法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，在所有的先天性心脏畸形中占比达 10%[1]。自 1954 年 Warden 等[2]报道完成了第 1 例法洛四联症的根治手术以来，其手术方式不断改进，患者的长期生存率不断改善，30 年生存率可达 86%～89%[3-4]。在这些患者的长期随访中，肺动脉瓣反流是影响患者远期预后的重要危险因素，可导致右心室扩张和功能不全、室性心动过速甚至猝死[5]。肺动脉瓣置换术（PVR）可改善这些患者的心室重塑及功能，缓解患者症状，提高患者生存率[6-7]。本文对我院接受外科 PVR 的法洛四联症根治术后患者进行回顾性研究，总结分析这些患者的中期结果及右心功能变化。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2010 年 1 月于我院接受外科 PVR 的法洛四联症根治术后患者 73 例。诊断标准为既往行法洛四联症根治术、目前心脏超声提示肺动脉瓣大量反流。纳入标准：（1）肺动脉瓣大量反流合并心功能不全或心律失常患者；（2）无症状肺动脉瓣大量反流的患者，评估患者的心肺运动试验、心电图的表现、心脏超声和心脏核磁检查，有右心室进行性扩大和心功能下降、合并三尖瓣中量以上反流、右室流出道梗阻、肺动脉狭窄或室间隔缺损残余分流等。
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉、正中开胸、体外循环下进行，其中 27 例在并行循环心脏跳动的状态下完成。合并手术方式包括：三尖瓣成形术 27 例，三尖瓣置换术 1 例，二尖瓣成形术 2 例，二尖瓣置换术 1 例，房间隔缺损修补术 4 例，主动脉瓣置换术 2 例，右室流出道疏通术 6 例，室间隔残余分流修补术 14 例，肺动脉成形术 14 例，冠状动脉旁路移植术 1 例，左室流出道疏通术 1 例，无顶冠状静脉窦矫治术 1 例，房间隔开窗术 1 例，右侧股动静脉瘘修补术 1 例。置换的瓣膜类型包括：生物瓣膜 46 例，同种肺动脉瓣 18 例，同种主动脉瓣 4 例，牛颈静脉管道 1 例，Goretex 材料手工缝制管道 4 例。
1.3 终点事件和分组
主要终点事件为死亡及再次手术。次要终点事件为瓣膜衰败、右心室容积及功能的变化、心电图 QRS 时长的变化。瓣膜衰败定义为肺动脉瓣狭窄（峰值跨瓣压差≥40 mm Hg）或反流（舒张期中量及以上反流）。将全部患者按年龄分为≤18 岁组（n=38）和>18 岁组（n=35）；按置换的瓣膜类型分为生物瓣组（n=46）和同种瓣膜组（n=22）。分析不同瓣膜类型、不同年龄与瓣膜衰败的关系。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。非正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示。患者手术前后右心室容积及功能的变化、心电图 QRS 时长的变化采用配对样本 t 检验。计数资料用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。生存及免于衰败曲线用 Kaplan-Meier 方法，组间比较采用 log-rank 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
该研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
全组共 73 例患者，其中男 42 例、女 31 例，行 PVR 时患者中位年龄 20.0（2.0～50.0）岁，中位身高 165.0（82.0～188.0）cm，中位体重 57.0（10.5～94.0）kg，中位体表面积 1.6（0.5～2.3）m2。行法洛四联症根治术时中位年龄 3.9（0.2～42.8）岁，其中跨环补片的患者 60 例，未跨环补片的患者 13 例。行 PVR 距法洛四联症根治术中位时间间隔为 13.0（0.9～37.0）年；见表 1。
表1
患者术前基线资料［例/中位数（范围）］
27 例在并行循环心脏跳动下手术患者中位体外循环时间为 173（62～361）min，46 例心脏停跳下手术患者的中位主动脉阻断时间为 97（32～190）min。术后 30 d 内无死亡患者。平均随访（35.6±28.5）个月，随访率 100.0%。随访期间无死亡患者，1 例患者置换的同种肺动脉瓣出现瓣膜衰败，在间隔 6 年后再次行肺动脉瓣生物瓣置换术。全组 73 例患者 1 年、5 年累积生存率均为 100.0%；见图 1。1 年、5 年免于再次手术率均为 100.0%；见图 2。1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、67.1%；见图 3a。年龄≤18 岁组 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、65.5%，年龄>18 岁组 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、67.9%（P=0.49）；见图 3b。生物瓣 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、70.6%，同种瓣膜 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、70.7%（P=0.74）；见图 3c。
图1
全部患者累积生存率
图2
全部患者免于再手术率
图3
患者免于瓣膜衰败率
PVR 后患者的肺动脉瓣反流程度明显改善（P<0.001），右心室及左心室射血分数明显改善（38.4%±7.4% vs. 32.7%±8.8%，P=0.006；52.7%±7.1% vs. 46.1%±7.3%，P=0.002），右心室舒张末期容积指数及收缩末期容积指数明显缩小［（94.5±25.2）mL/m2 vs.（149.4±43.4）mL/m2，P<0.001；（74.3±19.4）mL/m2 vs.（123.6±25.0）mL/m2，P<0.001］，心电图所示 QRS 时间明显缩短［（147.5±25.7）ms vs.（157.0±30.6）ms，P=0.006］；见表 2。
表2
肺动脉瓣置换术前后心脏相关指标变化（
）
3 讨论
法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，随着其手术方式的不断改进，患者的长期生存率不断改善，在这些患者的长期随访中，肺动脉瓣反流是影响患者远期预后的重要危险因素[5]。PVR 可改善患者的心室重塑及功能，缓解患者症状，提高患者生存率。本文总结了我院诊治的法洛四联症术后行外科 PVR 的中期结果，中期随访结果显示外科 PVR 效果满意，患者右心功能改善明显。
该组患者围术期及随访期内无死亡，这主要得益于我们对再次手术患者术前检查的仔细判读、手术策略的制定及术中精细操作。术前检查包括心电图、超声心动图、心血管 CT 及核磁共振。心电图用于判断患者有无合并心律失常及 QRS 时长。超声心动图除了常规的心血管形态及功能的判断以外，还需重点关注患者有无房间隔缺损或卵圆孔未闭。这对于需要经股动静脉插管转机或准备在并行循环心脏跳动的状态下手术的患者尤其重要，因为此时左右心房间的交通会导致体循环发生气体栓塞，导致严重的神经系统并发症，必要时可行发泡试验以检查房间隔的完整性。心血管 CT 检查主要用于判断患者肺动脉的发育、胸骨后粘连情况、有无体肺侧枝、冠状动脉起源及走行等，对于右心室严重扩张、与胸骨粘连紧密的患者可经股动静脉插管转机以降低心室破裂的风险。心脏核磁检查对患者右心室容积及功能的判断优于超声心动图。对于单纯右心系统的病变可以选择在并行循环下手术，包括 PVR、肺动脉加宽成形、右室流出道疏通等，可减小对心脏周围粘连的游离范围、减少创伤、缩短手术时间。若置换生物瓣膜，需加宽主肺动脉以免生物瓣的瓣架受压影响其功能；若置换同种带瓣管道或牛颈静脉，要修剪合适的长度和形态以避免管道扭曲，管道近段的吻合可加垫片以减少出血。
对于置换材料的选择需综合判断。我们的研究发现生物瓣和同种瓣膜 5 年免于瓣膜衰败率相近，远期结果还需更长时间的随访来比较。Lee 等[8]报道肺动脉瓣位生物瓣 5 年、10 年免除瓣膜衰败率分别为 92.2% 和 20.2%。Stark 等[9]报道同种瓣膜 5 年、10 年和 15 年管道存活率分别为 84%、58% 和 31%。Tweddell 等[10]报道同种瓣膜 5 年、10 年免于瓣膜衰败率分别为 74% 和 54%。我院既往研究[11]显示，同种瓣膜中肺动脉瓣优于主动脉瓣，同种肺动脉瓣 5 年、7 年免于瓣膜衰败率为 86.1%、79.9%。肺动脉瓣位生物瓣的优势是质量可靠，远期衰败后允许介入下的经皮肺动脉瓣植入术。我国因器官捐献少，同种瓣膜的来源有限，而且质量不稳定，有些问题不易发现，本组患者中唯一再次手术的患者即置换的同种肺动脉瓣。但结合既往文献报道的结果，质量良好的同种肺动脉瓣的远期效果优于生物瓣，所以同种瓣膜仍是我们的标准选择。对于年龄较小的患者，在无合适的同种瓣膜的条件下可选择牛颈静脉管道。Oliver 等[12]报道年龄<20.5 岁是导致 PVR 后瓣膜衰败的危险因素，但我们的研究未发现不同年龄组间瓣膜衰败率有差异，可能与随访时间较短有关。
既往研究[13-14]报道右心室射血分数、左心室射血分数、QRS 时长等是影响法洛四联症术后患者远期预后的危险因素。我们的研究发现，PVR 可显著改善患者左、右心室射血分数，缩短 QRS 时长，从而改善患者远期预后。PVR 可改善右心室容积，降低右心扩大所致心力衰竭和恶性心律失常的风险，但对于非心力衰竭相关的室性心动过速的发生无改善作用[15]。
综上所述，外科 PVR 的中期效果良好，对患者左、右心室功能的改善明显，其远期结果是下一步临床研究的重点。
利益冲突：无。
作者贡献：赵栋负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写、论文审阅与修改；杨克明负责论文设计、论文初稿撰写、论文审阅与修改；李守军负责论文设计、论文审阅与修改。
法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，在所有的先天性心脏畸形中占比达 10%[1]。自 1954 年 Warden 等[2]报道完成了第 1 例法洛四联症的根治手术以来，其手术方式不断改进，患者的长期生存率不断改善，30 年生存率可达 86%～89%[3-4]。在这些患者的长期随访中，肺动脉瓣反流是影响患者远期预后的重要危险因素，可导致右心室扩张和功能不全、室性心动过速甚至猝死[5]。肺动脉瓣置换术（PVR）可改善这些患者的心室重塑及功能，缓解患者症状，提高患者生存率[6-7]。本文对我院接受外科 PVR 的法洛四联症根治术后患者进行回顾性研究，总结分析这些患者的中期结果及右心功能变化。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2010 年 1 月于我院接受外科 PVR 的法洛四联症根治术后患者 73 例。诊断标准为既往行法洛四联症根治术、目前心脏超声提示肺动脉瓣大量反流。纳入标准：（1）肺动脉瓣大量反流合并心功能不全或心律失常患者；（2）无症状肺动脉瓣大量反流的患者，评估患者的心肺运动试验、心电图的表现、心脏超声和心脏核磁检查，有右心室进行性扩大和心功能下降、合并三尖瓣中量以上反流、右室流出道梗阻、肺动脉狭窄或室间隔缺损残余分流等。
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉、正中开胸、体外循环下进行，其中 27 例在并行循环心脏跳动的状态下完成。合并手术方式包括：三尖瓣成形术 27 例，三尖瓣置换术 1 例，二尖瓣成形术 2 例，二尖瓣置换术 1 例，房间隔缺损修补术 4 例，主动脉瓣置换术 2 例，右室流出道疏通术 6 例，室间隔残余分流修补术 14 例，肺动脉成形术 14 例，冠状动脉旁路移植术 1 例，左室流出道疏通术 1 例，无顶冠状静脉窦矫治术 1 例，房间隔开窗术 1 例，右侧股动静脉瘘修补术 1 例。置换的瓣膜类型包括：生物瓣膜 46 例，同种肺动脉瓣 18 例，同种主动脉瓣 4 例，牛颈静脉管道 1 例，Goretex 材料手工缝制管道 4 例。
1.3 终点事件和分组
主要终点事件为死亡及再次手术。次要终点事件为瓣膜衰败、右心室容积及功能的变化、心电图 QRS 时长的变化。瓣膜衰败定义为肺动脉瓣狭窄（峰值跨瓣压差≥40 mm Hg）或反流（舒张期中量及以上反流）。将全部患者按年龄分为≤18 岁组（n=38）和>18 岁组（n=35）；按置换的瓣膜类型分为生物瓣组（n=46）和同种瓣膜组（n=22）。分析不同瓣膜类型、不同年龄与瓣膜衰败的关系。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。非正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示。患者手术前后右心室容积及功能的变化、心电图 QRS 时长的变化采用配对样本 t 检验。计数资料用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。生存及免于衰败曲线用 Kaplan-Meier 方法，组间比较采用 log-rank 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
该研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
全组共 73 例患者，其中男 42 例、女 31 例，行 PVR 时患者中位年龄 20.0（2.0～50.0）岁，中位身高 165.0（82.0～188.0）cm，中位体重 57.0（10.5～94.0）kg，中位体表面积 1.6（0.5～2.3）m2。行法洛四联症根治术时中位年龄 3.9（0.2～42.8）岁，其中跨环补片的患者 60 例，未跨环补片的患者 13 例。行 PVR 距法洛四联症根治术中位时间间隔为 13.0（0.9～37.0）年；见表 1。
表1
患者术前基线资料［例/中位数（范围）］
27 例在并行循环心脏跳动下手术患者中位体外循环时间为 173（62～361）min，46 例心脏停跳下手术患者的中位主动脉阻断时间为 97（32～190）min。术后 30 d 内无死亡患者。平均随访（35.6±28.5）个月，随访率 100.0%。随访期间无死亡患者，1 例患者置换的同种肺动脉瓣出现瓣膜衰败，在间隔 6 年后再次行肺动脉瓣生物瓣置换术。全组 73 例患者 1 年、5 年累积生存率均为 100.0%；见图 1。1 年、5 年免于再次手术率均为 100.0%；见图 2。1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、67.1%；见图 3a。年龄≤18 岁组 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、65.5%，年龄>18 岁组 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、67.9%（P=0.49）；见图 3b。生物瓣 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、70.6%，同种瓣膜 1 年、5 年免于瓣膜衰败率为 100.0%、70.7%（P=0.74）；见图 3c。
图1
全部患者累积生存率
图2
全部患者免于再手术率
图3
患者免于瓣膜衰败率
PVR 后患者的肺动脉瓣反流程度明显改善（P<0.001），右心室及左心室射血分数明显改善（38.4%±7.4% vs. 32.7%±8.8%，P=0.006；52.7%±7.1% vs. 46.1%±7.3%，P=0.002），右心室舒张末期容积指数及收缩末期容积指数明显缩小［（94.5±25.2）mL/m2 vs.（149.4±43.4）mL/m2，P<0.001；（74.3±19.4）mL/m2 vs.（123.6±25.0）mL/m2，P<0.001］，心电图所示 QRS 时间明显缩短［（147.5±25.7）ms vs.（157.0±30.6）ms，P=0.006］；见表 2。
表2
肺动脉瓣置换术前后心脏相关指标变化（）
3 讨论
法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，随着其手术方式的不断改进，患者的长期生存率不断改善，在这些患者的长期随访中，肺动脉瓣反流是影响患者远期预后的重要危险因素[5]。PVR 可改善患者的心室重塑及功能，缓解患者症状，提高患者生存率。本文总结了我院诊治的法洛四联症术后行外科 PVR 的中期结果，中期随访结果显示外科 PVR 效果满意，患者右心功能改善明显。
该组患者围术期及随访期内无死亡，这主要得益于我们对再次手术患者术前检查的仔细判读、手术策略的制定及术中精细操作。术前检查包括心电图、超声心动图、心血管 CT 及核磁共振。心电图用于判断患者有无合并心律失常及 QRS 时长。超声心动图除了常规的心血管形态及功能的判断以外，还需重点关注患者有无房间隔缺损或卵圆孔未闭。这对于需要经股动静脉插管转机或准备在并行循环心脏跳动的状态下手术的患者尤其重要，因为此时左右心房间的交通会导致体循环发生气体栓塞，导致严重的神经系统并发症，必要时可行发泡试验以检查房间隔的完整性。心血管 CT 检查主要用于判断患者肺动脉的发育、胸骨后粘连情况、有无体肺侧枝、冠状动脉起源及走行等，对于右心室严重扩张、与胸骨粘连紧密的患者可经股动静脉插管转机以降低心室破裂的风险。心脏核磁检查对患者右心室容积及功能的判断优于超声心动图。对于单纯右心系统的病变可以选择在并行循环下手术，包括 PVR、肺动脉加宽成形、右室流出道疏通等，可减小对心脏周围粘连的游离范围、减少创伤、缩短手术时间。若置换生物瓣膜，需加宽主肺动脉以免生物瓣的瓣架受压影响其功能；若置换同种带瓣管道或牛颈静脉，要修剪合适的长度和形态以避免管道扭曲，管道近段的吻合可加垫片以减少出血。
对于置换材料的选择需综合判断。我们的研究发现生物瓣和同种瓣膜 5 年免于瓣膜衰败率相近，远期结果还需更长时间的随访来比较。Lee 等[8]报道肺动脉瓣位生物瓣 5 年、10 年免除瓣膜衰败率分别为 92.2% 和 20.2%。Stark 等[9]报道同种瓣膜 5 年、10 年和 15 年管道存活率分别为 84%、58% 和 31%。Tweddell 等[10]报道同种瓣膜 5 年、10 年免于瓣膜衰败率分别为 74% 和 54%。我院既往研究[11]显示，同种瓣膜中肺动脉瓣优于主动脉瓣，同种肺动脉瓣 5 年、7 年免于瓣膜衰败率为 86.1%、79.9%。肺动脉瓣位生物瓣的优势是质量可靠，远期衰败后允许介入下的经皮肺动脉瓣植入术。我国因器官捐献少，同种瓣膜的来源有限，而且质量不稳定，有些问题不易发现，本组患者中唯一再次手术的患者即置换的同种肺动脉瓣。但结合既往文献报道的结果，质量良好的同种肺动脉瓣的远期效果优于生物瓣，所以同种瓣膜仍是我们的标准选择。对于年龄较小的患者，在无合适的同种瓣膜的条件下可选择牛颈静脉管道。Oliver 等[12]报道年龄<20.5 岁是导致 PVR 后瓣膜衰败的危险因素，但我们的研究未发现不同年龄组间瓣膜衰败率有差异，可能与随访时间较短有关。
既往研究[13-14]报道右心室射血分数、左心室射血分数、QRS 时长等是影响法洛四联症术后患者远期预后的危险因素。我们的研究发现，PVR 可显著改善患者左、右心室射血分数，缩短 QRS 时长，从而改善患者远期预后。PVR 可改善右心室容积，降低右心扩大所致心力衰竭和恶性心律失常的风险，但对于非心力衰竭相关的室性心动过速的发生无改善作用[15]。
综上所述，外科 PVR 的中期效果良好，对患者左、右心室功能的改善明显，其远期结果是下一步临床研究的重点。
利益冲突：无。
作者贡献：赵栋负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写、论文审阅与修改；杨克明负责论文设计、论文初稿撰写、论文审阅与修改；李守军负责论文设计、论文审阅与修改。
