颈段食管鳞癌较为少见，所占比例不到全部食管癌患者的 5%[1]。颈段食管鳞癌的治疗具有很大的挑战性，国际上也尚无一致的治疗建议，更缺乏相关的临床随机对照研究探索有效的最佳治疗手段[2]。目前，多种治疗策略可供选择，包括：根治性放化疗、新辅助治疗联合手术，单纯手术或手术联合术后辅助治疗[3]。
考虑到需保留患者的喉功能，并基于早期的一项关于头颈部鳞癌和食管癌的临床研究，在美国，根治性放化疗被推荐为颈段食管鳞癌的首选治疗方法[4]。然而，这类患者在接受根治性放化疗后，5 年生存率并不高，而且很多患者因为局部控制失败，仍需要挽救性手术治疗[3,5-8]。相反，手术切除或手术为主的多学科综合治疗，在一定程度上也能给患者带来相对较长的生存期[9-10]。因此，在亚洲、欧洲，甚至美国等一部分地区，对于经过严格筛选的颈段食管鳞癌患者也常被推荐选择手术治疗[2,9-14]。
颈段食管鳞癌的手术治疗难度较大，临床上也没有标准的手术方式，很多头颈外科医生倾向行根治性扩大切除，包括全颈段食管切除+咽喉部切除，甚至即使颈段食管癌并没有侵犯或累及到咽喉等部位[5,10,14]。然而，不保留喉的手术患者术后生活质量明显下降，同时扩大切除可能并没有给患者带来非常明显的生存获益，这使得外科医师也在不断探索和尝试一些保留喉的外科手术切除[11,13]。研究[11]发现，采用颈段食管癌的局部切除联合空肠移植重建颈段上消化道手术能给患者带来较好的治疗效果，且不影响患者的生活质量，是一种非常有前景的手术方法。但是该手术需要微血管吻合技术，且并不适用于颈段食管鳞癌向下延伸累及胸段食管的情况。另外，该手术方法并不能对胸部淋巴结进行清扫。因此，临床上，我们仍需要探寻更为简单、有效的手术方式。
在我中心，食管肿瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管颈部吻合上消化道重建术是治疗上段食管癌的常用手段。根据我们的经验，尽管未能实现“5 cm 的安全切除距离”，很大部分颈段食管鳞癌在接受 R0（食管上切缘阴性）切除后，生存时间较长。为了初步评价该手术方式在不累及咽喉部的颈段食管鳞癌治疗中的临床疗效，我们开展了本项研究。
1 资料与方法
1.1 患临床资料和分组
本研究纳入 2006～2011 年空军军医大学唐都医院胸腔外科连续收治的上段食管鳞癌手术患者。纳入和排除标准如下：颈段食管鳞癌累及咽喉患者除外；食管上切缘 R0 切除；对于颈段食管鳞癌患者，肿瘤上边界距环咽肌的距离应满足≥1 cm 且≤5 cm，考虑到吻合困难，距离<1 cm 者除外；对于胸上段食管鳞癌患者，肿瘤上边界距离环咽肌的距离应>6 cm 且≤10 cm，考虑到食管的垂直伸缩性，为确保 5 cm 的理论安全切除距离，距离为 5～6 cm 者除外。
所有患者术前均接受胃镜检查并取活检以确认食管鳞癌诊断。肿瘤分期均按照第 7 版 TNM 分期进行。在本研究中，患者被分为 2 组，即颈段食管鳞癌组和胸上段食管鳞癌组。颈段食管鳞癌患者是指患者的食管肿瘤上边界位于环咽肌和胸骨上切迹之间，具体需根据食管镜和上消化道造影检查进行准确评估。胸上段食管鳞癌患者是指患者的肿瘤上边界介于胸骨上切迹和隆突气管分叉水平之间。
本组患者均接受类似的手术干预，即肿瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管颈部吻合消化道重建术，该手术方式在全世界范围主要用于胸上段食管鳞癌患者的治疗，且简单可行、疗效确切。在本研究中，针对颈段食管鳞癌患者采用该手术方式时，未达到 5 cm 的理论安全切除距离（肿瘤的上边界距离肿瘤的上切缘位置需≥5 cm），我们将此称之为保留喉的局限切除术。患者的详细纳入过程见图1。我们分析和比较了两组患者的总生存（OS）、术后参数和并发症。
图1
患者筛选过程
1.2 围术期干预和随访
手术前，所有患者均接受常规检查，包括食管镜检查、上消化道造影检查、颈部 B 超和 CT、胸部 CT、腹部 B 超或 CT、脑部 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨显像或 PET-CT 扫描、心肺功能检查、常规生化检测等排除手术禁忌。术前需行气管镜检查了解气管是否受侵。术后所有患者均接受肠内、肠外营养支持治疗，并预防性使用抗生素确保术后顺利恢复。所有患者均给予术后定期随访。术后 1 个月复查，随后 3 年内，每半年随访 1 次，后续每年随访 1 次。每次随访复查项目均包括常规血生化学检测、上消化道造影、腹部 B 超，颈部和胸部 CT 检查等。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，分类资料的比较采用 Pearson 卡方检验或 Fisher 确切概率法。倾向性匹配方法用于均衡两组患者基本资料。患者生存时间是指手术至死亡或已知的末次随访。本研究采用 Kaplan-Meier 法评估患者的生存情况，并采用 log-rank 进行统计学分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过空军军医大学唐都医院伦理委员会审核并同意开展此项研究，审批号：TDLL-第 201909-13 号。
2 结果
2.1 患者基本资料
共有 74 例颈段食管鳞癌患者和 113 例胸上段食管鳞癌患者符合纳入和排除标准，两组患者在年龄、饮酒情况、肿瘤长度、外科入路，T 分期、N 分期、肿瘤分化程度、p-TNM 分期以及辅助治疗等方面差异无统计学意义；见表1。但颈段食管鳞癌患者中女性患者比例明显高于胸上段食管鳞癌组（P<0.001），而胸上段食管鳞癌患者组吸烟患者比例明显高于颈段食管鳞癌组（P=0.003）；见表1。为了进一步均衡两组患者基本资料，我们进行了倾向性匹配，纳入参数见表1。匹配卡尺值定为 0.04，为倾向指数标准差的 20%。结果共有 44 对患者匹配成功，其中男 71 例，女 17 例，88 例患者的平均年龄为（60.66±8.49）岁。倾向匹配后的两组患者基线特征资料一致性较好（P>0.05）；见表2。
表1
倾向性匹配前患者基本资料［例/例（%）］
表2
倾向性匹配后患者基本资料（例）
2.2 围术期参数和并发症
为初步了解该手术方式用于颈段食管鳞癌的安全性，我们分析了匹配成功的两组患者的手术相关参数和并发症情况，结果显示：两组患者在手术时间（P=0.100）、术中失血量（P=0.685）、30 d 死亡率（6.82% vs. 4.55%，P=1.000）、总并发症发生率（43.18% vs. 38.64%，P=0.829）、颈部吻合口瘘发生率（31.82% vs. 27.27%，P=0.816）、机械通气使用情况（9.09% vs. 6.82%，P=1.000）、15 d 内经口正常进食情况（63.63% vs. 68.18%，P=0.822）以及吻合口复发（9.09% vs. 4.55%，P=0.676）等方面差异均无统计学意义；见表3。另外，两组患者在同时出现多个并发症的发生率方面比较差异亦无统计学意义（20.45% vs. 9.09%，P=0.229）。吻合口瘘、肺部感染以及喉返神经损伤是这类患者术后最常见的并发症；见表4。
表3
患者手术相关资料比较分析（例/
±s）
表4
患者术后并发症情况（例）
2.3 患者生存分析
为进一步评估该手术对颈段食管鳞癌患者和胸上段食管鳞癌患者的治疗效果。我们采用 Kaplan-Meier 方法评估患者的生存。所有纳入配对患者的中位生存时间为 37.73 个月（95%CI 25.81～49.66），3 年和 5 年生存率分别为 55.1% 和 39.9%；见图2a。配对的颈段食管鳞癌患者中位生存时间为 31.83 个月（95%CI 8.65～55.02），3 年和 5 年生存率分别为 49.7% 和 32.6%；配对的胸上段食管鳞癌患者的中位生存时间为 37.73 个月（95%CI 25.29～50.18），3 年和 5 年生存率分别为 59.9% 和 44.1%。两组配对患者总生存时间差异无统计学意义（P=0.533）；见图2b。当这些患者被进一步细分为早期组（p-TNMⅠ/Ⅱ）和晚期组（p-TNM Ⅲ/Ⅳ）或者细分为有淋巴结转移组（N1）或无淋巴结转移组（N0）进行比较，同样的分期或淋巴结状态情况下，颈段食管鳞癌和胸上段食管鳞癌患者总生存时间差异仍无统计学意义（P>0.05）；见图2c～2f。
图2
患者生存分析
3 讨论
颈段食管鳞癌的手术治疗富有挑战性。在我国，很大一部分颈段食管鳞癌患者尤其是肿瘤已经累及到咽喉部的患者，通常由头颈外科医生进行手术治疗，他们常选择为这类患者行全咽喉切除+颈段食管切除。但是一系列研究[3,9-10,13-15]结果显示：这样的手术会导致患者的生活质量明显下降。由于专业的局限性，这种传统的手术常需要腹部外科医生的协作保证消化道顺利重建[16-17]。此外，受累及的胸段食管切除及相应淋巴结清扫，对于头颈外科医生较为困难，因此传统外科手术并不适合肿瘤向下延伸并累及胸段食管的情况。K.Ott 等[11]曾报道对肿瘤仅局限于颈段食管的患者可以采用局限性切除+空肠移植重建消化道手术进行治疗，并取得较好的临床效果。但是，该手术方式需要复杂的微血管吻合技术，且仅适用于肿瘤局限于颈段食管的患者[11,13]。而在本中心胸外科收治的患者中，绝大多数患者肿瘤没有侵及咽喉部，但延伸并累及胸段食管。因此，我们所提及的保留喉的肿瘤局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建手术可能是针对这类颈段食管鳞癌患者潜在合适而简单的治疗方法。本项回顾性研究初步证实这种手术方法对于经过选择的部分颈段食管鳞癌患者可以达到和胸上段食管鳞癌相近的治疗效果，可能给这类患者带来较好的临床结局。
行保留喉的局限切除后可能会有较高的吻合口肿瘤复发率。尽管本研究中术中冰冻和术后病理结果均提示为 R0 切除，但对于这部分颈段食管鳞癌患者实际上并没有达到 5 cm 的手术安全切除距离。然而，与理论上达到 5 cm 安全切除距离的胸上段食管鳞癌相比，患者的吻合口复发率差异并不显著，表明局限性切除并没有明显增加吻合口肿瘤复发率，提示非安全距离切除对这类患者可能是可行的。
在本研究中，术后各参数和相关并发症分析提示颈段食管鳞癌患者术后总并发症发生率为 20.45%，颈部吻合口瘘的发生率为 31.81%，而 30 d 内死亡率为 6.8%，比例均较高。然而，文献报道该类患者术后总并发症发生率为 11%～74.3%[11,18-19]，颈部吻合口瘘发生率为 5.5%～43%[12,16,20]，而住院死亡率为 4.8%～33.3%[18,21-25]。因此，本研究中保留喉局限切除手术患者的相关结局也是可以接受的。另外，本研究中颈段食管癌组和胸上段食管癌组患者在术后参数和并发症方面无显著差异（P>0.05），这提示肿瘤位于颈部并没有显著增加上段食管癌该手术围术期相关手术风险。
为了初步了解该手术对患者生存的影响，我们做了生存分析。结果显示颈段食管鳞癌患者的 5 年生存率为 32.6%。而文献[11,18-19,21,26]报道，手术患者生存率为 16.6%～47%。本组患者生存率低于既往最好生存率，这可能归因于很多不利因素，避免这些因素可能会提高患者的生存率。例如，本研究中，很大一部分患者（77.27%）行经左胸路径切除手术，淋巴结并没有达到系统的清扫。而左侧开胸淋巴结清扫与三野清扫或其它手术方式相比，生存率明显偏低。另外，本组数据中，缺乏最佳的多学科综合治疗可能也是患者生存率偏低的一个原因。例如，本研究患者均未接受新辅助治疗，并且给予的术后辅助治疗也不规范，这些均可能会影响患者预后。为了进一步评估该手术方式在颈段食管癌中的价值，我们同样和胸上段食管鳞癌患者做了比较，结果显示颈段食管鳞癌患者和胸上段食管鳞癌的生存统计学结果未见明显差异。这提示在在本组数据中，保留喉的局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建术治疗颈段食管鳞癌可以达到和胸上段食管鳞癌相似的治疗效果。总的来说，该部分患者的生存预后是可接受的，也是有望得到改善的。因此，我们认为，该手术对于颈段食管鳞癌可能是一种较有前景的治疗方式。
另外，本研究也存在有一定的局限。首先是样本量偏少。第二，本研究仅为回顾性研究，并没有和其它已经存在的手术方式或同步放化疗等进行比较，以更好地评估该手术方式对目标患者的治疗价值。因此，后续我们将开展设计良好的、样本量较大的多中心随机对照研究进一步评估该手术方式在颈段食管鳞癌治疗中的安全性和有效性，试图寻找真正能够从手术治疗中获益的合适患者。
总之，保留喉的局限切除+胸腹部食管全切+胃代食管消化道重建术用于治疗未侵及咽喉的颈段食管鳞癌患者能够达到和胸上段食管鳞癌患者相似的治疗效果。对于经过严格选择的颈段食管鳞癌患者，选择该手术治疗或许是一种有效的方法。然而，目前亟需设计良好的临床随机对照试验进一步评估该手术方式对这类患者的治疗价值。
利益冲突：无。
临床试验注册：无。
作者贡献说明：卢强、赵晋波、王武平负责论文设计；王武平、马洁、张继朋负责数据整理与分析；王武平负责论文初稿撰写；王涛、闫小龙、雷杰、倪云峰、黄立军、李小飞、姜涛负责论文审阅与修改。
颈段食管鳞癌较为少见，所占比例不到全部食管癌患者的 5%[1]。颈段食管鳞癌的治疗具有很大的挑战性，国际上也尚无一致的治疗建议，更缺乏相关的临床随机对照研究探索有效的最佳治疗手段[2]。目前，多种治疗策略可供选择，包括：根治性放化疗、新辅助治疗联合手术，单纯手术或手术联合术后辅助治疗[3]。
考虑到需保留患者的喉功能，并基于早期的一项关于头颈部鳞癌和食管癌的临床研究，在美国，根治性放化疗被推荐为颈段食管鳞癌的首选治疗方法[4]。然而，这类患者在接受根治性放化疗后，5 年生存率并不高，而且很多患者因为局部控制失败，仍需要挽救性手术治疗[3,5-8]。相反，手术切除或手术为主的多学科综合治疗，在一定程度上也能给患者带来相对较长的生存期[9-10]。因此，在亚洲、欧洲，甚至美国等一部分地区，对于经过严格筛选的颈段食管鳞癌患者也常被推荐选择手术治疗[2,9-14]。
颈段食管鳞癌的手术治疗难度较大，临床上也没有标准的手术方式，很多头颈外科医生倾向行根治性扩大切除，包括全颈段食管切除+咽喉部切除，甚至即使颈段食管癌并没有侵犯或累及到咽喉等部位[5,10,14]。然而，不保留喉的手术患者术后生活质量明显下降，同时扩大切除可能并没有给患者带来非常明显的生存获益，这使得外科医师也在不断探索和尝试一些保留喉的外科手术切除[11,13]。研究[11]发现，采用颈段食管癌的局部切除联合空肠移植重建颈段上消化道手术能给患者带来较好的治疗效果，且不影响患者的生活质量，是一种非常有前景的手术方法。但是该手术需要微血管吻合技术，且并不适用于颈段食管鳞癌向下延伸累及胸段食管的情况。另外，该手术方法并不能对胸部淋巴结进行清扫。因此，临床上，我们仍需要探寻更为简单、有效的手术方式。
在我中心，食管肿瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管颈部吻合上消化道重建术是治疗上段食管癌的常用手段。根据我们的经验，尽管未能实现“5 cm 的安全切除距离”，很大部分颈段食管鳞癌在接受 R0（食管上切缘阴性）切除后，生存时间较长。为了初步评价该手术方式在不累及咽喉部的颈段食管鳞癌治疗中的临床疗效，我们开展了本项研究。
1 资料与方法
1.1 患临床资料和分组
本研究纳入 2006～2011 年空军军医大学唐都医院胸腔外科连续收治的上段食管鳞癌手术患者。纳入和排除标准如下：颈段食管鳞癌累及咽喉患者除外；食管上切缘 R0 切除；对于颈段食管鳞癌患者，肿瘤上边界距环咽肌的距离应满足≥1 cm 且≤5 cm，考虑到吻合困难，距离<1 cm 者除外；对于胸上段食管鳞癌患者，肿瘤上边界距离环咽肌的距离应>6 cm 且≤10 cm，考虑到食管的垂直伸缩性，为确保 5 cm 的理论安全切除距离，距离为 5～6 cm 者除外。
所有患者术前均接受胃镜检查并取活检以确认食管鳞癌诊断。肿瘤分期均按照第 7 版 TNM 分期进行。在本研究中，患者被分为 2 组，即颈段食管鳞癌组和胸上段食管鳞癌组。颈段食管鳞癌患者是指患者的食管肿瘤上边界位于环咽肌和胸骨上切迹之间，具体需根据食管镜和上消化道造影检查进行准确评估。胸上段食管鳞癌患者是指患者的肿瘤上边界介于胸骨上切迹和隆突气管分叉水平之间。
本组患者均接受类似的手术干预，即肿瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管颈部吻合消化道重建术，该手术方式在全世界范围主要用于胸上段食管鳞癌患者的治疗，且简单可行、疗效确切。在本研究中，针对颈段食管鳞癌患者采用该手术方式时，未达到 5 cm 的理论安全切除距离（肿瘤的上边界距离肿瘤的上切缘位置需≥5 cm），我们将此称之为保留喉的局限切除术。患者的详细纳入过程见图1。我们分析和比较了两组患者的总生存（OS）、术后参数和并发症。
图1
患者筛选过程
1.2 围术期干预和随访
手术前，所有患者均接受常规检查，包括食管镜检查、上消化道造影检查、颈部 B 超和 CT、胸部 CT、腹部 B 超或 CT、脑部 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨显像或 PET-CT 扫描、心肺功能检查、常规生化检测等排除手术禁忌。术前需行气管镜检查了解气管是否受侵。术后所有患者均接受肠内、肠外营养支持治疗，并预防性使用抗生素确保术后顺利恢复。所有患者均给予术后定期随访。术后 1 个月复查，随后 3 年内，每半年随访 1 次，后续每年随访 1 次。每次随访复查项目均包括常规血生化学检测、上消化道造影、腹部 B 超，颈部和胸部 CT 检查等。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，分类资料的比较采用 Pearson 卡方检验或 Fisher 确切概率法。倾向性匹配方法用于均衡两组患者基本资料。患者生存时间是指手术至死亡或已知的末次随访。本研究采用 Kaplan-Meier 法评估患者的生存情况，并采用 log-rank 进行统计学分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过空军军医大学唐都医院伦理委员会审核并同意开展此项研究，审批号：TDLL-第 201909-13 号。
2 结果
2.1 患者基本资料
共有 74 例颈段食管鳞癌患者和 113 例胸上段食管鳞癌患者符合纳入和排除标准，两组患者在年龄、饮酒情况、肿瘤长度、外科入路，T 分期、N 分期、肿瘤分化程度、p-TNM 分期以及辅助治疗等方面差异无统计学意义；见表1。但颈段食管鳞癌患者中女性患者比例明显高于胸上段食管鳞癌组（P<0.001），而胸上段食管鳞癌患者组吸烟患者比例明显高于颈段食管鳞癌组（P=0.003）；见表1。为了进一步均衡两组患者基本资料，我们进行了倾向性匹配，纳入参数见表1。匹配卡尺值定为 0.04，为倾向指数标准差的 20%。结果共有 44 对患者匹配成功，其中男 71 例，女 17 例，88 例患者的平均年龄为（60.66±8.49）岁。倾向匹配后的两组患者基线特征资料一致性较好（P>0.05）；见表2。
表1
倾向性匹配前患者基本资料［例/例（%）］
表2
倾向性匹配后患者基本资料（例）
2.2 围术期参数和并发症
为初步了解该手术方式用于颈段食管鳞癌的安全性，我们分析了匹配成功的两组患者的手术相关参数和并发症情况，结果显示：两组患者在手术时间（P=0.100）、术中失血量（P=0.685）、30 d 死亡率（6.82% vs. 4.55%，P=1.000）、总并发症发生率（43.18% vs. 38.64%，P=0.829）、颈部吻合口瘘发生率（31.82% vs. 27.27%，P=0.816）、机械通气使用情况（9.09% vs. 6.82%，P=1.000）、15 d 内经口正常进食情况（63.63% vs. 68.18%，P=0.822）以及吻合口复发（9.09% vs. 4.55%，P=0.676）等方面差异均无统计学意义；见表3。另外，两组患者在同时出现多个并发症的发生率方面比较差异亦无统计学意义（20.45% vs. 9.09%，P=0.229）。吻合口瘘、肺部感染以及喉返神经损伤是这类患者术后最常见的并发症；见表4。
表3
患者手术相关资料比较分析（例/±s）
表4
患者术后并发症情况（例）
2.3 患者生存分析
为进一步评估该手术对颈段食管鳞癌患者和胸上段食管鳞癌患者的治疗效果。我们采用 Kaplan-Meier 方法评估患者的生存。所有纳入配对患者的中位生存时间为 37.73 个月（95%CI 25.81～49.66），3 年和 5 年生存率分别为 55.1% 和 39.9%；见图2a。配对的颈段食管鳞癌患者中位生存时间为 31.83 个月（95%CI 8.65～55.02），3 年和 5 年生存率分别为 49.7% 和 32.6%；配对的胸上段食管鳞癌患者的中位生存时间为 37.73 个月（95%CI 25.29～50.18），3 年和 5 年生存率分别为 59.9% 和 44.1%。两组配对患者总生存时间差异无统计学意义（P=0.533）；见图2b。当这些患者被进一步细分为早期组（p-TNMⅠ/Ⅱ）和晚期组（p-TNM Ⅲ/Ⅳ）或者细分为有淋巴结转移组（N1）或无淋巴结转移组（N0）进行比较，同样的分期或淋巴结状态情况下，颈段食管鳞癌和胸上段食管鳞癌患者总生存时间差异仍无统计学意义（P>0.05）；见图2c～2f。
图2
患者生存分析
3 讨论
颈段食管鳞癌的手术治疗富有挑战性。在我国，很大一部分颈段食管鳞癌患者尤其是肿瘤已经累及到咽喉部的患者，通常由头颈外科医生进行手术治疗，他们常选择为这类患者行全咽喉切除+颈段食管切除。但是一系列研究[3,9-10,13-15]结果显示：这样的手术会导致患者的生活质量明显下降。由于专业的局限性，这种传统的手术常需要腹部外科医生的协作保证消化道顺利重建[16-17]。此外，受累及的胸段食管切除及相应淋巴结清扫，对于头颈外科医生较为困难，因此传统外科手术并不适合肿瘤向下延伸并累及胸段食管的情况。K.Ott 等[11]曾报道对肿瘤仅局限于颈段食管的患者可以采用局限性切除+空肠移植重建消化道手术进行治疗，并取得较好的临床效果。但是，该手术方式需要复杂的微血管吻合技术，且仅适用于肿瘤局限于颈段食管的患者[11,13]。而在本中心胸外科收治的患者中，绝大多数患者肿瘤没有侵及咽喉部，但延伸并累及胸段食管。因此，我们所提及的保留喉的肿瘤局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建手术可能是针对这类颈段食管鳞癌患者潜在合适而简单的治疗方法。本项回顾性研究初步证实这种手术方法对于经过选择的部分颈段食管鳞癌患者可以达到和胸上段食管鳞癌相近的治疗效果，可能给这类患者带来较好的临床结局。
行保留喉的局限切除后可能会有较高的吻合口肿瘤复发率。尽管本研究中术中冰冻和术后病理结果均提示为 R0 切除，但对于这部分颈段食管鳞癌患者实际上并没有达到 5 cm 的手术安全切除距离。然而，与理论上达到 5 cm 安全切除距离的胸上段食管鳞癌相比，患者的吻合口复发率差异并不显著，表明局限性切除并没有明显增加吻合口肿瘤复发率，提示非安全距离切除对这类患者可能是可行的。
在本研究中，术后各参数和相关并发症分析提示颈段食管鳞癌患者术后总并发症发生率为 20.45%，颈部吻合口瘘的发生率为 31.81%，而 30 d 内死亡率为 6.8%，比例均较高。然而，文献报道该类患者术后总并发症发生率为 11%～74.3%[11,18-19]，颈部吻合口瘘发生率为 5.5%～43%[12,16,20]，而住院死亡率为 4.8%～33.3%[18,21-25]。因此，本研究中保留喉局限切除手术患者的相关结局也是可以接受的。另外，本研究中颈段食管癌组和胸上段食管癌组患者在术后参数和并发症方面无显著差异（P>0.05），这提示肿瘤位于颈部并没有显著增加上段食管癌该手术围术期相关手术风险。
为了初步了解该手术对患者生存的影响，我们做了生存分析。结果显示颈段食管鳞癌患者的 5 年生存率为 32.6%。而文献[11,18-19,21,26]报道，手术患者生存率为 16.6%～47%。本组患者生存率低于既往最好生存率，这可能归因于很多不利因素，避免这些因素可能会提高患者的生存率。例如，本研究中，很大一部分患者（77.27%）行经左胸路径切除手术，淋巴结并没有达到系统的清扫。而左侧开胸淋巴结清扫与三野清扫或其它手术方式相比，生存率明显偏低。另外，本组数据中，缺乏最佳的多学科综合治疗可能也是患者生存率偏低的一个原因。例如，本研究患者均未接受新辅助治疗，并且给予的术后辅助治疗也不规范，这些均可能会影响患者预后。为了进一步评估该手术方式在颈段食管癌中的价值，我们同样和胸上段食管鳞癌患者做了比较，结果显示颈段食管鳞癌患者和胸上段食管鳞癌的生存统计学结果未见明显差异。这提示在在本组数据中，保留喉的局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建术治疗颈段食管鳞癌可以达到和胸上段食管鳞癌相似的治疗效果。总的来说，该部分患者的生存预后是可接受的，也是有望得到改善的。因此，我们认为，该手术对于颈段食管鳞癌可能是一种较有前景的治疗方式。
另外，本研究也存在有一定的局限。首先是样本量偏少。第二，本研究仅为回顾性研究，并没有和其它已经存在的手术方式或同步放化疗等进行比较，以更好地评估该手术方式对目标患者的治疗价值。因此，后续我们将开展设计良好的、样本量较大的多中心随机对照研究进一步评估该手术方式在颈段食管鳞癌治疗中的安全性和有效性，试图寻找真正能够从手术治疗中获益的合适患者。
总之，保留喉的局限切除+胸腹部食管全切+胃代食管消化道重建术用于治疗未侵及咽喉的颈段食管鳞癌患者能够达到和胸上段食管鳞癌患者相似的治疗效果。对于经过严格选择的颈段食管鳞癌患者，选择该手术治疗或许是一种有效的方法。然而，目前亟需设计良好的临床随机对照试验进一步评估该手术方式对这类患者的治疗价值。
利益冲突：无。
临床试验注册：无。
作者贡献说明：卢强、赵晋波、王武平负责论文设计；王武平、马洁、张继朋负责数据整理与分析；王武平负责论文初稿撰写；王涛、闫小龙、雷杰、倪云峰、黄立军、李小飞、姜涛负责论文审阅与修改。
