室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是临床上常见的一种先天性疾病[1]，占先天性心脏病的 20%～30%。其发生原因可能与遗传、胎儿环境、产妇高龄、孕期感染及药物等因素存在关联性，VSD 引起的病理生理改变会对患者的生活质量产生严重影响[2]。除少部分可自愈外，大部分需要手术干预，传统治疗方法为经胸直视修补术，因其创伤大、恢复慢等缺点而逐渐被经皮介入和经胸小切口封堵术部分替代[3]，而后两种手术方式也不尽完美，也存在如造影剂代谢、辐射损伤及遗留瘢痕的缺点。而经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经股动脉封堵 VSD 则避免了上述不足，真正做到了微创、无切口、避免辐射及造影剂损伤。本研究则对 TEE 引导下由股动脉入路封堵室间隔缺损进行分析，探讨临床疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2016 年 3 月至 2019 年 12 月新疆心脑血管病医院心脏外科收治的室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）患者 25 例。所有患者均经胸超声（transthoracic echocardiography，TTE）明确诊断。纳入标准：（1）年龄>2 岁；（2）体重>10 kg；（3）膜周、肌部及嵴下型 VSD，缺损直径 3～10 mm；（4）VSD 上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm；（5）不伴有肺动脉高压或其它心脏畸形。排除标准：（1）感染性心内膜炎；（2）重度肺动脉高压，出现右向左分流；（3）合并需要外科手术处理的心脏畸形。
1.2 手术方法
封堵器采用上海形状记忆公司产品，封堵器分为对称性和非对称性，对称封堵器左右伞盘比腰部径大 2～3 mm，非对称封堵器左右伞盘比腰部径大 2～4 mm。输送装置包括泥鳅导丝、右心导管（MP A1）、切割猪尾、加硬长导丝（502-442E）、不同型号输送鞘管及装载鞘和推送钢缆。
采用逆行法封堵，术中 TEE 再次明确 VSD 位置并测量最终直径。穿刺右侧股动脉，置入 5F 动脉鞘，术中肝素抗凝（100 U/kg）。经鞘管送入右心导管，在泥鳅导丝引导下将其送至左室，撤出泥鳅导丝，回拉右心导管至 VSD 处，在右心导管上用慕斯线做标记，作为切割猪尾进入的距离。撤出右心导管，送入 5F 切割猪尾至 VSD 处，调整方向，使曲面朝向缺损，推送加硬长导丝（502-442E）经 VSD 入右室。撤出切割猪尾及动脉鞘，根据超声测量的 VSD 直径，封堵器的腰径加 2～3 mm，沿导丝推送输送长鞘。分别释放封堵器，TEE 从四腔心切面及左室长轴切面进行观察，评价封堵器位置、形态及对周围组织是否有影响；见图 1。推拉封堵器固定是否牢靠，确认无误后旋松钢缆并退出输送鞘，穿刺处压迫 15 min，加压包扎固定。
图1
经皮股动脉室间隔缺损封堵术中超声图像
a：箭头所指为室间隔缺损；b：箭头所指为导丝经缺损入右室；c：箭头所指为输送鞘管经缺损入右室；d：箭头所指为室间隔缺损封堵器；VSD：室间隔缺损；AO：主动脉；LV：左心室；RV：右心室
1.3 观察指标
术后 3～7 d 观察肺动脉（PA）、左房内径（LA）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD），并与术前作比较。
1.4 随访
术后 1、3、6 及 12 个月及此后每年 1 次门诊复诊，心脏超声及心电图检查。超声评估有无残余分流、封堵器有无移位及脱落、主动脉瓣有无反流、左心室大小等。心电图则观察有无房室传导阻滞。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过新疆心脑血管病医院医学伦理委员会批准，批准号：LLSH2015-06。术前充分告知患儿家属手术可能产生的并发症，获得患者及监护人知情同意并签署知情同意书。
2 结果
全组共 25 例患者，其中男 6 例、女 19 例，平均年龄（16.11±13.24）岁，体重（37.00±21.50）kg，VSD 直径（4.03±1.31）mm；见表 1。24 例患者在 TEE 引导下完成经皮 VSD 封堵，1 例因缺损角度问题导致导丝难以通过，改为经胸直视修补。手术时间（45.38±4.40）min。2 例有少量残余分流，术后 3 个月复查时分流消失，1 例右束支传导阻滞，1 周后消失。8 例膜部瘤，2 例嵴下缺损，2 例肌部缺损，其余均为单独膜部，其中 3 例是合并房缺，术中一并将其封堵。使用边 2 伞 14 例，A4B2 伞 8 例，肌部伞 2 例，封堵器腰径（6.91±1.84）mm。术后肺动脉内径、LA、LVEDD 和 LVESD 较术前缩小，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 2。随访期间未见封堵器脱落、心包积液、瓣膜反流及房室传导阻滞等并发症。
表1
24 例 TEE 引导经皮股动脉封堵室间隔缺损患者临床资料（
）
表2
24 例患儿左心室变化情况（
）
3 讨论
VSD 的发病率位居先天性心脏病首位[4]，治疗方式则历经体外循环下直视修补术、X 线下经皮封堵术、TEE 引导经胸小切口[5]和经皮封堵术[6]的发展过程。X 线下的经皮 VSD 封堵和 TEE 引导下的经胸小切口封堵术虽具有较经胸直视修补术创伤减少、恢复快等优点，但仍有放射线辐射、造影剂损伤，增加了手术风险[7]且遗留瘢痕。对儿童来说，因其组织敏感性约是成人的 2～10 倍，且辐射暴露风险与暴露年龄呈反比线性关系，长期随机效应（恶性肿瘤）的发生风险增加[8]。而真正能做到完全无创，既可避免放射线辐射、造影剂代谢损伤，又无手术切口的术式只有 TEE 引导经皮封堵术，而超声引导经皮介入封堵也是由 X 线衍生而来，其优势[9]较其它手术方式更易为患者接受[10]。Wang 等[11]报道采用单纯超声引导下介入封堵 VSD，随访结果显示其预后与传统经皮导管介入类似。
本研究的病例选择严格按照专家共识[6]建议进行筛选，封堵器的选择一般较缺损径大 1～2 mm，但也需视术中具体情况决定，以 VSD 位置、大小、形态、类型、分流束是多束还是单束、与主动脉瓣的距离以及和三尖瓣有无粘连等做出选择。本组病例多为缺损距右冠瓣 2～5 mm，故我们一般选较缺损径大 2～3 mm 的等边封堵器，若为膜部瘤改变，则选择小腰大边封堵器，肌部缺损则选用 VSD 肌部封堵器，所选型号可更大。有文献[12]报道肌部缺损可选用 ADO-Ⅱ 进行封堵。当然，在保证能完全封堵的前提下，选择型号较小的封堵器可避免传导阻滞及瓣膜反流等并发症。
VSD 封堵伞早期临床应用效果较好，但随着随访时间的延长，Ⅲ 度房室传导阻滞发生率较高，未能通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准，故临床应用受限。2001 年国产对称型、小腰大边型及偏心型等封堵器的问世则明显降低了 VSD 封堵后并发症的发生率，在适合封堵指征的患者中已基本替代了传统的外科手术[13]。
经股动脉逆行法封堵 VSD 全程是在 TEE 引导下完成。TEE 距离心脏近，紧邻左心房后壁，避免了经胸气体的干扰，图像上显示更清晰，能有效降低操作难度。在左心长轴、五腔心切面能清晰显示出切割猪尾朝向缺损、导丝探查缺损及输送鞘管进入右室释放封堵器的全过程，图像更立体、直观。轨道的建立是重点，操作难点主要是导丝如何通过缺损，切割猪尾若送入左室过深，有可能与二尖瓣腱索缠绕，回拉时又易弹入主动脉腔，导致操作反复，故标记距离非常重要。可先用右心导管在泥鳅导丝引导下进入左室再回拉至 VSD 处，用慕斯线在右心导管上做标记，作为切割猪尾进入的距离，切割猪尾朝向缺损口时可用直头加硬长导丝（502-442E）探查缺损，因其在超声下的显影比泥鳅导丝更清晰，同法在输送长鞘上也做标记。释放右室面封堵器后在回拉的过程中，张开的伞盘若受三尖瓣腱索的遮挡可先将封堵器收入鞘内，回拉输送鞘近缺损口时再释放，但术者和超声医师需密切配合，若经验不足，有可能会将输送鞘拉至左室。根据我们的经验，TEE 观察 VSD 分流相比 X 线更直接，导丝在通过缺损径时更直观，但 VSD 封堵相比房间隔缺损（atrial septal defects，ASD）和动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）难度更大，也更具风险，故要严格掌握手术指征[6]。国内有报道在超声引导下经股静脉和颈静脉封堵 VSD，从轨道的建立难易程度上来说，这些操作要比经股动脉逆行法难度更大、操作更繁琐、耗时更长。
通过临床实践，我们有如下体会：（1）严格掌握适应证，避免出现严重并发症，如完全性房室传导阻滞[14]；（2）在保证完全封堵的前提下，选择型号较小的封堵器可减少传导阻滞的发生率；（3）操作轻柔，减少导丝、导管及鞘管对主动脉瓣的影响；（4）标记距离，测量穿刺处至 VSD 的距离，作为切割猪尾及输送鞘管进入的长度，以减少误判及误伤；（5）VSD 封堵难度较大，在熟练掌握超声引导下 ASD、PDA、肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）封堵后逐步开展 VSD 封堵；（6）需要一个配合默契、值得信赖的超声医师。有数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）下先心病封堵的经验、能完成心外科常见先天性心脏病的手术以及掌握一定的超声基础，再加上突出的动手能力和领悟能力，学习曲线将大大缩短，并且可以举一反三，开创一些以往没有涉及到的结构性心脏病的治疗。
如上所述，TEE 引导经股动脉封堵 VSD 操作简单、创伤小、安全性高，术后左心功能均有显著改善，可达到与 X 线及经胸小切口封堵相同的疗效，随访期间未发现有主动脉瓣反流及传导阻滞，也进一步证明了 TEE 经股动脉封堵 VSD 安全有效，近中期的效果满意，远期疗效仍需进一步随访观察。VSD 封堵的操作难度及并发症发生的风险要比 ASD、PS、PDA、左心耳封堵术等要大，手术的开展需循序渐进、先易后难，严格把握适应证，谨慎地增加样本量，不断积累临床经验，逐步推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：孙保负责论文设计、撰写及修改；程端负责论文总体设计、审阅；李波负责部分论文设计，数据、图像收集及修改，贺贵宝、王海峰、阿哈提、伊利亚斯、盛晞、李金鹏对文章的知识性内容作批评性审阅。
室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是临床上常见的一种先天性疾病[1]，占先天性心脏病的 20%～30%。其发生原因可能与遗传、胎儿环境、产妇高龄、孕期感染及药物等因素存在关联性，VSD 引起的病理生理改变会对患者的生活质量产生严重影响[2]。除少部分可自愈外，大部分需要手术干预，传统治疗方法为经胸直视修补术，因其创伤大、恢复慢等缺点而逐渐被经皮介入和经胸小切口封堵术部分替代[3]，而后两种手术方式也不尽完美，也存在如造影剂代谢、辐射损伤及遗留瘢痕的缺点。而经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经股动脉封堵 VSD 则避免了上述不足，真正做到了微创、无切口、避免辐射及造影剂损伤。本研究则对 TEE 引导下由股动脉入路封堵室间隔缺损进行分析，探讨临床疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2016 年 3 月至 2019 年 12 月新疆心脑血管病医院心脏外科收治的室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）患者 25 例。所有患者均经胸超声（transthoracic echocardiography，TTE）明确诊断。纳入标准：（1）年龄>2 岁；（2）体重>10 kg；（3）膜周、肌部及嵴下型 VSD，缺损直径 3～10 mm；（4）VSD 上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm；（5）不伴有肺动脉高压或其它心脏畸形。排除标准：（1）感染性心内膜炎；（2）重度肺动脉高压，出现右向左分流；（3）合并需要外科手术处理的心脏畸形。
1.2 手术方法
封堵器采用上海形状记忆公司产品，封堵器分为对称性和非对称性，对称封堵器左右伞盘比腰部径大 2～3 mm，非对称封堵器左右伞盘比腰部径大 2～4 mm。输送装置包括泥鳅导丝、右心导管（MP A1）、切割猪尾、加硬长导丝（502-442E）、不同型号输送鞘管及装载鞘和推送钢缆。
采用逆行法封堵，术中 TEE 再次明确 VSD 位置并测量最终直径。穿刺右侧股动脉，置入 5F 动脉鞘，术中肝素抗凝（100 U/kg）。经鞘管送入右心导管，在泥鳅导丝引导下将其送至左室，撤出泥鳅导丝，回拉右心导管至 VSD 处，在右心导管上用慕斯线做标记，作为切割猪尾进入的距离。撤出右心导管，送入 5F 切割猪尾至 VSD 处，调整方向，使曲面朝向缺损，推送加硬长导丝（502-442E）经 VSD 入右室。撤出切割猪尾及动脉鞘，根据超声测量的 VSD 直径，封堵器的腰径加 2～3 mm，沿导丝推送输送长鞘。分别释放封堵器，TEE 从四腔心切面及左室长轴切面进行观察，评价封堵器位置、形态及对周围组织是否有影响；见图 1。推拉封堵器固定是否牢靠，确认无误后旋松钢缆并退出输送鞘，穿刺处压迫 15 min，加压包扎固定。
图1
经皮股动脉室间隔缺损封堵术中超声图像
a：箭头所指为室间隔缺损；b：箭头所指为导丝经缺损入右室；c：箭头所指为输送鞘管经缺损入右室；d：箭头所指为室间隔缺损封堵器；VSD：室间隔缺损；AO：主动脉；LV：左心室；RV：右心室
1.3 观察指标
术后 3～7 d 观察肺动脉（PA）、左房内径（LA）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD），并与术前作比较。
1.4 随访
术后 1、3、6 及 12 个月及此后每年 1 次门诊复诊，心脏超声及心电图检查。超声评估有无残余分流、封堵器有无移位及脱落、主动脉瓣有无反流、左心室大小等。心电图则观察有无房室传导阻滞。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过新疆心脑血管病医院医学伦理委员会批准，批准号：LLSH2015-06。术前充分告知患儿家属手术可能产生的并发症，获得患者及监护人知情同意并签署知情同意书。
2 结果
全组共 25 例患者，其中男 6 例、女 19 例，平均年龄（16.11±13.24）岁，体重（37.00±21.50）kg，VSD 直径（4.03±1.31）mm；见表 1。24 例患者在 TEE 引导下完成经皮 VSD 封堵，1 例因缺损角度问题导致导丝难以通过，改为经胸直视修补。手术时间（45.38±4.40）min。2 例有少量残余分流，术后 3 个月复查时分流消失，1 例右束支传导阻滞，1 周后消失。8 例膜部瘤，2 例嵴下缺损，2 例肌部缺损，其余均为单独膜部，其中 3 例是合并房缺，术中一并将其封堵。使用边 2 伞 14 例，A4B2 伞 8 例，肌部伞 2 例，封堵器腰径（6.91±1.84）mm。术后肺动脉内径、LA、LVEDD 和 LVESD 较术前缩小，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 2。随访期间未见封堵器脱落、心包积液、瓣膜反流及房室传导阻滞等并发症。
表1
24 例 TEE 引导经皮股动脉封堵室间隔缺损患者临床资料（）
表2
24 例患儿左心室变化情况（）
3 讨论
VSD 的发病率位居先天性心脏病首位[4]，治疗方式则历经体外循环下直视修补术、X 线下经皮封堵术、TEE 引导经胸小切口[5]和经皮封堵术[6]的发展过程。X 线下的经皮 VSD 封堵和 TEE 引导下的经胸小切口封堵术虽具有较经胸直视修补术创伤减少、恢复快等优点，但仍有放射线辐射、造影剂损伤，增加了手术风险[7]且遗留瘢痕。对儿童来说，因其组织敏感性约是成人的 2～10 倍，且辐射暴露风险与暴露年龄呈反比线性关系，长期随机效应（恶性肿瘤）的发生风险增加[8]。而真正能做到完全无创，既可避免放射线辐射、造影剂代谢损伤，又无手术切口的术式只有 TEE 引导经皮封堵术，而超声引导经皮介入封堵也是由 X 线衍生而来，其优势[9]较其它手术方式更易为患者接受[10]。Wang 等[11]报道采用单纯超声引导下介入封堵 VSD，随访结果显示其预后与传统经皮导管介入类似。
本研究的病例选择严格按照专家共识[6]建议进行筛选，封堵器的选择一般较缺损径大 1～2 mm，但也需视术中具体情况决定，以 VSD 位置、大小、形态、类型、分流束是多束还是单束、与主动脉瓣的距离以及和三尖瓣有无粘连等做出选择。本组病例多为缺损距右冠瓣 2～5 mm，故我们一般选较缺损径大 2～3 mm 的等边封堵器，若为膜部瘤改变，则选择小腰大边封堵器，肌部缺损则选用 VSD 肌部封堵器，所选型号可更大。有文献[12]报道肌部缺损可选用 ADO-Ⅱ 进行封堵。当然，在保证能完全封堵的前提下，选择型号较小的封堵器可避免传导阻滞及瓣膜反流等并发症。
VSD 封堵伞早期临床应用效果较好，但随着随访时间的延长，Ⅲ 度房室传导阻滞发生率较高，未能通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准，故临床应用受限。2001 年国产对称型、小腰大边型及偏心型等封堵器的问世则明显降低了 VSD 封堵后并发症的发生率，在适合封堵指征的患者中已基本替代了传统的外科手术[13]。
经股动脉逆行法封堵 VSD 全程是在 TEE 引导下完成。TEE 距离心脏近，紧邻左心房后壁，避免了经胸气体的干扰，图像上显示更清晰，能有效降低操作难度。在左心长轴、五腔心切面能清晰显示出切割猪尾朝向缺损、导丝探查缺损及输送鞘管进入右室释放封堵器的全过程，图像更立体、直观。轨道的建立是重点，操作难点主要是导丝如何通过缺损，切割猪尾若送入左室过深，有可能与二尖瓣腱索缠绕，回拉时又易弹入主动脉腔，导致操作反复，故标记距离非常重要。可先用右心导管在泥鳅导丝引导下进入左室再回拉至 VSD 处，用慕斯线在右心导管上做标记，作为切割猪尾进入的距离，切割猪尾朝向缺损口时可用直头加硬长导丝（502-442E）探查缺损，因其在超声下的显影比泥鳅导丝更清晰，同法在输送长鞘上也做标记。释放右室面封堵器后在回拉的过程中，张开的伞盘若受三尖瓣腱索的遮挡可先将封堵器收入鞘内，回拉输送鞘近缺损口时再释放，但术者和超声医师需密切配合，若经验不足，有可能会将输送鞘拉至左室。根据我们的经验，TEE 观察 VSD 分流相比 X 线更直接，导丝在通过缺损径时更直观，但 VSD 封堵相比房间隔缺损（atrial septal defects，ASD）和动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）难度更大，也更具风险，故要严格掌握手术指征[6]。国内有报道在超声引导下经股静脉和颈静脉封堵 VSD，从轨道的建立难易程度上来说，这些操作要比经股动脉逆行法难度更大、操作更繁琐、耗时更长。
通过临床实践，我们有如下体会：（1）严格掌握适应证，避免出现严重并发症，如完全性房室传导阻滞[14]；（2）在保证完全封堵的前提下，选择型号较小的封堵器可减少传导阻滞的发生率；（3）操作轻柔，减少导丝、导管及鞘管对主动脉瓣的影响；（4）标记距离，测量穿刺处至 VSD 的距离，作为切割猪尾及输送鞘管进入的长度，以减少误判及误伤；（5）VSD 封堵难度较大，在熟练掌握超声引导下 ASD、PDA、肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）封堵后逐步开展 VSD 封堵；（6）需要一个配合默契、值得信赖的超声医师。有数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）下先心病封堵的经验、能完成心外科常见先天性心脏病的手术以及掌握一定的超声基础，再加上突出的动手能力和领悟能力，学习曲线将大大缩短，并且可以举一反三，开创一些以往没有涉及到的结构性心脏病的治疗。
如上所述，TEE 引导经股动脉封堵 VSD 操作简单、创伤小、安全性高，术后左心功能均有显著改善，可达到与 X 线及经胸小切口封堵相同的疗效，随访期间未发现有主动脉瓣反流及传导阻滞，也进一步证明了 TEE 经股动脉封堵 VSD 安全有效，近中期的效果满意，远期疗效仍需进一步随访观察。VSD 封堵的操作难度及并发症发生的风险要比 ASD、PS、PDA、左心耳封堵术等要大，手术的开展需循序渐进、先易后难，严格把握适应证，谨慎地增加样本量，不断积累临床经验，逐步推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：孙保负责论文设计、撰写及修改；程端负责论文总体设计、审阅；李波负责部分论文设计，数据、图像收集及修改，贺贵宝、王海峰、阿哈提、伊利亚斯、盛晞、李金鹏对文章的知识性内容作批评性审阅。
