食管癌和/或贲门癌术后 5 年生存率不足 30%;其术后复发和转移是导致该类患者死亡的主要原因[1-2]。食管癌和贲门癌术后复发或再发胸食管-胃癌(thoracic esophageal-gastric cancer,TEGC),由于替代器官的解剖位置改变,病变范围不易确定和首次手术引起粘连的影响,使手术难度较首次更大、更复杂;再次手术实施“胸内消化道二次重建术”的顾虑较大,临床上放弃手术治疗的较多[3]。食管癌和贲门癌术后复发巳属晚期,但在早期较少伴远处转移,复发性肿瘤对放、化疗疗效不佳且患者难以坚持正规治疗;临床研究[2, 4]表明,再手术治疗,亦即“胸内消化道二次重建术”,明显优于保守治疗方法。有鉴于此,本文通过回顾性分析本院胸外科 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受再手术治疗的食管癌和贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者的临床资料,供同行参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受内镜复查的 353 例食管癌和贲门癌术后患者的临床资料。确诊局部复发 TEGC 癌者(第 1 次与第 2 次术后病理检查结果相同)24 例,距首次手术平均时间为 30.8(9~73)个月;确诊食管-胃结合部癌术后再发食管鳞状细胞癌(鳞癌)7 例,距前次手术平均时间为 46.7(6~108)个月。本组复发或再发的 31 例 TEGC 患者(8.78%)中,男 24 例、女 7 例,平均年龄 58.5(42~68)岁;食管癌术后 19 例,贲门癌术后 12 例。再发 TEGC 时的主要症状为吞咽困难(病程 18 d ~ 6 个月),且随访胃镜检查明确存在吻合口或食管残端附近复发癌症的征象;其中复发时间在 1 年以内者 2 例、3 年以内者 18 例、5 年以内者 6 例、5 年以上者 5 例。本组 TEGC 患者中腺癌 18 例(58.06%)、鳞癌 13 例(41.94%),且均接受了 TEGC 切除及胸内消化道二次重建术的再次手术治疗;术后病理分期为ⅠB 期 6 例、ⅡA 期 14 例、ⅡB 期 6 例、ⅢA 期 5 例。
1.2 TEGC 诊断方法
随访期间出现吞咽困难症状;上消化道钡餐造影检查提示吻合口变窄、黏膜不平整或充盈缺损;胃镜检查发现“新生物”并经组织活检病理确诊。同时,全面查体和 B 超、支气管镜、CT 或/和磁共振成像(MRI)等相关检查了解肿瘤外侵及淋巴结转移情况,以便为评估能否再次手术提供临床依据。
1.3 胃镜检查及初次手术方式
随访性复查胃镜显示吻合口周围新生物阻塞吻合口,病理检查发现阳性或可疑阳性,其中 4 例查原手术切除病理报告残端癌残留。上消化道造影显示吻合口变窄,不平整或出现充盈缺损。初次手术方式及吻合口部位情况:胸上、中段吻合口复发 19 例,初次手术方式为 Ivor-Lewis 手术;胸下段吻合口复发 12 例,手术方式为经左胸后外侧切口-食管癌切除及消化道重建术,其中有 6 例食管癌术后和 2 例贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者因考虑肿瘤外侵,进行了术前新辅助放疗(剂量 40~50 Gy)[5-6]。
1.4 手术方法
1.4.1 胸内消化道二次重建术式的选择原则[7 -8 ]
对吻合口局部复发或再发 TEGC 患者,如果切除 TEGC 癌后残胃大小足够重建食管,则用残胃重建食管;复发或再发 TEGC 切除后残余胃不足以重建食管或需同时进行全胃切除,则根据患者的身体状况采用结肠或空肠代食管。
再次手术时吻合口位置的选择上,需要考虑胸胃的大小及其与周围组织粘连的致密程度、结肠的条件和手术医生的偏好等。结肠代食管后,封闭胃残端,行胸胃旷置,不必强行将胃还纳腹腔,因为广泛粘连的胸胃游离损伤较重,出血量大,容易出现严重并发症。
1.4.2 胸内消化道二次重建术的围手术期处理
术前行上消化道造影与胃镜、B 超、CT 及 MRI 等相关检查明确复发或再发 TEGC 病灶的位置和范围。必要时新辅助放疗以提高切除率及降低局部复发率[6]。年龄大、体质较差、复发或再发 TEGC 行再放疗后的患者,酌情给予一定时间的补充性肠外营养支持。术前常规肠道清洁准备(灌肠),以备结肠代食道术;术后酌情辅以辅助放疗和/或辅助化疗。
1.4.3 手术路径与方法
原切口进胸(必要时行胸腹联合切口);原主动脉弓上吻合者改为颈部吻合,原主动脉弓下吻合的改为弓上吻合。手术切除病变后胸胃较小,颈部吻合张力过大,或在游离后胸胃血运不佳,将其切除后采用结肠或空肠移植。必要时对于胸上中段吻合口复发者,可经非手术侧入路行结肠代食管胸内吻合。清扫手术部位和周围转移淋巴结,对复发肿瘤外侵的周围组织一并切除。无法根治性手术者,姑息性切除以缓解症状。
原则上胸内消化道二次重建术的食管-胃替代器官以结肠为首选,结肠代食管行胸内吻合较为安全,间置的结肠采用顺蠕动方式。空肠代胃因 Brown 式吻合很难保证食管的切除长度,应采取 Reux-on-Y 吻合,当然,尽量不选用空肠作为食管替代器官,以最大限度地保护空肠的消化和吸收功能。游离胸胃时应保护好胃网膜血管弓,切勿损伤以影响胃壁血运,因肿瘤切除后,移植脏器的选择可采用原胸胃。手术吻合以器械吻合为首选,既保证吻合严密,又节省时间。
1.5 随访
进行微信、门诊和电话随访。术后 1 个月、3 个月、6 个月复查后,每半年随访一次,随访时间截至患者死亡或 2019 年 12 月 30 日。常规随访性复查项目包括一般情况和 B 超、CT 等评估,必要时行上消化道造影和/或胃镜检查。
1.6 统计学分析
利用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示。计数资料以例或率(%)表示,组间比较采用卡方检验。采用 Kaplan-Meier 方法计算生存率,生存分析采用 Log-rank 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过上海市东方医院伦理委员会审批,批准号:【2020】研预审第(099)号 EC.D(BG).016.02.1。
2 结果
2.1 手术结果
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者在接受了 TEGC 切除之后,实施胸内消化道二次重建术:TEGC 癌灶切除+残胃-食管胸内吻合术 7 例,切除 TEGC 肿瘤与全部残胃后行结肠间置+食管-结肠胸内吻合+结肠-空肠襻吻合术 1 例;行结肠代食管术 13 例(其中颈部与胸部食管-结肠吻合各 2 例、结肠-残胃吻合与结肠-空肠襻吻合 2 例);行空肠代食管术 6 例(其中食管-空肠 Roux-on-Y 吻合术 1 例);复发或再发 TEGC 癌灶切除+颈部食管-胃吻合术 4 例。
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者的平均手术时间 404.8(340~475)min、术中平均出血量 378.4(180~620)mL;术后并发症 4 例(12.90%),其中肺部感染 3 例、颈部切口感染 l 例;无围手术期死亡病例;平均术后住院时间为 17.11(14~21)d。
2. 术后病理结果
本组再手术 TEGC 患者中,术后病理检查证实:吻合口复发(包括原术后切缘癌 2 例)19 例、残留食管再发癌 4 例、双原发再发癌(食管鳞癌,贲门腺癌)6 例、癌残留食管床复发侵及胸胃鳞癌 2 例;淋巴结转移 15 例(48.39%)。最终 TNM 分期:ⅠA 期 2 例、ⅠB 期 1 例、ⅡA 期 8 例、ⅡB 期 9 例、ⅢA 期 11 例。
2.4 随访结果
所有入组病例均获得随访。11 例Ⅰ~ⅡA 期患者中位生存时间为 25(19.8~35.0)个月;20 例ⅡB~ⅢA 期患者中位生存时间为 16(12.5~19.5)个月,两者差异有统计学意义(χ2=7.840 8,P<0.01)。
3 讨论
食管癌和贲门癌术后仍可复发或再发 TEGC,多为异时胃癌(metachronous gastric cancer,MGC)或残留食管床肿瘤复发侵及胸胃壁所致[9]。食管癌和贲门癌根治术后定期对其行胃镜复查,是诊断 TEGC 的主要方法[2]。尤其是患者术后一旦出现上消化道出血、咯血、肺部感染等症状应高度警惕,尽快行胃镜并镜下活检可明确诊断。
食管癌和贲门癌术后复发与再发 TEGC 的因素包括[10-11]:(1)第 1 次手术切除缘不够或切除范围不够,上下切缘距肿瘤的距离应>5.0 cm,切缘距肿瘤距离≥10.0 cm 时局部复发率极低;(2)残留食管内有多原发癌灶、癌旁病变、或者癌残留食管切缘,胸胃术后再发癌,而术前影像学与内镜检查未能发现;(3)第 1 次手术时肿瘤外侵或淋巴结转移而手术清扫不彻底;(4)致癌因素依然存在,特别是术后吻合口缺乏抗反流作用,吻合口及其附近长期存在慢性炎症、食物机械刺激等不良因素。当前实施胸内消化道二次重建术的适应证主要基于以下情况[11]:(1)吻合口局部癌复发诊断明确,TEGC 的肿瘤分化程度较好(高、中分化);(2)上消化道造影、支气管镜、胸部 CT 及 MRI 等检查,病变未侵犯主动脉或/和气管,有切除可能者;(3)影像学显示肿瘤外侵切除困难,但经新辅助放疗后有切除可能者;(4)各项检查均未发现明显远处转移病灶;(5)原则上患者年龄 < 65 岁(并非绝对指标);(6)一般情况尚可,心肺功能尚能适应手术。显然,恶性程度较高的病理类型(如未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)是相对的禁忌证。
临床实践中积极地进行围手术期观察与针对性处理,是防止胸内消化道二次重建术后并发症发生的关键。由于病例选择及手术适应症掌握严格,选取手术方式较为谨慎,术中、术后处理相对较仔细,术后并发症并不常见,主要有吻合口瘘和肺部感染。胸胃游离和胃-食管吻合时,由于胸胃粘连致密,广泛游离后造成胸胃血供不良而出现吻合口瘘,需引流、抗炎及营养支持等治疗。再手术时操作较困难,若第 1 次手术经胸吻合,本次应先开胸,探查肿瘤能否切除,并进行胸腔内器官游离后再开腹游离,待完成腹部器官游离、切除与吻合后,再行胸内消化道二次重建术[9, 11]。在实施这类手术的过程中应注意保护食管替代器官的血运。第 1 次手术采用食管替代器官,第 2 次手术时仍可应用该器官替代食管。重新采用胃进行吻合难以保证切除的长度,再手术后很难保证不再次复发,此时以结肠或空肠代胃比较稳妥[12]。结肠移植以左结肠动脉供血,用横结肠顺蠕动移植方法为好。一般粘连最重部位是食管裂孔处,直接游离往往较困难,可从正常膈肌部位打开膈肌,从胸腹两个方向游离,有助于保护血管弓[13]。
综上所述,胸内消化道二次重建术在技术上是可行的,可使食管癌、食管-胃结合部癌术后复发与再发癌(TEGC)的患者获益[14]。胸内消化道二次重建术的风险较大,因此,要严格掌握手术适应证,对条件合适的患者应当争取尽早行再手术治疗。
利益冲突:无。
作者贡献:汪进益负责论文设计与撰写、数据整理与分析;王光学负责论文审阅与修改;陈国涵负责论文部分设计;李钦传负责论文总体设想和设计。
食管癌和/或贲门癌术后 5 年生存率不足 30%;其术后复发和转移是导致该类患者死亡的主要原因[1-2]。食管癌和贲门癌术后复发或再发胸食管-胃癌(thoracic esophageal-gastric cancer,TEGC),由于替代器官的解剖位置改变,病变范围不易确定和首次手术引起粘连的影响,使手术难度较首次更大、更复杂;再次手术实施“胸内消化道二次重建术”的顾虑较大,临床上放弃手术治疗的较多[3]。食管癌和贲门癌术后复发巳属晚期,但在早期较少伴远处转移,复发性肿瘤对放、化疗疗效不佳且患者难以坚持正规治疗;临床研究[2, 4]表明,再手术治疗,亦即“胸内消化道二次重建术”,明显优于保守治疗方法。有鉴于此,本文通过回顾性分析本院胸外科 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受再手术治疗的食管癌和贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者的临床资料,供同行参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受内镜复查的 353 例食管癌和贲门癌术后患者的临床资料。确诊局部复发 TEGC 癌者(第 1 次与第 2 次术后病理检查结果相同)24 例,距首次手术平均时间为 30.8(9~73)个月;确诊食管-胃结合部癌术后再发食管鳞状细胞癌(鳞癌)7 例,距前次手术平均时间为 46.7(6~108)个月。本组复发或再发的 31 例 TEGC 患者(8.78%)中,男 24 例、女 7 例,平均年龄 58.5(42~68)岁;食管癌术后 19 例,贲门癌术后 12 例。再发 TEGC 时的主要症状为吞咽困难(病程 18 d ~ 6 个月),且随访胃镜检查明确存在吻合口或食管残端附近复发癌症的征象;其中复发时间在 1 年以内者 2 例、3 年以内者 18 例、5 年以内者 6 例、5 年以上者 5 例。本组 TEGC 患者中腺癌 18 例(58.06%)、鳞癌 13 例(41.94%),且均接受了 TEGC 切除及胸内消化道二次重建术的再次手术治疗;术后病理分期为ⅠB 期 6 例、ⅡA 期 14 例、ⅡB 期 6 例、ⅢA 期 5 例。
1.2 TEGC 诊断方法
随访期间出现吞咽困难症状;上消化道钡餐造影检查提示吻合口变窄、黏膜不平整或充盈缺损;胃镜检查发现“新生物”并经组织活检病理确诊。同时,全面查体和 B 超、支气管镜、CT 或/和磁共振成像(MRI)等相关检查了解肿瘤外侵及淋巴结转移情况,以便为评估能否再次手术提供临床依据。
1.3 胃镜检查及初次手术方式
随访性复查胃镜显示吻合口周围新生物阻塞吻合口,病理检查发现阳性或可疑阳性,其中 4 例查原手术切除病理报告残端癌残留。上消化道造影显示吻合口变窄,不平整或出现充盈缺损。初次手术方式及吻合口部位情况:胸上、中段吻合口复发 19 例,初次手术方式为 Ivor-Lewis 手术;胸下段吻合口复发 12 例,手术方式为经左胸后外侧切口-食管癌切除及消化道重建术,其中有 6 例食管癌术后和 2 例贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者因考虑肿瘤外侵,进行了术前新辅助放疗(剂量 40~50 Gy)[5-6]。
1.4 手术方法
1.4.1 胸内消化道二次重建术式的选择原则[7 -8 ]
对吻合口局部复发或再发 TEGC 患者,如果切除 TEGC 癌后残胃大小足够重建食管,则用残胃重建食管;复发或再发 TEGC 切除后残余胃不足以重建食管或需同时进行全胃切除,则根据患者的身体状况采用结肠或空肠代食管。
再次手术时吻合口位置的选择上,需要考虑胸胃的大小及其与周围组织粘连的致密程度、结肠的条件和手术医生的偏好等。结肠代食管后,封闭胃残端,行胸胃旷置,不必强行将胃还纳腹腔,因为广泛粘连的胸胃游离损伤较重,出血量大,容易出现严重并发症。
1.4.2 胸内消化道二次重建术的围手术期处理
术前行上消化道造影与胃镜、B 超、CT 及 MRI 等相关检查明确复发或再发 TEGC 病灶的位置和范围。必要时新辅助放疗以提高切除率及降低局部复发率[6]。年龄大、体质较差、复发或再发 TEGC 行再放疗后的患者,酌情给予一定时间的补充性肠外营养支持。术前常规肠道清洁准备(灌肠),以备结肠代食道术;术后酌情辅以辅助放疗和/或辅助化疗。
1.4.3 手术路径与方法
原切口进胸(必要时行胸腹联合切口);原主动脉弓上吻合者改为颈部吻合,原主动脉弓下吻合的改为弓上吻合。手术切除病变后胸胃较小,颈部吻合张力过大,或在游离后胸胃血运不佳,将其切除后采用结肠或空肠移植。必要时对于胸上中段吻合口复发者,可经非手术侧入路行结肠代食管胸内吻合。清扫手术部位和周围转移淋巴结,对复发肿瘤外侵的周围组织一并切除。无法根治性手术者,姑息性切除以缓解症状。
原则上胸内消化道二次重建术的食管-胃替代器官以结肠为首选,结肠代食管行胸内吻合较为安全,间置的结肠采用顺蠕动方式。空肠代胃因 Brown 式吻合很难保证食管的切除长度,应采取 Reux-on-Y 吻合,当然,尽量不选用空肠作为食管替代器官,以最大限度地保护空肠的消化和吸收功能。游离胸胃时应保护好胃网膜血管弓,切勿损伤以影响胃壁血运,因肿瘤切除后,移植脏器的选择可采用原胸胃。手术吻合以器械吻合为首选,既保证吻合严密,又节省时间。
1.5 随访
进行微信、门诊和电话随访。术后 1 个月、3 个月、6 个月复查后,每半年随访一次,随访时间截至患者死亡或 2019 年 12 月 30 日。常规随访性复查项目包括一般情况和 B 超、CT 等评估,必要时行上消化道造影和/或胃镜检查。
1.6 统计学分析
利用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示。计数资料以例或率(%)表示,组间比较采用卡方检验。采用 Kaplan-Meier 方法计算生存率,生存分析采用 Log-rank 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过上海市东方医院伦理委员会审批,批准号:【2020】研预审第(099)号 EC.D(BG).016.02.1。
2 结果
2.1 手术结果
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者在接受了 TEGC 切除之后,实施胸内消化道二次重建术:TEGC 癌灶切除+残胃-食管胸内吻合术 7 例,切除 TEGC 肿瘤与全部残胃后行结肠间置+食管-结肠胸内吻合+结肠-空肠襻吻合术 1 例;行结肠代食管术 13 例(其中颈部与胸部食管-结肠吻合各 2 例、结肠-残胃吻合与结肠-空肠襻吻合 2 例);行空肠代食管术 6 例(其中食管-空肠 Roux-on-Y 吻合术 1 例);复发或再发 TEGC 癌灶切除+颈部食管-胃吻合术 4 例。
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者的平均手术时间 404.8(340~475)min、术中平均出血量 378.4(180~620)mL;术后并发症 4 例(12.90%),其中肺部感染 3 例、颈部切口感染 l 例;无围手术期死亡病例;平均术后住院时间为 17.11(14~21)d。
2. 术后病理结果
本组再手术 TEGC 患者中,术后病理检查证实:吻合口复发(包括原术后切缘癌 2 例)19 例、残留食管再发癌 4 例、双原发再发癌(食管鳞癌,贲门腺癌)6 例、癌残留食管床复发侵及胸胃鳞癌 2 例;淋巴结转移 15 例(48.39%)。最终 TNM 分期:ⅠA 期 2 例、ⅠB 期 1 例、ⅡA 期 8 例、ⅡB 期 9 例、ⅢA 期 11 例。
2.4 随访结果
所有入组病例均获得随访。11 例Ⅰ~ⅡA 期患者中位生存时间为 25(19.8~35.0)个月;20 例ⅡB~ⅢA 期患者中位生存时间为 16(12.5~19.5)个月,两者差异有统计学意义(χ2=7.840 8,P<0.01)。
3 讨论
食管癌和贲门癌术后仍可复发或再发 TEGC,多为异时胃癌(metachronous gastric cancer,MGC)或残留食管床肿瘤复发侵及胸胃壁所致[9]。食管癌和贲门癌根治术后定期对其行胃镜复查,是诊断 TEGC 的主要方法[2]。尤其是患者术后一旦出现上消化道出血、咯血、肺部感染等症状应高度警惕,尽快行胃镜并镜下活检可明确诊断。
食管癌和贲门癌术后复发与再发 TEGC 的因素包括[10-11]:(1)第 1 次手术切除缘不够或切除范围不够,上下切缘距肿瘤的距离应>5.0 cm,切缘距肿瘤距离≥10.0 cm 时局部复发率极低;(2)残留食管内有多原发癌灶、癌旁病变、或者癌残留食管切缘,胸胃术后再发癌,而术前影像学与内镜检查未能发现;(3)第 1 次手术时肿瘤外侵或淋巴结转移而手术清扫不彻底;(4)致癌因素依然存在,特别是术后吻合口缺乏抗反流作用,吻合口及其附近长期存在慢性炎症、食物机械刺激等不良因素。当前实施胸内消化道二次重建术的适应证主要基于以下情况[11]:(1)吻合口局部癌复发诊断明确,TEGC 的肿瘤分化程度较好(高、中分化);(2)上消化道造影、支气管镜、胸部 CT 及 MRI 等检查,病变未侵犯主动脉或/和气管,有切除可能者;(3)影像学显示肿瘤外侵切除困难,但经新辅助放疗后有切除可能者;(4)各项检查均未发现明显远处转移病灶;(5)原则上患者年龄 < 65 岁(并非绝对指标);(6)一般情况尚可,心肺功能尚能适应手术。显然,恶性程度较高的病理类型(如未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)是相对的禁忌证。
临床实践中积极地进行围手术期观察与针对性处理,是防止胸内消化道二次重建术后并发症发生的关键。由于病例选择及手术适应症掌握严格,选取手术方式较为谨慎,术中、术后处理相对较仔细,术后并发症并不常见,主要有吻合口瘘和肺部感染。胸胃游离和胃-食管吻合时,由于胸胃粘连致密,广泛游离后造成胸胃血供不良而出现吻合口瘘,需引流、抗炎及营养支持等治疗。再手术时操作较困难,若第 1 次手术经胸吻合,本次应先开胸,探查肿瘤能否切除,并进行胸腔内器官游离后再开腹游离,待完成腹部器官游离、切除与吻合后,再行胸内消化道二次重建术[9, 11]。在实施这类手术的过程中应注意保护食管替代器官的血运。第 1 次手术采用食管替代器官,第 2 次手术时仍可应用该器官替代食管。重新采用胃进行吻合难以保证切除的长度,再手术后很难保证不再次复发,此时以结肠或空肠代胃比较稳妥[12]。结肠移植以左结肠动脉供血,用横结肠顺蠕动移植方法为好。一般粘连最重部位是食管裂孔处,直接游离往往较困难,可从正常膈肌部位打开膈肌,从胸腹两个方向游离,有助于保护血管弓[13]。
综上所述,胸内消化道二次重建术在技术上是可行的,可使食管癌、食管-胃结合部癌术后复发与再发癌(TEGC)的患者获益[14]。胸内消化道二次重建术的风险较大,因此,要严格掌握手术适应证,对条件合适的患者应当争取尽早行再手术治疗。
利益冲突:无。
作者贡献:汪进益负责论文设计与撰写、数据整理与分析;王光学负责论文审阅与修改;陈国涵负责论文部分设计;李钦传负责论文总体设想和设计。