杂交冠状动脉血运重建技术（HCR）结合冠状动脉旁路移植术（CABG）中左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）旁路的远期通畅率优势及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的微创优势，为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者提供了另一种再血管化治疗选择。绝大部分文献报道提示 HCR 可显著减小围术期创伤，在符合指征的患者中，可获得不亚于传统再血管化技术的中远期结果。本文基于该领域近 10 年来的国内外主要文献报道，总结了 HCR 技术的应用现状，探讨未来发展方向。
冠状动脉旁路移植术（CABG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为两种独立的冠状动脉血运重建方法，均存在显著优势和一定不足。CABG 中左乳内动脉（LIMA）-左前降支（LAD）（LIMA-LAD）旁路的 10 年通畅率保持在 90% 以上，但静脉桥仅为 50%～60%[1]。PCI 因其微创而得到广泛推广，一项 SIRTAX 试验[2]研究结果显示，西罗莫司和紫杉醇药物洗脱支架 10 年再狭窄率已降至 17.7%，已显著低于同期静脉桥闭塞率。但左主干及复杂多支病变仍是 PCI 面临的巨大挑战[3-4]。1996 年，Angelini 等[5]结合内外科血运重建优势，首次提出杂交冠状动脉血运重建（HCR）的概念，通过微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）完成 LIMA-LAD 吻合，并通过 PCI 治疗非 LAD 病变。1999 年 8 月，阜外医院完成了我国首例 HCR，并于 2001 年在国际上首次报道了中国经验[6]。截至 2020 年 2 月，文献累计报道的 HCR 手术已超 3 000 例，其可行性和安全性得到证实。本文汇总了近 5 年样本量超过 50 例的主要研究结果，院内死亡率均低于 2%；见表 1。
表1
文献的主要特征
自 HCR 诞生以来，国内外针对临床应用的诸多实际问题，如：手术策略、抗血小板策略和支架选择，与传统治疗策略临床疗效的比较等方面开展了系列研究，本文将从以下各方面进行综述。
1 手术策略：同期 HCR 与分期 HCR
HCR 分为同期（一站式）和分期两种策略，一站式 HCR 的外科手术和介入手术一般在同一个术间同期顺序完成；而分期 HCR 分别在不同术间，间隔数小时、数天或数个星期完成[7]。
1.1 分期 HCR
Choi 等[8]回顾性分析了 12 例先行 CABG 和 68 例先行 PCI 的分期 HCR 患者围术期结果，并随访了（26.53±19.2）个月，两组患者的围术期出血率（P=0.239）、远期主要不良心脑血管事件（MACCE）事件发生率（P>0.999）和再次血运重建率（P=0.376）差异均无统计学意义。Lowenstern 等[9]进行了一项更大规模的多中心注册登记研究，回顾比较了 324 例先行 CABG 和 774 例先行 PCI 的分期 HCR 患者临床结果，发现先行 PCI 患者的围术期出血风险（P<0.001）、心肌梗死（P=0.02）和心力衰竭（P=0.04）的发生率更高，住院时间更长（P=0.001)。以上结果的潜在原因包括：先行 PCI 需要围术期双联抗血小板治疗，增加后期外科手术出血风险；先行 CABG，PCI 可在 LIMA-LAD 的保护下进行，对于复杂多支病变，尤其是无保护的左主干病变，可显著降低操作难度，提高安全性。因此，在无杂交手术室的情况下，主流报道[10-16]均选择先行外科手术的 HCR 策略；见表 1。
1.2 一站式 HCR
一站式 HCR 术中造影可以及时准确反馈 LIMA-LAD 质量。Khaliel 等[17]的研究中，有 0.7% 的 HCR 患者 LIMA-LAD 存在需及时矫正的不足，Patel 等[12]和 Ganyukov 等[10]的研究报道，HCR 的 LIMA-LAD 即刻通畅率分别为 96.5% 和 97.9%；国内 Shen 等[18]的研究报道，一站式 HCR 通过即刻数字减影血管造影（DSA）反馈发现有 2.8%（4/141 例）的 LIMA-LAD 旁路存在缺陷，通过有针对性的“查漏补缺”，及时对其进行了手术矫正。此外，一站式 HCR 简化了手术操作和住院流程，缩短了 ICU 停留时间和住院时间[19]，因此，在具备杂交手术室的心脏中心，推荐优先选择同期 HCR 策略。
2 抗血小板策略和支架选择
2.1 抗血小板策略
HCR 的主要难点在于一站式 HCR 需要将 CABG 和 PCI 的不同抗血小板方案进行桥接，同时兼顾降低围术期出血和支架内血栓形成风险。
国内高培显等[20]提出了一站式 HCR 改良抗血小板方案，术前持续服用阿司匹林 100 mg/d，停用氯吡格雷≥5 d；术中使用肝素和鱼精蛋白抗凝；PCI 术前经胃管给予负荷剂量氯吡格雷 300 mg；术后第 1 d 若胸液无明显增多即口服阿司匹林 300 mg/d，1 个月后改为 100 mg/d 长期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 个月。一项针对该抗血小板方案的有效性和安全性的前瞻性队列研究[20]共纳入 23 例一站式 HCR 患者，同期匹配了 20 例单纯 PCI 患者作为对照。研究结果显示，使用该方案的一站式 HCR 患者花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集率到术后第 3 d 时与传统 PCI 抗凝方案差异无统计学意义（P=0.41）；二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率在术后 2 h 和第 1 d 已经与 PCI 组基本持平，到第 3 d 时已经显著低于传统 PCI 抗血小板方案（P=0.023）；两组患者随访 30 d 内均未发生死亡、心肌梗死和再次血运重建以及出血导致的二次开胸事件。
国外 Khaliel 等[17]和 Kiaii 等[21]的一站式 HCR 研究中采用基于 600 mg 氯吡格雷作为 PCI 负荷剂量的抗血小板方案，并与传统 CABG 进行了比较。HCR 术前和术后 6 h 各给予 81 mg 阿司匹林，术后 81 mg/d 长期服用；术中比伐卢定以 0.75 mg/kg 推注开始，然后每小时 1.75 mg/kg 滴注，维持活化凝血时间（ACT）超过 300 s；造影证实 LIMA-LAD 通畅之后，经鼻胃管给予 600 mg 负荷剂量氯吡格雷，通过 PCI 治疗非 LAD 病变；若术后胸腔引流液无明显增多，即开始氯吡格雷 75 mg/d 长期服用。研究发现，与传统 CABG 相比，该抗血小板方案没有增加一站式 HCR 的围术期死亡、心肌梗死和出血相关的开胸探查率，但 Khaliel 等[17]的研究中输血率（一站式 HCR 14.3% vs. CABG 7.4%，P=0.018）明显增加。
当前的抗血小板方案取得的初步结果令人鼓舞，但需要注意的是，国内外报道中抗血小板药物的剂量推荐存在较大差异，也提示在一站式 HCR 在临床应用中更需关注个体化的抗血小板策略，及纳入与国人相关的更大的前瞻性队列进行研究。
2.2 支架选择
Meng 等[22]的荟萃分析纳入了 6 项研究［来自 3 个随机对照试验（RCT），包含了 3 352 例依维莫司药物洗脱支架（DES）和 1 639 例紫杉醇 DES，并进行了 3～5 年的随访］，结果显示第二代依维莫司 DES 的 5 年靶血管再血管化率低于第一代紫杉醇 DES，分别为 7.5% 和 12%。在既往的 HCR 报道中，绝大部分中心在 PCI 中使用了第二代 DES 支架，仅个别 HCR 中心少量使用了金属裸支架（BMS）或第一代 DES[23]，使用比例不超过 10%[12, 24]。此外，我国的 PCI 介入指南也建议优先选用第二代 DES，对于存在出血高危因素确需缩短双抗时间的患者，可以选择 BMS[25]。
3 临床预后评价
3.1 主要的队列研究
3.1.1 与传统 CABG 或 PCI 的比较
Patel 等[12]比较了 HCR 和传统 CABG 在双支病变患者中的临床应用结果，这是目前已报道的样本量最大（207 例）、随访时间最长（8 年）的研究。与传统 CABG 相比，HCR 组的术后住院时间更短且输血率更低（P<0.0001），两组患者 8 年累计生存率相似（P>0.05）。Giambruno 等[26]同样进行了随访时间长达 8 年的回顾性队列研究，通过比较 HCR 与传统 CABG 的临床结果发现，两组之间的围手术期出血和输血率、心肌梗死和卒中发生率以及血液透析、机械通气时间延长（>24 h）发生率差异均无统计学意义（P>0.05），但 HCR 组具有更低的住院死亡率（P=0.008）和更短的住院时间（P<0.001）；两组患者的 8 年远期生存率（P=0.13）和免于再次血运重建率（P=0.27）差异均无统计学意义，但 HCR 组的心绞痛缓解率更高（P<0.001）。上述研究表明，HCR 不仅取得了较好的围术期结果，在远期预后方面也不逊色于传统 CABG。
国内 Shen 等[18]首次在不同风险水平对传统血运重建方式的中期结果进行了比较。采用 1∶1∶1 倾向性评分匹配了同期各 141 例一站式 HCR、CABG 和 PCI 患者，通过 Euro SCORE 和 SYNTAX SCORE 分层之后进行比较。结果显示，三组患者的 MACCE 发生率在低危和中危患者中差异无统计学意义（P>0.05）；在 Euro SCORE≥6 分的高危患者中，一站式 HCR 的 MACCE 发生率均显著低于 CABG（P=0.03）和 PCI（P=0.006）；在 SYNTAX SCORE≥30 分的患者中，一站式 HCR 的 MACCE 发生率显著低于 PCI（P=0.002），与 CABG 相似（P=0.362），提示一站式 HCR 远期预后在低危和中危患者中不劣于传统血运重建方式，在高危患者中可能成为传统 CABG 和 PCI 的一种非常有前途的替代方案。Puskas 等[27]进行了首个关于 HCR 的多中心前瞻性队列研究，发现 HCR 患者与传统 PCI 患者在随访 12 个月时的 MACCE 发生率相似（P>0.05），但到 18 个月时两组的无 MACCE 事件生存曲线发生分离，PCI 组的无 MACCE 事件生存率开始下降，提示 HCR 在符合指征人群中，可取得优于传统 PCI 的中远期预后。
3.1.2 与微创冠状动脉血运重建技术的临床结果比较
Khaliel 等[17]比较了 147 例一站式 HCR 与机器人辅助冠状动脉旁路移植术（RADCAB）的临床结果，两组患者的围术期肾功能不全、消化道出血、脑血管事件发生率以及呼吸机使用时间、术后住院时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）；进行了（83.6±11.1）个月的随访发现，二者的远期免于 MACCE 事件发生率也是相似的（P>0.05）。Farid 等[28]进行了一项前瞻性队列研究，比较了 82 例一站式 HCR 患者和 100 例单纯 MIDCAB 患者的 15 年随访结果，发现 HCR 患者与非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者的远期心绞痛缓解率和免于心肌梗死发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。以上研究提示，与微创冠状动脉血运重建技术相比，HCR 同样取得了良好的围术期和远期结果。
3.1.3 在左主干病变患者中的应用
国内胡盛寿教授等[29]报道了一站式 HCR 在左主干病变患者中的应用结果，该回顾性队列研究通过 1∶1 倾向性匹配纳入了 HCR 患者和 OPCAB 患者各 20 例。发现两组患者的围术期胸腔引流量、呼吸机使用时间、术后住院时间和并发症发生率都是相似的（P>0.05），但 HCR 组的输血率更低（P=0.01），ICU 停留时间更短（P=0.01）；随访（18.5±9.8）个月，两者的无 MACCE 事件生存率差异无统计学意义（P=0.31）。Halkos 等[30]的回顾性队列研究纳入了 81 例 HCR 患者，通过 3∶1 匹配了 27 例 OPCAB 患者作为对照。两组之间的围术期 MACCE 事件发生率相似（P>0.05）；在平均 3.2 年的远期随访中，两者的再次血运重建率差异无统计学意义（7.4% vs. 1.2%，P=0.09）。以上研究证实了一站式 HCR 应用于左主干病变患者的安全和有效性，为开展左主干病变患者预后评价的前瞻性试验提供了证据支持。
3.1.4 围术期出血和死亡风险以及肾功能损伤评估
国内 Zhou 等[31]回顾性比较了 141 例一站式 HCR 患者和 1∶1 倾向性匹配的同期 OPCAB 患者围术期结果。相比于 OPCAB，一站式 HCR 的急性肾损伤发生风险没有增加（P=0.13）；胸腔引流量（P<0.001）、红细胞（P=0.04）和血浆（P<0.001）使用率均显著下降。Khaliel 等[17]的研究比较了 147 例一站式 HCR 患者和 RADCAB 患者的围术期结果，得出了相似的结论：一站式 HCR 术中虽然使用了造影剂和抗血小板药物，但并没有增加术后肾功能不全和出血风险。分析其原因可能是：一站式 HCR 术中血流动力学更为稳定，从而保证了更好的肾灌注，因此在一定程度上抵消了造影剂对肾功能的潜在影响；同时，一站式 HCR 微创手术入路侵袭性更小，因此术后出血和输血率明显降低。
3.1.5 HCR 在合并糖尿病患者中的应用评价
Harskamp 等[32]研究纳入了 103 例 HCR 糖尿病患者和通过 1∶5 倾向性匹配的 515 例 CABG 糖尿病患者，对比发现：两组患者的 30 d 死亡、心肌梗死梗或卒中的综合发生风险（P=0.66）、再次手术干预率（P=0.60）和肾功能不全发生率（P=0.76）差异无统计学意义，但 HCR 组的输血率明显下降（P<0.0001），胸腔引流量明显减少（P<0.0001）；经过 3 年的随访，两组患者的死亡率也相似（12.3% vs.14.9%，P=0.86）。国内 Song 等[33]通过 1∶2 倾向性匹配纳入了 240 例一站式 HCR 患者和 480 例同期接受 OPCAB 的患者，回顾性比较了两组患者的围术期和 30 个月的随访结果。HCR 组围术期具有较少的胸腔引流量（P<0.001）和较低的输血率（P=0.032），以及较短的呼吸机使用时间（P<0.001）和 ICU 停留时间（P<0.001）；两组患者的 30 个月累计 MACCE 发生率相似（P=0.612），包括死亡、心肌梗死和再次血运重建率差异均无统计学意义（P>0.05），但一站式 HCR 的卒中发生率较低（0 vs. 3.6%，P=0.046），分析其可能与减少了主动脉操作有关。
3.2 RCT 研究与主要的荟萃分析
3.2.1 RCT 研究
Tajstra 等[11]开展了第 1 项单中心 RCT 研究，200 例患者被随机分配到 HCR 组或 CABG 组，并进行了长达 5 年的随访。该研究采用了先行 MIDCAB 的分期策略，与 PCI 的间隔时间平均为（21.0±5.7）h，CABG 组有 85% 的患者采用了 OPCAB 技术。两组的累计 5 年 MACCE 发生率相似（45.2% vs. 53.4%，P=0.39），包括全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。Ganyukov 等[10]开展了第 2 项单中心 RCT 研究，155 例患者被随机分到 HCR 组（52 例）、CABG 组（50 例）和 PCI 组（53 例），比较了三组患者的围术期和 12 个月远期随访结果。三组患者的围术期出血和总的 MACCE 发生率差异无统计学意义（P>0.05）；远期随访的主要终点事件核素诊断的残余心肌缺血（RI）（P=0.45）和次要终点事件 MACCE 发生率（P=0.83）差异均无统计学意义。
两项 RCT 研究结果令人鼓舞，HCR 技术无论是与 OPCAB 比较，还是和传统 CABG 和 PCI 比较，均取得了良好的围术期结果和远期预后，遗憾的是均为样本量有限的单中心研究。其中，虽然两项研究的再次血运重建率与传统 CABG（13.5% vs. 4.0%，P=0.095；37.2% vs. 45.4%，P=0.38）差异无统计学意义，但两项研究的再次血运重建率差异较大，提示有必要开展多中心大样本量的 RCT 研究，评估不同中心结果的一致性。
3.2.2 荟萃分析
Zhu 等[34]对既往 10 项队列研究进行了荟萃总结，发现 HCR 组和 CABG 组在围术期和术后 1 年的 MACCE 发生率相似（P>0.05）；但 HCR 组患者具有更低的输血率、更短的 ICU 停留时间和术后住院时间（P<0.05）。Sardar 等[35]的荟萃分析包含了 1 项 RCT 试验（POLMIDES）和 7 项队列研究，同样发现两组患者近期 MACCE 发生率差异无统计学意义（P>0.05），且 HCR 组的输血率降低、住院时间缩短（P<0.05）。Saha 等[36]对既往报道过的 5 项荟萃研究结果进行了总结，提示 HCR 组与 CABG 组总的 MACCE 发生率相似，其中死亡、心肌梗死和卒中发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。
4 指南推荐与未来展望
近 10 年的主流报道均提示 HCR 可显著减少围术期创伤，在符合指征的患者中，可获得不亚于传统再血管化技术的中远期结果。但 HCR 的实际应用仍十分有限，同时仍然需要更多的 RCT 试验提供证据支持，医院和地区的经济水平也制约了一站式 HCR 技术的开展。只有这些问题得到解决，一站式 HCR 才能得到有效推广[37]。
4.1 鼓励更多中心及医师参与
来自阜外医院的 2017 外科年报数据显示，一站式 HCR 仅占同期搭桥手术量的 1.4%，而美国报道的这一比例仅为 0.2%～0.48%[9, 38]。一项多中心注册登记研究[27]显示，进行冠状动脉血运重建的患者中有 12.2% 符合 HCR 指征。因此，需要更多的心脏中心和内外科医生参与该技术的推广，为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者提供个体化的再血管化策略。
4.2 需要更多高等级证据支持
在 2011 年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的 CABG 指南[39]中 HCR 手术的推荐级别是Ⅱa 和Ⅱb。在 2014 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南[40]中，HCR 手术的推荐级别为Ⅱb。其中，2011 ACCF/AHA CABG 指南对 HCR 手术指征的表述更为细致：Ⅱa 类推荐（证据等级 B）：（1）存在行传统 CABG 有限制的情况，如主动脉近端严重钙化，靶血管条件不佳（但 PCI 可行）；（2）缺乏适宜的桥血管材料；（3）不适宜行 PCI（如血管严重扭曲、慢性完全性闭塞病变）。Ⅱb 类推荐（证据等级 C）：如能提高多支病变治疗的总体风险获益比，杂交血运重建技术可以作为 PCI 或 CABG 技术外的另一种合理治疗选择。
目前的两项单中心 RCT 研究[10-11]都没有将研究人群进行危险分层，无法确定哪一部分人群能最佳获益；而且均采用的分期 HCR 策略，对照人群既包含 OPCAB 患者也包含传统 CABG 患者，再加上样本量偏小（分别为 52 例、98 例），证据力度仍较为有限，结论是否可推广至一站式 HCR 尚无定论。未来最理想的 RCT 研究应是多中心、大样本，且包含与传统技术的长期随访结果；同时对患者采用不同模型行危险评分来确定最佳获益人群，为复杂冠状动脉粥样硬化性心脏病患者提供最佳的个体化治疗策略选择。
利益冲突：无。
作者贡献：胡盛寿负责论文设计；丁通、沈刘忠负责数据整理与分析；丁通负责论文初稿撰写；沈刘忠负责论文审阅与修改。
冠状动脉旁路移植术（CABG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为两种独立的冠状动脉血运重建方法，均存在显著优势和一定不足。CABG 中左乳内动脉（LIMA）-左前降支（LAD）（LIMA-LAD）旁路的 10 年通畅率保持在 90% 以上，但静脉桥仅为 50%～60%[1]。PCI 因其微创而得到广泛推广，一项 SIRTAX 试验[2]研究结果显示，西罗莫司和紫杉醇药物洗脱支架 10 年再狭窄率已降至 17.7%，已显著低于同期静脉桥闭塞率。但左主干及复杂多支病变仍是 PCI 面临的巨大挑战[3-4]。1996 年，Angelini 等[5]结合内外科血运重建优势，首次提出杂交冠状动脉血运重建（HCR）的概念，通过微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）完成 LIMA-LAD 吻合，并通过 PCI 治疗非 LAD 病变。1999 年 8 月，阜外医院完成了我国首例 HCR，并于 2001 年在国际上首次报道了中国经验[6]。截至 2020 年 2 月，文献累计报道的 HCR 手术已超 3 000 例，其可行性和安全性得到证实。本文汇总了近 5 年样本量超过 50 例的主要研究结果，院内死亡率均低于 2%；见表 1。
表1
文献的主要特征
自 HCR 诞生以来，国内外针对临床应用的诸多实际问题，如：手术策略、抗血小板策略和支架选择，与传统治疗策略临床疗效的比较等方面开展了系列研究，本文将从以下各方面进行综述。
1 手术策略：同期 HCR 与分期 HCR
HCR 分为同期（一站式）和分期两种策略，一站式 HCR 的外科手术和介入手术一般在同一个术间同期顺序完成；而分期 HCR 分别在不同术间，间隔数小时、数天或数个星期完成[7]。
1.1 分期 HCR
Choi 等[8]回顾性分析了 12 例先行 CABG 和 68 例先行 PCI 的分期 HCR 患者围术期结果，并随访了（26.53±19.2）个月，两组患者的围术期出血率（P=0.239）、远期主要不良心脑血管事件（MACCE）事件发生率（P>0.999）和再次血运重建率（P=0.376）差异均无统计学意义。Lowenstern 等[9]进行了一项更大规模的多中心注册登记研究，回顾比较了 324 例先行 CABG 和 774 例先行 PCI 的分期 HCR 患者临床结果，发现先行 PCI 患者的围术期出血风险（P<0.001）、心肌梗死（P=0.02）和心力衰竭（P=0.04）的发生率更高，住院时间更长（P=0.001)。以上结果的潜在原因包括：先行 PCI 需要围术期双联抗血小板治疗，增加后期外科手术出血风险；先行 CABG，PCI 可在 LIMA-LAD 的保护下进行，对于复杂多支病变，尤其是无保护的左主干病变，可显著降低操作难度，提高安全性。因此，在无杂交手术室的情况下，主流报道[10-16]均选择先行外科手术的 HCR 策略；见表 1。
1.2 一站式 HCR
一站式 HCR 术中造影可以及时准确反馈 LIMA-LAD 质量。Khaliel 等[17]的研究中，有 0.7% 的 HCR 患者 LIMA-LAD 存在需及时矫正的不足，Patel 等[12]和 Ganyukov 等[10]的研究报道，HCR 的 LIMA-LAD 即刻通畅率分别为 96.5% 和 97.9%；国内 Shen 等[18]的研究报道，一站式 HCR 通过即刻数字减影血管造影（DSA）反馈发现有 2.8%（4/141 例）的 LIMA-LAD 旁路存在缺陷，通过有针对性的“查漏补缺”，及时对其进行了手术矫正。此外，一站式 HCR 简化了手术操作和住院流程，缩短了 ICU 停留时间和住院时间[19]，因此，在具备杂交手术室的心脏中心，推荐优先选择同期 HCR 策略。
2 抗血小板策略和支架选择
2.1 抗血小板策略
HCR 的主要难点在于一站式 HCR 需要将 CABG 和 PCI 的不同抗血小板方案进行桥接，同时兼顾降低围术期出血和支架内血栓形成风险。
国内高培显等[20]提出了一站式 HCR 改良抗血小板方案，术前持续服用阿司匹林 100 mg/d，停用氯吡格雷≥5 d；术中使用肝素和鱼精蛋白抗凝；PCI 术前经胃管给予负荷剂量氯吡格雷 300 mg；术后第 1 d 若胸液无明显增多即口服阿司匹林 300 mg/d，1 个月后改为 100 mg/d 长期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 个月。一项针对该抗血小板方案的有效性和安全性的前瞻性队列研究[20]共纳入 23 例一站式 HCR 患者，同期匹配了 20 例单纯 PCI 患者作为对照。研究结果显示，使用该方案的一站式 HCR 患者花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集率到术后第 3 d 时与传统 PCI 抗凝方案差异无统计学意义（P=0.41）；二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率在术后 2 h 和第 1 d 已经与 PCI 组基本持平，到第 3 d 时已经显著低于传统 PCI 抗血小板方案（P=0.023）；两组患者随访 30 d 内均未发生死亡、心肌梗死和再次血运重建以及出血导致的二次开胸事件。
国外 Khaliel 等[17]和 Kiaii 等[21]的一站式 HCR 研究中采用基于 600 mg 氯吡格雷作为 PCI 负荷剂量的抗血小板方案，并与传统 CABG 进行了比较。HCR 术前和术后 6 h 各给予 81 mg 阿司匹林，术后 81 mg/d 长期服用；术中比伐卢定以 0.75 mg/kg 推注开始，然后每小时 1.75 mg/kg 滴注，维持活化凝血时间（ACT）超过 300 s；造影证实 LIMA-LAD 通畅之后，经鼻胃管给予 600 mg 负荷剂量氯吡格雷，通过 PCI 治疗非 LAD 病变；若术后胸腔引流液无明显增多，即开始氯吡格雷 75 mg/d 长期服用。研究发现，与传统 CABG 相比，该抗血小板方案没有增加一站式 HCR 的围术期死亡、心肌梗死和出血相关的开胸探查率，但 Khaliel 等[17]的研究中输血率（一站式 HCR 14.3% vs. CABG 7.4%，P=0.018）明显增加。
当前的抗血小板方案取得的初步结果令人鼓舞，但需要注意的是，国内外报道中抗血小板药物的剂量推荐存在较大差异，也提示在一站式 HCR 在临床应用中更需关注个体化的抗血小板策略，及纳入与国人相关的更大的前瞻性队列进行研究。
2.2 支架选择
Meng 等[22]的荟萃分析纳入了 6 项研究［来自 3 个随机对照试验（RCT），包含了 3 352 例依维莫司药物洗脱支架（DES）和 1 639 例紫杉醇 DES，并进行了 3～5 年的随访］，结果显示第二代依维莫司 DES 的 5 年靶血管再血管化率低于第一代紫杉醇 DES，分别为 7.5% 和 12%。在既往的 HCR 报道中，绝大部分中心在 PCI 中使用了第二代 DES 支架，仅个别 HCR 中心少量使用了金属裸支架（BMS）或第一代 DES[23]，使用比例不超过 10%[12, 24]。此外，我国的 PCI 介入指南也建议优先选用第二代 DES，对于存在出血高危因素确需缩短双抗时间的患者，可以选择 BMS[25]。
3 临床预后评价
3.1 主要的队列研究
3.1.1 与传统 CABG 或 PCI 的比较
Patel 等[12]比较了 HCR 和传统 CABG 在双支病变患者中的临床应用结果，这是目前已报道的样本量最大（207 例）、随访时间最长（8 年）的研究。与传统 CABG 相比，HCR 组的术后住院时间更短且输血率更低（P<0.0001），两组患者 8 年累计生存率相似（P>0.05）。Giambruno 等[26]同样进行了随访时间长达 8 年的回顾性队列研究，通过比较 HCR 与传统 CABG 的临床结果发现，两组之间的围手术期出血和输血率、心肌梗死和卒中发生率以及血液透析、机械通气时间延长（>24 h）发生率差异均无统计学意义（P>0.05），但 HCR 组具有更低的住院死亡率（P=0.008）和更短的住院时间（P<0.001）；两组患者的 8 年远期生存率（P=0.13）和免于再次血运重建率（P=0.27）差异均无统计学意义，但 HCR 组的心绞痛缓解率更高（P<0.001）。上述研究表明，HCR 不仅取得了较好的围术期结果，在远期预后方面也不逊色于传统 CABG。
国内 Shen 等[18]首次在不同风险水平对传统血运重建方式的中期结果进行了比较。采用 1∶1∶1 倾向性评分匹配了同期各 141 例一站式 HCR、CABG 和 PCI 患者，通过 Euro SCORE 和 SYNTAX SCORE 分层之后进行比较。结果显示，三组患者的 MACCE 发生率在低危和中危患者中差异无统计学意义（P>0.05）；在 Euro SCORE≥6 分的高危患者中，一站式 HCR 的 MACCE 发生率均显著低于 CABG（P=0.03）和 PCI（P=0.006）；在 SYNTAX SCORE≥30 分的患者中，一站式 HCR 的 MACCE 发生率显著低于 PCI（P=0.002），与 CABG 相似（P=0.362），提示一站式 HCR 远期预后在低危和中危患者中不劣于传统血运重建方式，在高危患者中可能成为传统 CABG 和 PCI 的一种非常有前途的替代方案。Puskas 等[27]进行了首个关于 HCR 的多中心前瞻性队列研究，发现 HCR 患者与传统 PCI 患者在随访 12 个月时的 MACCE 发生率相似（P>0.05），但到 18 个月时两组的无 MACCE 事件生存曲线发生分离，PCI 组的无 MACCE 事件生存率开始下降，提示 HCR 在符合指征人群中，可取得优于传统 PCI 的中远期预后。
3.1.2 与微创冠状动脉血运重建技术的临床结果比较
Khaliel 等[17]比较了 147 例一站式 HCR 与机器人辅助冠状动脉旁路移植术（RADCAB）的临床结果，两组患者的围术期肾功能不全、消化道出血、脑血管事件发生率以及呼吸机使用时间、术后住院时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）；进行了（83.6±11.1）个月的随访发现，二者的远期免于 MACCE 事件发生率也是相似的（P>0.05）。Farid 等[28]进行了一项前瞻性队列研究，比较了 82 例一站式 HCR 患者和 100 例单纯 MIDCAB 患者的 15 年随访结果，发现 HCR 患者与非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者的远期心绞痛缓解率和免于心肌梗死发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。以上研究提示，与微创冠状动脉血运重建技术相比，HCR 同样取得了良好的围术期和远期结果。
3.1.3 在左主干病变患者中的应用
国内胡盛寿教授等[29]报道了一站式 HCR 在左主干病变患者中的应用结果，该回顾性队列研究通过 1∶1 倾向性匹配纳入了 HCR 患者和 OPCAB 患者各 20 例。发现两组患者的围术期胸腔引流量、呼吸机使用时间、术后住院时间和并发症发生率都是相似的（P>0.05），但 HCR 组的输血率更低（P=0.01），ICU 停留时间更短（P=0.01）；随访（18.5±9.8）个月，两者的无 MACCE 事件生存率差异无统计学意义（P=0.31）。Halkos 等[30]的回顾性队列研究纳入了 81 例 HCR 患者，通过 3∶1 匹配了 27 例 OPCAB 患者作为对照。两组之间的围术期 MACCE 事件发生率相似（P>0.05）；在平均 3.2 年的远期随访中，两者的再次血运重建率差异无统计学意义（7.4% vs. 1.2%，P=0.09）。以上研究证实了一站式 HCR 应用于左主干病变患者的安全和有效性，为开展左主干病变患者预后评价的前瞻性试验提供了证据支持。
3.1.4 围术期出血和死亡风险以及肾功能损伤评估
国内 Zhou 等[31]回顾性比较了 141 例一站式 HCR 患者和 1∶1 倾向性匹配的同期 OPCAB 患者围术期结果。相比于 OPCAB，一站式 HCR 的急性肾损伤发生风险没有增加（P=0.13）；胸腔引流量（P<0.001）、红细胞（P=0.04）和血浆（P<0.001）使用率均显著下降。Khaliel 等[17]的研究比较了 147 例一站式 HCR 患者和 RADCAB 患者的围术期结果，得出了相似的结论：一站式 HCR 术中虽然使用了造影剂和抗血小板药物，但并没有增加术后肾功能不全和出血风险。分析其原因可能是：一站式 HCR 术中血流动力学更为稳定，从而保证了更好的肾灌注，因此在一定程度上抵消了造影剂对肾功能的潜在影响；同时，一站式 HCR 微创手术入路侵袭性更小，因此术后出血和输血率明显降低。
3.1.5 HCR 在合并糖尿病患者中的应用评价
Harskamp 等[32]研究纳入了 103 例 HCR 糖尿病患者和通过 1∶5 倾向性匹配的 515 例 CABG 糖尿病患者，对比发现：两组患者的 30 d 死亡、心肌梗死梗或卒中的综合发生风险（P=0.66）、再次手术干预率（P=0.60）和肾功能不全发生率（P=0.76）差异无统计学意义，但 HCR 组的输血率明显下降（P<0.0001），胸腔引流量明显减少（P<0.0001）；经过 3 年的随访，两组患者的死亡率也相似（12.3% vs.14.9%，P=0.86）。国内 Song 等[33]通过 1∶2 倾向性匹配纳入了 240 例一站式 HCR 患者和 480 例同期接受 OPCAB 的患者，回顾性比较了两组患者的围术期和 30 个月的随访结果。HCR 组围术期具有较少的胸腔引流量（P<0.001）和较低的输血率（P=0.032），以及较短的呼吸机使用时间（P<0.001）和 ICU 停留时间（P<0.001）；两组患者的 30 个月累计 MACCE 发生率相似（P=0.612），包括死亡、心肌梗死和再次血运重建率差异均无统计学意义（P>0.05），但一站式 HCR 的卒中发生率较低（0 vs. 3.6%，P=0.046），分析其可能与减少了主动脉操作有关。
3.2 RCT 研究与主要的荟萃分析
3.2.1 RCT 研究
Tajstra 等[11]开展了第 1 项单中心 RCT 研究，200 例患者被随机分配到 HCR 组或 CABG 组，并进行了长达 5 年的随访。该研究采用了先行 MIDCAB 的分期策略，与 PCI 的间隔时间平均为（21.0±5.7）h，CABG 组有 85% 的患者采用了 OPCAB 技术。两组的累计 5 年 MACCE 发生率相似（45.2% vs. 53.4%，P=0.39），包括全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。Ganyukov 等[10]开展了第 2 项单中心 RCT 研究，155 例患者被随机分到 HCR 组（52 例）、CABG 组（50 例）和 PCI 组（53 例），比较了三组患者的围术期和 12 个月远期随访结果。三组患者的围术期出血和总的 MACCE 发生率差异无统计学意义（P>0.05）；远期随访的主要终点事件核素诊断的残余心肌缺血（RI）（P=0.45）和次要终点事件 MACCE 发生率（P=0.83）差异均无统计学意义。
两项 RCT 研究结果令人鼓舞，HCR 技术无论是与 OPCAB 比较，还是和传统 CABG 和 PCI 比较，均取得了良好的围术期结果和远期预后，遗憾的是均为样本量有限的单中心研究。其中，虽然两项研究的再次血运重建率与传统 CABG（13.5% vs. 4.0%，P=0.095；37.2% vs. 45.4%，P=0.38）差异无统计学意义，但两项研究的再次血运重建率差异较大，提示有必要开展多中心大样本量的 RCT 研究，评估不同中心结果的一致性。
3.2.2 荟萃分析
Zhu 等[34]对既往 10 项队列研究进行了荟萃总结，发现 HCR 组和 CABG 组在围术期和术后 1 年的 MACCE 发生率相似（P>0.05）；但 HCR 组患者具有更低的输血率、更短的 ICU 停留时间和术后住院时间（P<0.05）。Sardar 等[35]的荟萃分析包含了 1 项 RCT 试验（POLMIDES）和 7 项队列研究，同样发现两组患者近期 MACCE 发生率差异无统计学意义（P>0.05），且 HCR 组的输血率降低、住院时间缩短（P<0.05）。Saha 等[36]对既往报道过的 5 项荟萃研究结果进行了总结，提示 HCR 组与 CABG 组总的 MACCE 发生率相似，其中死亡、心肌梗死和卒中发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。
4 指南推荐与未来展望
近 10 年的主流报道均提示 HCR 可显著减少围术期创伤，在符合指征的患者中，可获得不亚于传统再血管化技术的中远期结果。但 HCR 的实际应用仍十分有限，同时仍然需要更多的 RCT 试验提供证据支持，医院和地区的经济水平也制约了一站式 HCR 技术的开展。只有这些问题得到解决，一站式 HCR 才能得到有效推广[37]。
4.1 鼓励更多中心及医师参与
来自阜外医院的 2017 外科年报数据显示，一站式 HCR 仅占同期搭桥手术量的 1.4%，而美国报道的这一比例仅为 0.2%～0.48%[9, 38]。一项多中心注册登记研究[27]显示，进行冠状动脉血运重建的患者中有 12.2% 符合 HCR 指征。因此，需要更多的心脏中心和内外科医生参与该技术的推广，为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者提供个体化的再血管化策略。
4.2 需要更多高等级证据支持
在 2011 年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的 CABG 指南[39]中 HCR 手术的推荐级别是Ⅱa 和Ⅱb。在 2014 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南[40]中，HCR 手术的推荐级别为Ⅱb。其中，2011 ACCF/AHA CABG 指南对 HCR 手术指征的表述更为细致：Ⅱa 类推荐（证据等级 B）：（1）存在行传统 CABG 有限制的情况，如主动脉近端严重钙化，靶血管条件不佳（但 PCI 可行）；（2）缺乏适宜的桥血管材料；（3）不适宜行 PCI（如血管严重扭曲、慢性完全性闭塞病变）。Ⅱb 类推荐（证据等级 C）：如能提高多支病变治疗的总体风险获益比，杂交血运重建技术可以作为 PCI 或 CABG 技术外的另一种合理治疗选择。
目前的两项单中心 RCT 研究[10-11]都没有将研究人群进行危险分层，无法确定哪一部分人群能最佳获益；而且均采用的分期 HCR 策略，对照人群既包含 OPCAB 患者也包含传统 CABG 患者，再加上样本量偏小（分别为 52 例、98 例），证据力度仍较为有限，结论是否可推广至一站式 HCR 尚无定论。未来最理想的 RCT 研究应是多中心、大样本，且包含与传统技术的长期随访结果；同时对患者采用不同模型行危险评分来确定最佳获益人群，为复杂冠状动脉粥样硬化性心脏病患者提供最佳的个体化治疗策略选择。
利益冲突：无。
作者贡献：胡盛寿负责论文设计；丁通、沈刘忠负责数据整理与分析；丁通负责论文初稿撰写；沈刘忠负责论文审阅与修改。
