。
1.2 麻醉、体外循环和围手术期凝血检测
所有手术均由两位资深心外科主任中的一位完成。咪达唑仑（0.05 mg/kg）和芬太尼（5～10 µg/kg）诱导麻醉，并持续输注芬太尼 ［（0.05～0.1 µg/（kg·min）］。潘库溴铵（0.1 mg/kg）充分松弛后气管插管。监测包括心电图，脉搏血氧饱和度，呼气末二氧化碳和使用桡动脉导管的有创性动脉血压。在主动脉插管前，注入 300 U/kg 普通肝素以达到激活凝血时间（activated coagulation time，ACT）>400 s；在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）结束时，采用硫酸鱼精蛋白（1.2～1.5 mg/100 U 肝素），滴定至 ACT<150 s。未使用抑肽酶或氨甲环酸。CPB 期间心肌保护采用冷晶体停搏液间断灌注以及 32℃ 亚低温。
术前常规检测凝血六项、血常规以及肝肾功能；返回至小儿恢复室（PICU）即刻检测凝血六项、血常规、肝肾功能以及血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）。对于术后出血的患者，根据临床情况给予患儿红细胞（packed red blood cell，pRBC）、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）或血小板输注。
1.3 数据记录
记录影响患儿心脏术后失血的参数，包括性别、身高、体重、年龄、外周血氧饱和度、术前实验室数据［血红蛋白浓度（hemoglobin concentration，HGB）、红细胞比容（hematocrit，Hct）、红细胞（red blood cell，RBC）数量、血小板计数（platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶时间（active part thrombin time，aPTT），凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT），纤维蛋白原水平（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-Dimer）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin degradation products，FDP）］，术中主动脉阻断时间和 CPB 时间，CPB 期间的最低温度，术中肝素使用量；CPB 停机后所给予的鱼精蛋白量；返回 PICU 后实验室检测数据（HGB、Hct、RBC、PLT、aPTT、PT、TT、FIB、D-Dimer、FDP、TEG）。此外，还包括在 PICU 期间血制品（pRBC、FFP）用量，ICU 住院时间，机械通气时间；并记录进入 PICU 后 24 h 胸腔引流量来评估术后失血量。术后出血定义为术后 24 h 内的胸腔积液≥16 mL/kg，相当于本研究人群的第 75 个百分位数[3-6]。
1.4 统计学分析
由于这项研究是回顾性分析，分析是探索性和描述性的，因此没有进行样本量计算。应用 SPSS26.0 统计软件与 R 软件（版本号：3.6.3，±s）表示，若不符合正态分布则以中位数（P25，P75）的形式呈现。分类变量表示为数值和百分率（%）。适当时，使用student-t 检验或Mann-Whitney U 检验比较连续变量，对于分类变量比较采用卡方检验。非参数检验适用于非正态分布的数据。
对于所有可能导致术后出血的变量，通过LASSO回归筛选变量[7-9]，剔除无临床意义的变量，之后再纳入到多因素logistic回归分析中，用于确定与术后出血独立相关的因素。最后建立列线图。由于本研究仅一个数据集，因此采用Bootstrap重复抽样的方法进行模型的内部验证，并绘制校准曲线，评价模型的一致性，理论上标准曲线是一条通过坐标轴原点、且斜率为 1 的直线，如果预测模型校准曲线越贴近标准曲线，则说明列线图的一致性越好；采用 C- 指数（concordance index，C-index）以及受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积（area under ROC curve，AUC）评价模型的区分度，即准确性，其值越接近于 1 说明列线图的预测能力越准确。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
此研究通过中国医学科学院阜外医院伦理审查委员会批准，批准号为2017-977。
2 结果
根据排除标准，最终入选 105 例患儿，男 67 例、女 38 例，年龄 3～72 个月。根据术后出血定义进行分组，出血组包括 26 例患儿（24.8%），非出血组包括 79 例患儿（75.2%）。出血组术后 24 h 胸腔引流量明显高于非出血组（P<0.000）。
表 1 对两组患儿围术期基线临床特征进行总结。单因素分析显示，与非出血组患儿相比，出血组患儿接受根治手术时的月龄较小（P=0.010），体重较轻（P=0.029），外周血氧饱和度较低（P=0.001），术前的 RBC（P=0.037）、HGB（P=0.024）以及 Hct（P=0.018）较高。两组间术前实验室常规凝血试验参数均未显示差异有统计学意义。而且，术中相关参数如主动脉阻断时间、CPB 时间、跨环补片率、鱼精蛋白中和比值等差异均无统计学意义。
表1
两组患儿术前与术中临床资料比较［中位数（P25，P75）/］
表 2 对两组患儿术后及住院期间的临床资料进行总结。单因素分析显示，与非出血组患儿相比，出血组患儿术后 aPTT 值较高（P=0.042），而术后血小板数量（P=0.441）差异无统计学意义。在 TEG 参数中出血组 K 值与非出血组相比较高（P=0.005），且出血组 K 值大于正常范围，而 α-Angle 值（P=0.004）以及 MA 值（P<0.000）均较非出血组低，且出血组 α-Angle 值、MA 值均小于正常值；两组 R 值差异无统计学意义（P=0.261），且处于正常值范围内。此外，与非出血组相比，出血者组输注的 pRBC（P=0.001）以及 FFP（P=0.002）的量较多，且 ICU 住院时间较长（P=0.022）；而两组术后机械通气时间（P=0.438）差异无统计学意义。
表2
两组患儿术后及住院期间的临床资料比较［中位数（P25，P75）/］
通过 LASSO 回归筛选变量，并剔除无临床意义的变量后，多因素 logistic 回归分析（表 3）显示，低体重（OR=0.538，95%CI 0.369～0.787，P=0.001）、术前高 HGB（OR=1.036，95%CI 1.008～1.066，P=0.013）、术中主动脉阻断时间长（OR=1.022，95%CI1.000～1.044，P=0.048）是术后出血风险独立预测因素。
表3
多因素 logistic 回归分析结果
基于以上三个独立预测因素构建列线图（图 1）列线图将logistic回归模型可视化，采用C-index评估列线图的区分度，即C-index=0.835（95% CI 0.745～0.926），显示其良好的准确性。其ROC曲线下面积=C-index=0.835（95% CI 0.745～0.926，图 2）。采用 Bootstrap 重复 1 000 次抽样的方法对列线图模型进行内部验证后，得到高质量的预测模型校准曲线（图 3）；其表明预测模型与实际观察所得的结果之间有良好的一致性。
图1
预测法洛氏四联症根治术后出血风险列线图模型
对体重、术前 PT、术前 HGB、术前 FIB、主动脉阻断时间、术后 PT、术后 aPTT 进行分项计分；每项的分值是由每项相应数值向上绘制一条垂直线到 Points 来指定的，7 项积分的总和绘制在 Total Points 线上；最后，从这一点向下画一条垂直线，以确定术后出血的风险；PT：凝血酶原时间；HGB：血红蛋白浓度；FIB：纤维蛋白原水平；aPTT：活化部分凝血活酶时间
图2
列线图模型的受试者工作特征曲线。
AUC 表示模型预测的准确性；本模型AUC=0.835（95%
图3
经 Bootstrap 法内部验证后列线图模型的校准曲线
x 轴代表列线图模型预测的术后出血的风险；y 轴表示术后出血的实际概率；实线越接近对角线代表更好的预测能力
3 讨论
CCHD 患儿由于 CPB 所导致的血液稀释以及手术等相关因素，术后易发生凝血障碍[10-11]。本研究的目的之一是结合患儿围术期资料、实验室凝血相关参数预测 TOF 患儿根治术后出血风险。本研究提示，体重小、术前 HGB 高、术中长时间的主动脉阻断是术后出血风险的独立预测因素。与 Savan 等[5-6]发现一致，即：年龄越小和体重越轻都会增加术后出血的风险以及出血量。此外，本研究通过单因素分析还发现出血组患儿术前的 HGB（P=0.024）、Hct（P=0.018）以及 RBC 数量（P=0.037）较非出血组高，同时出血组患儿术前外周血氧饱和度亦低于非出血组（P=0.001），考虑出血组患儿术前缺氧更严重，同时，紫绀也更严重；缺氧引起的 Hct 增大，一定程度导致 CCHD 患者处于低凝状态[12]。主动脉阻断时间反映手术的复杂程度，主动脉阻断时间越长，说明手术操作时间越长，手术造成的创伤越大；同时也说明患儿经历低温的时间越长，可能造成凝血因子活性受抑制。主动脉阻断时间长也反映患儿畸形越严重，从而共同导致术后早期出血风险增加。
为了能够精确地预测每例患儿术后出血的风险，且能够方便医务人员对患儿进行评估，于是，本研究将多因素 logistic 回归分析结果可视化，从而创建列线图。该列线图在预测 TOF 根治术后早期出血风险方面显示出良好的一致性与区分度，将有助于筛查具有早期出血风险的 TOF 根治术后患儿。由于受限于样本量的原因，没有足够的样本对该列线图进行外部验证。因此，在接下来的研究中可以前瞻性收集 TOF 根治术后患儿的围术期资料，进行进一步的外部验证。
TEG 分析凝块形成和降解的动力学，包括其强度和稳定性，反映不同凝血因子与血细胞成分（即血小板和红细胞）的相互作用。TEG 提供比单一成分分析更可靠的凝血全貌[13]。弥补实验室常规凝血检测在监测复杂的心脏外科术后出血事件方面的诸多局限性。对于 TEG 描计图各阶段参数表示不同意义，例如 R 值（凝血反应时间）：反映凝血因子活性；K 值（凝血形成时间）和 α-Angle 反映纤维蛋白原功能；MA 值（最大振幅）反映血小板功能。
本研究在传统的实验室常规凝血检测的基础上，加用全血分析的 TEG 对接受 TOF 根治术的患儿凝血全貌进行描述。
本研究单因素分析发现：与术后非出血组相比，术后出血组患儿术前体重较轻（P=0.029），HGB 较高（P=0.024），术后 aPTT（P=0.042）延长，术后即刻的 K 值升高（P=0.005），且出血组 K 值大于正常范围；而 α-Angle 值（P=0.004）与 MA 值（P<0.000）降低，且出血组 α-Angle、MA 均小于正常值。虽然，术后 aPTT、K 值、α-Angle 值、MA 值在单因素分析中差异均有统计学意义，但多因素 logistic 回归分析显示其均非独立预测因素。
在一项由 Ranucci 等[14]开展的包含 2 800 例心脏术后患儿的回顾性研究中，aPTT 和 FIB 是与术后出血相关的独立预测因素。在另一项类似的研究中，Yang 等[15]也报道了 aPTT 是心胸手术后出血的一个独立预测因素。
Hofer 等[16]对心脏术后儿童的血小板聚集功能进行了床旁检测。报道称尽管 CCHD 患儿的出血倾向增加，CCHD 患儿比非紫绀型先心病患儿表现出更好的血小板聚集性。因此，CCHD 患儿术后的出血倾向可以由其纤维蛋白原功能障碍来解释。因此，结合本研究 TEG 的各个参数以及术后血小板计数，也说明出血组患儿处于低凝状态，且纤维蛋白原水平低。与 Jensen 等[17]报道，CCHD 患儿处于低凝状态，主要原因是纤维蛋白原功能受损基本一致。
本研究存在以下两方面局限性，首先，这是一项单中心回顾性研究，我们的结果可能不具有普遍性。应进行进一步的外部验证，以确认我们的列线图的预测能力，且所有数据都来自电子病历和 TEG 报告。虽然在研究期间对术后出血量的测量有明确的定义，但出血量的测量和血容量的估计可能是不准确的，因此可能会产生误差和固有的选择偏差。其次，由于样本量没有通过功效分析进行验证，因此存在Ⅱ类错误的可能性。
综上所述，低体重、术前高 HGB 以及术中长时间主动脉阻断是儿童 TOF 根治术后早期出血风险独立预测因素；且本研究建立的列线图在评估术后早期出血风险方面显示出良好的一致性与区分度，本研究提示合理地使用列线图可能可以提高患者的安全性，并优化有限的血制品与重症监护室资源。术后即刻 TEG 对术后早期出血风险的预测能力仍有待商讨。
利益冲突：无
作者贡献：沈瑞环负责数据收集、分析、论文设计以及论文撰写；王旭负责论文总体设想和设计，鲁中原负责论文部分设计；李守军参与手术并负责论文部分设计；闫军参与手术并负责论文部分设计。
