食管癌是世界常见的恶性肿瘤之一，在中国其发病率在恶性肿瘤中居第 6 位，死亡率居第 4 位[1-2]。外科手术是食管癌的主要治疗方式。由于开放食管癌切除术创伤较大、术后并发症多，随着手术设备和科技进步，微创食管癌手术受到越来越多的关注，并逐步得到了同行专家的广泛认可[3-5]。微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、电视纵隔镜手术（video-assisted mediastinoscopy surgery，VAMS）及机器人辅助 MIE（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）等[6]。2015 和 2016 年，日本学者采用了一种新的治疗食管癌的手术方法：经颈充气纵隔镜食管切除术（transcervical inflatable mediastinoscopic esophagectomy，TIME）[7-8]。我们将这种手术方法进一步改进为单孔充气纵隔镜联合腹腔镜对食管癌进行根治性治疗，并于 2016 年 3 月成功完成第 1 例[9]。已有研究[10-11]表明，TIME 是一种安全可行的手术方式。这种手术属于新型手术方式，目前仍缺乏预后数据支持。本文旨在对比 VATS 和 TIME 在食管癌治疗中的预后情况，为临床治疗提供指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2017 年 1 月至 2019 年 1 月在海军军医大学附属上海长征医院接受 VATS 或 TIME 治疗食管癌 102 例患者的临床资料。根据手术方式不同将患者分为两组，VATS 治疗组（A 组）和 TIME 治疗组（B 组）。A 组 59 例，其中男 53 例、女 6 例，年龄 45～75（63.3±7.6）岁；B 组 43 例，其中男 35 例、女 8 例，年龄 50～82（66.7±6.7）岁。两组患者的临床资料见表 1。
表1
102 例患者临床资料比较［
/例（%）］
1.2 手术方法
1.2.1 A 组（VATS）
患者左侧卧位前倾 45°，常规消毒铺单，建立人工气胸，在胸腔镜引导下游离食管上至胸顶下至食管裂孔，同时清扫右侧喉返淋巴结、隆突下淋巴结及食管旁淋巴结。充分游离食管后放置胸腔引流管关闭胸部切口，患者翻身仰卧位，抬高颈背部，头部偏右侧后仰充分暴露左颈部，再次消毒。余步骤同 B 组，胃食管吻合同样位于患者左侧颈部。
1.2.2 B 组（TIME）
患者经单腔气管插管麻醉后采取仰卧位，抬高颈背部，头部偏右侧后仰充分暴露左颈部。沿左侧胸锁乳突肌内侧做长约 7 cm 的颈部切口，经该切口充分游离颈部食管，安装颈部切口保护套及密封圈，连接二氧化碳气源，纵隔内注射二氧化碳气体压力维持于 12～14 mm Hg。充气纵隔镜引导下充分游离食管尽可能至食管裂孔水平，在游离食管的同时清扫左喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结及食管旁淋巴结，注意保护奇静脉及胸导管等正常解剖结构。食管充分游离完成后，建立气腹，经腹腔镜游离胃及胃底贲门周围组织，同时清扫腹腔胃周及贲门旁淋巴结，切开膈肌食管裂孔，经食管裂孔游离食管，完成食管的充分游离实现上下汇合贯通。经颈部离断食管，在上腹部正中做 8 cm 切口拉出胃及食管肿瘤，切除食管肿瘤及部分胃组织制作管状胃。经食管床提管胃至左侧颈部与食管残端吻合重建消化道，腹腔放置空肠造瘘管后关闭腹部及颈部切口。
于术后 6 个月、1 年、2 年对患者进行随访，截止时间为 2020 年 3 月 10 日。
1.3 统计学分析
采用统计学软件 SPSS 23.0 进行统计学分析。对服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用 t 检验，多组比较采用方差分析，当总体方差不齐时采用非参数检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采取卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过上海长征医院医学伦理委员会审查。
2 结果
患者均由同一组临床医生实施手术。102 例患者均成功完成手术，无中转开胸，术中无明显大出血，手术整个过程均较为顺利，患者均顺利出院，无院内死亡病例。术后 6 个月、1 年、2 年对患者进行随访，并统计术后并发症及总生存率。其术后并发症包括：声音嘶哑、吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、心律失常及吻合口狭窄。数据分析可见，A 组患者肺部并发症 11 例（18.6%），与 B 组（2 例，4.7%）差异有统计学意义（P<0.05）。而其它术后并发症，两组差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。在术后生存率方面，A 组 6 个月、1 年、2 年生存率分别为 96.61%、89.83%、73.33%，B 组 6 个月、1 年、2 年生存率分别为 95.35%、93.02%、79.17%，B 组生存率略优于 A 组，但两组差异无统计学意义（P=1.000、0.835、0.618）；见图 1。
图1
两组患者生存率分析
表2
两组术后并发症及生存率比较［例（%）］
3 讨论
随着近年来微创手术的不断发展，微创手术治疗食管癌已有取代开放手术之势[12-15]。大量研究[16-19]结果证明，微创手术治疗食管癌与开放手术治疗食管癌在并发症上具有一定优势。其中胸腔镜联合腹腔镜食管切除手术，已经成为当前治疗食管癌主流的微创手术[16]。近年来，手术设备及科技的进步，纵隔镜联合腹腔镜治疗食管癌手术方式不断改进，术者水平不断提高，在临床治疗上取得了显著的治疗效果[20]。已有研究[21]证明，纵隔镜手术治疗食管癌安全可行，可以保证长期疗效。由于纵隔镜视野操作空间有限，因此其淋巴结清扫术的效果仍然存在争议[21-22]。2015 年日本学者[7-8]采用充气纵隔镜联合腹腔镜手术，有效地解决了传统纵隔镜的视野问题。且据研究[10-11]报道，单孔充气纵隔镜联合腹腔镜手术是一种安全可行且非常有前景的手术方式。
TIME 无法清除患者右侧喉返区域淋巴结，这是限制 TIME 发展的主要原因。目前对于 TIME 治疗食管癌的短期随访结果较少，本文从两组的临床数据及随访结果出发，较为全面地比较了两组术后并发症及术后短期生存率的区别。通过比较我们发现 TIME 手术（B 组）的术后肺部并发症发生率显著优于胸腔镜手术（A 组）。我们认为这与单孔纵隔镜不打开胸膜，保证了胸膜腔的完整性有很大关系。同时，据统计，两组术后声音嘶哑、吻合口瘘、心律失常及吻合口狭窄等发生率差异无统计学意义。这表明了 TIME 在除外术后肺部并发症的其它并发症上几乎与 VATS 具有相同的效果。也从侧面证实了 TIME 手术是一种安全可行非常有前景的手术方式[10-11]。另一方面对比两组术后生存率，发现两种手术方式在术后短期生存方面具有相同的手术疗效。
本研究的患者资料显示：两组患者术前临床分期差异有统计学意义（P=0.001）。TIME 集中于早中期患者，而 VATS 分布于各期患者，这可能是一个干扰两组术后生存率的因素。这是本研究的一个不足之处。另一方面，从结果中看到，TIME 术后声音嘶哑发生率高于 VATS，但两者差异无统计学意义（P=0.073）。我们认为这可能与操作集中于颈部小切口所致，也可能与术者的操作熟练度有关。
总而言之，充气纵隔镜联合腹腔镜与传统胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌相比，肺部并发症发生率低，其它术后并发症无明显区别。两组术后短期生存率无明显差异。因此充气纵隔镜手术是一种比较安全有效的手术方式，短期效果较好，为食管癌的治疗提供了新的治疗方法。
利益冲突：无。
作者贡献：方云昊负责论文设计与撰写；韦荣强、黄可南、丁新宇、刘承栋负责数据收集、分析；陈子豪、徐志飞、吴彬负责论文部分设计；唐华负责论文总体设计。
食管癌是世界常见的恶性肿瘤之一，在中国其发病率在恶性肿瘤中居第 6 位，死亡率居第 4 位[1-2]。外科手术是食管癌的主要治疗方式。由于开放食管癌切除术创伤较大、术后并发症多，随着手术设备和科技进步，微创食管癌手术受到越来越多的关注，并逐步得到了同行专家的广泛认可[3-5]。微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、电视纵隔镜手术（video-assisted mediastinoscopy surgery，VAMS）及机器人辅助 MIE（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）等[6]。2015 和 2016 年，日本学者采用了一种新的治疗食管癌的手术方法：经颈充气纵隔镜食管切除术（transcervical inflatable mediastinoscopic esophagectomy，TIME）[7-8]。我们将这种手术方法进一步改进为单孔充气纵隔镜联合腹腔镜对食管癌进行根治性治疗，并于 2016 年 3 月成功完成第 1 例[9]。已有研究[10-11]表明，TIME 是一种安全可行的手术方式。这种手术属于新型手术方式，目前仍缺乏预后数据支持。本文旨在对比 VATS 和 TIME 在食管癌治疗中的预后情况，为临床治疗提供指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2017 年 1 月至 2019 年 1 月在海军军医大学附属上海长征医院接受 VATS 或 TIME 治疗食管癌 102 例患者的临床资料。根据手术方式不同将患者分为两组，VATS 治疗组（A 组）和 TIME 治疗组（B 组）。A 组 59 例，其中男 53 例、女 6 例，年龄 45～75（63.3±7.6）岁；B 组 43 例，其中男 35 例、女 8 例，年龄 50～82（66.7±6.7）岁。两组患者的临床资料见表 1。
表1
102 例患者临床资料比较［/例（%）］
1.2 手术方法
1.2.1 A 组（VATS）
患者左侧卧位前倾 45°，常规消毒铺单，建立人工气胸，在胸腔镜引导下游离食管上至胸顶下至食管裂孔，同时清扫右侧喉返淋巴结、隆突下淋巴结及食管旁淋巴结。充分游离食管后放置胸腔引流管关闭胸部切口，患者翻身仰卧位，抬高颈背部，头部偏右侧后仰充分暴露左颈部，再次消毒。余步骤同 B 组，胃食管吻合同样位于患者左侧颈部。
1.2.2 B 组（TIME）
患者经单腔气管插管麻醉后采取仰卧位，抬高颈背部，头部偏右侧后仰充分暴露左颈部。沿左侧胸锁乳突肌内侧做长约 7 cm 的颈部切口，经该切口充分游离颈部食管，安装颈部切口保护套及密封圈，连接二氧化碳气源，纵隔内注射二氧化碳气体压力维持于 12～14 mm Hg。充气纵隔镜引导下充分游离食管尽可能至食管裂孔水平，在游离食管的同时清扫左喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结及食管旁淋巴结，注意保护奇静脉及胸导管等正常解剖结构。食管充分游离完成后，建立气腹，经腹腔镜游离胃及胃底贲门周围组织，同时清扫腹腔胃周及贲门旁淋巴结，切开膈肌食管裂孔，经食管裂孔游离食管，完成食管的充分游离实现上下汇合贯通。经颈部离断食管，在上腹部正中做 8 cm 切口拉出胃及食管肿瘤，切除食管肿瘤及部分胃组织制作管状胃。经食管床提管胃至左侧颈部与食管残端吻合重建消化道，腹腔放置空肠造瘘管后关闭腹部及颈部切口。
于术后 6 个月、1 年、2 年对患者进行随访，截止时间为 2020 年 3 月 10 日。
1.3 统计学分析
采用统计学软件 SPSS 23.0 进行统计学分析。对服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t 检验，多组比较采用方差分析，当总体方差不齐时采用非参数检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采取卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过上海长征医院医学伦理委员会审查。
2 结果
患者均由同一组临床医生实施手术。102 例患者均成功完成手术，无中转开胸，术中无明显大出血，手术整个过程均较为顺利，患者均顺利出院，无院内死亡病例。术后 6 个月、1 年、2 年对患者进行随访，并统计术后并发症及总生存率。其术后并发症包括：声音嘶哑、吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、心律失常及吻合口狭窄。数据分析可见，A 组患者肺部并发症 11 例（18.6%），与 B 组（2 例，4.7%）差异有统计学意义（P<0.05）。而其它术后并发症，两组差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。在术后生存率方面，A 组 6 个月、1 年、2 年生存率分别为 96.61%、89.83%、73.33%，B 组 6 个月、1 年、2 年生存率分别为 95.35%、93.02%、79.17%，B 组生存率略优于 A 组，但两组差异无统计学意义（P=1.000、0.835、0.618）；见图 1。
图1
两组患者生存率分析
表2
两组术后并发症及生存率比较［例（%）］
3 讨论
随着近年来微创手术的不断发展，微创手术治疗食管癌已有取代开放手术之势[12-15]。大量研究[16-19]结果证明，微创手术治疗食管癌与开放手术治疗食管癌在并发症上具有一定优势。其中胸腔镜联合腹腔镜食管切除手术，已经成为当前治疗食管癌主流的微创手术[16]。近年来，手术设备及科技的进步，纵隔镜联合腹腔镜治疗食管癌手术方式不断改进，术者水平不断提高，在临床治疗上取得了显著的治疗效果[20]。已有研究[21]证明，纵隔镜手术治疗食管癌安全可行，可以保证长期疗效。由于纵隔镜视野操作空间有限，因此其淋巴结清扫术的效果仍然存在争议[21-22]。2015 年日本学者[7-8]采用充气纵隔镜联合腹腔镜手术，有效地解决了传统纵隔镜的视野问题。且据研究[10-11]报道，单孔充气纵隔镜联合腹腔镜手术是一种安全可行且非常有前景的手术方式。
TIME 无法清除患者右侧喉返区域淋巴结，这是限制 TIME 发展的主要原因。目前对于 TIME 治疗食管癌的短期随访结果较少，本文从两组的临床数据及随访结果出发，较为全面地比较了两组术后并发症及术后短期生存率的区别。通过比较我们发现 TIME 手术（B 组）的术后肺部并发症发生率显著优于胸腔镜手术（A 组）。我们认为这与单孔纵隔镜不打开胸膜，保证了胸膜腔的完整性有很大关系。同时，据统计，两组术后声音嘶哑、吻合口瘘、心律失常及吻合口狭窄等发生率差异无统计学意义。这表明了 TIME 在除外术后肺部并发症的其它并发症上几乎与 VATS 具有相同的效果。也从侧面证实了 TIME 手术是一种安全可行非常有前景的手术方式[10-11]。另一方面对比两组术后生存率，发现两种手术方式在术后短期生存方面具有相同的手术疗效。
本研究的患者资料显示：两组患者术前临床分期差异有统计学意义（P=0.001）。TIME 集中于早中期患者，而 VATS 分布于各期患者，这可能是一个干扰两组术后生存率的因素。这是本研究的一个不足之处。另一方面，从结果中看到，TIME 术后声音嘶哑发生率高于 VATS，但两者差异无统计学意义（P=0.073）。我们认为这可能与操作集中于颈部小切口所致，也可能与术者的操作熟练度有关。
总而言之，充气纵隔镜联合腹腔镜与传统胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌相比，肺部并发症发生率低，其它术后并发症无明显区别。两组术后短期生存率无明显差异。因此充气纵隔镜手术是一种比较安全有效的手术方式，短期效果较好，为食管癌的治疗提供了新的治疗方法。
利益冲突：无。
作者贡献：方云昊负责论文设计与撰写；韦荣强、黄可南、丁新宇、刘承栋负责数据收集、分析；陈子豪、徐志飞、吴彬负责论文部分设计；唐华负责论文总体设计。
