目前，冠状动脉（冠脉）旁路移植手术普遍应用于严重的冠脉粥样硬化患者的外科手术治疗 [1]。手术过程中移植桥血管与靶冠脉血管的吻合质量是手术成败的关键因素，因为其不仅关系到移植血管的长期通畅性，甚至直接影响到患者围手术期的生存与并发症[2]。即时血流测量仪（transit time flow measurement，TTFM）是一种在术中评价吻合口的通畅程度的方法，可以及时发现流量不佳的吻合口并于术中重新吻合达到较好的流量，以改善手术预后[3]。常规情况下 TTFM 发现血流测量数据不满意时需要将吻合口拆除并重新吻合，这样一方面延长了手术操作时间，另一方面拆除原吻合口并重新吻合的过程可能对桥血管和冠脉靶血管造成二次损伤。而在体外循环辅助的停跳式旁路移植手术中重新吻合桥血管则涉及到需要再次转机的情况。以上这些情况可能不利于手术的远期预后。而且吻合口流量数据不佳的原因除受吻合口吻合质量的因素影响以外，还受吻合口远端冠脉血管条件的限制。本研究尝试将冠脉吻合口探查疏通术应用于冠脉旁路移植手术中，并用 TTFM 评价探查疏通术使用前后对吻合口处血流参数的变化，以期寻找一种简单易行、并发症少的方法解决吻合口流量数据不佳的问题。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本团队自 2016 年开始尝试在冠脉旁路移植手术中使用吻合口探查疏通术来辅助评价和处理冠脉吻合口的问题，目前已熟练掌握该操作。本研究选取了 2018～2019 年在北京安贞医院心外科行不停跳冠脉旁路移植术+吻合口探查疏通术的患者共 167 例，其中男 136 例、女 31 例，年龄 41～82（58.35±17.26）岁，所有患者均经冠脉造影检查明确诊断见表1。167 例患者进行疏通探查术的吻合口均为使用大隐静脉为桥血管进行吻合。吻合口疏通探查术的使用条件为任一吻合口使用 TTFM 测量流量不达标，搏动指数（pulse index，PI）值>5 且或血流量<10 mL/min[4]。
表1
患者术前基线资料（%/
）
1.2 手术方法和分组
所有患者均为同一医生主刀，减少了术者的操作和经验差异对患者预后的影响。所有患者均在全身麻醉下行不停跳冠脉旁路移植术，桥血管吻合完毕后全部应用 TTFM 测量吻合的桥血管的血流相关指标，包括血流量、PI 和舒张期血流灌注率。针对其中的大隐静脉桥，当使用 TTFM 发现吻合口流量不能达标（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）时，用血管夹在桥血管近端进行夹闭以阻断血流，使用冠脉刀在桥血管邻近吻合口处开一约 2 mm 小切口，将 1.5 mm 直径探条插入桥血管内深入至吻合口以远冠脉内进行探查和疏通；见图 1。整个过程的操作手法应轻柔不可暴力，退出探条后将桥血管上的切口缝合并使用 TTFM 对吻合口处的血流相关指标进行检测。若探条进入和退出顺利，则记为无阻力组；若遇到阻力但能通过并退出，则记为有阻力组；若遇到明显阻力不能通过吻合口，则记为狭窄组。狭窄组需要拆除吻合口重新吻合后并使用 TTFM 进行流量测量。
图1
吻合口疏通探查术术中图
1.3 统计学分析
收集所有患者吻合口在经过探查疏通术前后的即时血流测量数据进行汇总，使用 SPSS 21.0 统计软件进行统计处理，连续变量使用均数±标准差（
±s）表示，计数资料采用百分数表示。连续变量的多组比较采用 One-way ANOVA，二分类变量的比较采用χ2检验，各个吻合口的探查疏通术前后的即时流量指标进行比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
签署知情同意书并记录临床一般资料；本研究经北京安贞医院伦理委员会审查通过（批准号：2018072X）。
2 结果
2.1 冠脉吻合口探查疏通术减少重新吻合的比例
术中对 167 例患者的所有吻合口都进行了即时流量测定，其中吻合口流量不达标（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）的总计 202 个吻合口（吻合口分布情况见表 2），均进行了吻合口的探查疏通术，并复测了即时血流指标。其中无明显阻力探条直接通过的无阻力组 87 个（占所有吻合口 43.1%），略有阻力经探查疏通后无阻力通过的有阻力组 64 个（占所有吻合口的 31.7%），具有明显阻力且探条无法安全通过，并进行重新吻合的狭窄组 51 个（占所有吻合口 25.2%）；见表 1。既往遇到流量不佳时往往所有吻合口均拆除后重新吻合，使用该方法将重新吻合的比例减少 74.7%。
表2
各组患者行探查疏通术的冠脉分支分布情况
2.2 血流量值变化
无阻力组经探查疏通术后复测的即时血流量值[（6.18±3.44）mL/min] 较探查疏通术前的流量值[（6.16±3.41）mL/min] 无明显变化（P=0.90）。有阻力组经探查疏通术后复测的即时血流量值[（17.11±7.52）mL/min]较探查疏通术前的流量值[（4.96±3.32）mL/min]明显增加（P<0.01）。狭窄组经探查疏通术后复测的即时血流量值[（3.48±2.11）mL/min]较探查疏通术前的流量值[（3.44±1.95）mL/min]无明显变化（P=0.84）；见表 3。经重新吻合桥血管后测量的即时血流值[（16.48±7.67）mL/min]较探查疏通术前的流量值明显增加（P<0.01）；见表 4。
表3
探查疏通术前后冠脉吻合口即时血流变化（
）
表4
狭窄组吻合口重新吻合后的即时血流变化（
）
2.3 搏动指数变化
无阻力组经探查疏通术后复测的即时血流PI（6.96±2.49）较探查疏通术前的PI（7.06±2.84）无明显变化（P=0.50）。有阻力组经探查疏通术后复测的即时血流PI（3.78±2.20）较探查疏通术前的PI（8.58±2.97）明显降低（P<0.01）。狭窄组经探查疏通术后复测的即时血流PI（10.54±4.11）较探查疏通术前的PI（10.74±4.12）无明显变化（P=0.36）；见表 3。经重新吻合桥血管后测量的PI（3.43±1.39）较探查疏通术前的PI明显降低（P<0.01）；见表 4。
2.4 舒张期血流灌注率
经探查疏通术后复测的舒张期血流灌注率与探查疏通术前所测的所有吻合口舒张期血流灌注率均>50%，且组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
在冠脉旁路移植术中应用即时血流测量技术可以及时发现吻合口远端灌注不良的问题，并在术中进行解决[3, 5]。以往遇到远端灌注不良的情况，首先考虑的是吻合口狭窄所导致，往往要拆除后重新吻合，但是拆除并重新吻合过程会引发对桥血管和靶血管的二次损伤，而对于停跳旁路移植术来说还需要重新进行体外循环后吻合，延长转机时间导致预后不佳。本研究发现使用冠脉吻合口探查疏通术可降低拆除吻合口重新缝合事件的比例，从而减少二次损伤的发生，有利于远期血管的通畅。
吻合口流量不达标是由以下几方面原因造成的：（1）吻合口本身没有问题，但远端血管条件较差时，造成血流不能很好地通过；（2）在吻合的过程中，由于带入了少许脂肪或血管外膜组织导致吻合口血流欠通畅；（3）吻合口缝合过于狭窄而导致血流不通畅。我们在吻合口探查疏通术的实际应用中发现该技术可以初步发现吻合口狭窄的问题并加以解决。无阻力组提示吻合口处无狭窄，不需要重新缝合，有阻力组在吻合口处可能由于少许脂肪或血管外膜组织的带入有轻微的堵塞，使用该技术疏通后可以显著增加吻合口处血流量，降低PI，改善远端灌注情况，也避免了重新吻合造成的二次损伤。而狭窄组在发现吻合口处无法通过探条时提示有显著狭窄，当重新吻合后可以显著增加血流量，降低PI，改善远端灌注情况。我们之前的研究发现适当使用 8-0 Prolene 缝线可以降低吻合口狭窄的发生率，并提高流量指标[6]。
同时该技术也可发现远端靶血管灌注不良，进行同期处理。我们发现无阻力组使用该技术前后血流量和PI变化不大，则提示吻合口处并无显著狭窄，有可能是吻合口远端冠脉呈弥漫性病变而导致血流不畅，显示出的流量指标不佳。在此种情况下重新吻合桥血管并不能解决远端冠脉的问题，需要术者综合患者生命体征状况，该靶血管的重要程度以及其它桥血管流量状况酌情选择是否对该条靶血管远端行冠脉内膜剥脱术治疗[7]，也可以采用选择性冠状静脉动脉化的方法改善吻合口远端冠脉支配心肌区域的血供情况[8]。而在有阻力组疏通后以及狭窄组重新吻合了桥血管后仍有少量（约 10%）吻合口的血流指标变化不大提示远端也存在问题，也可以根据情况行冠脉内膜剥脱术进行改善血流指标。
该技术简单易行，也适合没有条件开展即时血流测量技术的医院使用，因为即使没有流量仪也可简单地发现吻合口处的狭窄，并指导进行处理。但是本技术还存在一定的应用局限性，即仅适合用于大隐静脉桥血管行吻合术时使用，不可用于乳内动脉桥。主要原因是乳内动脉直径较小，探条的小切口容易导致乳内动脉狭窄及夹层的发生，不利于手术预后。
本研究的不足之处在于，为单中心研究结果样本量较小；另外本研究对探查疏通术的效果评价侧重于术中即时血流指标的变化来分析，对于术后短期和长期预后（如围术期心肌梗死，心力衰竭等不良心血管事件和死亡）的影响尚待进一步研究。综上所述，结合即时血流测量技术应用吻合口探查疏通术可快速有效地发现吻合口流量不达标的真实原因，并采取相应的解决办法进行进一步处理，大大减少了一些不必要的重新吻合，使患者的身体避免了二次伤害，并有希望最终改善患者桥血管的长期通畅性，提高患者的手术预后。
利益冲突：无。
作者贡献：张帆主要负责数据收集和整理、论文初稿撰写；张聪聪负责数据统计分析、论文修改和校对；顾承雄负责方法设计、手术主刀以及论文审阅。
目前，冠状动脉（冠脉）旁路移植手术普遍应用于严重的冠脉粥样硬化患者的外科手术治疗 [1]。手术过程中移植桥血管与靶冠脉血管的吻合质量是手术成败的关键因素，因为其不仅关系到移植血管的长期通畅性，甚至直接影响到患者围手术期的生存与并发症[2]。即时血流测量仪（transit time flow measurement，TTFM）是一种在术中评价吻合口的通畅程度的方法，可以及时发现流量不佳的吻合口并于术中重新吻合达到较好的流量，以改善手术预后[3]。常规情况下 TTFM 发现血流测量数据不满意时需要将吻合口拆除并重新吻合，这样一方面延长了手术操作时间，另一方面拆除原吻合口并重新吻合的过程可能对桥血管和冠脉靶血管造成二次损伤。而在体外循环辅助的停跳式旁路移植手术中重新吻合桥血管则涉及到需要再次转机的情况。以上这些情况可能不利于手术的远期预后。而且吻合口流量数据不佳的原因除受吻合口吻合质量的因素影响以外，还受吻合口远端冠脉血管条件的限制。本研究尝试将冠脉吻合口探查疏通术应用于冠脉旁路移植手术中，并用 TTFM 评价探查疏通术使用前后对吻合口处血流参数的变化，以期寻找一种简单易行、并发症少的方法解决吻合口流量数据不佳的问题。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本团队自 2016 年开始尝试在冠脉旁路移植手术中使用吻合口探查疏通术来辅助评价和处理冠脉吻合口的问题，目前已熟练掌握该操作。本研究选取了 2018～2019 年在北京安贞医院心外科行不停跳冠脉旁路移植术+吻合口探查疏通术的患者共 167 例，其中男 136 例、女 31 例，年龄 41～82（58.35±17.26）岁，所有患者均经冠脉造影检查明确诊断见表1。167 例患者进行疏通探查术的吻合口均为使用大隐静脉为桥血管进行吻合。吻合口疏通探查术的使用条件为任一吻合口使用 TTFM 测量流量不达标，搏动指数（pulse index，PI）值>5 且或血流量<10 mL/min[4]。
表1
患者术前基线资料（%/）
1.2 手术方法和分组
所有患者均为同一医生主刀，减少了术者的操作和经验差异对患者预后的影响。所有患者均在全身麻醉下行不停跳冠脉旁路移植术，桥血管吻合完毕后全部应用 TTFM 测量吻合的桥血管的血流相关指标，包括血流量、PI 和舒张期血流灌注率。针对其中的大隐静脉桥，当使用 TTFM 发现吻合口流量不能达标（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）时，用血管夹在桥血管近端进行夹闭以阻断血流，使用冠脉刀在桥血管邻近吻合口处开一约 2 mm 小切口，将 1.5 mm 直径探条插入桥血管内深入至吻合口以远冠脉内进行探查和疏通；见图 1。整个过程的操作手法应轻柔不可暴力，退出探条后将桥血管上的切口缝合并使用 TTFM 对吻合口处的血流相关指标进行检测。若探条进入和退出顺利，则记为无阻力组；若遇到阻力但能通过并退出，则记为有阻力组；若遇到明显阻力不能通过吻合口，则记为狭窄组。狭窄组需要拆除吻合口重新吻合后并使用 TTFM 进行流量测量。
图1
吻合口疏通探查术术中图
1.3 统计学分析
收集所有患者吻合口在经过探查疏通术前后的即时血流测量数据进行汇总，使用 SPSS 21.0 统计软件进行统计处理，连续变量使用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用百分数表示。连续变量的多组比较采用 One-way ANOVA，二分类变量的比较采用χ2检验，各个吻合口的探查疏通术前后的即时流量指标进行比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
签署知情同意书并记录临床一般资料；本研究经北京安贞医院伦理委员会审查通过（批准号：2018072X）。
2 结果
2.1 冠脉吻合口探查疏通术减少重新吻合的比例
术中对 167 例患者的所有吻合口都进行了即时流量测定，其中吻合口流量不达标（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）的总计 202 个吻合口（吻合口分布情况见表 2），均进行了吻合口的探查疏通术，并复测了即时血流指标。其中无明显阻力探条直接通过的无阻力组 87 个（占所有吻合口 43.1%），略有阻力经探查疏通后无阻力通过的有阻力组 64 个（占所有吻合口的 31.7%），具有明显阻力且探条无法安全通过，并进行重新吻合的狭窄组 51 个（占所有吻合口 25.2%）；见表 1。既往遇到流量不佳时往往所有吻合口均拆除后重新吻合，使用该方法将重新吻合的比例减少 74.7%。
表2
各组患者行探查疏通术的冠脉分支分布情况
2.2 血流量值变化
无阻力组经探查疏通术后复测的即时血流量值[（6.18±3.44）mL/min] 较探查疏通术前的流量值[（6.16±3.41）mL/min] 无明显变化（P=0.90）。有阻力组经探查疏通术后复测的即时血流量值[（17.11±7.52）mL/min]较探查疏通术前的流量值[（4.96±3.32）mL/min]明显增加（P<0.01）。狭窄组经探查疏通术后复测的即时血流量值[（3.48±2.11）mL/min]较探查疏通术前的流量值[（3.44±1.95）mL/min]无明显变化（P=0.84）；见表 3。经重新吻合桥血管后测量的即时血流值[（16.48±7.67）mL/min]较探查疏通术前的流量值明显增加（P<0.01）；见表 4。
表3
探查疏通术前后冠脉吻合口即时血流变化（）
表4
狭窄组吻合口重新吻合后的即时血流变化（）
2.3 搏动指数变化
无阻力组经探查疏通术后复测的即时血流PI（6.96±2.49）较探查疏通术前的PI（7.06±2.84）无明显变化（P=0.50）。有阻力组经探查疏通术后复测的即时血流PI（3.78±2.20）较探查疏通术前的PI（8.58±2.97）明显降低（P<0.01）。狭窄组经探查疏通术后复测的即时血流PI（10.54±4.11）较探查疏通术前的PI（10.74±4.12）无明显变化（P=0.36）；见表 3。经重新吻合桥血管后测量的PI（3.43±1.39）较探查疏通术前的PI明显降低（P<0.01）；见表 4。
2.4 舒张期血流灌注率
经探查疏通术后复测的舒张期血流灌注率与探查疏通术前所测的所有吻合口舒张期血流灌注率均>50%，且组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
在冠脉旁路移植术中应用即时血流测量技术可以及时发现吻合口远端灌注不良的问题，并在术中进行解决[3, 5]。以往遇到远端灌注不良的情况，首先考虑的是吻合口狭窄所导致，往往要拆除后重新吻合，但是拆除并重新吻合过程会引发对桥血管和靶血管的二次损伤，而对于停跳旁路移植术来说还需要重新进行体外循环后吻合，延长转机时间导致预后不佳。本研究发现使用冠脉吻合口探查疏通术可降低拆除吻合口重新缝合事件的比例，从而减少二次损伤的发生，有利于远期血管的通畅。
吻合口流量不达标是由以下几方面原因造成的：（1）吻合口本身没有问题，但远端血管条件较差时，造成血流不能很好地通过；（2）在吻合的过程中，由于带入了少许脂肪或血管外膜组织导致吻合口血流欠通畅；（3）吻合口缝合过于狭窄而导致血流不通畅。我们在吻合口探查疏通术的实际应用中发现该技术可以初步发现吻合口狭窄的问题并加以解决。无阻力组提示吻合口处无狭窄，不需要重新缝合，有阻力组在吻合口处可能由于少许脂肪或血管外膜组织的带入有轻微的堵塞，使用该技术疏通后可以显著增加吻合口处血流量，降低PI，改善远端灌注情况，也避免了重新吻合造成的二次损伤。而狭窄组在发现吻合口处无法通过探条时提示有显著狭窄，当重新吻合后可以显著增加血流量，降低PI，改善远端灌注情况。我们之前的研究发现适当使用 8-0 Prolene 缝线可以降低吻合口狭窄的发生率，并提高流量指标[6]。
同时该技术也可发现远端靶血管灌注不良，进行同期处理。我们发现无阻力组使用该技术前后血流量和PI变化不大，则提示吻合口处并无显著狭窄，有可能是吻合口远端冠脉呈弥漫性病变而导致血流不畅，显示出的流量指标不佳。在此种情况下重新吻合桥血管并不能解决远端冠脉的问题，需要术者综合患者生命体征状况，该靶血管的重要程度以及其它桥血管流量状况酌情选择是否对该条靶血管远端行冠脉内膜剥脱术治疗[7]，也可以采用选择性冠状静脉动脉化的方法改善吻合口远端冠脉支配心肌区域的血供情况[8]。而在有阻力组疏通后以及狭窄组重新吻合了桥血管后仍有少量（约 10%）吻合口的血流指标变化不大提示远端也存在问题，也可以根据情况行冠脉内膜剥脱术进行改善血流指标。
该技术简单易行，也适合没有条件开展即时血流测量技术的医院使用，因为即使没有流量仪也可简单地发现吻合口处的狭窄，并指导进行处理。但是本技术还存在一定的应用局限性，即仅适合用于大隐静脉桥血管行吻合术时使用，不可用于乳内动脉桥。主要原因是乳内动脉直径较小，探条的小切口容易导致乳内动脉狭窄及夹层的发生，不利于手术预后。
本研究的不足之处在于，为单中心研究结果样本量较小；另外本研究对探查疏通术的效果评价侧重于术中即时血流指标的变化来分析，对于术后短期和长期预后（如围术期心肌梗死，心力衰竭等不良心血管事件和死亡）的影响尚待进一步研究。综上所述，结合即时血流测量技术应用吻合口探查疏通术可快速有效地发现吻合口流量不达标的真实原因，并采取相应的解决办法进行进一步处理，大大减少了一些不必要的重新吻合，使患者的身体避免了二次伤害，并有希望最终改善患者桥血管的长期通畅性，提高患者的手术预后。
利益冲突：无。
作者贡献：张帆主要负责数据收集和整理、论文初稿撰写；张聪聪负责数据统计分析、论文修改和校对；顾承雄负责方法设计、手术主刀以及论文审阅。
