感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种具有严重并发症和较高死亡率的疾病。它在病因、临床表现和病程上差异较大，同时在抗生素治疗、手术指征和时机等临床实践方面存在较多的争议。在这篇综述中，我们讨论了 IE 的流行病学、诊断、治疗和预防的相关研究内容，总结了 2015 年欧洲心脏病学会和美国心脏协会（AHA）发布 IE 诊疗指南之后手术治疗方面的最新研究进展。
随着医疗技术的进步，抗生素的应用和发展，风湿性心脏病的减少，感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）患者人口学特征、易感因素和微生物学均发生了较大变化。欧美发达国家的发病率为每年 3～10/10 万，随着年龄而增加。IE 的死亡率居高不下，院内或 3 个月内死亡率为 18%～25%[1]。主要病因为年轻人的风湿性瓣膜病转为多种原因，老年人的退行性瓣膜病、人口老龄化、医疗保健程序和静脉药物的使用。我国 IE 患病率尚缺乏准确的流行病学数据，先天性心脏病和风湿性心脏病仍然是我国 IE 的主要危险因素[2]。欧美学者的研究[3]显示其致病微生物中金黄色葡萄球菌已位居首位，约占 30%，草绿色链球菌已退至第 2 位，其次为肠球菌。但是高龄患者与年轻人的 IE 有所不同，肠球菌是最常见的致病微生物，真菌类感染主要发生于长期使用抗生素者以及长期服用免疫抑制药者。
1 诊断
IE 早期诊断至关重要，延迟诊断和治疗会导致更高的并发症发生率和较差的临床结果，特别是疑似患者明确诊断是该病诊治的重要环节。目前诊断 IE 的改良 Duke 标准最初是为研究目的而设计的，它对人工瓣膜感染性心内膜炎（prosthetic valve infective endocarditis，PVE）和心脏植入物的 IE 诊断敏感性较低。近年来，新的成像方式［磁共振成像（MRI）、CT、正电子发射计算机断层显像（PET/CT）］用于临床诊断逐渐增多，提高了改良 Duke 标准的敏感性，特别对于“疑似”患者明确诊断取得了显著进展。
1.1 临床表现
IE 的临床表现多样，造成了诊断困难和治疗延迟。最常见的表现包括无明显原因的全身感染体征（发热、寒战、食欲不振和体重减轻）和新出现的心脏杂音。超过 85% 的患者出现发热。周围体征，如 Osler 结节，Janeway 病变，Roth 斑点或紫癜，通常出现在亚急性的晚期，现在很少见。血流动力学异常或栓塞并发症或感染性休克有时是促使 IE 得到关注的首要原因。
1.2 辅助检查
1.2.1 血培养及免疫学和分子生物学技术
血培养是诊断菌血症和 IE 的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达 95% 以上，其中 90% 以上患者的阳性结果来自入院后第 1 d 采取的标本。所有 IE 病例中高达 31% 的血培养结果为阴性，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。血培养阴性时应调整检测方法。首先进行血清学检测贝氏柯克氏体（Q 热病原体）、巴尔通体、布鲁氏菌、曲霉菌、支原体、军团菌，如果血清学检查呈阳性，应进行针对病原菌的血液聚合酶链反应。如果血清学结果为阴性，进一步对血液或切除的瓣膜进行检测是有价值的，包括细菌 16S 核糖体核糖核酸基因的广泛聚合酶链反应和惠氏梭菌、巴尔通体和真菌的定向聚合酶链反应。如果上述微生物学检查仍为阴性，应考虑自身免疫性疾病，并开始检测抗核抗体和类风湿因子[4]。
1.2.2 超声心动图
超声心动图仍然是 IE 患者影像学检查的基石，它快速、直观，而且在许多情况下具有诊断性。经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）对 IE 诊断的敏感性分别为 50%～70% 和 90%，特异度两者都高于 90%[5]。
1.2.3 其它影像学检查
心脏 CT 在显示瓣膜旁解剖结构和并发症（例如，瓣膜旁脓肿或假性动脉瘤）方面与 TEE 效果相当（甚至可能更好），而且受人工瓣膜伪影的影响更少，这种方法可能有助于制定手术计划，同时冠状动脉 CT 血管造影（CTA）也可以排除严重冠状动脉疾病。经心脏 CT 确定瓣膜周围病变，作为诊断 IE 的标准之一，已更新在 2015 年欧洲心脏病学会（ESC）IE 指南中。
将 CT 同 18-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18FDG-PET/CT）或白细胞闪烁成像［放射性标记白细胞单光子发射计算机断层扫描（SPECT）］的代谢成像相结合，分别显示代谢活动区或炎症区域，对于 Duke 标准“可能”患有 IE 的患者来说，是一种非常有益的方法。“经18F-FDGPET/CT（仅当人工瓣膜植入>3 个月时）或放射性标记白细胞 SPECT/CT 检测到人工瓣膜植入部位周围的异常活动”也作为一项新的诊断标准被更新在 2015 ESC IE 指南中。
MRI 在检测脑损伤方面比 CT 敏感。脑 MRI 在 80% 的 IE 患者中发现了异常，在一项前瞻性研究[6]中，53 例患者中有 14 例（26%）在接受 MRI 检查后从可疑 IE 患者变为 IE 确诊患者。同时，多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）对脾脏和其它部位脓肿的诊断有很高的敏感性和特异性。2015 年 ESC IE 指南将“仅通过影像学识别的近期的栓塞或感染性动脉瘤”确定为一项新的次要诊断标准。
总之，超声心动图（TTE 和 TEE）、血培养阳性和临床特征仍然是 IE 诊断的基础。当血培养呈阴性时，需要进一步的微生物学研究。新的成像方式（MRI、CT、PET/CT、SPECT/CT）进行的多模态评估可以提高对 IE 疑似患者的诊断和并发症检测，从而提高 Duke 标准的敏感性。值得注意的是，虽然这些诊断标准很有效，但是并不能代替心内膜炎团队的判断。
2 治疗
2.1 药物治疗
抗生素治疗是 IE 治疗的基本和主要措施，国内[7]、2015 ESC[8]和 2015 美国心脏协会（AHA）[9]IE 指南中根据微生物的类型、对抗生素的敏感性和 IE 的类型（自体或人工瓣膜上）详细列出了抗生素治疗方案。通常我们遵循以下原则进行 IE 抗感染治疗：（1）应用杀菌剂；（2）联合应用 2 种具有协同作用的抗菌药物；（3）大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度；（4）静脉给药；（5）长疗程，一般为 4～6 周，人工瓣膜心内膜炎需 6～8 周或更长，以降低复发率。
随着对平衡治疗效果与长期住院治疗的总体风险之间的重要性的认识深入，新出现的证据支持在选定的群体中进行短程或递减抗生素治疗。随着治疗理念的变化，将门诊作为完整的抗生素治疗的一个阶段成为可能。部分口服抗生素治疗心内膜炎试验（POET）是一项纳入了 400 个病例的多中心研究[10]，其临床试验结果显示：病情稳定的左心 IE 患者在静脉注射抗生素 10 d 后逐步改用口服治疗与持续静脉抗生素治疗效果相似。另外，门诊抗生素注射治疗（OPAT）的使用常常有助于患者早期出院。在完成前 2 周治疗后，可在选定的患者采取这一方案。
越来越多的数据表明，氨基糖苷类药物会对机体造成伤害，并且没有明确的临床益处。新指南中最重要的两个变化为：（1）将氨基糖苷类药物从 ESC 和 AHA 治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌或甲氧西林耐药的葡萄球菌所致的自体瓣膜 IE 的治疗中删除；（2）随着粪肠球菌 IE 对氨基糖苷类药物耐药频率的增加，ESC 指南委员会确定氨苄西林和头孢曲松（ⅠB 类推荐）为治疗氨基糖苷类耐药粪肠球菌感染的首选药物，以避免氨基糖苷类药物的长期治疗带来的肾脏毒性。
2.2 手术治疗
手术主要是针对进行性的瓣膜和组织损伤、失控的感染和风险高的栓塞。其目标如下：清除感染组织、异物或植入物；清除瓣膜旁感染和空洞；重建心脏的结构和瓣膜功能。
2.2.1 手术适应证与时机
关于手术最佳时机的争论至今一直存在。推迟手术虽然可以增加抗生素治疗时间和维持血流动力学稳定，但会增加疾病进展的风险，包括瓣膜破坏、脓肿形成、心脏传导阻滞、栓塞等并发症，甚至死亡。随着确诊后保守治疗时间的延长，手术带来的益处快速下降。最近的 Meta 分析[11]称，手术在 7 d 内完成，1 年死亡率降低了 20%。另一项来自韩国的随机对照研究[12]也指出早期手术（48 h 内）相对于保守治疗可以获得更好的结果。然而，这一研究队列中的患者相对年轻（平均年龄 48 岁）。对于没有伴发疾病且是链球菌感染的患者，早期手术获益很大。对于本身年龄较大、合并多种基础疾病并且是葡萄球菌感染的患者，是否早期进行手术有赖于心内膜炎团队根据具体情况决定。因此，多学科团队的共同管理和个性化的治疗方案对于 IE 患者的预后至关重要，我们这里结合 2015 年 ESC[8]和 2015 年 AHA[9]指南对 IE 诊治流程进行了总结（图 1）。
图1
感染性心内膜炎的治疗策略
IE：感染性心内膜炎；BNP：脑钠肽
对于早期手术时间的具体定义，2015 年 AHA 指南将其定义为“在最初住院期间和完成整个抗生素疗程之前”[9]，而 2015 欧洲的 ESC IE 指南则进行了更准确的分期：急诊手术（24 h 内进行）、亚急诊手术（几天内）和择期手术（抗生素治疗 1～2 周后）[8]。早期手术适用于瓣膜功能不全导致心力衰竭、感染失控（脓肿、假动脉瘤或持续菌血症等）或反复栓塞的患者（表 1）。
表1
感染性心内膜炎的手术治疗指征与时限[8]
急诊手术：指 24 h 内的外科手术；亚急诊手术：数天之内的外科手术；择期手术：至少 1～2 周抗生素治疗后的外科手术
2.2.1.1 心力衰竭是 IE 最常见、最严重的并发症之一
除非存在严重的并发症，否则心力衰竭的存在是自体瓣膜感染性心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）和 PVE 早期手术的一个指征，即使在心源性休克的患者中也是如此。2015 ESC IE 指南建议对心源性休克或持续性肺水肿患者行紧急手术（24 h 内），对非顽固性心力衰竭患者行亚急诊手术（72 h 内）。对于无心力衰竭症状的严重瓣膜反流患者，手术时机有待讨论，可以在严格的临床和超声监测下继续抗生素治疗。但对于低风险患者，早期手术可能是一个合理的选择，特别是当超声心动图怀疑存在血流动力学紊乱的亚临床迹象时。
2.2.1.2 不受控制的感染是早期手术指征的第二个原因
这包括全身和局部不受控制的感染。在经过适当的抗生素治疗 1 周后原因不明的持续性菌血症，由毒力强的微生物［真菌、多重耐药生物、金黄色葡萄球菌或非 Hacek 细菌（即嗜血杆菌属，放线杆菌属，心杆菌属，艾肯菌属，金杆菌属）］引起的。此时建议采取亚急诊手术以尽早预防局部和全身并发症，避免这些高致病性微生物引起更加无法控制的感染。另外，在抗生素治疗下，赘生物增大、脓肿形成、假性动脉瘤或瘘管形成被认为是局部感染不受控制的征象。抗生素治疗对这些局部并发症的效果有限，应该进行亚急诊手术，以预防心源性猝死或栓塞事件的发生。
2.2.1.3 避免血管栓塞在某些情况下也是早期手术的原因
早期手术预防栓塞的决策必须考虑到既往栓塞事件的存在、IE 的其它并发症、赘生物的大小和移动性、保守手术的可能性和抗生素治疗的持续时间。栓塞发生的风险在抗生素治疗之前较高，在抗生素治疗开始后迅速降低（8%～12%），特别是在 2 周后。所以，为了预防栓塞进行手术必须早期进行，最好是在开始抗生素治疗后的几天内进行。赘生物大小和活动性是栓塞发生的主要预测因素。2015 ESC IE 指南建议：（1）对有大的孤立的赘生物（>15 mm）；（2）赘生物>10 mm，在合理的抗生素治疗后仍发生新的栓塞或有严重的瓣膜疾病的患者进行亚急诊手术[8]。
对于右心 IE，由于持续滥用药物导致 IE 具有高复发率，通常建议避免手术治疗。但是当（1）在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续超过 7 d；（2）不管是否合并右心衰竭，瓣膜赘生物>20 mm，反复出现肺栓塞；（3）继发于重度三尖瓣反流的右心衰竭，利尿剂治疗效果较差时，必须要考虑采取手术治疗。
2.2.1.4 合并卒中
卒中是 IE 患者术后死亡率增高的独立危险因素。卒中后，由于体外循环期间抗凝的出血性风险或心脏手术中低血压引起的脑缺血加重，可能导致中枢神经系统病情恶化。对于合并卒中的患者管理具有挑战性，需要多学科的心内膜炎团队（包括神经内科医生、放射学家和神经外科医生）来评估与体外循环相关的脑损伤风险。
2.2.1.4.1 IE 合并缺血性卒中
IE 合并缺血性卒中通常需要积极治疗避免栓塞复发。对于这一类患者，现在公认的意见是早期心脏手术的预后优于延迟手术。Kim 等[13]的研究结果表明，如果有心脏手术指征，可以在合并有神经系统并发症的 IE 患者中早期手术，甚至是在 3 d 内完成手术，尤其是梗死灶直径≤2 cm 时，这并不会增加院内死亡率和一年内不良结局风险。Murai 等[14]的研究发现对于伴有严重的神经系统并发症（NIHSS Score≥11）的 IE 患者，无论采取手术或者是保守治疗，其预后都很差，但在那些非重度（NIHSS Score≤10）缺血性脑梗死患者中，在 14 d 内进行手术可以降低 IE 相关死亡率。
2.2.1.4.2 IE 合并出血性卒中
IE 伴出血性卒中患者的治疗较棘手，手术时机仍无定论。尽管 2015 ESC 和 2015 AHA IE 指南对合并出血性卒中的患者建议将手术推迟至少 1 个月，但是许多脑出血患者都有急诊的手术适应证。一项 Meta 分析[15]指出，在出血性卒中发生后 3～4 周内进行手术的死亡率高于延迟手术。同上面结论相反，Kim 等[13]研究指出在伴有缺血性或出血性卒中并发症的 IE 患者中，早期心脏手术并不增加住院死亡率或 1 年内不良预后风险。因此，如果有强烈的早期手术指征（血流动力学不稳定）时，在仔细评估出血病灶的大小和病因，并经多学科 IE 团队讨论之后，可以考虑早期手术。
2.2.2 手术禁忌证
对于 IE 患者并没有绝对意义上的手术禁忌证，在患者出现血流动力学恶化和栓塞，特别是中枢神经系统栓塞前应当积极考虑进行外科干预。相对禁忌证更多的指近期发生的脑血管意外。对于脑缺血性卒中，当患者的血流动力学稳定，并且出现再次栓塞的风险经过评估较小，那么适当的推迟手术 1～2 周是合理的。当存在脑出血性卒中时，建议推迟 1 个月以上。对于有严重神经损伤、昏迷和无法配合完成简单指令的患者，在其神经功能有改善和恢复迹象之前也不建议手术。
2.2.3 术前冠状动脉造影
对于存在巨大赘生物或主动脉脓肿的 IE 患者行冠状动脉造影术（coronary arteriography，CAG）在理论上不仅可能会增加 CAG 术后栓塞的风险，同时造影剂可能造成肾功能恶化。而冠状动脉 MSCT 是一种侵入性较小、容易获得的诊断方式，已被证明在检测重大冠状动脉疾病方面的敏感性和特异性分别为 91% 和 92%。一项来自法国纳入了 193 例患者的研究[16]证明 CAG 对于 IE 是一种安全的操作，不会引起严重的并发症，包括有或没有赘生物的心内膜炎患者。而术后的急性肾功能衰竭同抗生素使用和血流动力学紊乱等多种因素有关。但是这一研究没有对 4 例主动脉赘生物>13 mm 的患者行 CAG，而采用了冠状动脉 MSCT 评估冠状动脉，这一选择符合 2015 ESC IE 指南推荐的冠状动脉 MSCT 作为高栓塞风险情况下 CAG 的替代方案[8]。另一项来自美国的回顾性研究[17]表明虽然大多数（71.9%）接受心内膜炎手术的患者常规进行了 CAG，但 CAG 只影响了一小部分（9%）患者的手术策略，即实施了冠状动脉旁路移植术。而在手术前没有接受 CAG 的患者，其 30 d 死亡率并没有增加。此外，在需要紧急瓣膜置换适应证的患者中，CAG 延迟了手术干预时间。考虑到心内膜炎病例的复杂性、相关的高死亡率、冠状动脉 MSCT 对重大冠状动脉疾病的检测价值和早期手术干预的良好预后的益处，术前是否进行 CAG 可以由心脏病学家和心脏外科医生组成的多学科心内膜炎小组决定。
2.2.4 手术的高危因素
虽然心脏手术已成为治疗 IE 的基本治疗方法，但有手术指征的患者中有一部分因为手术风险很高而没有接受手术治疗。据估计，只有不到一半有手术指征的患者最终接受了手术。充分了解高危因素对 IE 患者生存的影响，识别术后预后不良的高危因素，有助于指导手术决策，预测患者的结局。
2015 ESC IE 指南[8]在入院评估中将预后不良的预测因子分为 4 大部分：（1）患者特征（高龄、PVE、糖尿病、免疫抑制或肺部疾病等合并症）；（2）IE 临床并发症（心力衰竭、肾衰、缺血性卒中、出血性卒中与感染性休克）；（3）特殊微生物感染（金黄色葡萄球菌、真菌、非 HACEK 组革兰氏阴性菌）；（4）超声心动图结果（严重左心瓣膜反流、左心室射血分数降低、肺动脉高血压、较大的疣状赘生物、严重人工瓣功能障碍）。
一项来自澳大利亚的回顾性研究[18]提示 IE 手术患者住院死亡相关危险因素包括高龄、活动性细菌性心内膜炎、术前有创正压通气、体外循环时间增加、欧洲心脏手术风险评估系统高评分。另一项研究[19]确定了 11 个与 IE 术后死亡率增加相关的术前因素：心源性休克、急诊手术、瓣膜旁脓肿、术前肾功能衰竭、心脏手术史、金黄色葡萄球菌、女性、年龄、心功能分级（NYHA）Ⅲ级、人工瓣膜 IE 和多瓣膜受累等。
2.2.5 瓣膜的选择
对于具有手术适应证的 IE 患者，目前的研究对于选择何种类型的瓣膜（生物瓣或机械瓣）尚无确切结论。大部分研究认为瓣膜的选择同一般人群没有区别，主要通过权衡可能与机械瓣膜相关的抗凝和栓塞并发症的风险，生物瓣膜退化以及再次瓣膜手术的风险来决定的。
一些研究希望能够找到一些证据，以期在进行瓣膜类型选择时获得一些指导，但结果通常是复杂纠结的。一项 Meta 分析[20]表明，在 IE 患者中，机械瓣膜的预后明显优于生物瓣膜。但这一结论在排除了占最大比重的 Savage 等的研究后，原有的结论在统计学上得不到支持。在 Savage 等的研究中，接受生物瓣膜与接受机械瓣膜的患者在临床特征上差异有统计学意义，特别是年龄因素。经风险因素调整后，接受两种瓣膜的患者预后差异无统计学意义。另一项国际前瞻性队列研究[21]表明 IE 患者在接受生物瓣膜置换后其院内死亡率和一年内死亡率要明显高于接受机械瓣膜置换的患者，但这一研究者中，两组患者的临床特征也存在显著差异，接受生物瓣的 IE 患者通常年龄更大而且伴随有其它疾病，这可能是导致结果差异的原因。一项以 IE 复发为主要结局的回顾性研究[22]对加州和纽约州的 3 447 例进行瓣膜置换术的心内膜炎患者进行分析，证实生物瓣膜与机械瓣膜相比，对心内膜炎患者的生存或 IE 复发没有显著影响。因此，上面的研究结果表明手术的效果与患者的特点有关，而不是与瓣膜类型有关。
显然，目前指导我们在这一领域做出决策的证据是有限的，这个问题的解决有赖于未来的研究。因此，对于 IE 患者应该使用哪种瓣膜类型取决于个体情况，应认真考虑患者的年龄、伴随疾病和患者的意愿。例如，IE 患者，即便是年轻患者，当面对有严重凝血障碍、肝病或栓塞性卒中的高出血风险时，短期或中期的获益应该被慎重考虑，此时生物瓣膜将是更好的选择。
如果感染仅限于瓣膜尖端或小叶，可以选择修复或更换瓣膜的方法。然而，只要有可能，首选瓣膜修补术，特别是当 IE 累及的二尖瓣或三尖瓣没有严重破坏时。单个瓣尖或瓣叶的穿孔可以用未经处理或戊二醛处理的自体或牛心包补片进行修补，孤立或多发断裂的腱索可用聚四氟乙烯替代。
2.2.5.1 主动脉瓣
对于 IE 累及主动脉瓣需要手术干预时，瓣膜置换是大多数情况下的标准术式，但在高度选择的患者中，可以考虑瓣膜修复的手术方式，建议通常在有经验的心脏中心完成。
在过去的 20 多年间，随着修复手术在部分选择性的非活动性 IE 主动脉瓣关闭不全患者中实施，主动脉瓣修复术已被证明是主动脉瓣置换术的一个有价值的替代方法。在有经验的中心，保留瓣膜的根部替换和瓣膜修复可以产生良好的长期效果，瓣膜相关事件的发生率低，生活质量更好。但对活动性感染性心内膜患者完成主动脉瓣修复手术，目前仅有少量研究，经验非常有限，并且仍有争论。同时，2015 ESC IE 指南在对待 IE 的主动脉瓣修复也非常谨慎，只有在有经验的心脏中心对很有限的患者才考虑采取保留瓣膜的手术。
瓣膜置换手术时使用机械瓣或生物瓣替换主动脉瓣，术后死亡率并无明显差异，选择何种瓣膜主要基于术者判断。通常，主动脉瓣心内膜炎往往伴有瓣周组织侵害，甚至形成瓣周脓肿或瓣下脓肿，病情凶险，抗生素治疗效果差，常需早期手术，彻底清除感染的组织和异物，术中多数患者需要切除主动脉瓣叶，同时探查瓣周病变，清除脓肿，要注意使用足够补片覆盖缺损，使缺损能在无张力的情况下得以与人工瓣环隔开。
对于需要根部重建和替换的侵袭性和破坏性的主动脉瓣 IE，使用同种异体移植物可能是有益的，但因同种材料来源困难，人工带瓣管道是可接受的替代方案。在面对根部置换采用复合机械瓣和复合生物瓣的选择时，一项纳入 7 个研究的 Meta 分析[23]提示：无论选择复合机械瓣管道还是复合生物瓣管道对于早期或晚期的结局并没有影响，但复合机械瓣的围手术期出血显著增加，两种方法的疗效需要进一步的随机对照试验来评估。
2.2.5.2 二尖瓣
与退行性二尖瓣疾病不同，IE 可导致瓣膜小叶和瓣周结构的严重破坏，从而增加瓣膜修复的复杂性和难度。二尖瓣置换术一直是二尖瓣心内膜炎的标准外科治疗方法。但不断涌现的证据表明，二尖瓣修复术对相当一部分 IE 患者可以带来的更好的结果。多项研究表明保留原有的二尖瓣的完整性，可以更有效地保存左心室功能。另外，二尖瓣修复术避免了人工心脏瓣膜的固有风险。如果植入机械瓣膜，可能会发生血栓栓塞或抗凝剂引起的出血。如果使用生物瓣膜，瓣膜衰败不可避免。即使是在老年患者中，二尖瓣修复后的短期和长期结果也好于置换。值得我们注意的是，这些良好的结果通常出现在在那些拥有更多手术量和更加有经验的团队的医疗中心，对于并不具备这些条件的医疗机构，其二尖瓣修复手术所占比例并不高，而且其对患者的预后影响甚至劣于二尖瓣置换术。因此，对于条件合适的 IE 患者，只要有可能，建议由经验丰富的瓣膜手术团队进行二尖瓣修复，而不是二尖瓣置换，即使是在感染活跃的情况下也是如此。
二尖瓣环下、环或环上组织缺损最好用自体或牛心包修复，瓣环重建时补片要足够以最大程度降低缝合张力，如果需要置换瓣膜，则将人工瓣膜固定到重建的瓣环上，必须闭合瓣下残余的感染腔。当需要瓣膜置换时，没有证据表明机械瓣和生物瓣的复发感染风险不同。但是使用生物瓣膜或同种异体瓣膜可以避免术后抗凝，降低出血性脑梗死和其它出血并发症的风险。德国 Folkmann 等[24]对于血流动力学稳定、仅涉及二尖瓣的 IE 患者采用微创手术方式，从而在手术视野和在感染性疾病患者中避免胸骨切开术方面获取优势，患者一年后的存活率为 77.7%±4.4%，一年内免于因心内膜炎而再次手术的患者为 93.3%±2.1%，证实了采用右侧小切口手术治疗单纯性二尖瓣心内膜炎的有效性、安全性和持久性。这一结论在随后的一项回顾性分析[25]中也得到支持，在其研究队列中，通过二尖瓣微创手术，继发性伤口感染率（0%）和远低于欧洲预后评分的术后死亡率（9%）令人鼓舞。
2.2.5.3 三尖瓣
右心 IE 手术的主要目的通常是消除持续性脓毒症的原因和肺部脓毒症栓子的来源，瓣膜修复或更换是次要目标。对于三尖瓣 IE 患者，此类患者多见于长期静脉置管或是静脉药物滥用者，致病菌 80% 为金黄色葡萄球菌，因为患者再次使用静脉药物的发生率高，多采用非手术治疗并且多能治愈。当手术不可避免时，修复和保留自己的瓣膜是首选的方法，可降低 IE 复发、再次手术、永久起搏器使用的几率。Hosseini 等[26]回顾性分析了其为急性三尖瓣合并瓣环受累的 IE 而行手术治疗的结果，在彻底清创后将未处理的心包补片缝合到瓣环的剩余部分，将聚四氟乙烯缝线作为新腱索缝合固定于心包瓣叶的游离边缘，这一方法取得了良好的结果。当需要替换时，多数外科医生倾向于使用生物瓣膜[8]。
当三尖瓣修复术无法完成时，直接切除三尖瓣的瓣膜不进行瓣膜置换也是一种选择，但可能为严重反流埋下隐患，如果患者的肺动脉压力和阻力增加，则不建议这种方法。在一项关于静脉药物（IVDU）相关性单纯三尖瓣 IE 患者的单中心回顾性研究[27]中，三尖瓣瓣膜切除或置换的患者在 30 d 的手术死亡率、因出血再次手术率、严重卒中发生率、呼吸机使用时间、重症监护病房停留时间和住院时间方面无差异，且与接受置换手术的患者相比，接受三尖瓣切除手术的患者 1 年内的非计划再入院率明显较低。然而一项对 IVDU 相关性三尖瓣心内膜炎手术结果的研究[28]显示，单纯瓣膜切除术是一个独立的手术死亡率预测指标。单纯瓣膜切除术后患者的手术死亡率明显高于修复组（OR=3.82，P<0.01），而瓣膜修复组和瓣膜置换组在手术死亡率上差异并无统计学意义（OR=0.95，P=0.89）。
对于 IVDU 相关性感染性三尖瓣心内膜炎的手术选择，考虑的方面应包括社会因素：能否完全放弃静脉药物，是否合并 HIV 或 HBV 感染等。整个治疗应该包括一个有精神科、传染病学家、家人在内的团体。
2.2.5.4 主动脉瓣和二尖瓣双瓣
累及双瓣时瓣叶结构通常破坏较严重，此时手术难度大，瓣周瓣下脓肿清除困难，如果通过根治性清创后保留了主动脉根部、主动脉和二尖瓣环，可根据正常标准进行选择植入机械瓣膜或生物瓣膜。如果需要进行主动脉根部重建和替换，同种异体移植物可能比人工带瓣管道更有益。如果二尖瓣环有侵犯和破坏，应重建瓣环，将瓣膜固定在心室肌或重建瓣环的补片上，以避免渗漏和假性动脉瘤的发生。当感染破坏瓣膜间纤维时需要重建主动脉幕帘这一结构，尽管手术极具挑战，但在最新的一项研究中，Jiang 等[29]改良的 Commando 手术在成功重建主动脉幕帘后进行瓣膜置换，取得了满意的中远期临床结果。
在反复手术不能根除持续性或复发性人工瓣膜 IE 的极端情况下，可以考虑心脏移植。
2.2.6 术后管理
2.2.6.1 抗感染治疗
根据术中清除感染灶所留取的标本行微生物培养及药物敏感试验，应重新考虑并决定抗菌方案和疗程。活动性 IE 手术后，术后静脉抗菌治疗的标准疗程为 6 周，从手术当天开始计算，但方案和持续时间可以根据患者情况及其对抗菌药物的敏感性、治疗反应进行调整。对于真菌性 IE，终身口服抑制疗法是合理的。
2.2.6.2 心功能支持治疗
心内膜炎患者术前瓣膜结构破坏，导致关闭不全，尤其是主动脉瓣关闭不全的患者，术前绝大多数处于容量负荷过重状态，术后心功能支持十分重要，常规予以多巴胺、硝普钠、多巴酚丁胺等血管活性药物，维持水、电解质及酸碱的平衡。
2.2.6.3 肾功能支持治疗
由于肾功能经常受到损害，必须在治疗的最初阶段密切监测抗生素水平，以便在肾功能发生变化时调整给药间隔。肾功能受损的患者通常术后早期血尿素氮和肌酐水平升高，随后在接下来的 3～7 d 内下降到接近正常水平。因此，监测肾功能很重要，经常需要大剂量利尿剂的药物治疗。在一些患者中，临时肾透析是必要的。
3 特殊 IE
3.1 心内植入物的 IE
3.1.1 经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）
TAVI 技术不断开展，术后的心内膜炎发生率尚不确定，有研究[30]报道术后第 1 年的发生率为 0.5%～3.5%，最常见的并发症是心力衰竭，其累计发生率为 37.1%。肠球菌是最常见的致病菌，可从 25.9% 的病例中分离到肠球菌，其次是金黄色葡萄球菌，占 16.1%。潜在风险因素可能是血液透析患者、外周血管病、男性、相对低龄、糖尿病和术后残余的中至重度的主动脉瓣反流。几项研究都表明，TAVI 与手术主动脉瓣置换术（SAVR）治疗后的 IE 发生风险并无显著差异。但 TAVI 术后 IE 患者的死亡率高于 SAVR 术后 IE 患者。
TAVI 术后 IE 的诊断更具挑战性。与其他的 IE 患者相比，TAVI 术后 IE 发热更少见，临床表现多表现为非特异性症状，因此需要高度警惕。此外，超声心动图技术和改良的 Duke 标准对 TAVI 相关的 IE 的诊断价值较低。在 Bjursten 等[31]的研究中，只有 50% 的患者在经食管超声心动图上显示出瓣膜病变征象。多模态成像方法包括 MSCT 和18FDG-PET/CT 可能提供更高的诊断灵敏度，但其价值需要在这些患者中进一步探索。
由于 TAVI 通常在高危患者中进行，如果发生 IE，单纯的药物治疗效果差，同时，因为高风险，他们接受手术干预的可能性比主动脉瓣置换术后发生 IE 的患者低。而且，手术治疗相比于单纯抗生素治疗也并不具备明显优势。发病后的院内死亡率和 2 年内死亡率分别是 36% 和 67%[32]。TAVI 后的 IE 是一种危及生命的并发症，应采取适当措施预防 TAVI 后的 IE，包括针对这些微生物充分的抗生素预防措施，尽最大可能避免发生 IE。
3.1.2 封堵器
封堵器植入后 IE 发生率极低，但危害严重，其发生原因尚不明确，临床首发症状以发热多见，对其治疗采取保守治疗和外科治疗仍有争论。外科治疗以清除赘生物及感染的封堵器至关重要。2015 ESC 指南[8]提示对于先心病心内植入物的患者，进行 6 个月的抗生素预防是合理的。
3.1.3 心脏植入式电子设备
心脏植入式电子设备包括永久性起搏器、植入式心律转复除颤器和心脏再同步治疗设备。通过临床表现、血培养、超声检查多可判断 IE 的发生，对于疑似患者，可以选择心腔内超声心动图、放射性同位素白细胞显影和18FDG-PET/CT 检查。致病菌以葡萄球菌为主。伴有基础疾病的患者、术后血肿、手术的时间和多次的植入都是危险因素。预防性使用抗生素会使患者获益。感染发生后，多采取长时间的抗菌治疗并移除设备，可以经皮抽出，如果有难度可以考虑手术取出，若必须再次植入，血培养结果应在重新植入前至少 72 h 呈阴性[8]。
3.1.4 左室辅助装置（Left ventricular assist device LVAD）
LVAD 用于难治性心力衰竭的治疗，作为终点治疗或移植的桥梁，自 1994 年首次批准以来越来越受欢迎，明显改善这些患者的生存和生活质量。LVAD 相关的心内膜炎发生比例很低，但与高死亡率相关。也有证据[33]表明与搏动流量左室辅助装置（P-LVAD）相比，连续流量左室辅助装置（CF-LVAD）的早期 LVAD 相关性心内膜炎发生率更低。与单纯使用抗生素治疗的患者相比，接受额外手术干预的患者生存率更高，装置更换与心脏移植相比结果无差异。因为这一研究的病例数较少，手术治疗与单纯药物治疗的优势值得进一步探讨，以确定其在 CF-LVAD 中的适用性。
3.2 PVE
对于需要瓣膜置换的患者，几乎没有证据表明选用机械瓣和生物瓣术后发生 IE 的风险是不同的。同样，在 Flynn 等[34]的研究中，两类瓣膜术后发生 IE 的风险没有显著差异，然而，在最近来自丹麦的注册研究[35]中，当比较非感染病变瓣膜置换术后心内膜炎的发生率时，生物瓣膜比机械瓣膜具有更高的心内膜炎发生风险。
PVE 的最佳治疗方案仍然存在争议。在 PVE 的抗生素治疗中，抗菌药物治疗与 NVE 的治疗相似。Meta 分析[36]提示手术治疗与药物治疗相比，PVE 再手术患者的 30 d 死亡率更低，随访的生存率更高。特别是对于金黄色葡萄球菌感染引起的 PVE，这些患者可能受益于再次手术，而不是单纯的药物治疗。相反，在另一个大型国际队列研究[37]中，在调整了临床特征和生存偏差的差异后，早期瓣膜置换术与药物治疗相比并不与较低的死亡率相关，但这一研究也表明，对那些最需要手术干预的亚组患者，早期瓣膜置换术是有益的，包括瓣膜反流、赘生物和瓣周漏或瓣膜旁脓肿/瘘。因此，2015 ESC IE 指南建议对于预后评估确定为高危亚组的，即 PVE 合并心力衰竭、严重人工瓣膜功能障碍、脓肿或持续发热，应该采取手术治疗策略。另外，在顽固性充血性心力衰竭导致肺水肿或休克的情况下需要紧急手术，这和 NVE 相似[8]。关于瓣膜再次手术的必要性和时机的决策应在临床背景下对每例患者进行个性化考虑。对于伴有缺血性或出血性卒中的 PVE 患者，可能需要一种更为保守的治疗方法，因为在这些患者中，心脏手术的固有风险可能会导致神经并发症和死亡。
主动脉 PVE 更常见的原因是更深层次的侵犯和瓣环结构的毁损。对于感染范围广和破坏程度大的患者，同种移植物、无支架瓣膜或自体移植物可用于瓣膜再次置换。当主动脉根部需要替换或重建时，同种或异种根部移植物、带瓣人工血管可以用于治疗。
目前对于有双人工瓣膜的 IE 手术操作决策的研究较少。是否需要替换未受影响的瓣膜还有待进一步研究。根据以往的研究，双瓣膜置换术的手术死亡率高于单瓣膜置换术，而仅替换受累的瓣膜是一种方便、安全的策略。
3.3 心脏移植合并 IE
虽然 IE 在心脏移植受体者中比在一般人群中更常见，发病率约为 1.5%，但与心脏移植后其它严重的感染并发症相比，相对罕见。金黄色葡萄球菌和曲霉菌的是常见的致病菌。因为心脏移植术后患者面对更多心肌内膜活检的可能，而心肌内膜活检似乎会损伤三尖瓣，并易使细菌在此瓣上种植。全身性栓子，尤其是眼睛和大脑，似乎是心脏移植术后 IE 的一个特征。不幸的是，心脏移植后 IE 的预后非常差。
4 小结
尽管在诊断、预防和治疗等方面进行积极的探索，IE 的预后仍不能使人满意。培养出心内膜炎致病微生物和超声心动图表现仍然是 IE 的主要诊断标准。当诊断不确定时，多模态成像，特别是核成像，在 IE 中的作用越来越大。手术的适应证和手术时机应根据每例患者的临床特点慎重权衡。值得注意的是，IE 的急诊手术价值往往被低估，对于有手术指征的患者，应尽快手术，延迟手术通常意味着更大的并发症风险。具有多学科心内膜炎团队的心脏中心能够为复杂的 IE 患者提供系统规范的治疗方案，提高 IE 患者的生存率。除了单中心的临床研究，多中心的国内甚至国际间合作可能会对现有的争论给出更合理的答案。
利益冲突：无。
作者贡献：宋雨和吴龙参与初稿撰写与修改；吴龙与董念国对文章的相关内容进行审阅与修改。
随着医疗技术的进步，抗生素的应用和发展，风湿性心脏病的减少，感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）患者人口学特征、易感因素和微生物学均发生了较大变化。欧美发达国家的发病率为每年 3～10/10 万，随着年龄而增加。IE 的死亡率居高不下，院内或 3 个月内死亡率为 18%～25%[1]。主要病因为年轻人的风湿性瓣膜病转为多种原因，老年人的退行性瓣膜病、人口老龄化、医疗保健程序和静脉药物的使用。我国 IE 患病率尚缺乏准确的流行病学数据，先天性心脏病和风湿性心脏病仍然是我国 IE 的主要危险因素[2]。欧美学者的研究[3]显示其致病微生物中金黄色葡萄球菌已位居首位，约占 30%，草绿色链球菌已退至第 2 位，其次为肠球菌。但是高龄患者与年轻人的 IE 有所不同，肠球菌是最常见的致病微生物，真菌类感染主要发生于长期使用抗生素者以及长期服用免疫抑制药者。
1 诊断
IE 早期诊断至关重要，延迟诊断和治疗会导致更高的并发症发生率和较差的临床结果，特别是疑似患者明确诊断是该病诊治的重要环节。目前诊断 IE 的改良 Duke 标准最初是为研究目的而设计的，它对人工瓣膜感染性心内膜炎（prosthetic valve infective endocarditis，PVE）和心脏植入物的 IE 诊断敏感性较低。近年来，新的成像方式［磁共振成像（MRI）、CT、正电子发射计算机断层显像（PET/CT）］用于临床诊断逐渐增多，提高了改良 Duke 标准的敏感性，特别对于“疑似”患者明确诊断取得了显著进展。
1.1 临床表现
IE 的临床表现多样，造成了诊断困难和治疗延迟。最常见的表现包括无明显原因的全身感染体征（发热、寒战、食欲不振和体重减轻）和新出现的心脏杂音。超过 85% 的患者出现发热。周围体征，如 Osler 结节，Janeway 病变，Roth 斑点或紫癜，通常出现在亚急性的晚期，现在很少见。血流动力学异常或栓塞并发症或感染性休克有时是促使 IE 得到关注的首要原因。
1.2 辅助检查
1.2.1 血培养及免疫学和分子生物学技术
血培养是诊断菌血症和 IE 的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达 95% 以上，其中 90% 以上患者的阳性结果来自入院后第 1 d 采取的标本。所有 IE 病例中高达 31% 的血培养结果为阴性，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。血培养阴性时应调整检测方法。首先进行血清学检测贝氏柯克氏体（Q 热病原体）、巴尔通体、布鲁氏菌、曲霉菌、支原体、军团菌，如果血清学检查呈阳性，应进行针对病原菌的血液聚合酶链反应。如果血清学结果为阴性，进一步对血液或切除的瓣膜进行检测是有价值的，包括细菌 16S 核糖体核糖核酸基因的广泛聚合酶链反应和惠氏梭菌、巴尔通体和真菌的定向聚合酶链反应。如果上述微生物学检查仍为阴性，应考虑自身免疫性疾病，并开始检测抗核抗体和类风湿因子[4]。
1.2.2 超声心动图
超声心动图仍然是 IE 患者影像学检查的基石，它快速、直观，而且在许多情况下具有诊断性。经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）对 IE 诊断的敏感性分别为 50%～70% 和 90%，特异度两者都高于 90%[5]。
1.2.3 其它影像学检查
心脏 CT 在显示瓣膜旁解剖结构和并发症（例如，瓣膜旁脓肿或假性动脉瘤）方面与 TEE 效果相当（甚至可能更好），而且受人工瓣膜伪影的影响更少，这种方法可能有助于制定手术计划，同时冠状动脉 CT 血管造影（CTA）也可以排除严重冠状动脉疾病。经心脏 CT 确定瓣膜周围病变，作为诊断 IE 的标准之一，已更新在 2015 年欧洲心脏病学会（ESC）IE 指南中。
将 CT 同 18-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18FDG-PET/CT）或白细胞闪烁成像［放射性标记白细胞单光子发射计算机断层扫描（SPECT）］的代谢成像相结合，分别显示代谢活动区或炎症区域，对于 Duke 标准“可能”患有 IE 的患者来说，是一种非常有益的方法。“经18F-FDGPET/CT（仅当人工瓣膜植入>3 个月时）或放射性标记白细胞 SPECT/CT 检测到人工瓣膜植入部位周围的异常活动”也作为一项新的诊断标准被更新在 2015 ESC IE 指南中。
MRI 在检测脑损伤方面比 CT 敏感。脑 MRI 在 80% 的 IE 患者中发现了异常，在一项前瞻性研究[6]中，53 例患者中有 14 例（26%）在接受 MRI 检查后从可疑 IE 患者变为 IE 确诊患者。同时，多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）对脾脏和其它部位脓肿的诊断有很高的敏感性和特异性。2015 年 ESC IE 指南将“仅通过影像学识别的近期的栓塞或感染性动脉瘤”确定为一项新的次要诊断标准。
总之，超声心动图（TTE 和 TEE）、血培养阳性和临床特征仍然是 IE 诊断的基础。当血培养呈阴性时，需要进一步的微生物学研究。新的成像方式（MRI、CT、PET/CT、SPECT/CT）进行的多模态评估可以提高对 IE 疑似患者的诊断和并发症检测，从而提高 Duke 标准的敏感性。值得注意的是，虽然这些诊断标准很有效，但是并不能代替心内膜炎团队的判断。
2 治疗
2.1 药物治疗
抗生素治疗是 IE 治疗的基本和主要措施，国内[7]、2015 ESC[8]和 2015 美国心脏协会（AHA）[9]IE 指南中根据微生物的类型、对抗生素的敏感性和 IE 的类型（自体或人工瓣膜上）详细列出了抗生素治疗方案。通常我们遵循以下原则进行 IE 抗感染治疗：（1）应用杀菌剂；（2）联合应用 2 种具有协同作用的抗菌药物；（3）大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度；（4）静脉给药；（5）长疗程，一般为 4～6 周，人工瓣膜心内膜炎需 6～8 周或更长，以降低复发率。
随着对平衡治疗效果与长期住院治疗的总体风险之间的重要性的认识深入，新出现的证据支持在选定的群体中进行短程或递减抗生素治疗。随着治疗理念的变化，将门诊作为完整的抗生素治疗的一个阶段成为可能。部分口服抗生素治疗心内膜炎试验（POET）是一项纳入了 400 个病例的多中心研究[10]，其临床试验结果显示：病情稳定的左心 IE 患者在静脉注射抗生素 10 d 后逐步改用口服治疗与持续静脉抗生素治疗效果相似。另外，门诊抗生素注射治疗（OPAT）的使用常常有助于患者早期出院。在完成前 2 周治疗后，可在选定的患者采取这一方案。
越来越多的数据表明，氨基糖苷类药物会对机体造成伤害，并且没有明确的临床益处。新指南中最重要的两个变化为：（1）将氨基糖苷类药物从 ESC 和 AHA 治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌或甲氧西林耐药的葡萄球菌所致的自体瓣膜 IE 的治疗中删除；（2）随着粪肠球菌 IE 对氨基糖苷类药物耐药频率的增加，ESC 指南委员会确定氨苄西林和头孢曲松（ⅠB 类推荐）为治疗氨基糖苷类耐药粪肠球菌感染的首选药物，以避免氨基糖苷类药物的长期治疗带来的肾脏毒性。
2.2 手术治疗
手术主要是针对进行性的瓣膜和组织损伤、失控的感染和风险高的栓塞。其目标如下：清除感染组织、异物或植入物；清除瓣膜旁感染和空洞；重建心脏的结构和瓣膜功能。
2.2.1 手术适应证与时机
关于手术最佳时机的争论至今一直存在。推迟手术虽然可以增加抗生素治疗时间和维持血流动力学稳定，但会增加疾病进展的风险，包括瓣膜破坏、脓肿形成、心脏传导阻滞、栓塞等并发症，甚至死亡。随着确诊后保守治疗时间的延长，手术带来的益处快速下降。最近的 Meta 分析[11]称，手术在 7 d 内完成，1 年死亡率降低了 20%。另一项来自韩国的随机对照研究[12]也指出早期手术（48 h 内）相对于保守治疗可以获得更好的结果。然而，这一研究队列中的患者相对年轻（平均年龄 48 岁）。对于没有伴发疾病且是链球菌感染的患者，早期手术获益很大。对于本身年龄较大、合并多种基础疾病并且是葡萄球菌感染的患者，是否早期进行手术有赖于心内膜炎团队根据具体情况决定。因此，多学科团队的共同管理和个性化的治疗方案对于 IE 患者的预后至关重要，我们这里结合 2015 年 ESC[8]和 2015 年 AHA[9]指南对 IE 诊治流程进行了总结（图 1）。
图1
感染性心内膜炎的治疗策略
IE：感染性心内膜炎；BNP：脑钠肽
对于早期手术时间的具体定义，2015 年 AHA 指南将其定义为“在最初住院期间和完成整个抗生素疗程之前”[9]，而 2015 欧洲的 ESC IE 指南则进行了更准确的分期：急诊手术（24 h 内进行）、亚急诊手术（几天内）和择期手术（抗生素治疗 1～2 周后）[8]。早期手术适用于瓣膜功能不全导致心力衰竭、感染失控（脓肿、假动脉瘤或持续菌血症等）或反复栓塞的患者（表 1）。
表1
感染性心内膜炎的手术治疗指征与时限[8]
急诊手术：指 24 h 内的外科手术；亚急诊手术：数天之内的外科手术；择期手术：至少 1～2 周抗生素治疗后的外科手术
2.2.1.1 心力衰竭是 IE 最常见、最严重的并发症之一
除非存在严重的并发症，否则心力衰竭的存在是自体瓣膜感染性心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）和 PVE 早期手术的一个指征，即使在心源性休克的患者中也是如此。2015 ESC IE 指南建议对心源性休克或持续性肺水肿患者行紧急手术（24 h 内），对非顽固性心力衰竭患者行亚急诊手术（72 h 内）。对于无心力衰竭症状的严重瓣膜反流患者，手术时机有待讨论，可以在严格的临床和超声监测下继续抗生素治疗。但对于低风险患者，早期手术可能是一个合理的选择，特别是当超声心动图怀疑存在血流动力学紊乱的亚临床迹象时。
2.2.1.2 不受控制的感染是早期手术指征的第二个原因
这包括全身和局部不受控制的感染。在经过适当的抗生素治疗 1 周后原因不明的持续性菌血症，由毒力强的微生物［真菌、多重耐药生物、金黄色葡萄球菌或非 Hacek 细菌（即嗜血杆菌属，放线杆菌属，心杆菌属，艾肯菌属，金杆菌属）］引起的。此时建议采取亚急诊手术以尽早预防局部和全身并发症，避免这些高致病性微生物引起更加无法控制的感染。另外，在抗生素治疗下，赘生物增大、脓肿形成、假性动脉瘤或瘘管形成被认为是局部感染不受控制的征象。抗生素治疗对这些局部并发症的效果有限，应该进行亚急诊手术，以预防心源性猝死或栓塞事件的发生。
2.2.1.3 避免血管栓塞在某些情况下也是早期手术的原因
早期手术预防栓塞的决策必须考虑到既往栓塞事件的存在、IE 的其它并发症、赘生物的大小和移动性、保守手术的可能性和抗生素治疗的持续时间。栓塞发生的风险在抗生素治疗之前较高，在抗生素治疗开始后迅速降低（8%～12%），特别是在 2 周后。所以，为了预防栓塞进行手术必须早期进行，最好是在开始抗生素治疗后的几天内进行。赘生物大小和活动性是栓塞发生的主要预测因素。2015 ESC IE 指南建议：（1）对有大的孤立的赘生物（>15 mm）；（2）赘生物>10 mm，在合理的抗生素治疗后仍发生新的栓塞或有严重的瓣膜疾病的患者进行亚急诊手术[8]。
对于右心 IE，由于持续滥用药物导致 IE 具有高复发率，通常建议避免手术治疗。但是当（1）在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续超过 7 d；（2）不管是否合并右心衰竭，瓣膜赘生物>20 mm，反复出现肺栓塞；（3）继发于重度三尖瓣反流的右心衰竭，利尿剂治疗效果较差时，必须要考虑采取手术治疗。
2.2.1.4 合并卒中
卒中是 IE 患者术后死亡率增高的独立危险因素。卒中后，由于体外循环期间抗凝的出血性风险或心脏手术中低血压引起的脑缺血加重，可能导致中枢神经系统病情恶化。对于合并卒中的患者管理具有挑战性，需要多学科的心内膜炎团队（包括神经内科医生、放射学家和神经外科医生）来评估与体外循环相关的脑损伤风险。
2.2.1.4.1 IE 合并缺血性卒中
IE 合并缺血性卒中通常需要积极治疗避免栓塞复发。对于这一类患者，现在公认的意见是早期心脏手术的预后优于延迟手术。Kim 等[13]的研究结果表明，如果有心脏手术指征，可以在合并有神经系统并发症的 IE 患者中早期手术，甚至是在 3 d 内完成手术，尤其是梗死灶直径≤2 cm 时，这并不会增加院内死亡率和一年内不良结局风险。Murai 等[14]的研究发现对于伴有严重的神经系统并发症（NIHSS Score≥11）的 IE 患者，无论采取手术或者是保守治疗，其预后都很差，但在那些非重度（NIHSS Score≤10）缺血性脑梗死患者中，在 14 d 内进行手术可以降低 IE 相关死亡率。
2.2.1.4.2 IE 合并出血性卒中
IE 伴出血性卒中患者的治疗较棘手，手术时机仍无定论。尽管 2015 ESC 和 2015 AHA IE 指南对合并出血性卒中的患者建议将手术推迟至少 1 个月，但是许多脑出血患者都有急诊的手术适应证。一项 Meta 分析[15]指出，在出血性卒中发生后 3～4 周内进行手术的死亡率高于延迟手术。同上面结论相反，Kim 等[13]研究指出在伴有缺血性或出血性卒中并发症的 IE 患者中，早期心脏手术并不增加住院死亡率或 1 年内不良预后风险。因此，如果有强烈的早期手术指征（血流动力学不稳定）时，在仔细评估出血病灶的大小和病因，并经多学科 IE 团队讨论之后，可以考虑早期手术。
2.2.2 手术禁忌证
对于 IE 患者并没有绝对意义上的手术禁忌证，在患者出现血流动力学恶化和栓塞，特别是中枢神经系统栓塞前应当积极考虑进行外科干预。相对禁忌证更多的指近期发生的脑血管意外。对于脑缺血性卒中，当患者的血流动力学稳定，并且出现再次栓塞的风险经过评估较小，那么适当的推迟手术 1～2 周是合理的。当存在脑出血性卒中时，建议推迟 1 个月以上。对于有严重神经损伤、昏迷和无法配合完成简单指令的患者，在其神经功能有改善和恢复迹象之前也不建议手术。
2.2.3 术前冠状动脉造影
对于存在巨大赘生物或主动脉脓肿的 IE 患者行冠状动脉造影术（coronary arteriography，CAG）在理论上不仅可能会增加 CAG 术后栓塞的风险，同时造影剂可能造成肾功能恶化。而冠状动脉 MSCT 是一种侵入性较小、容易获得的诊断方式，已被证明在检测重大冠状动脉疾病方面的敏感性和特异性分别为 91% 和 92%。一项来自法国纳入了 193 例患者的研究[16]证明 CAG 对于 IE 是一种安全的操作，不会引起严重的并发症，包括有或没有赘生物的心内膜炎患者。而术后的急性肾功能衰竭同抗生素使用和血流动力学紊乱等多种因素有关。但是这一研究没有对 4 例主动脉赘生物>13 mm 的患者行 CAG，而采用了冠状动脉 MSCT 评估冠状动脉，这一选择符合 2015 ESC IE 指南推荐的冠状动脉 MSCT 作为高栓塞风险情况下 CAG 的替代方案[8]。另一项来自美国的回顾性研究[17]表明虽然大多数（71.9%）接受心内膜炎手术的患者常规进行了 CAG，但 CAG 只影响了一小部分（9%）患者的手术策略，即实施了冠状动脉旁路移植术。而在手术前没有接受 CAG 的患者，其 30 d 死亡率并没有增加。此外，在需要紧急瓣膜置换适应证的患者中，CAG 延迟了手术干预时间。考虑到心内膜炎病例的复杂性、相关的高死亡率、冠状动脉 MSCT 对重大冠状动脉疾病的检测价值和早期手术干预的良好预后的益处，术前是否进行 CAG 可以由心脏病学家和心脏外科医生组成的多学科心内膜炎小组决定。
2.2.4 手术的高危因素
虽然心脏手术已成为治疗 IE 的基本治疗方法，但有手术指征的患者中有一部分因为手术风险很高而没有接受手术治疗。据估计，只有不到一半有手术指征的患者最终接受了手术。充分了解高危因素对 IE 患者生存的影响，识别术后预后不良的高危因素，有助于指导手术决策，预测患者的结局。
2015 ESC IE 指南[8]在入院评估中将预后不良的预测因子分为 4 大部分：（1）患者特征（高龄、PVE、糖尿病、免疫抑制或肺部疾病等合并症）；（2）IE 临床并发症（心力衰竭、肾衰、缺血性卒中、出血性卒中与感染性休克）；（3）特殊微生物感染（金黄色葡萄球菌、真菌、非 HACEK 组革兰氏阴性菌）；（4）超声心动图结果（严重左心瓣膜反流、左心室射血分数降低、肺动脉高血压、较大的疣状赘生物、严重人工瓣功能障碍）。
一项来自澳大利亚的回顾性研究[18]提示 IE 手术患者住院死亡相关危险因素包括高龄、活动性细菌性心内膜炎、术前有创正压通气、体外循环时间增加、欧洲心脏手术风险评估系统高评分。另一项研究[19]确定了 11 个与 IE 术后死亡率增加相关的术前因素：心源性休克、急诊手术、瓣膜旁脓肿、术前肾功能衰竭、心脏手术史、金黄色葡萄球菌、女性、年龄、心功能分级（NYHA）Ⅲ级、人工瓣膜 IE 和多瓣膜受累等。
2.2.5 瓣膜的选择
对于具有手术适应证的 IE 患者，目前的研究对于选择何种类型的瓣膜（生物瓣或机械瓣）尚无确切结论。大部分研究认为瓣膜的选择同一般人群没有区别，主要通过权衡可能与机械瓣膜相关的抗凝和栓塞并发症的风险，生物瓣膜退化以及再次瓣膜手术的风险来决定的。
一些研究希望能够找到一些证据，以期在进行瓣膜类型选择时获得一些指导，但结果通常是复杂纠结的。一项 Meta 分析[20]表明，在 IE 患者中，机械瓣膜的预后明显优于生物瓣膜。但这一结论在排除了占最大比重的 Savage 等的研究后，原有的结论在统计学上得不到支持。在 Savage 等的研究中，接受生物瓣膜与接受机械瓣膜的患者在临床特征上差异有统计学意义，特别是年龄因素。经风险因素调整后，接受两种瓣膜的患者预后差异无统计学意义。另一项国际前瞻性队列研究[21]表明 IE 患者在接受生物瓣膜置换后其院内死亡率和一年内死亡率要明显高于接受机械瓣膜置换的患者，但这一研究者中，两组患者的临床特征也存在显著差异，接受生物瓣的 IE 患者通常年龄更大而且伴随有其它疾病，这可能是导致结果差异的原因。一项以 IE 复发为主要结局的回顾性研究[22]对加州和纽约州的 3 447 例进行瓣膜置换术的心内膜炎患者进行分析，证实生物瓣膜与机械瓣膜相比，对心内膜炎患者的生存或 IE 复发没有显著影响。因此，上面的研究结果表明手术的效果与患者的特点有关，而不是与瓣膜类型有关。
显然，目前指导我们在这一领域做出决策的证据是有限的，这个问题的解决有赖于未来的研究。因此，对于 IE 患者应该使用哪种瓣膜类型取决于个体情况，应认真考虑患者的年龄、伴随疾病和患者的意愿。例如，IE 患者，即便是年轻患者，当面对有严重凝血障碍、肝病或栓塞性卒中的高出血风险时，短期或中期的获益应该被慎重考虑，此时生物瓣膜将是更好的选择。
如果感染仅限于瓣膜尖端或小叶，可以选择修复或更换瓣膜的方法。然而，只要有可能，首选瓣膜修补术，特别是当 IE 累及的二尖瓣或三尖瓣没有严重破坏时。单个瓣尖或瓣叶的穿孔可以用未经处理或戊二醛处理的自体或牛心包补片进行修补，孤立或多发断裂的腱索可用聚四氟乙烯替代。
2.2.5.1 主动脉瓣
对于 IE 累及主动脉瓣需要手术干预时，瓣膜置换是大多数情况下的标准术式，但在高度选择的患者中，可以考虑瓣膜修复的手术方式，建议通常在有经验的心脏中心完成。
在过去的 20 多年间，随着修复手术在部分选择性的非活动性 IE 主动脉瓣关闭不全患者中实施，主动脉瓣修复术已被证明是主动脉瓣置换术的一个有价值的替代方法。在有经验的中心，保留瓣膜的根部替换和瓣膜修复可以产生良好的长期效果，瓣膜相关事件的发生率低，生活质量更好。但对活动性感染性心内膜患者完成主动脉瓣修复手术，目前仅有少量研究，经验非常有限，并且仍有争论。同时，2015 ESC IE 指南在对待 IE 的主动脉瓣修复也非常谨慎，只有在有经验的心脏中心对很有限的患者才考虑采取保留瓣膜的手术。
瓣膜置换手术时使用机械瓣或生物瓣替换主动脉瓣，术后死亡率并无明显差异，选择何种瓣膜主要基于术者判断。通常，主动脉瓣心内膜炎往往伴有瓣周组织侵害，甚至形成瓣周脓肿或瓣下脓肿，病情凶险，抗生素治疗效果差，常需早期手术，彻底清除感染的组织和异物，术中多数患者需要切除主动脉瓣叶，同时探查瓣周病变，清除脓肿，要注意使用足够补片覆盖缺损，使缺损能在无张力的情况下得以与人工瓣环隔开。
对于需要根部重建和替换的侵袭性和破坏性的主动脉瓣 IE，使用同种异体移植物可能是有益的，但因同种材料来源困难，人工带瓣管道是可接受的替代方案。在面对根部置换采用复合机械瓣和复合生物瓣的选择时，一项纳入 7 个研究的 Meta 分析[23]提示：无论选择复合机械瓣管道还是复合生物瓣管道对于早期或晚期的结局并没有影响，但复合机械瓣的围手术期出血显著增加，两种方法的疗效需要进一步的随机对照试验来评估。
2.2.5.2 二尖瓣
与退行性二尖瓣疾病不同，IE 可导致瓣膜小叶和瓣周结构的严重破坏，从而增加瓣膜修复的复杂性和难度。二尖瓣置换术一直是二尖瓣心内膜炎的标准外科治疗方法。但不断涌现的证据表明，二尖瓣修复术对相当一部分 IE 患者可以带来的更好的结果。多项研究表明保留原有的二尖瓣的完整性，可以更有效地保存左心室功能。另外，二尖瓣修复术避免了人工心脏瓣膜的固有风险。如果植入机械瓣膜，可能会发生血栓栓塞或抗凝剂引起的出血。如果使用生物瓣膜，瓣膜衰败不可避免。即使是在老年患者中，二尖瓣修复后的短期和长期结果也好于置换。值得我们注意的是，这些良好的结果通常出现在在那些拥有更多手术量和更加有经验的团队的医疗中心，对于并不具备这些条件的医疗机构，其二尖瓣修复手术所占比例并不高，而且其对患者的预后影响甚至劣于二尖瓣置换术。因此，对于条件合适的 IE 患者，只要有可能，建议由经验丰富的瓣膜手术团队进行二尖瓣修复，而不是二尖瓣置换，即使是在感染活跃的情况下也是如此。
二尖瓣环下、环或环上组织缺损最好用自体或牛心包修复，瓣环重建时补片要足够以最大程度降低缝合张力，如果需要置换瓣膜，则将人工瓣膜固定到重建的瓣环上，必须闭合瓣下残余的感染腔。当需要瓣膜置换时，没有证据表明机械瓣和生物瓣的复发感染风险不同。但是使用生物瓣膜或同种异体瓣膜可以避免术后抗凝，降低出血性脑梗死和其它出血并发症的风险。德国 Folkmann 等[24]对于血流动力学稳定、仅涉及二尖瓣的 IE 患者采用微创手术方式，从而在手术视野和在感染性疾病患者中避免胸骨切开术方面获取优势，患者一年后的存活率为 77.7%±4.4%，一年内免于因心内膜炎而再次手术的患者为 93.3%±2.1%，证实了采用右侧小切口手术治疗单纯性二尖瓣心内膜炎的有效性、安全性和持久性。这一结论在随后的一项回顾性分析[25]中也得到支持，在其研究队列中，通过二尖瓣微创手术，继发性伤口感染率（0%）和远低于欧洲预后评分的术后死亡率（9%）令人鼓舞。
2.2.5.3 三尖瓣
右心 IE 手术的主要目的通常是消除持续性脓毒症的原因和肺部脓毒症栓子的来源，瓣膜修复或更换是次要目标。对于三尖瓣 IE 患者，此类患者多见于长期静脉置管或是静脉药物滥用者，致病菌 80% 为金黄色葡萄球菌，因为患者再次使用静脉药物的发生率高，多采用非手术治疗并且多能治愈。当手术不可避免时，修复和保留自己的瓣膜是首选的方法，可降低 IE 复发、再次手术、永久起搏器使用的几率。Hosseini 等[26]回顾性分析了其为急性三尖瓣合并瓣环受累的 IE 而行手术治疗的结果，在彻底清创后将未处理的心包补片缝合到瓣环的剩余部分，将聚四氟乙烯缝线作为新腱索缝合固定于心包瓣叶的游离边缘，这一方法取得了良好的结果。当需要替换时，多数外科医生倾向于使用生物瓣膜[8]。
当三尖瓣修复术无法完成时，直接切除三尖瓣的瓣膜不进行瓣膜置换也是一种选择，但可能为严重反流埋下隐患，如果患者的肺动脉压力和阻力增加，则不建议这种方法。在一项关于静脉药物（IVDU）相关性单纯三尖瓣 IE 患者的单中心回顾性研究[27]中，三尖瓣瓣膜切除或置换的患者在 30 d 的手术死亡率、因出血再次手术率、严重卒中发生率、呼吸机使用时间、重症监护病房停留时间和住院时间方面无差异，且与接受置换手术的患者相比，接受三尖瓣切除手术的患者 1 年内的非计划再入院率明显较低。然而一项对 IVDU 相关性三尖瓣心内膜炎手术结果的研究[28]显示，单纯瓣膜切除术是一个独立的手术死亡率预测指标。单纯瓣膜切除术后患者的手术死亡率明显高于修复组（OR=3.82，P<0.01），而瓣膜修复组和瓣膜置换组在手术死亡率上差异并无统计学意义（OR=0.95，P=0.89）。
对于 IVDU 相关性感染性三尖瓣心内膜炎的手术选择，考虑的方面应包括社会因素：能否完全放弃静脉药物，是否合并 HIV 或 HBV 感染等。整个治疗应该包括一个有精神科、传染病学家、家人在内的团体。
2.2.5.4 主动脉瓣和二尖瓣双瓣
累及双瓣时瓣叶结构通常破坏较严重，此时手术难度大，瓣周瓣下脓肿清除困难，如果通过根治性清创后保留了主动脉根部、主动脉和二尖瓣环，可根据正常标准进行选择植入机械瓣膜或生物瓣膜。如果需要进行主动脉根部重建和替换，同种异体移植物可能比人工带瓣管道更有益。如果二尖瓣环有侵犯和破坏，应重建瓣环，将瓣膜固定在心室肌或重建瓣环的补片上，以避免渗漏和假性动脉瘤的发生。当感染破坏瓣膜间纤维时需要重建主动脉幕帘这一结构，尽管手术极具挑战，但在最新的一项研究中，Jiang 等[29]改良的 Commando 手术在成功重建主动脉幕帘后进行瓣膜置换，取得了满意的中远期临床结果。
在反复手术不能根除持续性或复发性人工瓣膜 IE 的极端情况下，可以考虑心脏移植。
2.2.6 术后管理
2.2.6.1 抗感染治疗
根据术中清除感染灶所留取的标本行微生物培养及药物敏感试验，应重新考虑并决定抗菌方案和疗程。活动性 IE 手术后，术后静脉抗菌治疗的标准疗程为 6 周，从手术当天开始计算，但方案和持续时间可以根据患者情况及其对抗菌药物的敏感性、治疗反应进行调整。对于真菌性 IE，终身口服抑制疗法是合理的。
2.2.6.2 心功能支持治疗
心内膜炎患者术前瓣膜结构破坏，导致关闭不全，尤其是主动脉瓣关闭不全的患者，术前绝大多数处于容量负荷过重状态，术后心功能支持十分重要，常规予以多巴胺、硝普钠、多巴酚丁胺等血管活性药物，维持水、电解质及酸碱的平衡。
2.2.6.3 肾功能支持治疗
由于肾功能经常受到损害，必须在治疗的最初阶段密切监测抗生素水平，以便在肾功能发生变化时调整给药间隔。肾功能受损的患者通常术后早期血尿素氮和肌酐水平升高，随后在接下来的 3～7 d 内下降到接近正常水平。因此，监测肾功能很重要，经常需要大剂量利尿剂的药物治疗。在一些患者中，临时肾透析是必要的。
3 特殊 IE
3.1 心内植入物的 IE
3.1.1 经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）
TAVI 技术不断开展，术后的心内膜炎发生率尚不确定，有研究[30]报道术后第 1 年的发生率为 0.5%～3.5%，最常见的并发症是心力衰竭，其累计发生率为 37.1%。肠球菌是最常见的致病菌，可从 25.9% 的病例中分离到肠球菌，其次是金黄色葡萄球菌，占 16.1%。潜在风险因素可能是血液透析患者、外周血管病、男性、相对低龄、糖尿病和术后残余的中至重度的主动脉瓣反流。几项研究都表明，TAVI 与手术主动脉瓣置换术（SAVR）治疗后的 IE 发生风险并无显著差异。但 TAVI 术后 IE 患者的死亡率高于 SAVR 术后 IE 患者。
TAVI 术后 IE 的诊断更具挑战性。与其他的 IE 患者相比，TAVI 术后 IE 发热更少见，临床表现多表现为非特异性症状，因此需要高度警惕。此外，超声心动图技术和改良的 Duke 标准对 TAVI 相关的 IE 的诊断价值较低。在 Bjursten 等[31]的研究中，只有 50% 的患者在经食管超声心动图上显示出瓣膜病变征象。多模态成像方法包括 MSCT 和18FDG-PET/CT 可能提供更高的诊断灵敏度，但其价值需要在这些患者中进一步探索。
由于 TAVI 通常在高危患者中进行，如果发生 IE，单纯的药物治疗效果差，同时，因为高风险，他们接受手术干预的可能性比主动脉瓣置换术后发生 IE 的患者低。而且，手术治疗相比于单纯抗生素治疗也并不具备明显优势。发病后的院内死亡率和 2 年内死亡率分别是 36% 和 67%[32]。TAVI 后的 IE 是一种危及生命的并发症，应采取适当措施预防 TAVI 后的 IE，包括针对这些微生物充分的抗生素预防措施，尽最大可能避免发生 IE。
3.1.2 封堵器
封堵器植入后 IE 发生率极低，但危害严重，其发生原因尚不明确，临床首发症状以发热多见，对其治疗采取保守治疗和外科治疗仍有争论。外科治疗以清除赘生物及感染的封堵器至关重要。2015 ESC 指南[8]提示对于先心病心内植入物的患者，进行 6 个月的抗生素预防是合理的。
3.1.3 心脏植入式电子设备
心脏植入式电子设备包括永久性起搏器、植入式心律转复除颤器和心脏再同步治疗设备。通过临床表现、血培养、超声检查多可判断 IE 的发生，对于疑似患者，可以选择心腔内超声心动图、放射性同位素白细胞显影和18FDG-PET/CT 检查。致病菌以葡萄球菌为主。伴有基础疾病的患者、术后血肿、手术的时间和多次的植入都是危险因素。预防性使用抗生素会使患者获益。感染发生后，多采取长时间的抗菌治疗并移除设备，可以经皮抽出，如果有难度可以考虑手术取出，若必须再次植入，血培养结果应在重新植入前至少 72 h 呈阴性[8]。
3.1.4 左室辅助装置（Left ventricular assist device LVAD）
LVAD 用于难治性心力衰竭的治疗，作为终点治疗或移植的桥梁，自 1994 年首次批准以来越来越受欢迎，明显改善这些患者的生存和生活质量。LVAD 相关的心内膜炎发生比例很低，但与高死亡率相关。也有证据[33]表明与搏动流量左室辅助装置（P-LVAD）相比，连续流量左室辅助装置（CF-LVAD）的早期 LVAD 相关性心内膜炎发生率更低。与单纯使用抗生素治疗的患者相比，接受额外手术干预的患者生存率更高，装置更换与心脏移植相比结果无差异。因为这一研究的病例数较少，手术治疗与单纯药物治疗的优势值得进一步探讨，以确定其在 CF-LVAD 中的适用性。
3.2 PVE
对于需要瓣膜置换的患者，几乎没有证据表明选用机械瓣和生物瓣术后发生 IE 的风险是不同的。同样，在 Flynn 等[34]的研究中，两类瓣膜术后发生 IE 的风险没有显著差异，然而，在最近来自丹麦的注册研究[35]中，当比较非感染病变瓣膜置换术后心内膜炎的发生率时，生物瓣膜比机械瓣膜具有更高的心内膜炎发生风险。
PVE 的最佳治疗方案仍然存在争议。在 PVE 的抗生素治疗中，抗菌药物治疗与 NVE 的治疗相似。Meta 分析[36]提示手术治疗与药物治疗相比，PVE 再手术患者的 30 d 死亡率更低，随访的生存率更高。特别是对于金黄色葡萄球菌感染引起的 PVE，这些患者可能受益于再次手术，而不是单纯的药物治疗。相反，在另一个大型国际队列研究[37]中，在调整了临床特征和生存偏差的差异后，早期瓣膜置换术与药物治疗相比并不与较低的死亡率相关，但这一研究也表明，对那些最需要手术干预的亚组患者，早期瓣膜置换术是有益的，包括瓣膜反流、赘生物和瓣周漏或瓣膜旁脓肿/瘘。因此，2015 ESC IE 指南建议对于预后评估确定为高危亚组的，即 PVE 合并心力衰竭、严重人工瓣膜功能障碍、脓肿或持续发热，应该采取手术治疗策略。另外，在顽固性充血性心力衰竭导致肺水肿或休克的情况下需要紧急手术，这和 NVE 相似[8]。关于瓣膜再次手术的必要性和时机的决策应在临床背景下对每例患者进行个性化考虑。对于伴有缺血性或出血性卒中的 PVE 患者，可能需要一种更为保守的治疗方法，因为在这些患者中，心脏手术的固有风险可能会导致神经并发症和死亡。
主动脉 PVE 更常见的原因是更深层次的侵犯和瓣环结构的毁损。对于感染范围广和破坏程度大的患者，同种移植物、无支架瓣膜或自体移植物可用于瓣膜再次置换。当主动脉根部需要替换或重建时，同种或异种根部移植物、带瓣人工血管可以用于治疗。
目前对于有双人工瓣膜的 IE 手术操作决策的研究较少。是否需要替换未受影响的瓣膜还有待进一步研究。根据以往的研究，双瓣膜置换术的手术死亡率高于单瓣膜置换术，而仅替换受累的瓣膜是一种方便、安全的策略。
3.3 心脏移植合并 IE
虽然 IE 在心脏移植受体者中比在一般人群中更常见，发病率约为 1.5%，但与心脏移植后其它严重的感染并发症相比，相对罕见。金黄色葡萄球菌和曲霉菌的是常见的致病菌。因为心脏移植术后患者面对更多心肌内膜活检的可能，而心肌内膜活检似乎会损伤三尖瓣，并易使细菌在此瓣上种植。全身性栓子，尤其是眼睛和大脑，似乎是心脏移植术后 IE 的一个特征。不幸的是，心脏移植后 IE 的预后非常差。
4 小结
尽管在诊断、预防和治疗等方面进行积极的探索，IE 的预后仍不能使人满意。培养出心内膜炎致病微生物和超声心动图表现仍然是 IE 的主要诊断标准。当诊断不确定时，多模态成像，特别是核成像，在 IE 中的作用越来越大。手术的适应证和手术时机应根据每例患者的临床特点慎重权衡。值得注意的是，IE 的急诊手术价值往往被低估，对于有手术指征的患者，应尽快手术，延迟手术通常意味着更大的并发症风险。具有多学科心内膜炎团队的心脏中心能够为复杂的 IE 患者提供系统规范的治疗方案，提高 IE 患者的生存率。除了单中心的临床研究，多中心的国内甚至国际间合作可能会对现有的争论给出更合理的答案。
利益冲突：无。
作者贡献：宋雨和吴龙参与初稿撰写与修改；吴龙与董念国对文章的相关内容进行审阅与修改。
