食管癌和/或贲门癌术后 5 年生存率不足 30%；其术后复发和转移是导致该类患者死亡的主要原因[1-2]。食管癌和贲门癌术后复发或再发胸食管-胃癌（thoracic esophageal-gastric cancer，TEGC），由于替代器官的解剖位置改变，病变范围不易确定和首次手术引起粘连的影响，使手术难度较首次更大、更复杂；再次手术实施“胸内消化道二次重建术”的顾虑较大，临床上放弃手术治疗的较多[3]。食管癌和贲门癌术后复发巳属晚期，但在早期较少伴远处转移，复发性肿瘤对放、化疗疗效不佳且患者难以坚持正规治疗；临床研究[2, 4]表明，再手术治疗，亦即“胸内消化道二次重建术”，明显优于保守治疗方法。有鉴于此，本文通过回顾性分析本院胸外科 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受再手术治疗的食管癌和贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者的临床资料，供同行参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受内镜复查的 353 例食管癌和贲门癌术后患者的临床资料。确诊局部复发 TEGC 癌者（第 1 次与第 2 次术后病理检查结果相同）24 例，距首次手术平均时间为 30.8（9～73）个月；确诊食管-胃结合部癌术后再发食管鳞状细胞癌（鳞癌）7 例，距前次手术平均时间为 46.7（6～108）个月。本组复发或再发的 31 例 TEGC 患者（8.78%）中，男 24 例、女 7 例，平均年龄 58.5（42～68）岁；食管癌术后 19 例，贲门癌术后 12 例。再发 TEGC 时的主要症状为吞咽困难（病程 18 d ～ 6 个月），且随访胃镜检查明确存在吻合口或食管残端附近复发癌症的征象；其中复发时间在 1 年以内者 2 例、3 年以内者 18 例、5 年以内者 6 例、5 年以上者 5 例。本组 TEGC 患者中腺癌 18 例（58.06%）、鳞癌 13 例（41.94%），且均接受了 TEGC 切除及胸内消化道二次重建术的再次手术治疗；术后病理分期为ⅠB 期 6 例、ⅡA 期 14 例、ⅡB 期 6 例、ⅢA 期 5 例。
1.2 TEGC 诊断方法
随访期间出现吞咽困难症状；上消化道钡餐造影检查提示吻合口变窄、黏膜不平整或充盈缺损；胃镜检查发现“新生物”并经组织活检病理确诊。同时，全面查体和 B 超、支气管镜、CT 或/和磁共振成像（MRI）等相关检查了解肿瘤外侵及淋巴结转移情况，以便为评估能否再次手术提供临床依据。
1.3 胃镜检查及初次手术方式
随访性复查胃镜显示吻合口周围新生物阻塞吻合口，病理检查发现阳性或可疑阳性，其中 4 例查原手术切除病理报告残端癌残留。上消化道造影显示吻合口变窄，不平整或出现充盈缺损。初次手术方式及吻合口部位情况：胸上、中段吻合口复发 19 例，初次手术方式为 Ivor-Lewis 手术；胸下段吻合口复发 12 例，手术方式为经左胸后外侧切口-食管癌切除及消化道重建术，其中有 6 例食管癌术后和 2 例贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者因考虑肿瘤外侵，进行了术前新辅助放疗（剂量 40～50 Gy）[5-6]。
1.4 手术方法
1.4.1 胸内消化道二次重建术式的选择原则[7 -8 ]
对吻合口局部复发或再发 TEGC 患者，如果切除 TEGC 癌后残胃大小足够重建食管，则用残胃重建食管；复发或再发 TEGC 切除后残余胃不足以重建食管或需同时进行全胃切除，则根据患者的身体状况采用结肠或空肠代食管。
再次手术时吻合口位置的选择上，需要考虑胸胃的大小及其与周围组织粘连的致密程度、结肠的条件和手术医生的偏好等。结肠代食管后，封闭胃残端，行胸胃旷置，不必强行将胃还纳腹腔，因为广泛粘连的胸胃游离损伤较重，出血量大，容易出现严重并发症。
1.4.2 胸内消化道二次重建术的围手术期处理
术前行上消化道造影与胃镜、B 超、CT 及 MRI 等相关检查明确复发或再发 TEGC 病灶的位置和范围。必要时新辅助放疗以提高切除率及降低局部复发率[6]。年龄大、体质较差、复发或再发 TEGC 行再放疗后的患者，酌情给予一定时间的补充性肠外营养支持。术前常规肠道清洁准备（灌肠），以备结肠代食道术；术后酌情辅以辅助放疗和/或辅助化疗。
1.4.3 手术路径与方法
原切口进胸（必要时行胸腹联合切口）；原主动脉弓上吻合者改为颈部吻合，原主动脉弓下吻合的改为弓上吻合。手术切除病变后胸胃较小，颈部吻合张力过大，或在游离后胸胃血运不佳，将其切除后采用结肠或空肠移植。必要时对于胸上中段吻合口复发者，可经非手术侧入路行结肠代食管胸内吻合。清扫手术部位和周围转移淋巴结，对复发肿瘤外侵的周围组织一并切除。无法根治性手术者，姑息性切除以缓解症状。
原则上胸内消化道二次重建术的食管-胃替代器官以结肠为首选，结肠代食管行胸内吻合较为安全，间置的结肠采用顺蠕动方式。空肠代胃因 Brown 式吻合很难保证食管的切除长度，应采取 Reux-on-Y 吻合，当然，尽量不选用空肠作为食管替代器官，以最大限度地保护空肠的消化和吸收功能。游离胸胃时应保护好胃网膜血管弓，切勿损伤以影响胃壁血运，因肿瘤切除后，移植脏器的选择可采用原胸胃。手术吻合以器械吻合为首选，既保证吻合严密，又节省时间。
1.5 随访
进行微信、门诊和电话随访。术后 1 个月、3 个月、6 个月复查后，每半年随访一次，随访时间截至患者死亡或 2019 年 12 月 30 日。常规随访性复查项目包括一般情况和 B 超、CT 等评估，必要时行上消化道造影和/或胃镜检查。
1.6 统计学分析
利用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示。计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用 Kaplan-Meier 方法计算生存率，生存分析采用 Log-rank 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过上海市东方医院伦理委员会审批，批准号：【2020】研预审第（099）号 EC.D（BG）.016.02.1。
2 结果
2.1 手术结果
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者在接受了 TEGC 切除之后，实施胸内消化道二次重建术：TEGC 癌灶切除+残胃-食管胸内吻合术 7 例，切除 TEGC 肿瘤与全部残胃后行结肠间置+食管-结肠胸内吻合+结肠-空肠襻吻合术 1 例；行结肠代食管术 13 例（其中颈部与胸部食管-结肠吻合各 2 例、结肠-残胃吻合与结肠-空肠襻吻合 2 例）；行空肠代食管术 6 例（其中食管-空肠 Roux-on-Y 吻合术 1 例）；复发或再发 TEGC 癌灶切除+颈部食管-胃吻合术 4 例。
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者的平均手术时间 404.8（340～475）min、术中平均出血量 378.4（180～620）mL；术后并发症 4 例（12.90%），其中肺部感染 3 例、颈部切口感染 l 例；无围手术期死亡病例；平均术后住院时间为 17.11（14～21）d。
2. 术后病理结果
本组再手术 TEGC 患者中，术后病理检查证实：吻合口复发（包括原术后切缘癌 2 例）19 例、残留食管再发癌 4 例、双原发再发癌（食管鳞癌，贲门腺癌）6 例、癌残留食管床复发侵及胸胃鳞癌 2 例；淋巴结转移 15 例（48.39%）。最终 TNM 分期：ⅠA 期 2 例、ⅠB 期 1 例、ⅡA 期 8 例、ⅡB 期 9 例、ⅢA 期 11 例。
2.4 随访结果
所有入组病例均获得随访。11 例Ⅰ～ⅡA 期患者中位生存时间为 25（19.8～35.0）个月；20 例ⅡB～ⅢA 期患者中位生存时间为 16（12.5～19.5）个月，两者差异有统计学意义（χ2=7.840 8，P<0.01）。
3 讨论
食管癌和贲门癌术后仍可复发或再发 TEGC，多为异时胃癌（metachronous gastric cancer，MGC）或残留食管床肿瘤复发侵及胸胃壁所致[9]。食管癌和贲门癌根治术后定期对其行胃镜复查，是诊断 TEGC 的主要方法[2]。尤其是患者术后一旦出现上消化道出血、咯血、肺部感染等症状应高度警惕，尽快行胃镜并镜下活检可明确诊断。
食管癌和贲门癌术后复发与再发 TEGC 的因素包括[10-11]：（1）第 1 次手术切除缘不够或切除范围不够，上下切缘距肿瘤的距离应>5.0 cm，切缘距肿瘤距离≥10.0 cm 时局部复发率极低；（2）残留食管内有多原发癌灶、癌旁病变、或者癌残留食管切缘，胸胃术后再发癌，而术前影像学与内镜检查未能发现；（3）第 1 次手术时肿瘤外侵或淋巴结转移而手术清扫不彻底；（4）致癌因素依然存在，特别是术后吻合口缺乏抗反流作用，吻合口及其附近长期存在慢性炎症、食物机械刺激等不良因素。当前实施胸内消化道二次重建术的适应证主要基于以下情况[11]：（1）吻合口局部癌复发诊断明确，TEGC 的肿瘤分化程度较好（高、中分化）；（2）上消化道造影、支气管镜、胸部 CT 及 MRI 等检查，病变未侵犯主动脉或/和气管，有切除可能者；（3）影像学显示肿瘤外侵切除困难，但经新辅助放疗后有切除可能者；（4）各项检查均未发现明显远处转移病灶；（5）原则上患者年龄 < 65 岁（并非绝对指标）；（6）一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术。显然，恶性程度较高的病理类型（如未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）是相对的禁忌证。
临床实践中积极地进行围手术期观察与针对性处理，是防止胸内消化道二次重建术后并发症发生的关键。由于病例选择及手术适应症掌握严格，选取手术方式较为谨慎，术中、术后处理相对较仔细，术后并发症并不常见，主要有吻合口瘘和肺部感染。胸胃游离和胃-食管吻合时，由于胸胃粘连致密，广泛游离后造成胸胃血供不良而出现吻合口瘘，需引流、抗炎及营养支持等治疗。再手术时操作较困难，若第 1 次手术经胸吻合，本次应先开胸，探查肿瘤能否切除，并进行胸腔内器官游离后再开腹游离，待完成腹部器官游离、切除与吻合后，再行胸内消化道二次重建术[9, 11]。在实施这类手术的过程中应注意保护食管替代器官的血运。第 1 次手术采用食管替代器官，第 2 次手术时仍可应用该器官替代食管。重新采用胃进行吻合难以保证切除的长度，再手术后很难保证不再次复发，此时以结肠或空肠代胃比较稳妥[12]。结肠移植以左结肠动脉供血，用横结肠顺蠕动移植方法为好。一般粘连最重部位是食管裂孔处，直接游离往往较困难，可从正常膈肌部位打开膈肌，从胸腹两个方向游离，有助于保护血管弓[13]。
综上所述，胸内消化道二次重建术在技术上是可行的，可使食管癌、食管-胃结合部癌术后复发与再发癌（TEGC）的患者获益[14]。胸内消化道二次重建术的风险较大，因此，要严格掌握手术适应证，对条件合适的患者应当争取尽早行再手术治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：汪进益负责论文设计与撰写、数据整理与分析；王光学负责论文审阅与修改；陈国涵负责论文部分设计；李钦传负责论文总体设想和设计。
食管癌和/或贲门癌术后 5 年生存率不足 30%；其术后复发和转移是导致该类患者死亡的主要原因[1-2]。食管癌和贲门癌术后复发或再发胸食管-胃癌（thoracic esophageal-gastric cancer，TEGC），由于替代器官的解剖位置改变，病变范围不易确定和首次手术引起粘连的影响，使手术难度较首次更大、更复杂；再次手术实施“胸内消化道二次重建术”的顾虑较大，临床上放弃手术治疗的较多[3]。食管癌和贲门癌术后复发巳属晚期，但在早期较少伴远处转移，复发性肿瘤对放、化疗疗效不佳且患者难以坚持正规治疗；临床研究[2, 4]表明，再手术治疗，亦即“胸内消化道二次重建术”，明显优于保守治疗方法。有鉴于此，本文通过回顾性分析本院胸外科 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受再手术治疗的食管癌和贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者的临床资料，供同行参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受内镜复查的 353 例食管癌和贲门癌术后患者的临床资料。确诊局部复发 TEGC 癌者（第 1 次与第 2 次术后病理检查结果相同）24 例，距首次手术平均时间为 30.8（9～73）个月；确诊食管-胃结合部癌术后再发食管鳞状细胞癌（鳞癌）7 例，距前次手术平均时间为 46.7（6～108）个月。本组复发或再发的 31 例 TEGC 患者（8.78%）中，男 24 例、女 7 例，平均年龄 58.5（42～68）岁；食管癌术后 19 例，贲门癌术后 12 例。再发 TEGC 时的主要症状为吞咽困难（病程 18 d ～ 6 个月），且随访胃镜检查明确存在吻合口或食管残端附近复发癌症的征象；其中复发时间在 1 年以内者 2 例、3 年以内者 18 例、5 年以内者 6 例、5 年以上者 5 例。本组 TEGC 患者中腺癌 18 例（58.06%）、鳞癌 13 例（41.94%），且均接受了 TEGC 切除及胸内消化道二次重建术的再次手术治疗；术后病理分期为ⅠB 期 6 例、ⅡA 期 14 例、ⅡB 期 6 例、ⅢA 期 5 例。
1.2 TEGC 诊断方法
随访期间出现吞咽困难症状；上消化道钡餐造影检查提示吻合口变窄、黏膜不平整或充盈缺损；胃镜检查发现“新生物”并经组织活检病理确诊。同时，全面查体和 B 超、支气管镜、CT 或/和磁共振成像（MRI）等相关检查了解肿瘤外侵及淋巴结转移情况，以便为评估能否再次手术提供临床依据。
1.3 胃镜检查及初次手术方式
随访性复查胃镜显示吻合口周围新生物阻塞吻合口，病理检查发现阳性或可疑阳性，其中 4 例查原手术切除病理报告残端癌残留。上消化道造影显示吻合口变窄，不平整或出现充盈缺损。初次手术方式及吻合口部位情况：胸上、中段吻合口复发 19 例，初次手术方式为 Ivor-Lewis 手术；胸下段吻合口复发 12 例，手术方式为经左胸后外侧切口-食管癌切除及消化道重建术，其中有 6 例食管癌术后和 2 例贲门癌术后复发或再发 TEGC 患者因考虑肿瘤外侵，进行了术前新辅助放疗（剂量 40～50 Gy）[5-6]。
1.4 手术方法
1.4.1 胸内消化道二次重建术式的选择原则[7 -8 ]
对吻合口局部复发或再发 TEGC 患者，如果切除 TEGC 癌后残胃大小足够重建食管，则用残胃重建食管；复发或再发 TEGC 切除后残余胃不足以重建食管或需同时进行全胃切除，则根据患者的身体状况采用结肠或空肠代食管。
再次手术时吻合口位置的选择上，需要考虑胸胃的大小及其与周围组织粘连的致密程度、结肠的条件和手术医生的偏好等。结肠代食管后，封闭胃残端，行胸胃旷置，不必强行将胃还纳腹腔，因为广泛粘连的胸胃游离损伤较重，出血量大，容易出现严重并发症。
1.4.2 胸内消化道二次重建术的围手术期处理
术前行上消化道造影与胃镜、B 超、CT 及 MRI 等相关检查明确复发或再发 TEGC 病灶的位置和范围。必要时新辅助放疗以提高切除率及降低局部复发率[6]。年龄大、体质较差、复发或再发 TEGC 行再放疗后的患者，酌情给予一定时间的补充性肠外营养支持。术前常规肠道清洁准备（灌肠），以备结肠代食道术；术后酌情辅以辅助放疗和/或辅助化疗。
1.4.3 手术路径与方法
原切口进胸（必要时行胸腹联合切口）；原主动脉弓上吻合者改为颈部吻合，原主动脉弓下吻合的改为弓上吻合。手术切除病变后胸胃较小，颈部吻合张力过大，或在游离后胸胃血运不佳，将其切除后采用结肠或空肠移植。必要时对于胸上中段吻合口复发者，可经非手术侧入路行结肠代食管胸内吻合。清扫手术部位和周围转移淋巴结，对复发肿瘤外侵的周围组织一并切除。无法根治性手术者，姑息性切除以缓解症状。
原则上胸内消化道二次重建术的食管-胃替代器官以结肠为首选，结肠代食管行胸内吻合较为安全，间置的结肠采用顺蠕动方式。空肠代胃因 Brown 式吻合很难保证食管的切除长度，应采取 Reux-on-Y 吻合，当然，尽量不选用空肠作为食管替代器官，以最大限度地保护空肠的消化和吸收功能。游离胸胃时应保护好胃网膜血管弓，切勿损伤以影响胃壁血运，因肿瘤切除后，移植脏器的选择可采用原胸胃。手术吻合以器械吻合为首选，既保证吻合严密，又节省时间。
1.5 随访
进行微信、门诊和电话随访。术后 1 个月、3 个月、6 个月复查后，每半年随访一次，随访时间截至患者死亡或 2019 年 12 月 30 日。常规随访性复查项目包括一般情况和 B 超、CT 等评估，必要时行上消化道造影和/或胃镜检查。
1.6 统计学分析
利用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用 Kaplan-Meier 方法计算生存率，生存分析采用 Log-rank 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过上海市东方医院伦理委员会审批，批准号：【2020】研预审第（099）号 EC.D（BG）.016.02.1。
2 结果
2.1 手术结果
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者在接受了 TEGC 切除之后，实施胸内消化道二次重建术：TEGC 癌灶切除+残胃-食管胸内吻合术 7 例，切除 TEGC 肿瘤与全部残胃后行结肠间置+食管-结肠胸内吻合+结肠-空肠襻吻合术 1 例；行结肠代食管术 13 例（其中颈部与胸部食管-结肠吻合各 2 例、结肠-残胃吻合与结肠-空肠襻吻合 2 例）；行空肠代食管术 6 例（其中食管-空肠 Roux-on-Y 吻合术 1 例）；复发或再发 TEGC 癌灶切除+颈部食管-胃吻合术 4 例。
本组 31 例复发或再发 TEGC 患者的平均手术时间 404.8（340～475）min、术中平均出血量 378.4（180～620）mL；术后并发症 4 例（12.90%），其中肺部感染 3 例、颈部切口感染 l 例；无围手术期死亡病例；平均术后住院时间为 17.11（14～21）d。
2. 术后病理结果
本组再手术 TEGC 患者中，术后病理检查证实：吻合口复发（包括原术后切缘癌 2 例）19 例、残留食管再发癌 4 例、双原发再发癌（食管鳞癌，贲门腺癌）6 例、癌残留食管床复发侵及胸胃鳞癌 2 例；淋巴结转移 15 例（48.39%）。最终 TNM 分期：ⅠA 期 2 例、ⅠB 期 1 例、ⅡA 期 8 例、ⅡB 期 9 例、ⅢA 期 11 例。
2.4 随访结果
所有入组病例均获得随访。11 例Ⅰ～ⅡA 期患者中位生存时间为 25（19.8～35.0）个月；20 例ⅡB～ⅢA 期患者中位生存时间为 16（12.5～19.5）个月，两者差异有统计学意义（χ2=7.840 8，P<0.01）。
3 讨论
食管癌和贲门癌术后仍可复发或再发 TEGC，多为异时胃癌（metachronous gastric cancer，MGC）或残留食管床肿瘤复发侵及胸胃壁所致[9]。食管癌和贲门癌根治术后定期对其行胃镜复查，是诊断 TEGC 的主要方法[2]。尤其是患者术后一旦出现上消化道出血、咯血、肺部感染等症状应高度警惕，尽快行胃镜并镜下活检可明确诊断。
食管癌和贲门癌术后复发与再发 TEGC 的因素包括[10-11]：（1）第 1 次手术切除缘不够或切除范围不够，上下切缘距肿瘤的距离应>5.0 cm，切缘距肿瘤距离≥10.0 cm 时局部复发率极低；（2）残留食管内有多原发癌灶、癌旁病变、或者癌残留食管切缘，胸胃术后再发癌，而术前影像学与内镜检查未能发现；（3）第 1 次手术时肿瘤外侵或淋巴结转移而手术清扫不彻底；（4）致癌因素依然存在，特别是术后吻合口缺乏抗反流作用，吻合口及其附近长期存在慢性炎症、食物机械刺激等不良因素。当前实施胸内消化道二次重建术的适应证主要基于以下情况[11]：（1）吻合口局部癌复发诊断明确，TEGC 的肿瘤分化程度较好（高、中分化）；（2）上消化道造影、支气管镜、胸部 CT 及 MRI 等检查，病变未侵犯主动脉或/和气管，有切除可能者；（3）影像学显示肿瘤外侵切除困难，但经新辅助放疗后有切除可能者；（4）各项检查均未发现明显远处转移病灶；（5）原则上患者年龄 < 65 岁（并非绝对指标）；（6）一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术。显然，恶性程度较高的病理类型（如未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）是相对的禁忌证。
临床实践中积极地进行围手术期观察与针对性处理，是防止胸内消化道二次重建术后并发症发生的关键。由于病例选择及手术适应症掌握严格，选取手术方式较为谨慎，术中、术后处理相对较仔细，术后并发症并不常见，主要有吻合口瘘和肺部感染。胸胃游离和胃-食管吻合时，由于胸胃粘连致密，广泛游离后造成胸胃血供不良而出现吻合口瘘，需引流、抗炎及营养支持等治疗。再手术时操作较困难，若第 1 次手术经胸吻合，本次应先开胸，探查肿瘤能否切除，并进行胸腔内器官游离后再开腹游离，待完成腹部器官游离、切除与吻合后，再行胸内消化道二次重建术[9, 11]。在实施这类手术的过程中应注意保护食管替代器官的血运。第 1 次手术采用食管替代器官，第 2 次手术时仍可应用该器官替代食管。重新采用胃进行吻合难以保证切除的长度，再手术后很难保证不再次复发，此时以结肠或空肠代胃比较稳妥[12]。结肠移植以左结肠动脉供血，用横结肠顺蠕动移植方法为好。一般粘连最重部位是食管裂孔处，直接游离往往较困难，可从正常膈肌部位打开膈肌，从胸腹两个方向游离，有助于保护血管弓[13]。
综上所述，胸内消化道二次重建术在技术上是可行的，可使食管癌、食管-胃结合部癌术后复发与再发癌（TEGC）的患者获益[14]。胸内消化道二次重建术的风险较大，因此，要严格掌握手术适应证，对条件合适的患者应当争取尽早行再手术治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：汪进益负责论文设计与撰写、数据整理与分析；王光学负责论文审阅与修改；陈国涵负责论文部分设计；李钦传负责论文总体设想和设计。