冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是我国心血管病患者首位住院和死亡原因[1-2]，包括急性冠状动脉综合征、非急性冠状动脉综合征（non-acute coronary syndrome，non-ACS）、心绞痛等。目前，药物和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成为 CHD 患者的主要治疗方法，能明显降低死亡率[3]，但是仅通过药物和 PCI 术治疗并不能长期有效改善患者的预后，PCI 术既不会减缓或者逆转冠状动脉粥样硬化的生物学进程，也不会消除 CHD 危险因素，这不仅影响患者生活质量，也给家庭和社会带来巨大的负担[4]。如今，医学水平的不断提高，康复运动也开始运用于 non-ACS 介入治疗术后，美国国家心血管数据库（NCDR）Cath PCI 注册研究资料显示，美国 PCI 术后患者参与运动康复的比例约为 60%[5-6]，定期督导康复运动不仅能延缓动脉粥样硬化、防止血管再次狭窄或者堵塞[7]，还能降低心血管危险因素、纠正患者的不良生活习惯[8-9]，从而增强患者的运动耐量，提高日常生活质量。本文将康复运动应用于 non-ACS 临床介入治疗中的治疗效果进行分析研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2018 年 12 月至 2019 年 6 月在我院进行介入治疗的 non-ACS 的患者，共 102 例。纳入标准：（1）通过冠状动脉造影检查符合 CHD 诊断，冠状动脉狭窄程度达到 PCI 治疗标准，予以 PCI 治疗的患者；（2）能够接受标准化的 CHD 二级预防药物治疗治疗；（3）患者的状态适合接受康复训练；（4）患者愿意接受定期到医院随访。排除标准：（1）CHD 合并心力衰竭的患者；（2）在治疗过程中其它脏器功能衰竭；（3）严重心律失常、严重高血压控制不佳患者；（4）无法进行康复训练或配合定期随访的患者。
1.2 方法
1.2.1 分组
在患者及患者家属知情的情况下，根据单纯随机抽样法将患者分为试验组［n=51，男 34 例、女 17，平均年龄（55.1±4.9）岁］和观察组［n=51，男 30 例、女 21，平均年龄（56.1±4.8）岁］。观察组进行常规治疗（遵医嘱口服抗血小板聚集药、调脂药、降糖药、降压药），定期复查。试验组在实施常规治疗的基础上予定期督导的康复运动治疗。
1.2.2 研究方法
电话随访 6 个月，每周电话督导 1 次，督导内容如下：（1）生活护理：循序渐进指导患者戒烟限酒，自测血压、并做好记录，形成健康的生活模式；（2）督导患者遵医嘱正确用药，避免漏服、多服、少服的现象；（3）运动强度：根据 6 MWD 研究制定适合每个患者的运动处方，运动强度则严格根据患者的心率、个人耐受和主观感觉调整，强度调整应循序渐进，以每次 5% 的幅度为宜；（4）运动方式：快走、慢跑；（5）运动时间和频率：康复运动每天一次，每次运动时间不超过 1 h，每星期训练 5 d，剩余 2 d 休息，根据患者自身具体情况，开始运动时间以 25～35 min 为宜，随后可循序渐进调整时间；（6）每个月一次健康讲座：在我科示教室给予 45 min 左右的 CHD 介入术后知识讲座，向患者灌输遵医嘱规律服用术后药物治疗的重要性、康复运动联合饮食调整及心理状态，如戒烟、忌酒、保持愉悦心情、大便通畅等的必要性；（7）教会患者及家属测量血压，测量之前需要安静休息 30 min，早晚在固定时间各测一次，并做好记录；（8）每周晨空腹测量体重，并做好记录。
1.2.3 研究指标
观察比较两组患者的空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；平均动脉压（MAP）；体重指数（BMI）；6 MWD；日常生活习惯依从性。
1.2.4 日常生活习惯依从性指标
根据四川大学华西医院“CHD 患者术后生活习惯调查问卷”，结合 Morisky 服药依从性问卷（MMAS），制定“Non-ACS 患者介入治疗术后生活习惯调查表”，通过此问卷评价患者的日常生活习惯依从性；见表 1。
表1
Non-ACS 患者介入治疗术后生活习惯调查表
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计学软件包进行数据统计处理。计数资料比较采用 χ2检验或配对χ2检验；计量资料以（
±s）表示，两组间比较采用 t 检验，治疗前后比较采用配对 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
图1
患者流程图
2 结果
2.1 一般资料比较
本研究共纳入 102 例接受介入治疗的 non-ACS 的患者，对两组间患者的一般资料比较，结果显示各项指标差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组临床资料比较［
/例/例（%）］
2.2 研究结果比较
2.2.1 6 MWD 研究结果比较
对两组患者在入组治疗前后 6 个月分别实施 6 MWD。结果显示试验组干预前后 6 MWD 差异有统计学意义（P<0.001），而观察组在干预前后 6 MWD 差异无统计学意义（P>0.05）。试验组干预后 6 MWD 长于观察组［（575.4±41.8）m vs.（520.7±34.8）m，P<0.001］；见表 3。
表3
干预前后 6 MWD 和各危险因素指标比较（
）
2.2.2 心血管病危险因素比较
对两组患者干预前、后心血管危险因素比较显示：试验组中干预后的 BMI、TC、HDL-C、LDL-C、FBG 低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；而在观察组中 TC、HDL-C、LDL-C，FBG 低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。对两组之间干预后危险因素比较显示：试验组 TC、LDL-C、FBG 低于观察组（P<0.05），而 HDL-C 高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。
2.3 两组间治疗依从性比较
分别对两组干预前后及其两组间干预后治疗依从性比较结果显示：在试验组中干预后膳食达标率及药物治疗依从性高于干预前，差异存在统计学意义（P<0.05）；而在对照组中干预前、后膳食达标率及药物治疗依从性差异无统计学意义（P≥0.05）。两组间干预后治疗依从性比较结果显示：试验组干预后膳食达标率、戒烟率、戒酒率均高于观察组患者干预后（P<0.05）；见表 4。
表4
两组患者干预前、后及两组间干预后各治疗依从性比较［例/例（%）］
3 讨论
Non-ACS 患者冠状动脉支架介入术后并不是 CHD 治疗的结束，而是新治疗的开始。一部分患者冠状动脉支架术后会发生支架内血栓和再狭窄的问题，有的甚至会发生急性血栓再次发生急性心肌梗死。冠状动脉支架只是暂时解决了冠状动脉狭窄的问题，并不是根治了 CHD，造成冠状动脉血管狭窄的病因还持续存在，仍会造成动脉粥样硬化和增生，导致支架再狭窄。所以冠状动脉支架术后应继续严格服用原心血管药物，控制血压、血脂、血糖，特别是糖尿病患者发生再狭窄的概率更大，所以必须将这些心血管的危险因素控制在理想状态。有研究[10]表明，药物治疗加上康复运动可促使心血管病危险因素控制在正常范围，从而使冠状动脉二次狭窄的风险大大降低。2007 年，世界卫生组织发布的《心血管危险因素评价和处理指南》中指出，一个人不论性别、年龄，其心血管疾病的发生率和病死率均与该个体是否进行运动锻炼有密切关系。Boden 等[11] 研究发现康复运动不仅能降低炎症反应状态，改善内皮功能，调节自主神经功能，还能防止心室重构，增强心肌收缩力[12]，并能增加心输出量和冠状动脉血供，改善侧枝循环[13]，防止支架内血栓形成，又能预防心肌缺血、缺氧导致一系列心血管事件的发生（如恶性心律失常、心源性休克、心脏破裂、猝死等），降低再住院率、再梗死率和病死率[14]，同时减轻社会负担。并且有氧运动可使心脏的容量负荷增加，改善心脏功能，是目前国内外推行最广泛的心脏康复运动形式。
康复运动锻炼能增强体内脂肪和碳水化合物的代谢，使患者血脂维持在较理想状态，还能增加周围靶器官对胰岛素敏感性和葡萄糖耐量，使患者的血糖控制在平稳及理想状态[15]。本研究显示试验组干预前后 6 MWD 差异有统计学意义，而观察组在干预前后 6 MWD 差异无统计学意义，试验组干预后 6 MWD 高于观察组，表明与定期接受康复运动督导、定期门诊随访、良好的运动依从性有关。还有研究[16-17]表明，康复运动可降低 CHD 危险因素（如减轻体重、降压、降糖、降脂等），改善生活质量和焦虑情绪，提升运动耐力。本研究发现，试验组中干预后的 BMI、TC、HDL-C、LDL-C、FBG 显著低于干预前，试验组 TC、LDL-C、FBG 低于观察组，而 HDL-C 高于观察组；这表明 non-ACS 介入术后定期行康复运动并接受督导，对患者的血压、血脂、FBG 有一定的良性促进作用；Lavie 等[18]研究也发现，康复运动锻炼可以降低血压、血脂、血糖等心血管危险因素。并根据患者的个体差异和不同的心理类型，针对性地给予主观规范和行为态度上的指导和督导，能够有效改善患者的不良生活习惯，增强患者治疗依从性。这表明，督导康复运动能提升患者的主观能动性和自律性，随着时间的推移，还能积极促进患者行为改变的意愿，而促进对自身疾病危险因素的认知，降低心血管病危险因素。
综上所述，定期督导的康复运动可提升 non-ACS 患者 PCI 治疗后的运动耐量，减少心血管危险因素。激发患者建立对自身健康的使命感，促进患者对自身健康现状的认知。并主动学习和接受他人的帮助，积极主动参与疾病的自我管理，自发形成心脏康复的理念。从而达到改善 non-ACS 患者院外生活质量的提高及远期预后的目的，值得临床推广应用。
本次研究也有不足之处，样本量较少，干预时间较短，且仅应用于 non-ACS PCI 术后的患者，而当前我国心脏康复工作处于起步阶段，心脏康复临床实践并没有真正规范开展，未来应努力将心脏康复的核心内容--包括训练指导、健康教育、生活方式改善的指导和校正、康复训练等做定期督导，这对于实现患者的心脏康复效果最大化具有重要意义。期望将来将此教育模式推广至其他心血管病患者的健康教育中，给予长期跟踪随访，促进心脏康复工作的发展，提升患者的生活质量和运动耐量。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是我国心血管病患者首位住院和死亡原因[1-2]，包括急性冠状动脉综合征、非急性冠状动脉综合征（non-acute coronary syndrome，non-ACS）、心绞痛等。目前，药物和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成为 CHD 患者的主要治疗方法，能明显降低死亡率[3]，但是仅通过药物和 PCI 术治疗并不能长期有效改善患者的预后，PCI 术既不会减缓或者逆转冠状动脉粥样硬化的生物学进程，也不会消除 CHD 危险因素，这不仅影响患者生活质量，也给家庭和社会带来巨大的负担[4]。如今，医学水平的不断提高，康复运动也开始运用于 non-ACS 介入治疗术后，美国国家心血管数据库（NCDR）Cath PCI 注册研究资料显示，美国 PCI 术后患者参与运动康复的比例约为 60%[5-6]，定期督导康复运动不仅能延缓动脉粥样硬化、防止血管再次狭窄或者堵塞[7]，还能降低心血管危险因素、纠正患者的不良生活习惯[8-9]，从而增强患者的运动耐量，提高日常生活质量。本文将康复运动应用于 non-ACS 临床介入治疗中的治疗效果进行分析研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2018 年 12 月至 2019 年 6 月在我院进行介入治疗的 non-ACS 的患者，共 102 例。纳入标准：（1）通过冠状动脉造影检查符合 CHD 诊断，冠状动脉狭窄程度达到 PCI 治疗标准，予以 PCI 治疗的患者；（2）能够接受标准化的 CHD 二级预防药物治疗治疗；（3）患者的状态适合接受康复训练；（4）患者愿意接受定期到医院随访。排除标准：（1）CHD 合并心力衰竭的患者；（2）在治疗过程中其它脏器功能衰竭；（3）严重心律失常、严重高血压控制不佳患者；（4）无法进行康复训练或配合定期随访的患者。
1.2 方法
1.2.1 分组
在患者及患者家属知情的情况下，根据单纯随机抽样法将患者分为试验组［n=51，男 34 例、女 17，平均年龄（55.1±4.9）岁］和观察组［n=51，男 30 例、女 21，平均年龄（56.1±4.8）岁］。观察组进行常规治疗（遵医嘱口服抗血小板聚集药、调脂药、降糖药、降压药），定期复查。试验组在实施常规治疗的基础上予定期督导的康复运动治疗。
1.2.2 研究方法
电话随访 6 个月，每周电话督导 1 次，督导内容如下：（1）生活护理：循序渐进指导患者戒烟限酒，自测血压、并做好记录，形成健康的生活模式；（2）督导患者遵医嘱正确用药，避免漏服、多服、少服的现象；（3）运动强度：根据 6 MWD 研究制定适合每个患者的运动处方，运动强度则严格根据患者的心率、个人耐受和主观感觉调整，强度调整应循序渐进，以每次 5% 的幅度为宜；（4）运动方式：快走、慢跑；（5）运动时间和频率：康复运动每天一次，每次运动时间不超过 1 h，每星期训练 5 d，剩余 2 d 休息，根据患者自身具体情况，开始运动时间以 25～35 min 为宜，随后可循序渐进调整时间；（6）每个月一次健康讲座：在我科示教室给予 45 min 左右的 CHD 介入术后知识讲座，向患者灌输遵医嘱规律服用术后药物治疗的重要性、康复运动联合饮食调整及心理状态，如戒烟、忌酒、保持愉悦心情、大便通畅等的必要性；（7）教会患者及家属测量血压，测量之前需要安静休息 30 min，早晚在固定时间各测一次，并做好记录；（8）每周晨空腹测量体重，并做好记录。
1.2.3 研究指标
观察比较两组患者的空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；平均动脉压（MAP）；体重指数（BMI）；6 MWD；日常生活习惯依从性。
1.2.4 日常生活习惯依从性指标
根据四川大学华西医院“CHD 患者术后生活习惯调查问卷”，结合 Morisky 服药依从性问卷（MMAS），制定“Non-ACS 患者介入治疗术后生活习惯调查表”，通过此问卷评价患者的日常生活习惯依从性；见表 1。
表1
Non-ACS 患者介入治疗术后生活习惯调查表
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计学软件包进行数据统计处理。计数资料比较采用 χ2检验或配对χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用 t 检验，治疗前后比较采用配对 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
图1
患者流程图
2 结果
2.1 一般资料比较
本研究共纳入 102 例接受介入治疗的 non-ACS 的患者，对两组间患者的一般资料比较，结果显示各项指标差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组临床资料比较［/例/例（%）］
2.2 研究结果比较
2.2.1 6 MWD 研究结果比较
对两组患者在入组治疗前后 6 个月分别实施 6 MWD。结果显示试验组干预前后 6 MWD 差异有统计学意义（P<0.001），而观察组在干预前后 6 MWD 差异无统计学意义（P>0.05）。试验组干预后 6 MWD 长于观察组［（575.4±41.8）m vs.（520.7±34.8）m，P<0.001］；见表 3。
表3
干预前后 6 MWD 和各危险因素指标比较（）
2.2.2 心血管病危险因素比较
对两组患者干预前、后心血管危险因素比较显示：试验组中干预后的 BMI、TC、HDL-C、LDL-C、FBG 低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；而在观察组中 TC、HDL-C、LDL-C，FBG 低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。对两组之间干预后危险因素比较显示：试验组 TC、LDL-C、FBG 低于观察组（P<0.05），而 HDL-C 高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。
2.3 两组间治疗依从性比较
分别对两组干预前后及其两组间干预后治疗依从性比较结果显示：在试验组中干预后膳食达标率及药物治疗依从性高于干预前，差异存在统计学意义（P<0.05）；而在对照组中干预前、后膳食达标率及药物治疗依从性差异无统计学意义（P≥0.05）。两组间干预后治疗依从性比较结果显示：试验组干预后膳食达标率、戒烟率、戒酒率均高于观察组患者干预后（P<0.05）；见表 4。
表4
两组患者干预前、后及两组间干预后各治疗依从性比较［例/例（%）］
3 讨论
Non-ACS 患者冠状动脉支架介入术后并不是 CHD 治疗的结束，而是新治疗的开始。一部分患者冠状动脉支架术后会发生支架内血栓和再狭窄的问题，有的甚至会发生急性血栓再次发生急性心肌梗死。冠状动脉支架只是暂时解决了冠状动脉狭窄的问题，并不是根治了 CHD，造成冠状动脉血管狭窄的病因还持续存在，仍会造成动脉粥样硬化和增生，导致支架再狭窄。所以冠状动脉支架术后应继续严格服用原心血管药物，控制血压、血脂、血糖，特别是糖尿病患者发生再狭窄的概率更大，所以必须将这些心血管的危险因素控制在理想状态。有研究[10]表明，药物治疗加上康复运动可促使心血管病危险因素控制在正常范围，从而使冠状动脉二次狭窄的风险大大降低。2007 年，世界卫生组织发布的《心血管危险因素评价和处理指南》中指出，一个人不论性别、年龄，其心血管疾病的发生率和病死率均与该个体是否进行运动锻炼有密切关系。Boden 等[11] 研究发现康复运动不仅能降低炎症反应状态，改善内皮功能，调节自主神经功能，还能防止心室重构，增强心肌收缩力[12]，并能增加心输出量和冠状动脉血供，改善侧枝循环[13]，防止支架内血栓形成，又能预防心肌缺血、缺氧导致一系列心血管事件的发生（如恶性心律失常、心源性休克、心脏破裂、猝死等），降低再住院率、再梗死率和病死率[14]，同时减轻社会负担。并且有氧运动可使心脏的容量负荷增加，改善心脏功能，是目前国内外推行最广泛的心脏康复运动形式。
康复运动锻炼能增强体内脂肪和碳水化合物的代谢，使患者血脂维持在较理想状态，还能增加周围靶器官对胰岛素敏感性和葡萄糖耐量，使患者的血糖控制在平稳及理想状态[15]。本研究显示试验组干预前后 6 MWD 差异有统计学意义，而观察组在干预前后 6 MWD 差异无统计学意义，试验组干预后 6 MWD 高于观察组，表明与定期接受康复运动督导、定期门诊随访、良好的运动依从性有关。还有研究[16-17]表明，康复运动可降低 CHD 危险因素（如减轻体重、降压、降糖、降脂等），改善生活质量和焦虑情绪，提升运动耐力。本研究发现，试验组中干预后的 BMI、TC、HDL-C、LDL-C、FBG 显著低于干预前，试验组 TC、LDL-C、FBG 低于观察组，而 HDL-C 高于观察组；这表明 non-ACS 介入术后定期行康复运动并接受督导，对患者的血压、血脂、FBG 有一定的良性促进作用；Lavie 等[18]研究也发现，康复运动锻炼可以降低血压、血脂、血糖等心血管危险因素。并根据患者的个体差异和不同的心理类型，针对性地给予主观规范和行为态度上的指导和督导，能够有效改善患者的不良生活习惯，增强患者治疗依从性。这表明，督导康复运动能提升患者的主观能动性和自律性，随着时间的推移，还能积极促进患者行为改变的意愿，而促进对自身疾病危险因素的认知，降低心血管病危险因素。
综上所述，定期督导的康复运动可提升 non-ACS 患者 PCI 治疗后的运动耐量，减少心血管危险因素。激发患者建立对自身健康的使命感，促进患者对自身健康现状的认知。并主动学习和接受他人的帮助，积极主动参与疾病的自我管理，自发形成心脏康复的理念。从而达到改善 non-ACS 患者院外生活质量的提高及远期预后的目的，值得临床推广应用。
本次研究也有不足之处，样本量较少，干预时间较短，且仅应用于 non-ACS PCI 术后的患者，而当前我国心脏康复工作处于起步阶段，心脏康复临床实践并没有真正规范开展，未来应努力将心脏康复的核心内容--包括训练指导、健康教育、生活方式改善的指导和校正、康复训练等做定期督导，这对于实现患者的心脏康复效果最大化具有重要意义。期望将来将此教育模式推广至其他心血管病患者的健康教育中，给予长期跟踪随访，促进心脏康复工作的发展，提升患者的生活质量和运动耐量。
