目前在临床上，肺血管/支气管袖式切除术已成为治疗中央型非小细胞肺癌的先进术式之一[1]。近年来，随着微创技术的开展，使得全胸腔镜肺血管/支气管袖式切除术成为可能[2-3]，但其相对于在传统开胸下手术是否能减少术中创伤及术后并发症的发生率、减轻患者术后疼痛、加速患者术后康复、提高患者术后生活质量及生存率等方面仍需要进一步临床研究和分析。为此，本研究收集近 5 年来山西医科大学第二医院和山西省肿瘤医院胸外科在全胸腔镜下行袖式切除术及传统开胸手术治疗的中央型非小细胞肺癌患者展开对比分析，探讨在全胸腔镜下行袖式切除术治疗中央型非小细胞肺癌的临床可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2014 年 12 月至 2019 年 12 月于山西医科大学第二医院及山西省肿瘤医院行袖式肺叶切除术 105 例中央型非小细胞肺癌患者的临床资料，其中男 83 例、女 22 例，年龄 57.4（32～77）岁。入组标准：支气管镜检或穿刺活检病理证实为非小细胞肺癌，瘤体位于主支气管或段支气管口伴或不伴肺动脉主干或主要分支受侵，且无远处转移者。所有患者术前均行常规实验室、影像学检查及穿刺病理活检。63 例同时行胸部血管及支气管三维成像、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、E-BUS 检查。有吸烟史者术前均戒烟 2 周；有口服抗凝药物者术前停服或皮下注射低分子肝素钙 1 周。其中，35 例在全胸腔镜下行袖式切除术（A 组），70 例在开胸下行袖式切除术（B 组），两组患者术前一般资料见表 1。
表1
患者一般临床资料（例/
）
1.2 手术方法
肺动脉袖式切除术：探查并明确肺癌所侵犯肺动脉的范围及需要切除的长度。松解肺门，切断下肺韧带，减少吻合的张力。先解剖并游离出斜裂及肺动脉干，再解剖并游离出心包内或心包外肺动脉。A 组均使用我院自制黄尿管、10 号线阻断带，B 组均使用无损伤血管钳来分别阻断肺动脉近远端，癌肿的切除范围为距离肺动脉近远端约 0.5～1.0 cm。切断肺动脉干的近远端后，行肺动脉端端吻合。用生理盐水冲洗肺动脉干血管腔后用 4-0 Prolene 血管缝线连续外翻缝合肺动脉端端，在最后两针打结前，A 组开放近端肺动脉自制的阻断带，B 组开放近端肺动脉无损伤血管阻断钳，排放空气后，A 组开放远端肺动脉自制的阻断带，B 组开放远端肺动脉无损伤血管阻断钳，用肝素盐水冲洗吻合口以抗凝。
单纯支气管袖式肺叶切除术：探查并明确肺癌所侵犯肺支气管的范围及需要切除的长度后，可先行淋巴结的清扫，以充分游离并松解肺门，减少吻合的张力，必要时可行术中淋巴结的快速冰冻[4-6]。在处理完肺血管及肺裂后，最后处理支气管。解剖游离出主支气管、上或下叶支气管，并分别切断，行支气管端端吻合，切除的支气管近、远端分别距离肿物至少 0.5 cm。用双针 4-0 Prolene 线从膜部与软骨环的纵隔侧交界处开始，自内侧壁起分别沿顺时针及逆时针方向连续缝合。支气管吻合完成后膨肺、试水，确定吻合口无漏气。
肺动脉支气管双袖式切除术：探查并明确肺癌所侵犯肺动脉、支气管的范围及需要切除的长度。先解剖游离肺门，减轻吻合时的张力，后游离肺血管及气管。当行吻合术时，若为左侧病变，根据解剖关系，先吻合支气管，后吻合血管；右侧病变时，顺序相反。根据术中具体情况决定淋巴结的清扫情况；据文献[7-8]报道，在行肺动脉支气管双袖式吻合后，需给予相应吻合口覆盖物，以保护两吻合口之间的分离，避免形成支气管血管瘘。此外，手术时为防止阻断血流和换气的同时造成远端肺组织缺氧，可在肺血管阻断期间灌注肺保护液[9]。
1.3 观察指标
（1）围术期指标对比：比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫情况、术后留置胸腔引流管时间、术后 24 h 胸腔总引流量、术后 24 h 疼痛评分、术后并发症发生率及术后住院时间等。术后使用疼痛视觉模拟评分法（VAS）进行评分：7～10 分为非常剧烈的疼痛，不能忍受；4～6 分为较强烈的疼痛感，可忍受，影响睡眠；1～3 分为稍感疼痛，对睡眠无明显影响；0 分为无痛感。（2）术后生活质量指标：按照欧洲癌症研究与治疗组织制订的生活质量核心量表（EORTC C-30）评分标准执行：包括认知功能、情绪功能、角色功能、躯体功能、社会功能等方面。量表在患者术后 1 个月、6 个月、1 年返院复查之时，用问卷、自填、电话、邮件及微信访谈等方法进行统计。其中，症状量表得分越低，表示症状越轻；总体健康量表和功能量表，得分越高，表示功能越好。（3）术后 3 年生存率：术后所有患者均接受随访，随访方式包括返院复查时填表法、放射及检验科医师反馈法、电话及微信访谈法等，若失联或失访则按死亡计算。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，生存分析采用 Kaplan-Meier SAS 9.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过山西医科大学第二医院及山西省肿瘤医院伦理委员会审批，批准号：（2020）YX 第（087）号及 202022。
2 结果
2.1 手术及术后早期一般情况
全组早期共 4 例死亡，死亡率 3.8%（4/105）。A 组术后并发症发生率 28.6%（10/35），包括感染性肺炎 4 例、肺不张 3 例、心律失常 1 例，经积极相应处理后均全部治愈。术后切缘阳性 1 例；术后早期死亡 1 例，因术后 40 d 全身广泛转移而死亡。B 组并发症发生率 34.3%（24/70），包括感染性肺炎及肺不张 10 例、心律失常 5 例、活动性出血再次手术治疗 1 例、轻中度呼吸困难 3 例、支气管胸膜瘘 1 例、肺表面持续漏气 1 例、切口感染 1 例；术后早期死亡 3 例：2 例因术后早期低氧血症伴呼吸衰竭死亡，1 例因术后 30 d 并发支气管血管瘘死亡。两组在手术时间、术后并发症发生率、术后 24 h 疼痛评分及术后留置胸腔引流管时间等方面差异有统计学意义；在术中总出血量、清扫淋巴结个数、术后早期死亡率、术后 24 h 胸腔总引流量、术后住院时间等方面差异无统计学意义；见表 2。
表2
患者术中及术后情况（
/%）
2.2 随访及生存状况
术后随访时间 21.2（1～41）个月，A 组失访 9 例，24 例随访截至 2020 年 5 月；B 组失访 19 例，51 例随访截至 2020 年 5 月。术后生活质量评分得分 54.3（15.5～92.7）分。A 组术后 1 个月、6 个月生活质量评分高于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。Kaplan-Meier 生存分析 1 年、2 年、3 年累计生存率 A 组为 93.8%、82.7%、68.6%，B 组为 95.1%、84.7%、72.9%，差异无统计学意义（P>0.05）；见图 3。
3 讨论
近年来，袖式切除术在临床上得到了越来越多的应用，因此为更多侵犯肺动脉及支气管的中央型非小细胞肺癌患者，特别是高龄、心肺功能储备量差、不能耐受全肺切除术的患者带来了福音。目前，包括气管隆凸、上腔静脉、部分左心房、支气管、肺动脉等在内的切除重建术，代表了局部晚期型非小细胞肺癌外科治疗的一个方向，也是对国际肺癌外科手术治疗禁区的创新性突破[10]。研究[11]表明：在满足临床手术适应证的前提下，袖式切除术的近、远期临床治疗效果均优于内科治疗。近年的研究[3, 12]表明全胸腔镜袖式切除术在治疗非小细胞肺癌时安全可行。机器人辅助胸腔镜下的袖式切除，为全胸腔镜下行袖式切除术打开了新的局面[13-14]。单孔全胸腔镜下袖式切除术，更是将肺癌微创治疗理念推向了一个新的高度和热度[15-16]。
对于肺动脉的袖式切除术式，主要适用于病变部位侵及范围较大，侵及范围超过肺动脉血管官腔周径的 1/3，但小于肺动脉血管管径的 1/2。对于支气管的袖式切除术，主要适用于肿瘤位于主支气管或段支气管管口者。吻合术是腔镜下手术的关键，为避免术中吻合时缝线的缠绕打结以及吻合口张力过高，我们主张采用 3-0 或 4-0 Prolene 线单针或双针地连续缝合。为降低术后吻合口瘘发生率，我们认为可在吻合口覆盖心包前脂肪、大网膜、带蒂胸膜片等。为降低术后残端阳性率，我们认为可在术中吻合前将切缘送冰冻，若切缘阳性，可扩大切除范围。本研究结果显示两组并发症发生率、术后 24 h 疼痛评分及术后留置胸腔引流管时间存在差异，我们认为可能有以下几点原因：（1）视野的暴露、角度的调节及立体感官等带来的影响，使得全胸腔镜下袖式切除术较为复杂。（2）肋间切口的长度相对较短，肋间神经的损伤相对较少，疼痛相对较小；引流管的刺激相对减少使得术后感染的概率相对减少，并发症及死亡率均相对减少或降低。（3）患者精神压力、情绪波动等也是一方面影响因素。
综上所述，全胸腔镜袖式切除术在临床上治疗中央型非小细胞肺癌时，安全有效可行。且相较于传统在开胸下手术，全胸腔镜下袖式切除术在临床治疗上更加具有优势。在减少患者术后并发症、降低死亡率、减轻患者术后疼痛、加速患者术后康复、提高患者术后半年内整体生活质量等方面具有明显优势。全胸腔镜下袖式切除术有广阔的研究前景，值得在临床上的开展和推广，且将获益于更多的中央型非小细胞肺癌患者。
利益冲突：无。
作者贡献：卫锐狮负责收集数据、数据分析、论文撰写和论文设计；庄晓飞负责论文总体设想和设计；郭石平负责论文部分设计、技术支持；李新华负责论文部分设计、技术支持，审阅文章。
目前在临床上，肺血管/支气管袖式切除术已成为治疗中央型非小细胞肺癌的先进术式之一[1]。近年来，随着微创技术的开展，使得全胸腔镜肺血管/支气管袖式切除术成为可能[2-3]，但其相对于在传统开胸下手术是否能减少术中创伤及术后并发症的发生率、减轻患者术后疼痛、加速患者术后康复、提高患者术后生活质量及生存率等方面仍需要进一步临床研究和分析。为此，本研究收集近 5 年来山西医科大学第二医院和山西省肿瘤医院胸外科在全胸腔镜下行袖式切除术及传统开胸手术治疗的中央型非小细胞肺癌患者展开对比分析，探讨在全胸腔镜下行袖式切除术治疗中央型非小细胞肺癌的临床可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2014 年 12 月至 2019 年 12 月于山西医科大学第二医院及山西省肿瘤医院行袖式肺叶切除术 105 例中央型非小细胞肺癌患者的临床资料，其中男 83 例、女 22 例，年龄 57.4（32～77）岁。入组标准：支气管镜检或穿刺活检病理证实为非小细胞肺癌，瘤体位于主支气管或段支气管口伴或不伴肺动脉主干或主要分支受侵，且无远处转移者。所有患者术前均行常规实验室、影像学检查及穿刺病理活检。63 例同时行胸部血管及支气管三维成像、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、E-BUS 检查。有吸烟史者术前均戒烟 2 周；有口服抗凝药物者术前停服或皮下注射低分子肝素钙 1 周。其中，35 例在全胸腔镜下行袖式切除术（A 组），70 例在开胸下行袖式切除术（B 组），两组患者术前一般资料见表 1。
表1
患者一般临床资料（例/
）
1.2 手术方法
肺动脉袖式切除术：探查并明确肺癌所侵犯肺动脉的范围及需要切除的长度。松解肺门，切断下肺韧带，减少吻合的张力。先解剖并游离出斜裂及肺动脉干，再解剖并游离出心包内或心包外肺动脉。A 组均使用我院自制黄尿管、10 号线阻断带，B 组均使用无损伤血管钳来分别阻断肺动脉近远端，癌肿的切除范围为距离肺动脉近远端约 0.5～1.0 cm。切断肺动脉干的近远端后，行肺动脉端端吻合。用生理盐水冲洗肺动脉干血管腔后用 4-0 Prolene 血管缝线连续外翻缝合肺动脉端端，在最后两针打结前，A 组开放近端肺动脉自制的阻断带，B 组开放近端肺动脉无损伤血管阻断钳，排放空气后，A 组开放远端肺动脉自制的阻断带，B 组开放远端肺动脉无损伤血管阻断钳，用肝素盐水冲洗吻合口以抗凝。
单纯支气管袖式肺叶切除术：探查并明确肺癌所侵犯肺支气管的范围及需要切除的长度后，可先行淋巴结的清扫，以充分游离并松解肺门，减少吻合的张力，必要时可行术中淋巴结的快速冰冻[4-6]。在处理完肺血管及肺裂后，最后处理支气管。解剖游离出主支气管、上或下叶支气管，并分别切断，行支气管端端吻合，切除的支气管近、远端分别距离肿物至少 0.5 cm。用双针 4-0 Prolene 线从膜部与软骨环的纵隔侧交界处开始，自内侧壁起分别沿顺时针及逆时针方向连续缝合。支气管吻合完成后膨肺、试水，确定吻合口无漏气。
肺动脉支气管双袖式切除术：探查并明确肺癌所侵犯肺动脉、支气管的范围及需要切除的长度。先解剖游离肺门，减轻吻合时的张力，后游离肺血管及气管。当行吻合术时，若为左侧病变，根据解剖关系，先吻合支气管，后吻合血管；右侧病变时，顺序相反。根据术中具体情况决定淋巴结的清扫情况；据文献[7-8]报道，在行肺动脉支气管双袖式吻合后，需给予相应吻合口覆盖物，以保护两吻合口之间的分离，避免形成支气管血管瘘。此外，手术时为防止阻断血流和换气的同时造成远端肺组织缺氧，可在肺血管阻断期间灌注肺保护液[9]。
1.3 观察指标
（1）围术期指标对比：比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫情况、术后留置胸腔引流管时间、术后 24 h 胸腔总引流量、术后 24 h 疼痛评分、术后并发症发生率及术后住院时间等。术后使用疼痛视觉模拟评分法（VAS）进行评分：7～10 分为非常剧烈的疼痛，不能忍受；4～6 分为较强烈的疼痛感，可忍受，影响睡眠；1～3 分为稍感疼痛，对睡眠无明显影响；0 分为无痛感。（2）术后生活质量指标：按照欧洲癌症研究与治疗组织制订的生活质量核心量表（EORTC C-30）评分标准执行：包括认知功能、情绪功能、角色功能、躯体功能、社会功能等方面。量表在患者术后 1 个月、6 个月、1 年返院复查之时，用问卷、自填、电话、邮件及微信访谈等方法进行统计。其中，症状量表得分越低，表示症状越轻；总体健康量表和功能量表，得分越高，表示功能越好。（3）术后 3 年生存率：术后所有患者均接受随访，随访方式包括返院复查时填表法、放射及检验科医师反馈法、电话及微信访谈法等，若失联或失访则按死亡计算。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，生存分析采用 Kaplan-Meier SAS 9.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过山西医科大学第二医院及山西省肿瘤医院伦理委员会审批，批准号：（2020）YX 第（087）号及 202022。
2 结果
2.1 手术及术后早期一般情况
全组早期共 4 例死亡，死亡率 3.8%（4/105）。A 组术后并发症发生率 28.6%（10/35），包括感染性肺炎 4 例、肺不张 3 例、心律失常 1 例，经积极相应处理后均全部治愈。术后切缘阳性 1 例；术后早期死亡 1 例，因术后 40 d 全身广泛转移而死亡。B 组并发症发生率 34.3%（24/70），包括感染性肺炎及肺不张 10 例、心律失常 5 例、活动性出血再次手术治疗 1 例、轻中度呼吸困难 3 例、支气管胸膜瘘 1 例、肺表面持续漏气 1 例、切口感染 1 例；术后早期死亡 3 例：2 例因术后早期低氧血症伴呼吸衰竭死亡，1 例因术后 30 d 并发支气管血管瘘死亡。两组在手术时间、术后并发症发生率、术后 24 h 疼痛评分及术后留置胸腔引流管时间等方面差异有统计学意义；在术中总出血量、清扫淋巴结个数、术后早期死亡率、术后 24 h 胸腔总引流量、术后住院时间等方面差异无统计学意义；见表 2。
表2
患者术中及术后情况（
/%）
2.2 随访及生存状况
术后随访时间 21.2（1～41）个月，A 组失访 9 例，24 例随访截至 2020 年 5 月；B 组失访 19 例，51 例随访截至 2020 年 5 月。术后生活质量评分得分 54.3（15.5～92.7）分。A 组术后 1 个月、6 个月生活质量评分高于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。Kaplan-Meier 生存分析 1 年、2 年、3 年累计生存率 A 组为 93.8%、82.7%、68.6%，B 组为 95.1%、84.7%、72.9%，差异无统计学意义（P>0.05）；见图 3。
3 讨论
近年来，袖式切除术在临床上得到了越来越多的应用，因此为更多侵犯肺动脉及支气管的中央型非小细胞肺癌患者，特别是高龄、心肺功能储备量差、不能耐受全肺切除术的患者带来了福音。目前，包括气管隆凸、上腔静脉、部分左心房、支气管、肺动脉等在内的切除重建术，代表了局部晚期型非小细胞肺癌外科治疗的一个方向，也是对国际肺癌外科手术治疗禁区的创新性突破[10]。研究[11]表明：在满足临床手术适应证的前提下，袖式切除术的近、远期临床治疗效果均优于内科治疗。近年的研究[3, 12]表明全胸腔镜袖式切除术在治疗非小细胞肺癌时安全可行。机器人辅助胸腔镜下的袖式切除，为全胸腔镜下行袖式切除术打开了新的局面[13-14]。单孔全胸腔镜下袖式切除术，更是将肺癌微创治疗理念推向了一个新的高度和热度[15-16]。
对于肺动脉的袖式切除术式，主要适用于病变部位侵及范围较大，侵及范围超过肺动脉血管官腔周径的 1/3，但小于肺动脉血管管径的 1/2。对于支气管的袖式切除术，主要适用于肿瘤位于主支气管或段支气管管口者。吻合术是腔镜下手术的关键，为避免术中吻合时缝线的缠绕打结以及吻合口张力过高，我们主张采用 3-0 或 4-0 Prolene 线单针或双针地连续缝合。为降低术后吻合口瘘发生率，我们认为可在吻合口覆盖心包前脂肪、大网膜、带蒂胸膜片等。为降低术后残端阳性率，我们认为可在术中吻合前将切缘送冰冻，若切缘阳性，可扩大切除范围。本研究结果显示两组并发症发生率、术后 24 h 疼痛评分及术后留置胸腔引流管时间存在差异，我们认为可能有以下几点原因：（1）视野的暴露、角度的调节及立体感官等带来的影响，使得全胸腔镜下袖式切除术较为复杂。（2）肋间切口的长度相对较短，肋间神经的损伤相对较少，疼痛相对较小；引流管的刺激相对减少使得术后感染的概率相对减少，并发症及死亡率均相对减少或降低。（3）患者精神压力、情绪波动等也是一方面影响因素。
综上所述，全胸腔镜袖式切除术在临床上治疗中央型非小细胞肺癌时，安全有效可行。且相较于传统在开胸下手术，全胸腔镜下袖式切除术在临床治疗上更加具有优势。在减少患者术后并发症、降低死亡率、减轻患者术后疼痛、加速患者术后康复、提高患者术后半年内整体生活质量等方面具有明显优势。全胸腔镜下袖式切除术有广阔的研究前景，值得在临床上的开展和推广，且将获益于更多的中央型非小细胞肺癌患者。
利益冲突：无。
作者贡献：卫锐狮负责收集数据、数据分析、论文撰写和论文设计；庄晓飞负责论文总体设想和设计；郭石平负责论文部分设计、技术支持；李新华负责论文部分设计、技术支持，审阅文章。
