重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种表现为部分或全身骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后缓解的获得性自身免疫性疾病。MG 的发病原因及机制目前尚未完全清楚。既往 MG 的治疗以内科保守治疗为主，手术在 MG 的治疗中尚未完全明确。2016 年《新英格兰医学杂志》的一项随机对照试验[1]指出，胸腺切除术可使 MG 患者获益，通过手术可以减轻患者肌无力症状并减少药物用量，随访 5 年后，胸腺切除的患者持续获益[2]。在 MG 的传统外科治疗中，纵劈胸骨入路为标准手术方式，该术式因创伤大等劣势受到胸外科医生的诟病。而随着胸腔镜的逐渐普及，其创伤小、恢复快、安全可靠等优点受到越来越多的患者及胸外科医生的认可，但因微创手术缺乏长期的随访数据，因此仍在不断探索、优化中。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2011 年 12 月至 2018 年 12 月于空军军医大学唐都医院胸外科同一诊疗组接受胸腺扩大切除术的 MG 患者临床资料。所有患者术前均由神经内科同一诊疗组进行评估，患者 MG 状态稳定，患者经评估后同期行肝胆胰脾肾超声、心脏超声、心电图、颅脑 CT、胸部增强 CT（如有禁忌证，行胸部普通 CT）、血气分析、肺通气及弥散功能、常规血液检验等检查，排除手术禁忌证。纳入标准为：患者心肺功能可耐受手术，胸部 CT 可见明显胸腺异常，无远处转移等。根据以上标准，最终共纳入 612 例患者，按照手术入路将患者分为胸腔镜剑突肋缘下胸腺扩大切除术组（剑突组）和单侧胸腔镜胸腺扩大切除术组（单侧组）。单侧组 92 例，其中男 47 例、女 45 例，年龄 20～73（51.5±12.1）岁，另外，以患者胸部 CT 胸骨中线为界限，以异常胸腺偏向哪侧为标准，选择患者单侧入路，其中经左侧入路 36 例，经右侧入路 56 例。剑突组 520 例，病例基线资料经倾向性评分匹配后获得与单侧组相同的 92 例患者，其中男 52 例、女 40 例，年龄 26～70（50.2±10.3）岁；见表 1。
表1
倾向性评分匹配后两组重症肌无力患者临床基线资料对比（
/例）
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行单腔气管插管，所有手术均由同一术者及助手完成。单侧组患者取平卧倾斜位，左侧入路患者将手术床向右侧倾斜，使患者与地面水平面呈 30° 角，术者均位于左侧，左侧腋前线第 6 肋间置入 12 mm 穿刺器为主操作孔，左侧腋前线第 3 肋间置入 5 mm 穿刺器为副操作孔，左侧腋中线第 5 肋间置入 12 mm 穿刺器为观察孔。右侧入路患者体位及切口与左侧入路患者相反，均按标准行胸腺扩大切除术。剑突组患者平卧分腿位，即“大”字形体位，经剑突下取 20～40 mm 纵行切口为观察孔，置入穿刺引导器进入胸骨后前纵隔，予二氧化碳 8 cm H2O，食指引导下分别在左、右侧肋骨下缘置入 5 mm 穿刺引导器为操作孔，完成手术系统建立[3]。
两组患者均行胸腺扩大切除术，即胸腺病变切除+胸腺周围脂肪组织清扫或外侵器官或组织切除术。两组患者手术完成均只需一把腔镜抓钳及一把加强超声刀。手术范围向上至甲状腺下极与胸腺上极交汇处，向下至心包前，两侧至膈神经内侧缘，将胸腺周围的脂肪全部清扫，人为将胸腺及周围的脂肪划分为 9 个区域，1 区胸腺两个上极、2 区无名静脉周围脂肪、3 区左侧膈神经旁脂肪、4 区上腔静脉旁脂肪、5 区主动脉窗脂肪、6 区右侧膈神经旁脂肪、7 区左侧心膈角脂肪、8 区心包前脂肪、9 区右侧心膈角脂肪；见图 1。如肿瘤侵犯心包则行心包部分切除术，侵犯左无名静脉则行无名静脉切除术，侵犯肺叶则行肺组织楔形切除术，保证脂肪组织及肿瘤切除的彻底性。
图1
胸腺及周围的脂肪划分 9 区
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
1.3 数据收集与标准
收集并统计两组手术时间、术中出血量、胸腔引流时间、术后住院时间、脂肪清扫彻底性、术后肌无力缓解情况、患者满意情况、疼痛情况及并发症等指标。其中胸腔未冲洗前记录吸引器液体量为失血量。胸腔引流时间以胸腔引流管拔出时间为参考，以胸腔引流量低于 50 mL/d 为拔管标准。以清扫胸腺脂肪区域的数目作为脂肪清扫彻底性的参考，9 个区域全部清扫为彻底清扫。肌无力缓解情况以患者症状缓解和/或药物减量为评估标准。患者术后满意评分在术后 30 d 复诊时进行，10 分代表很满意，0 分代表不满意。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0 分代表无痛，10 分代表剧痛。记录术后第 1 d、2 d、3 d、30 d 疼痛评分得分。
1.4 统计学分析
数据统计分析均采用 SPSS 20.0 软件。计量资料先行正态性及方差齐性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 秩和检验。计数资料比较采用χ2及 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经过中国人民解放军空军军医大学唐都医院伦理委员会批准；批准号：TDLL-2020196-410。且每例患者术前都签署了个人知情同意书。
2 结果
所有手术均顺利完成，两组患者均无中转开胸。与单侧组比较，剑突组患者的手术时间短［（46.2±19.5）min vs.（53.4±23.5）min］、不进行胸腔引流［0 d vs.（3.4±1.2）d］、术后住院时间短［（2.9±1.9）d vs.（3.6±1.7）d］、患者满意度高［（7.9±2.1）分 vs.（6.7±1.2）分］、疼痛评分低，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。两组患者在术中出血量［（52.2±12.7）mL vs.（51.2±10.3）mL］、脂肪清扫彻底性（8.1±0.6 vs. 7.9±0.9）、术后肌无力缓解率（89.1% vs. 85.9%）、总体并发症发生率（10.9% vs. 6.5%）方面差异均无统计学意义（P 均>0.05）；见表 2。
表2
倾向性评分匹配后两组重症肌无力患者围手术期结果对比（
/例）
3 讨论
1939 年 Blalock 等[4]首次报道约 50% 的 MG 患者经切除胸腺后得到缓解，开启了 MG 外科治疗的先河，随后越来越多的研究证实了胸腺与 MG 的密切关系，胸腺切除逐渐应用于 MG 治疗，但由于传统纵劈胸骨手术的缺点，MG 的外科治疗发展缓慢，随着胸腔镜的逐渐普及，MG 的外科治疗进入了快速发展阶段。针对合并胸腺异常的 MG 患者的外科治疗已经逐渐形成一定的标准[5]，即：（1）伴有胸腺瘤的 MG 患者，均应行胸腺扩大切除术，早期手术治疗效果更好；（2）非胸腺瘤性 MG 患者，胸腺切除手术可作为避免或减少免疫治疗剂量或疗程的可选方法，或作为当患者对初始免疫治疗无效或存在不可耐受的不良反应时的可选方法。
在 MG 外科治疗的方案中，纵劈胸骨一直被作为治疗 MG 的唯一标准术式。在非微创时期，演变出来的手术方式也多种多样，包括颈部切口、胸骨横断、单侧开胸手术等方法。而随着胸腔镜和达芬奇机器人等微创设施的出现和发展，则出现了经单侧（左或右侧）、双侧胸腔镜、达芬奇机器人胸腺扩大切除治疗 MG[6]。针对微创手术方式治疗 MG，尚未形成完整定论，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，满足肿瘤病灶完整切除的治疗目标，可以考虑微创手术，但术前需仔细评估患者 MG 等症状。总体来说，无论何种微创术式，均要求彻底性切除胸腺及胸腺周围脂肪组织，其理论依据是 Sonett 等[7]提出的“异位胸腺”或“迷走胸腺”理论，即胸腺包膜外同样存在胸腺组织，只有扩大切除范围，才可能彻底清除胸腺及脂肪。各种微创术式百家齐放，各有劣势，均需进一步探讨。王艳等[8-10]采用胸腔镜经剑突肋缘下行胸腺扩大切除术，发现该术式既具有开胸脂肪清扫彻底的优势，同时具有微创美容、创伤小的优势。
本组研究结果显示，剑突组手术时间较单侧组手术时间短，分析原因考虑两个方面：（1）对于 MG 患者在切除胸腺的基础上，需行周围脂肪的扩大清扫，剑突组经正中剑突下采取手术视野，对于要切除的病变及脂肪，观察更全面，手术区域视野更好：剑突组胸腺双上极的显露更好，而单侧组在显露非手术侧的胸腺上极时存在一定劣势；剑突组双侧膈神经脂肪直视清扫，而单侧组在清扫对侧膈神经脂肪时，需要越过心脏，视野有一定限制；剑突组可同时看到两侧心膈角脂肪，因此清扫更彻底，而单侧组，尤其是经右侧入路时，往往采取压迫心脏的方式清扫左侧心膈角脂肪；（2）剑突组不需要留置胸腔引流管，单侧组在缝合固定引流管上可能需要消耗一定的时间，但我们考虑这种操作带来的时间延长意义不大。
剑突组相较于单侧组另外几个优势在于：（1）剑突组术后均不留置胸腔引流管，患者术后可早期下床活动，并且不留置胸腔引流管并未增加患者术后再次行胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的概率，单侧组常规留置 1 根胸腔引流管，留置时间 2～3 d，无形中可能增加患者的心理、身体、经济负担；（2）剑突组的术后疼痛，无论是术后第 1 d、2 d、3 d 的急性疼痛期，还是术后第 30 d 的慢性疼痛期，剑突组患者均低于单侧组，这主要是人体解剖学结构及术后留置引流管导致，胸外科患者术后的疼痛主要来自于手术器械对胸壁切口肋间神经的挤压、损伤以及术后胸腔引流管对胸壁神经的刺激。单侧组中留置胸腔引流管，增加了肋间神经挤压及刺激的机会，而剑突组不留置引流管，疼痛机会更小，并且切口位置从肋间移到了剑突下及肋缘下，避免了手术对肋间神经和胸壁的损伤，极大地减轻了术后肋部的慢疼痛，同时也避免了对肋间肌肉的伤害，因此患者术后疼痛感更为轻微；（3）基于以上两点原因，患者的满意评分剑突组略高于单侧组，剑突组更短的住院时间、更少的疼痛、更低的费用促成了患者的较高满意度。
手术的主要评价目标还是评估患者 MG 的获益程度。通过对比分析，两组患者在术后肌无力的缓解程度及总体并发症的发生方面，差异无统计学意义，均能很好地体现出微创手术的优势，手术创伤越小，患者肌无力危象发生的概率更低[11-13]。虽然在脂肪清扫彻底性方面，两组差异无统计学意义，但是剑突组的平均清扫区域略高于单侧组，因为异位胸腺的存在，胸腺及周围脂肪的扩大清扫意义尤为重要，因此在两组患者的脂肪清扫上完全按照 9 区域的位置进行扩大清扫，但的确在特殊区域，如前所述，在胸腺上极、膈神经旁脂肪的清扫上单侧组的确存在一定劣势，对术者的要求更高。在我们的临床病例中，1 例患者于外院行右侧胸腔镜胸腺切除术，术后 2 年出现胸腺瘤复发，再次行剑突肋缘下胸腺扩大切除术，在左侧膈神经附近发现直径约 1.5 cm 的胸腺肿瘤；另 1 例患者同样行单侧胸腔镜手术，术后 3 年在左右无名静脉汇合处出现了胸腺瘤复发，行纵劈胸骨胸腺扩大切除术。2 例患者术后病理均为胸腺瘤，与第一次手术病理一致，虽然属于个案，无统计学意义，但这进一步印证了胸腺及周围脂肪扩大清扫的意义，胸腔镜剑突肋缘下入路能更加彻底地清扫脂肪。
综上所述，对于合并胸腺异常的 MG 患者，胸腔镜剑突肋缘下胸腺扩大切除术在手术的彻底性、微创性、安全性等方面具备一定的技术优势，可进一步降低手术创伤，利于患者术后恢复。因本研究为回顾性分析，存在偏倚等不足，诸多方面仍需要多中心、大规模的前瞻性随机对照试验来证实。
利益冲突：无。
作者贡献：尹逊亮负责论文撰写和论文设计；薛沙负责数据收集及分析；赵正维、冯征、程少毅负责论文部分设计；郭一泽、张天翼负责数据分析；张晶、周勇安负责论文总体设想和设计。
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种表现为部分或全身骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后缓解的获得性自身免疫性疾病。MG 的发病原因及机制目前尚未完全清楚。既往 MG 的治疗以内科保守治疗为主，手术在 MG 的治疗中尚未完全明确。2016 年《新英格兰医学杂志》的一项随机对照试验[1]指出，胸腺切除术可使 MG 患者获益，通过手术可以减轻患者肌无力症状并减少药物用量，随访 5 年后，胸腺切除的患者持续获益[2]。在 MG 的传统外科治疗中，纵劈胸骨入路为标准手术方式，该术式因创伤大等劣势受到胸外科医生的诟病。而随着胸腔镜的逐渐普及，其创伤小、恢复快、安全可靠等优点受到越来越多的患者及胸外科医生的认可，但因微创手术缺乏长期的随访数据，因此仍在不断探索、优化中。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2011 年 12 月至 2018 年 12 月于空军军医大学唐都医院胸外科同一诊疗组接受胸腺扩大切除术的 MG 患者临床资料。所有患者术前均由神经内科同一诊疗组进行评估，患者 MG 状态稳定，患者经评估后同期行肝胆胰脾肾超声、心脏超声、心电图、颅脑 CT、胸部增强 CT（如有禁忌证，行胸部普通 CT）、血气分析、肺通气及弥散功能、常规血液检验等检查，排除手术禁忌证。纳入标准为：患者心肺功能可耐受手术，胸部 CT 可见明显胸腺异常，无远处转移等。根据以上标准，最终共纳入 612 例患者，按照手术入路将患者分为胸腔镜剑突肋缘下胸腺扩大切除术组（剑突组）和单侧胸腔镜胸腺扩大切除术组（单侧组）。单侧组 92 例，其中男 47 例、女 45 例，年龄 20～73（51.5±12.1）岁，另外，以患者胸部 CT 胸骨中线为界限，以异常胸腺偏向哪侧为标准，选择患者单侧入路，其中经左侧入路 36 例，经右侧入路 56 例。剑突组 520 例，病例基线资料经倾向性评分匹配后获得与单侧组相同的 92 例患者，其中男 52 例、女 40 例，年龄 26～70（50.2±10.3）岁；见表 1。
表1
倾向性评分匹配后两组重症肌无力患者临床基线资料对比（/例）
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行单腔气管插管，所有手术均由同一术者及助手完成。单侧组患者取平卧倾斜位，左侧入路患者将手术床向右侧倾斜，使患者与地面水平面呈 30° 角，术者均位于左侧，左侧腋前线第 6 肋间置入 12 mm 穿刺器为主操作孔，左侧腋前线第 3 肋间置入 5 mm 穿刺器为副操作孔，左侧腋中线第 5 肋间置入 12 mm 穿刺器为观察孔。右侧入路患者体位及切口与左侧入路患者相反，均按标准行胸腺扩大切除术。剑突组患者平卧分腿位，即“大”字形体位，经剑突下取 20～40 mm 纵行切口为观察孔，置入穿刺引导器进入胸骨后前纵隔，予二氧化碳 8 cm H2O，食指引导下分别在左、右侧肋骨下缘置入 5 mm 穿刺引导器为操作孔，完成手术系统建立[3]。
两组患者均行胸腺扩大切除术，即胸腺病变切除+胸腺周围脂肪组织清扫或外侵器官或组织切除术。两组患者手术完成均只需一把腔镜抓钳及一把加强超声刀。手术范围向上至甲状腺下极与胸腺上极交汇处，向下至心包前，两侧至膈神经内侧缘，将胸腺周围的脂肪全部清扫，人为将胸腺及周围的脂肪划分为 9 个区域，1 区胸腺两个上极、2 区无名静脉周围脂肪、3 区左侧膈神经旁脂肪、4 区上腔静脉旁脂肪、5 区主动脉窗脂肪、6 区右侧膈神经旁脂肪、7 区左侧心膈角脂肪、8 区心包前脂肪、9 区右侧心膈角脂肪；见图 1。如肿瘤侵犯心包则行心包部分切除术，侵犯左无名静脉则行无名静脉切除术，侵犯肺叶则行肺组织楔形切除术，保证脂肪组织及肿瘤切除的彻底性。
图1
胸腺及周围的脂肪划分 9 区
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
1.3 数据收集与标准
收集并统计两组手术时间、术中出血量、胸腔引流时间、术后住院时间、脂肪清扫彻底性、术后肌无力缓解情况、患者满意情况、疼痛情况及并发症等指标。其中胸腔未冲洗前记录吸引器液体量为失血量。胸腔引流时间以胸腔引流管拔出时间为参考，以胸腔引流量低于 50 mL/d 为拔管标准。以清扫胸腺脂肪区域的数目作为脂肪清扫彻底性的参考，9 个区域全部清扫为彻底清扫。肌无力缓解情况以患者症状缓解和/或药物减量为评估标准。患者术后满意评分在术后 30 d 复诊时进行，10 分代表很满意，0 分代表不满意。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0 分代表无痛，10 分代表剧痛。记录术后第 1 d、2 d、3 d、30 d 疼痛评分得分。
1.4 统计学分析
数据统计分析均采用 SPSS 20.0 软件。计量资料先行正态性及方差齐性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 秩和检验。计数资料比较采用χ2及 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经过中国人民解放军空军军医大学唐都医院伦理委员会批准；批准号：TDLL-2020196-410。且每例患者术前都签署了个人知情同意书。
2 结果
所有手术均顺利完成，两组患者均无中转开胸。与单侧组比较，剑突组患者的手术时间短［（46.2±19.5）min vs.（53.4±23.5）min］、不进行胸腔引流［0 d vs.（3.4±1.2）d］、术后住院时间短［（2.9±1.9）d vs.（3.6±1.7）d］、患者满意度高［（7.9±2.1）分 vs.（6.7±1.2）分］、疼痛评分低，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。两组患者在术中出血量［（52.2±12.7）mL vs.（51.2±10.3）mL］、脂肪清扫彻底性（8.1±0.6 vs. 7.9±0.9）、术后肌无力缓解率（89.1% vs. 85.9%）、总体并发症发生率（10.9% vs. 6.5%）方面差异均无统计学意义（P 均>0.05）；见表 2。
表2
倾向性评分匹配后两组重症肌无力患者围手术期结果对比（/例）
3 讨论
1939 年 Blalock 等[4]首次报道约 50% 的 MG 患者经切除胸腺后得到缓解，开启了 MG 外科治疗的先河，随后越来越多的研究证实了胸腺与 MG 的密切关系，胸腺切除逐渐应用于 MG 治疗，但由于传统纵劈胸骨手术的缺点，MG 的外科治疗发展缓慢，随着胸腔镜的逐渐普及，MG 的外科治疗进入了快速发展阶段。针对合并胸腺异常的 MG 患者的外科治疗已经逐渐形成一定的标准[5]，即：（1）伴有胸腺瘤的 MG 患者，均应行胸腺扩大切除术，早期手术治疗效果更好；（2）非胸腺瘤性 MG 患者，胸腺切除手术可作为避免或减少免疫治疗剂量或疗程的可选方法，或作为当患者对初始免疫治疗无效或存在不可耐受的不良反应时的可选方法。
在 MG 外科治疗的方案中，纵劈胸骨一直被作为治疗 MG 的唯一标准术式。在非微创时期，演变出来的手术方式也多种多样，包括颈部切口、胸骨横断、单侧开胸手术等方法。而随着胸腔镜和达芬奇机器人等微创设施的出现和发展，则出现了经单侧（左或右侧）、双侧胸腔镜、达芬奇机器人胸腺扩大切除治疗 MG[6]。针对微创手术方式治疗 MG，尚未形成完整定论，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，满足肿瘤病灶完整切除的治疗目标，可以考虑微创手术，但术前需仔细评估患者 MG 等症状。总体来说，无论何种微创术式，均要求彻底性切除胸腺及胸腺周围脂肪组织，其理论依据是 Sonett 等[7]提出的“异位胸腺”或“迷走胸腺”理论，即胸腺包膜外同样存在胸腺组织，只有扩大切除范围，才可能彻底清除胸腺及脂肪。各种微创术式百家齐放，各有劣势，均需进一步探讨。王艳等[8-10]采用胸腔镜经剑突肋缘下行胸腺扩大切除术，发现该术式既具有开胸脂肪清扫彻底的优势，同时具有微创美容、创伤小的优势。
本组研究结果显示，剑突组手术时间较单侧组手术时间短，分析原因考虑两个方面：（1）对于 MG 患者在切除胸腺的基础上，需行周围脂肪的扩大清扫，剑突组经正中剑突下采取手术视野，对于要切除的病变及脂肪，观察更全面，手术区域视野更好：剑突组胸腺双上极的显露更好，而单侧组在显露非手术侧的胸腺上极时存在一定劣势；剑突组双侧膈神经脂肪直视清扫，而单侧组在清扫对侧膈神经脂肪时，需要越过心脏，视野有一定限制；剑突组可同时看到两侧心膈角脂肪，因此清扫更彻底，而单侧组，尤其是经右侧入路时，往往采取压迫心脏的方式清扫左侧心膈角脂肪；（2）剑突组不需要留置胸腔引流管，单侧组在缝合固定引流管上可能需要消耗一定的时间，但我们考虑这种操作带来的时间延长意义不大。
剑突组相较于单侧组另外几个优势在于：（1）剑突组术后均不留置胸腔引流管，患者术后可早期下床活动，并且不留置胸腔引流管并未增加患者术后再次行胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的概率，单侧组常规留置 1 根胸腔引流管，留置时间 2～3 d，无形中可能增加患者的心理、身体、经济负担；（2）剑突组的术后疼痛，无论是术后第 1 d、2 d、3 d 的急性疼痛期，还是术后第 30 d 的慢性疼痛期，剑突组患者均低于单侧组，这主要是人体解剖学结构及术后留置引流管导致，胸外科患者术后的疼痛主要来自于手术器械对胸壁切口肋间神经的挤压、损伤以及术后胸腔引流管对胸壁神经的刺激。单侧组中留置胸腔引流管，增加了肋间神经挤压及刺激的机会，而剑突组不留置引流管，疼痛机会更小，并且切口位置从肋间移到了剑突下及肋缘下，避免了手术对肋间神经和胸壁的损伤，极大地减轻了术后肋部的慢疼痛，同时也避免了对肋间肌肉的伤害，因此患者术后疼痛感更为轻微；（3）基于以上两点原因，患者的满意评分剑突组略高于单侧组，剑突组更短的住院时间、更少的疼痛、更低的费用促成了患者的较高满意度。
手术的主要评价目标还是评估患者 MG 的获益程度。通过对比分析，两组患者在术后肌无力的缓解程度及总体并发症的发生方面，差异无统计学意义，均能很好地体现出微创手术的优势，手术创伤越小，患者肌无力危象发生的概率更低[11-13]。虽然在脂肪清扫彻底性方面，两组差异无统计学意义，但是剑突组的平均清扫区域略高于单侧组，因为异位胸腺的存在，胸腺及周围脂肪的扩大清扫意义尤为重要，因此在两组患者的脂肪清扫上完全按照 9 区域的位置进行扩大清扫，但的确在特殊区域，如前所述，在胸腺上极、膈神经旁脂肪的清扫上单侧组的确存在一定劣势，对术者的要求更高。在我们的临床病例中，1 例患者于外院行右侧胸腔镜胸腺切除术，术后 2 年出现胸腺瘤复发，再次行剑突肋缘下胸腺扩大切除术，在左侧膈神经附近发现直径约 1.5 cm 的胸腺肿瘤；另 1 例患者同样行单侧胸腔镜手术，术后 3 年在左右无名静脉汇合处出现了胸腺瘤复发，行纵劈胸骨胸腺扩大切除术。2 例患者术后病理均为胸腺瘤，与第一次手术病理一致，虽然属于个案，无统计学意义，但这进一步印证了胸腺及周围脂肪扩大清扫的意义，胸腔镜剑突肋缘下入路能更加彻底地清扫脂肪。
综上所述，对于合并胸腺异常的 MG 患者，胸腔镜剑突肋缘下胸腺扩大切除术在手术的彻底性、微创性、安全性等方面具备一定的技术优势，可进一步降低手术创伤，利于患者术后恢复。因本研究为回顾性分析，存在偏倚等不足，诸多方面仍需要多中心、大规模的前瞻性随机对照试验来证实。
利益冲突：无。
作者贡献：尹逊亮负责论文撰写和论文设计；薛沙负责数据收集及分析；赵正维、冯征、程少毅负责论文部分设计；郭一泽、张天翼负责数据分析；张晶、周勇安负责论文总体设想和设计。
