肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是肌节基因突变引起的异质性心脏病，也是最常见的遗传性心脏疾病之一，其患病率约 1/500，部分人群甚至达到 1/200[1-2]；有 70% 以上的 HCM 患者在静息或刺激后发现存在左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），即肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。在我国，HCM 患病群体达到 100 万以上，其中 LVOTO 的 HCM 梗阻高达 70%。HOCM 可出现头晕、劳累、呼吸困难、胸痛、晕厥等症状，甚至猝死[3]。采用正中开胸行左室流出道疏通术切除肥厚的室间隔心肌，解除梗阻是目前该病最有效的治疗方法。其中，正中开胸扩大 Morrow 术是目前治疗 HOCM 的金标准[4-5]。在我国，随着微创心脏外科的不断成熟，全胸腔镜下二尖瓣、三尖瓣等相关手术已经被熟练掌握。在很多成熟的心脏中心，胸腔镜下心脏手术的效果已经达到甚至超过传统的正中开胸手术。许多临床随机对照研究[6]表明，两种手术之间没有差异。然而，在遗传性心血管疾病领域，尤其是 HOCM，手术切除肥厚的室间隔心肌仍是治疗 HOCM 最有效的方式[7]。但传统正中开胸改良 Morrow 术存在暴露梗阻部位困难、不容易进行教学培养其他术者等缺点，且手术创伤大、切口不美观等致使部分患者不愿意接受开胸手术，使该术式只有在少部分大心脏中心常规开展。为了保证手术质量，指南中也建议患者到有经验的中心就诊和手术[3-4, 7]。为克服传统正中开胸改良 Morrow 术的缺点，国外已经有中心在胸腔镜或机器人辅助下进行经二尖瓣行扩大心肌切除术[8-9]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入 2019 年我院收治的符合手术指征的 HOCM 38 例患者。其中 18 例（47.4%）为胸腔镜经二尖瓣心肌切除术（TETM）患者（TETM 组），其余 20 例（52.6%）为传统正中开胸方式行改良 Morrow 术患者（传统正中开胸组）。所有患者都有胸痛，一些患者药物治疗后仍有心力衰竭表现或晕厥[4]，患者术前一般资料见表1。
表1
倾向性评分匹配前 38 例患者一般资料（
/例）
1.2 术前评估
术前超声心动图、磁共振成像评估左室压差、室间隔形态、二尖瓣装置联合器质性病变等心脏解剖及功能参数，造影评估是否存在冠状动脉病变。
1.3 手术适应证
适应证包括：标准药物治疗仍有严重呼吸短促或胸痛的心功能Ⅲ或Ⅳ级患者（NYHA 分级），影响日常生活、有晕厥史的患者；室间隔肥厚引起收缩期二尖瓣前叶前向运动（systolic anterior motion，SAM）且在术前静息或激发状态下左室流出道压差≥50 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）的患者。
1.4 手术方法
胸腔镜手术方法：采用静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管，仰卧位，左前胸壁和右背肩胛部接除颤电极，右侧身体垫高 30°，常规放置经食管超声探头。置右侧颈内静脉（16～18Fr）。游离右股动脉（1 例经腋动脉）及静脉、置管（一般股动脉 16～20Fr，股静脉 22～28Fr），建立体外循环。手术入路位于右前胸，主操作口取右胸第 4 肋间腋前线至近锁骨中线作长约 3.0～3.5 cm 切口。男性患者避开乳晕，女性患者将乳房推向左侧和上方，通过乳房组织的下边缘潜入胸部。放置切口软组织保护鞘、主动脉灌注针及手术器械;取靠近腋窝中线的第 4 肋间腔作 1.5 cm 切口，放置切口保护鞘，进入胸腔镜；辅助孔:在第 5 肋间腋后线附近行一 1.5 cm 切口，放置保护鞘，供主动脉阻断钳（Chitwood）、左房引流管及心包悬吊线入路[10]。从升主动脉根部至下腔静脉根部，膈神经上方约 2 cm 处切开心包。阻断升主动脉灌注停搏液后用切开房间沟，用经皮左房拉钩暴露二尖瓣，用尖刀将二尖瓣前叶与瓣环切开至二尖瓣的前、后交界；探查重要的解剖结构如室间隔、主动脉右冠瓣中点、室间隔膜部、乳头肌等，探查室间隔的心内膜增厚部分，这通常是二尖瓣前叶接触部位室间隔。该部位是重要的解剖标志，切除范围应超过该区域。在前间隔基底段靠二尖瓣前交界处缝合一针牵引线。以 15 号刀片进行切除，大致从 12 点方向（右冠瓣中点下 5 mm）切除至 8 点方向（二尖瓣前交界），然后改用腔镜剪刀切除肥厚心肌[11]。由于二尖瓣入路能较好地暴露室间隔中段及心尖部，扩大切除范围可达心尖部和乳头肌根部。完成心肌切除术后，冲洗左室腔，以抗钙化牛心包补片扩大二尖瓣前叶成形或者直接缝合二尖瓣，打水试验满意后连续缝合左心房切口[12-13]。膨肺同时主动脉灌注管倒抽行左心排气、开放升主动脉，根据心脏复跳情况逐渐减低体外循环流量，待收缩压≥100 mm Hg 后，以经食管超声心动图评估左室流出道峰值压差、是否存在 SAM 现象、二尖瓣反流等，评价手术效果，排除瓣周漏和气体残留。如手术效果满意，检查各切口有无出血，间断缝合心包，在各切口镜下止血；复温后，停止体外循环，双肺通气，在辅助孔内放置胸腔引流管，逐层封闭胸腔；见图1[14]。
开胸手术方法：正中开胸，体外循环通过主动脉和右心房插管建立（明确或可疑二尖瓣器质性病变患者行上下腔静脉插管）。降温至 32 ℃ 后，经主动脉根部注入心脏停搏液。在窦管交界以上 6～8 mm 处切开升主动脉约 2/3 圆周，切口右侧到达无冠窦中点。扩大心肌切除术：从右冠状动脉瓣膜中点以下 5 mm 处切开左室间隔，沿与后乳头肌相对应的后隔向心尖延伸；在主动脉瓣下方 5 mm 处，沿主动脉瓣环向左延伸至二尖瓣前交界；左侧沿着前乳头肌对应的前间隔向下延伸至乳头肌根部。切除厚度约为室间隔厚的 40%～50%[15-16]。常规复温、撤离体外循环、逐层关闭胸腔；见图2[17]。
TETM 组 18 例，术前超声提示：6 例患者室间隔肥厚局限于基底段，12 例患者合并有左室中部室间隔肥厚；2 例患者术前超声发现二尖瓣后叶腱索断裂。经心肌切除后，二尖瓣处理如下：11 例患者行前叶扩大，5 例患者为直接缝合前叶至二尖瓣环，同期行二尖瓣生物瓣置换和成形各 1 例，卵圆孔修补 3 例，左房射频消融 1 例。传统正中开胸组 20 例，术前超声显示：5 例基底段室间隔肥厚为主，15 例左心室间隔中部的肥厚梗阻为主，二尖瓣成形术 3 例，主动脉瓣置换术 1 例。
分析两组患者的超声心动图、体外循环时间、升主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、术后住 ICU 时间等情况，比较两种治疗方法的随访资料及超声心动图结果。
1.4 统计学分析
以 TETM 组和传统正中开胸组为 1/0 二进制处理指标。以年龄，性别，心功能（NYHA）分级，是否胸痛、晕厥，合并心房颤动、二尖瓣反流，是否曾经接受药物治疗，术中是否二次阻断，术后是否发生并发症作为协同变量，卡钳值选 0.2。采用 logistic 回归公式进行倾向性评分匹配，配比度为 1∶1，计算出 Ps 值以及 PS weight。以评分相近的病例匹配，在 20 例传统正中开胸组中选取 13 例与 TETM 组匹配；见表2。通过对匹配后两组患者的临床资料进行统计学分析，对比两种治疗方法的疗效。
表2
倾向性评分匹配后患者术前超声心动图结果对比分析（
）
应用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验，非正态分布资料采用秩和检验；计数资料采用频数和率（%）表示，组间比较采用x2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前超声结果
倾向性评分匹配后患者术前超声心动图结果两组差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表2。
2.2 术后结果
随访时间（6±3）个月，两组均无死亡、室间隔无穿孔、左室流出道残留梗阻、SAM 综合征和Ⅲ度房室传导阻滞。倾向性评分匹配后筛选的 26 例患者手术后的资料进行统计分析；见表3。TETM 组在住 ICU 时间［（41.5±5.0）h vs.（53.0±24.0）h，P=0.620］，呼吸机使用时间［（19.5±9.2）h vs.（38.0±24.0）h，P=0.463］，体外循环时间［（190.7±45.6）min vs.（156.0±70.7）min，P=0.915］，主动脉阻断时间［（100.1±25.3）min vs.（94.5±57.3）min，P =0.915］，左室流出道压差［（17.0±1.4）mm Hg vs.（5.0±0.5）mm Hg，P=0.053］，左房前后径［（37.0±1.3）mm vs.（40.0±0.7）mm，P=0.011］，室间隔厚度［（12.5±0.7）mm vs.（13.0±1.4）mm，P=0.712］，左室后壁厚度［（10.0±1.4）mm vs.（10.5±2.1）mm，P=0.811］，左室舒张末期内径［（43.5±3.5）mm vs.（46.0±4.2）mm，P=0.589］，二尖瓣反流程度（1.0±0.2 vs.0.7±0.5，P=0.500）等方面与传统正中开胸组相比，差异均无统计学意义。而 TETM 组有 1 例二尖瓣 A3 区撕裂，因反流加重于术后 3 个月行再次二尖瓣成形术。
表3
倾向性评分匹配后患者围术期资料对比（
/例）
3 讨论
微创心脏外科因切口较传统明显缩小、对机体损伤小，且手术效果较开胸手术无差异的优势，近年来在我国发展迅速。在心脏外科史上，二尖瓣最初通过右开胸显露，可以很好地显露整个左心房[18]。然而，随着冠状动脉手术技术和内镜二尖瓣、三尖瓣手术的发展，我们可以在微创心脏手术中探索新的手术方法，扩大微创手术的应用范围。传统的 HOCM 手术治疗始于 20 世纪 50 年代，Morrow 等[19]于 1961 年报道了通过经主动脉途径进行基底间隔肌切除术的尝试。随后 1963 年 Cleland[20]也发表了类似报道。而在 1964 年，Morrow 等[21]首次报道了经主动脉切开部分切除室间隔心肌治疗 HOCM。此外，1975 年，Morrow 等[22]报道 83 例 HOCM 患者室间隔心肌切除的近期和远期结果，其中最长随访时间为 14 年。室间隔心肌切除后来逐步成为治疗 HOCM 的经典方法。而在我国，从 1984 年阜外心血管病医院首次在国内开展 HOCM 手术治疗开始，一直采用传统的正中开胸改良 Morrow 术。但传统正中开胸改良 Morrow 手术存在视野受限和暴露困难、不利其他术者观摩和教学，使该术式只有在少部分大型心脏中心常规开展。为了保证手术质量，指南中也建议患者到有经验的中心就诊和手术。但是，由于传统手术创伤大、切口不美观等原因，使部分患者不愿意接受开胸手术。导致部分患者仅接受药物或化学消融等保守但疗效欠佳的治疗。
据我们所知，本研究是国内首次报道全胸腔镜下左房二尖瓣入路与传统正中开胸改良 Morrow 术疏通左心室流出道疗效的比较。结合 TETM 组和传统正中开胸组患者的临床症状及随访资料，结果显示心肌切除手术效果相同，差异无统计学意义。但二尖瓣的治疗存在差异，TETM 组需要切断二尖瓣前叶与瓣环的连接，然后扩大二尖瓣前叶，用心包补片扩大重建或直接缝合。对于合并有二尖瓣器质性病变、心房颤动、卵圆孔未闭等，可以在同一入路和切口下完成治疗。传统正中开胸组则除二尖瓣器质性病变，如二尖瓣因脱垂、感染性心内膜炎、风湿改变等需要同时治疗外，二尖瓣一般不需要同时处理。但本研究存在一定局限性：（1）本研究为回顾性研究，尽管采用了倾向性评分匹配最大限度地消除混杂偏倚，仍需要随机临床试验进一步验证；（2）超声心动图术前、术后数据未由固定人员进行分析，由于测量习惯和经验不同，可能会造成误差；（3）样本量小，两种治疗方法仍缺乏大规模的随机临床研究；（4）随访时间短，需长期随访。
综上所述，本研究的初步结果显示：对于经临床及影像学评估后存在明显 LVOTO 的需要手术治疗的 HOCM 患者，全胸腔镜下经左房二尖瓣入路心肌切除术手术疗效确切，与传统开胸升主动脉切口行改良扩大 Morrow 术的效果差异无统计学意义。我们建议在成熟开展微创手术的心脏中心，尤其对合并二尖瓣病变的 HOCM 患者，可尝试和推广使用此术式。
利益冲突：无
作者贡献：陈钊负责论文撰写；郭惠明、谢斌、黄焕雷、袁海云负责论文总体设想和设计；刘健、马介旭负责数据分析；唐亚捷、赵俊飞、魏培坚、刘彦俊、朱伟、刘辉、曹忠明负责论文部分设计。
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是肌节基因突变引起的异质性心脏病，也是最常见的遗传性心脏疾病之一，其患病率约 1/500，部分人群甚至达到 1/200[1-2]；有 70% 以上的 HCM 患者在静息或刺激后发现存在左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），即肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。在我国，HCM 患病群体达到 100 万以上，其中 LVOTO 的 HCM 梗阻高达 70%。HOCM 可出现头晕、劳累、呼吸困难、胸痛、晕厥等症状，甚至猝死[3]。采用正中开胸行左室流出道疏通术切除肥厚的室间隔心肌，解除梗阻是目前该病最有效的治疗方法。其中，正中开胸扩大 Morrow 术是目前治疗 HOCM 的金标准[4-5]。在我国，随着微创心脏外科的不断成熟，全胸腔镜下二尖瓣、三尖瓣等相关手术已经被熟练掌握。在很多成熟的心脏中心，胸腔镜下心脏手术的效果已经达到甚至超过传统的正中开胸手术。许多临床随机对照研究[6]表明，两种手术之间没有差异。然而，在遗传性心血管疾病领域，尤其是 HOCM，手术切除肥厚的室间隔心肌仍是治疗 HOCM 最有效的方式[7]。但传统正中开胸改良 Morrow 术存在暴露梗阻部位困难、不容易进行教学培养其他术者等缺点，且手术创伤大、切口不美观等致使部分患者不愿意接受开胸手术，使该术式只有在少部分大心脏中心常规开展。为了保证手术质量，指南中也建议患者到有经验的中心就诊和手术[3-4, 7]。为克服传统正中开胸改良 Morrow 术的缺点，国外已经有中心在胸腔镜或机器人辅助下进行经二尖瓣行扩大心肌切除术[8-9]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入 2019 年我院收治的符合手术指征的 HOCM 38 例患者。其中 18 例（47.4%）为胸腔镜经二尖瓣心肌切除术（TETM）患者（TETM 组），其余 20 例（52.6%）为传统正中开胸方式行改良 Morrow 术患者（传统正中开胸组）。所有患者都有胸痛，一些患者药物治疗后仍有心力衰竭表现或晕厥[4]，患者术前一般资料见表1。
表1
倾向性评分匹配前 38 例患者一般资料（/例）
1.2 术前评估
术前超声心动图、磁共振成像评估左室压差、室间隔形态、二尖瓣装置联合器质性病变等心脏解剖及功能参数，造影评估是否存在冠状动脉病变。
1.3 手术适应证
适应证包括：标准药物治疗仍有严重呼吸短促或胸痛的心功能Ⅲ或Ⅳ级患者（NYHA 分级），影响日常生活、有晕厥史的患者；室间隔肥厚引起收缩期二尖瓣前叶前向运动（systolic anterior motion，SAM）且在术前静息或激发状态下左室流出道压差≥50 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）的患者。
1.4 手术方法
胸腔镜手术方法：采用静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管，仰卧位，左前胸壁和右背肩胛部接除颤电极，右侧身体垫高 30°，常规放置经食管超声探头。置右侧颈内静脉（16～18Fr）。游离右股动脉（1 例经腋动脉）及静脉、置管（一般股动脉 16～20Fr，股静脉 22～28Fr），建立体外循环。手术入路位于右前胸，主操作口取右胸第 4 肋间腋前线至近锁骨中线作长约 3.0～3.5 cm 切口。男性患者避开乳晕，女性患者将乳房推向左侧和上方，通过乳房组织的下边缘潜入胸部。放置切口软组织保护鞘、主动脉灌注针及手术器械;取靠近腋窝中线的第 4 肋间腔作 1.5 cm 切口，放置切口保护鞘，进入胸腔镜；辅助孔:在第 5 肋间腋后线附近行一 1.5 cm 切口，放置保护鞘，供主动脉阻断钳（Chitwood）、左房引流管及心包悬吊线入路[10]。从升主动脉根部至下腔静脉根部，膈神经上方约 2 cm 处切开心包。阻断升主动脉灌注停搏液后用切开房间沟，用经皮左房拉钩暴露二尖瓣，用尖刀将二尖瓣前叶与瓣环切开至二尖瓣的前、后交界；探查重要的解剖结构如室间隔、主动脉右冠瓣中点、室间隔膜部、乳头肌等，探查室间隔的心内膜增厚部分，这通常是二尖瓣前叶接触部位室间隔。该部位是重要的解剖标志，切除范围应超过该区域。在前间隔基底段靠二尖瓣前交界处缝合一针牵引线。以 15 号刀片进行切除，大致从 12 点方向（右冠瓣中点下 5 mm）切除至 8 点方向（二尖瓣前交界），然后改用腔镜剪刀切除肥厚心肌[11]。由于二尖瓣入路能较好地暴露室间隔中段及心尖部，扩大切除范围可达心尖部和乳头肌根部。完成心肌切除术后，冲洗左室腔，以抗钙化牛心包补片扩大二尖瓣前叶成形或者直接缝合二尖瓣，打水试验满意后连续缝合左心房切口[12-13]。膨肺同时主动脉灌注管倒抽行左心排气、开放升主动脉，根据心脏复跳情况逐渐减低体外循环流量，待收缩压≥100 mm Hg 后，以经食管超声心动图评估左室流出道峰值压差、是否存在 SAM 现象、二尖瓣反流等，评价手术效果，排除瓣周漏和气体残留。如手术效果满意，检查各切口有无出血，间断缝合心包，在各切口镜下止血；复温后，停止体外循环，双肺通气，在辅助孔内放置胸腔引流管，逐层封闭胸腔；见图1[14]。
开胸手术方法：正中开胸，体外循环通过主动脉和右心房插管建立（明确或可疑二尖瓣器质性病变患者行上下腔静脉插管）。降温至 32 ℃ 后，经主动脉根部注入心脏停搏液。在窦管交界以上 6～8 mm 处切开升主动脉约 2/3 圆周，切口右侧到达无冠窦中点。扩大心肌切除术：从右冠状动脉瓣膜中点以下 5 mm 处切开左室间隔，沿与后乳头肌相对应的后隔向心尖延伸；在主动脉瓣下方 5 mm 处，沿主动脉瓣环向左延伸至二尖瓣前交界；左侧沿着前乳头肌对应的前间隔向下延伸至乳头肌根部。切除厚度约为室间隔厚的 40%～50%[15-16]。常规复温、撤离体外循环、逐层关闭胸腔；见图2[17]。
TETM 组 18 例，术前超声提示：6 例患者室间隔肥厚局限于基底段，12 例患者合并有左室中部室间隔肥厚；2 例患者术前超声发现二尖瓣后叶腱索断裂。经心肌切除后，二尖瓣处理如下：11 例患者行前叶扩大，5 例患者为直接缝合前叶至二尖瓣环，同期行二尖瓣生物瓣置换和成形各 1 例，卵圆孔修补 3 例，左房射频消融 1 例。传统正中开胸组 20 例，术前超声显示：5 例基底段室间隔肥厚为主，15 例左心室间隔中部的肥厚梗阻为主，二尖瓣成形术 3 例，主动脉瓣置换术 1 例。
分析两组患者的超声心动图、体外循环时间、升主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、术后住 ICU 时间等情况，比较两种治疗方法的随访资料及超声心动图结果。
1.4 统计学分析
以 TETM 组和传统正中开胸组为 1/0 二进制处理指标。以年龄，性别，心功能（NYHA）分级，是否胸痛、晕厥，合并心房颤动、二尖瓣反流，是否曾经接受药物治疗，术中是否二次阻断，术后是否发生并发症作为协同变量，卡钳值选 0.2。采用 logistic 回归公式进行倾向性评分匹配，配比度为 1∶1，计算出 Ps 值以及 PS weight。以评分相近的病例匹配，在 20 例传统正中开胸组中选取 13 例与 TETM 组匹配；见表2。通过对匹配后两组患者的临床资料进行统计学分析，对比两种治疗方法的疗效。
表2
倾向性评分匹配后患者术前超声心动图结果对比分析（）
应用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验，非正态分布资料采用秩和检验；计数资料采用频数和率（%）表示，组间比较采用x2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前超声结果
倾向性评分匹配后患者术前超声心动图结果两组差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表2。
2.2 术后结果
随访时间（6±3）个月，两组均无死亡、室间隔无穿孔、左室流出道残留梗阻、SAM 综合征和Ⅲ度房室传导阻滞。倾向性评分匹配后筛选的 26 例患者手术后的资料进行统计分析；见表3。TETM 组在住 ICU 时间［（41.5±5.0）h vs.（53.0±24.0）h，P=0.620］，呼吸机使用时间［（19.5±9.2）h vs.（38.0±24.0）h，P=0.463］，体外循环时间［（190.7±45.6）min vs.（156.0±70.7）min，P=0.915］，主动脉阻断时间［（100.1±25.3）min vs.（94.5±57.3）min，P =0.915］，左室流出道压差［（17.0±1.4）mm Hg vs.（5.0±0.5）mm Hg，P=0.053］，左房前后径［（37.0±1.3）mm vs.（40.0±0.7）mm，P=0.011］，室间隔厚度［（12.5±0.7）mm vs.（13.0±1.4）mm，P=0.712］，左室后壁厚度［（10.0±1.4）mm vs.（10.5±2.1）mm，P=0.811］，左室舒张末期内径［（43.5±3.5）mm vs.（46.0±4.2）mm，P=0.589］，二尖瓣反流程度（1.0±0.2 vs.0.7±0.5，P=0.500）等方面与传统正中开胸组相比，差异均无统计学意义。而 TETM 组有 1 例二尖瓣 A3 区撕裂，因反流加重于术后 3 个月行再次二尖瓣成形术。
表3
倾向性评分匹配后患者围术期资料对比（/例）
3 讨论
微创心脏外科因切口较传统明显缩小、对机体损伤小，且手术效果较开胸手术无差异的优势，近年来在我国发展迅速。在心脏外科史上，二尖瓣最初通过右开胸显露，可以很好地显露整个左心房[18]。然而，随着冠状动脉手术技术和内镜二尖瓣、三尖瓣手术的发展，我们可以在微创心脏手术中探索新的手术方法，扩大微创手术的应用范围。传统的 HOCM 手术治疗始于 20 世纪 50 年代，Morrow 等[19]于 1961 年报道了通过经主动脉途径进行基底间隔肌切除术的尝试。随后 1963 年 Cleland[20]也发表了类似报道。而在 1964 年，Morrow 等[21]首次报道了经主动脉切开部分切除室间隔心肌治疗 HOCM。此外，1975 年，Morrow 等[22]报道 83 例 HOCM 患者室间隔心肌切除的近期和远期结果，其中最长随访时间为 14 年。室间隔心肌切除后来逐步成为治疗 HOCM 的经典方法。而在我国，从 1984 年阜外心血管病医院首次在国内开展 HOCM 手术治疗开始，一直采用传统的正中开胸改良 Morrow 术。但传统正中开胸改良 Morrow 手术存在视野受限和暴露困难、不利其他术者观摩和教学，使该术式只有在少部分大型心脏中心常规开展。为了保证手术质量，指南中也建议患者到有经验的中心就诊和手术。但是，由于传统手术创伤大、切口不美观等原因，使部分患者不愿意接受开胸手术。导致部分患者仅接受药物或化学消融等保守但疗效欠佳的治疗。
据我们所知，本研究是国内首次报道全胸腔镜下左房二尖瓣入路与传统正中开胸改良 Morrow 术疏通左心室流出道疗效的比较。结合 TETM 组和传统正中开胸组患者的临床症状及随访资料，结果显示心肌切除手术效果相同，差异无统计学意义。但二尖瓣的治疗存在差异，TETM 组需要切断二尖瓣前叶与瓣环的连接，然后扩大二尖瓣前叶，用心包补片扩大重建或直接缝合。对于合并有二尖瓣器质性病变、心房颤动、卵圆孔未闭等，可以在同一入路和切口下完成治疗。传统正中开胸组则除二尖瓣器质性病变，如二尖瓣因脱垂、感染性心内膜炎、风湿改变等需要同时治疗外，二尖瓣一般不需要同时处理。但本研究存在一定局限性：（1）本研究为回顾性研究，尽管采用了倾向性评分匹配最大限度地消除混杂偏倚，仍需要随机临床试验进一步验证；（2）超声心动图术前、术后数据未由固定人员进行分析，由于测量习惯和经验不同，可能会造成误差；（3）样本量小，两种治疗方法仍缺乏大规模的随机临床研究；（4）随访时间短，需长期随访。
综上所述，本研究的初步结果显示：对于经临床及影像学评估后存在明显 LVOTO 的需要手术治疗的 HOCM 患者，全胸腔镜下经左房二尖瓣入路心肌切除术手术疗效确切，与传统开胸升主动脉切口行改良扩大 Morrow 术的效果差异无统计学意义。我们建议在成熟开展微创手术的心脏中心，尤其对合并二尖瓣病变的 HOCM 患者，可尝试和推广使用此术式。
利益冲突：无
作者贡献：陈钊负责论文撰写；郭惠明、谢斌、黄焕雷、袁海云负责论文总体设想和设计；刘健、马介旭负责数据分析；唐亚捷、赵俊飞、魏培坚、刘彦俊、朱伟、刘辉、曹忠明负责论文部分设计。
