自发性气胸最早于 1819 年被 Laënnec[1]提出，是指无外源性因素下空气进入肺和胸壁之间的胸膜腔，依据症状、体征及影像学检查诊断不难。现又可分为原发性与继发性两种类型。原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）发生在无基础肺疾病的健康人，多见于瘦高体型的青年；其诊断较为容易，病死率低，非手术治疗的复发率较高，而且大多数在 1 年内复发[2-5]。治疗目的不仅是要促进患侧肺复张、消除病因，而且要预防复发。
目前，虽然 PSP 治疗手段多样，但存在较多争议。我们对比非手术治疗和电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗的疗效，进一步探讨青年首次 PSP 的最佳诊疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2011 年 11 月至 2017 年 10 月河南大学淮河医院胸外科确诊为首次 PSP 171 例青年患者的临床资料，其中男 157 例、女 14 例，发病中位年龄 18 岁，中位体重指数（BMI）18.51 kg/m2。同患者，先后不同侧视为新个体。排除标准：外伤性气胸、医源性气胸、复发性气胸及继发性气胸；双侧同期手术排除。依据治疗方法的不同将患者分为两组：非手术治疗组（无管及胸腔闭式引流术，86 例）及手术治疗组（VATS，85 例）；见表 1。
表1
两组患者一般病历资料的比较［M/例/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 非手术治疗组
1.2.1.1
非手术治疗原则：气胸范围<20%，无症状的患者采用休息，预防性抗生素应用 24 h；气胸范围>20%，或者出现胸闷、气促的患者采用胸腔闭式引流术，预防性抗生素应用 24～48 h。
1.2.1.2 胸腔闭式引流术
置管部位：锁骨中线第 2 肋间；置管分组：硅胶管（24F）、猪尾巴管（12F）。
置管方式及操作步骤：均采用 2% 利多卡因局部浸润麻醉，试穿抽出气体证实诊断。24F 亚组：沿下一肋骨上缘平行做 2 cm 皮肤切口，钝性分离至胸膜腔，将硅胶导管插入胸腔，外接胸引瓶，观察水柱波动情况；用丝线缝合切口的一端并固定引流导管。猪 12F 亚组：应用 Seldinger 技术用穿刺针进行穿刺、置，管，置入深度 12～15 cm，通过配套延长管连接胸瓶。
胸腔闭式引流术后 鼓励患者咳嗽，必要时刺激其咳嗽。术后 2 h 听诊呼吸音，无改善者急查胸部 CT，如肺仍不张，排除其它疾病后，与家属沟通行胸腔镜探查。术后第 1 d 均行胸部 CT，认为肺完全复张为成功。无漏气后夹闭胸腔引流管 24 h 复查胸部 X 线片，无气胸则拔管。合并肺大疱者建议手术治疗，接受手术治疗的记录在胸腔镜治疗组。治疗失败，接受胸腔镜治疗的记录在手术治疗组。
1.2.2 手术治疗组
1.2.2.1
手术治疗治疗原则：胸部 CT 提示肺大疱者，胸腔闭式引流术失败者。
1.2.2.2 手术方法
手术入路：侧胸壁进胸腔。手术步骤：全身麻醉达成单肺通气后，侧卧位，于患侧腋中线第 7 肋间做长约 1.5 cm 切口为观察孔，于腋前线第 3 或 4 肋间做约 2 cm 切口为操作孔。使用内镜切割闭合器距离基底部 0.5～1 cm 处切除肺大疱（小的肺大疱用丝线结扎或烧灼萎陷），无明显肺大疱者使肺通气后观察，仍未见肺大疱者，于疑似病灶楔形切除。肺与胸壁有粘连的予以切断，冲洗胸腔膨肺无漏气，吸尽冲洗液。又分胸膜摩擦固定及仅切除两组，于观察孔（腋中线第 7 肋间）放置 24F～32F 胸腔引流管（达胸顶）后关胸结束手术，2 根胸腔引流管患者为腋后线第 7 肋间加用猪尾巴管外接引流管，胸腔引流管均未预留线。
1.2.2.3 术后处理
术后第 2 d 常规复查胸部 CT，无漏气及引流量<100 mL，则拔除引流管（使用凡士林纱布）。术后使用镇痛泵（常规配置芬太尼等药物，5 mg 负荷，维持 2 mL/h），均早期促使患者下床活动。必要时加用吗啡、杜冷丁及曲马多。镇痛泵最长使用 48 h，或于拔胸腔引流管时停用。
复查胸部 CT 若提示胸腔积液（胸水最大截面≥2 cm），经彩超定位后，行闭式胸腔引流术（猪尾巴管），此时无漏气的情况，不影响粗胸腔引流管的拔除。
1.2.3 观察指标
1.2.3.1 临床基本资料
记录年龄、性别、BMI、吸烟史及发病时情况。
1.2.3.2 疗效评价指标
记录肺复张成功率、拔管时间（多根管记录最长时间）、住院时间、手术时间、出血量、病理结果及加用止痛药物。
1.2.3.3
并发症发生率：统计住院期间并发肺炎、脓胸及血胸情况，手术组再次置管引流。
1.2.3.4 复发
通过门诊、住院及电话随访统计复发情况及复发时间。
1.3 统计学分析
采用 IBM SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数及百分比表示，组间比较采用 χ2 或 Fisher 确切概率法。计量资料中正态分布数据采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用两独立样本的 t 检验；非正态分布用中位数表示，组间比较应用 Mann-Whitney U 检验。多因素分析采用二分类 logistic 回归。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床基本资料
左侧 107 例（62.57%），右侧 64 例（37.43%）。发病时状况：126 例（73.68%）于日常作息中（日常活动、睡觉、起床、吃饭，均无屏气或提气动作）发病，36 例（21.05%）在运动（跑步、打球及剧烈运动）时发病，7 例（4.09%）因咳嗽后发病，2 例（1.17%）因情绪激动发病。两组患者年龄（Z=–1.011，P=0.312）、性别（P=0.593）、BMI（Z=–0.958，P=0.338）及吸烟方面（P=0.722）差异均无统计学意义；见表 1。
2.2 临床疗效的对比分析
2.2.1 组间数据对比分析
两组数据在带管时间、加用止痛药物及复发率上差异均有统计学意义。非手术组的带管时间长于手术组的带管时间（4 d vs. 3 d，Z=–2.661，P=0.008），非手术组加用止痛药物患者比例多于手术组（48.23% vs. 10.46%，P=0.000），手术组复发率低于非手术组（46.51% vs. 3.53%，P=0.000）。
两组数据在肺复张成功率、住院时间及随访时间上差异均无统计学意义。肺复张成功率（非手术治疗组有 1 例转入手术组）：非手术治疗组 98.85%（86/87）、手术组 100.00%（84/84，P=1.000）。中位住院时间差异无统计学意义（6 d vs. 6 d，Z=–1.418，P=0.156）。两组中位随访时间时间差异无统计学意义（4 年 vs. 4 年，P=0.253）。40 例非手术治疗组复发的患者最后有 38 例接受手术治疗，均证实存在肺大疱；见表 1。
2.3 组内数据分析
2.3.1 非手术治疗组内不同管径胸腔引流管的对比
非手术治疗组放置胸腔引流管的患者共 73 例，有 1 例置管后肺复张失败，对比分析时按 72 例进行计算，按管径的不同，分 24F、12F 两组；两组在年龄（Z=–2.584， P=0.010），带管时间（Z=–0.250， P=0.803），住院时间（Z=–1.726， P=0.084）及肺复张成功率（P=0.458）方面差异均无统计学意义。关于肺复张成功率按 73 例计算，24F 组共 39 例无 1 例肺复张失败，12F 组共 34 例有 1 例肺复张失败（行手术治疗）。
2.3.2 手术组手术相关数据
按照术中操作分两类：手术肺大疱切除/疑似病灶切除+胸膜摩擦 40 例（47.06%）及仅行手术肺大疱切除/疑似病灶切除 45 例（52.94%）。胸腔引流管数目：单根胸腔引流管 54 例（63.53%），再次置管引流积液 3 例；胸腔引流管+猪尾巴管 31 例（36.47%）。病理证实存在肺大疱者 82 例（96.47%），3 例（3.53%）提示正常肺组织。气胸的复发与手术方式无相关性（P=1.000）；再次置管与放置胸腔引流管数目也差异无无相关性（P=0.297）。采用二分类 logistic 回归结果显示，加用止痛药物与术中操作（P=0.759）及胸腔引流管数目（P=0.356）无相关性。
2.3.3 并发症的统计分析
采用二分类 logistic 回归结果显示，手术组再次置管与胸腔引流管数目（P=0.998）及术中操作（P=0.693）差异无统计学意义。两组均未出现肺炎、脓胸及血胸。
2.3.4 两组复发因素的统计分析
通过 Fisher 确切概率法，手术组的复发率与吸烟（P=1.000）不相关；通过卡方检验，非手术组的复发率也与吸烟不相关（卡方值=1.072，P=0.301）。两组的首次复发中位时间分别是 3.5 个月、12 个月，差异无统计学意义（Z=–1.704，P=0.088）。非手术治疗组 33 例（82.5%）于 12 个月内复发。
3 讨论
自发性气胸指无外源性因素下肺表面出现破裂，导致气体在胸膜腔蓄积。最早于 1819 年被 Laënnec[1]提出，现又可分成无基础肺疾病原发性气胸，与有基础肺疾病［如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、原发性肺癌或转移瘤、肺部感染性病变等[2-3]］的继发性气胸两种类型。但有时在明确诊断原发性与继发性之间存在困难，因为 PSP 在后续诊疗中常能发现合并肺大疱[6]。
PSP 的病因及机理至今不明。其多见于体型瘦高的青年，男性发病率为（18～24）/10 万，女性为（6～9.8）/10 万，最常见的发病年龄是 15～34 岁。本文分析发现：共 171 例，多为体型瘦高的青年男性。73.68% 患者在无屏气或提气动作日常作息中发病，与其它研究[2-3]结果一致。
对于首次出现 PSP，是观察、穿刺排气还是置管引流，以及置管引流时胸腔引流管的选择也是临床工作中存在争议的问题。2010 版英国胸科学会（British Thoracoc Society，BTS）指南[2]更加关注患者症状，在依据症状的基础上推荐大量原发性气胸使用胸膜腔穿刺抽气治疗；然而 2001 版美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南[7]推荐只要单侧肺压缩超过 20% 者行闭式胸腔引流术。有文献[8-12]报道穿刺排气的成功率为 59%～80%，而闭式胸腔引流则是 64%～100%；随着加速康复外科的快速发展，在治疗疾病的同时，减轻患者的疼痛逐渐受到重视。我们发现猪尾巴管（12F）在首次出现的青年自发性气胸的效果与普通硅胶管相当，但疼痛明显减轻[13]。
我们对首次出现 PSP 诊疗方案是：肺压缩<20% 且无症状者观察，肺压缩>20%，或有胸闷、气促者进行闭式胸腔引流术。听诊呼吸音的改善情况，必要时急查胸部 CT；常规闭式胸腔引流术后第 1 d 查胸部 CT，相比于胸部 X 线片更容易发现肺大疱；若提示肺大疱，建议行手术治疗；即使入院时已发现肺大疱，我们仍建议置入胸腔引流管待肺完全复张后复查胸部 CT 进一步明确病情；置管肺复张失败者，排除其它疾病，如先天性肺不张等，可急行手术治疗。
本文保守治疗组内共有 72 例胸腔闭式引流术，按管径的不同，分 24F、12F 两组，两组在年龄、带管时间及住院时间上差异无统计学意义；关于肺复张成功率，24F 组 39 例无 1 例失败，12F 组 34 例虽有 1 例失败，但两组差异无统计学上意义，该患者病史较长，考虑局部胸腔粘连可能，失败后急诊行胸腔镜下手术治疗，术中证实，此结果与其它文献[13]结果一致。
对首次 PSP 进行观察、穿刺排气或置管引流均能获得较好的短期疗效；但文献[2-5]报道：PSP 非手术后的复发率为 17%～54%，而且大多数在 1 年内复发。Herrmann 等[14]通过长期随访发现，手术治疗自发性气胸复发率是 2.2%；本文中手术组复发率为 3.53%，显著低于非手术组的 46.51%；两组首次复发中位时间分别是 3.5 个月、12 个月，与上述报道结果一致。还有研究[15]发现手术治疗还能减少止痛药物应用并缩短住院时间。非常有意思的是本文数据显示手术未能缩短住院时间，而且手术还增加了止痛药物的应用。目前，鉴于手术后较低的复发率，在欧洲、日本及国内《自发性气胸的处理：广东胸外科行业共识（2016 年版）》[16]等共识中，PSP 的外科治疗首选手术。
本文手术组中有 96.47% 的患者证实存在肺大疱（但存在高选择性）。非手术治疗组复发的 40 例患者，相继有 38 例接受手术治疗，均证实存在肺大疱。我们认为首次 PSP 发现合并肺大疱者应单独分类，建议积极手术干预。针对于手术是否进行胸膜固定，有 Meta 分析[17]指出胸腔镜肺大疱切除术联合胸膜摩擦术并不优于单纯胸腔镜肺大疱切除术。本文也未发现术中进行胸膜固定的优势。
两组均未出现肺炎、脓胸及血胸。我们放置猪尾巴管主要是为引流，只要不漏气，可以尽早的拔除粗胸腔引流管，细胸腔引流管能够明显减轻患者疼痛[13, 18-19]；手术组放置单根胸腔引流管的患者中有 3 例再次置管引流，虽然与与放置 2 根胸腔引流管组差异无统计学意义，但放置单根胸腔引流管后有一定的再次置管率；本文还发现放置 1 根胸腔引流管及猪尾巴管与单根胸腔引流管相比，并未增加患者的疼痛。我们认为术中放置猪尾巴管后，术后可以尽早拔除粗胸腔引流管，也避免了再次置管，虽然增加部分费用，但患者能够获益。
有研究[20-21]表明，吸烟、吸食大麻与自发性气胸密切相关。本文在两组患中未能发现吸烟对复发的影响，考虑本文中患者多为青年，吸烟人数不多，且吸烟史不长，对此结果有一定的影响；但我们仍常规建议吸烟的患者严格戒烟。
不足之处：本文为回顾性分析，疾病单一，因此手术在较复杂气胸中的应用有待进一步研究。
总之，我们认为青年首次 PSP 的手术治疗能够明显降低复发率，胸腔镜手术是青年首次 PSP 治疗的首选方案。
利益冲突：无。
自发性气胸最早于 1819 年被 Laënnec[1]提出，是指无外源性因素下空气进入肺和胸壁之间的胸膜腔，依据症状、体征及影像学检查诊断不难。现又可分为原发性与继发性两种类型。原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）发生在无基础肺疾病的健康人，多见于瘦高体型的青年；其诊断较为容易，病死率低，非手术治疗的复发率较高，而且大多数在 1 年内复发[2-5]。治疗目的不仅是要促进患侧肺复张、消除病因，而且要预防复发。
目前，虽然 PSP 治疗手段多样，但存在较多争议。我们对比非手术治疗和电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗的疗效，进一步探讨青年首次 PSP 的最佳诊疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2011 年 11 月至 2017 年 10 月河南大学淮河医院胸外科确诊为首次 PSP 171 例青年患者的临床资料，其中男 157 例、女 14 例，发病中位年龄 18 岁，中位体重指数（BMI）18.51 kg/m2。同患者，先后不同侧视为新个体。排除标准：外伤性气胸、医源性气胸、复发性气胸及继发性气胸；双侧同期手术排除。依据治疗方法的不同将患者分为两组：非手术治疗组（无管及胸腔闭式引流术，86 例）及手术治疗组（VATS，85 例）；见表 1。
表1
两组患者一般病历资料的比较［M/例/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 非手术治疗组
1.2.1.1
非手术治疗原则：气胸范围<20%，无症状的患者采用休息，预防性抗生素应用 24 h；气胸范围>20%，或者出现胸闷、气促的患者采用胸腔闭式引流术，预防性抗生素应用 24～48 h。
1.2.1.2 胸腔闭式引流术
置管部位：锁骨中线第 2 肋间；置管分组：硅胶管（24F）、猪尾巴管（12F）。
置管方式及操作步骤：均采用 2% 利多卡因局部浸润麻醉，试穿抽出气体证实诊断。24F 亚组：沿下一肋骨上缘平行做 2 cm 皮肤切口，钝性分离至胸膜腔，将硅胶导管插入胸腔，外接胸引瓶，观察水柱波动情况；用丝线缝合切口的一端并固定引流导管。猪 12F 亚组：应用 Seldinger 技术用穿刺针进行穿刺、置，管，置入深度 12～15 cm，通过配套延长管连接胸瓶。
胸腔闭式引流术后 鼓励患者咳嗽，必要时刺激其咳嗽。术后 2 h 听诊呼吸音，无改善者急查胸部 CT，如肺仍不张，排除其它疾病后，与家属沟通行胸腔镜探查。术后第 1 d 均行胸部 CT，认为肺完全复张为成功。无漏气后夹闭胸腔引流管 24 h 复查胸部 X 线片，无气胸则拔管。合并肺大疱者建议手术治疗，接受手术治疗的记录在胸腔镜治疗组。治疗失败，接受胸腔镜治疗的记录在手术治疗组。
1.2.2 手术治疗组
1.2.2.1
手术治疗治疗原则：胸部 CT 提示肺大疱者，胸腔闭式引流术失败者。
1.2.2.2 手术方法
手术入路：侧胸壁进胸腔。手术步骤：全身麻醉达成单肺通气后，侧卧位，于患侧腋中线第 7 肋间做长约 1.5 cm 切口为观察孔，于腋前线第 3 或 4 肋间做约 2 cm 切口为操作孔。使用内镜切割闭合器距离基底部 0.5～1 cm 处切除肺大疱（小的肺大疱用丝线结扎或烧灼萎陷），无明显肺大疱者使肺通气后观察，仍未见肺大疱者，于疑似病灶楔形切除。肺与胸壁有粘连的予以切断，冲洗胸腔膨肺无漏气，吸尽冲洗液。又分胸膜摩擦固定及仅切除两组，于观察孔（腋中线第 7 肋间）放置 24F～32F 胸腔引流管（达胸顶）后关胸结束手术，2 根胸腔引流管患者为腋后线第 7 肋间加用猪尾巴管外接引流管，胸腔引流管均未预留线。
1.2.2.3 术后处理
术后第 2 d 常规复查胸部 CT，无漏气及引流量<100 mL，则拔除引流管（使用凡士林纱布）。术后使用镇痛泵（常规配置芬太尼等药物，5 mg 负荷，维持 2 mL/h），均早期促使患者下床活动。必要时加用吗啡、杜冷丁及曲马多。镇痛泵最长使用 48 h，或于拔胸腔引流管时停用。
复查胸部 CT 若提示胸腔积液（胸水最大截面≥2 cm），经彩超定位后，行闭式胸腔引流术（猪尾巴管），此时无漏气的情况，不影响粗胸腔引流管的拔除。
1.2.3 观察指标
1.2.3.1 临床基本资料
记录年龄、性别、BMI、吸烟史及发病时情况。
1.2.3.2 疗效评价指标
记录肺复张成功率、拔管时间（多根管记录最长时间）、住院时间、手术时间、出血量、病理结果及加用止痛药物。
1.2.3.3
并发症发生率：统计住院期间并发肺炎、脓胸及血胸情况，手术组再次置管引流。
1.2.3.4 复发
通过门诊、住院及电话随访统计复发情况及复发时间。
1.3 统计学分析
采用 IBM SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数及百分比表示，组间比较采用 χ2 或 Fisher 确切概率法。计量资料中正态分布数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本的 t 检验；非正态分布用中位数表示，组间比较应用 Mann-Whitney U 检验。多因素分析采用二分类 logistic 回归。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床基本资料
左侧 107 例（62.57%），右侧 64 例（37.43%）。发病时状况：126 例（73.68%）于日常作息中（日常活动、睡觉、起床、吃饭，均无屏气或提气动作）发病，36 例（21.05%）在运动（跑步、打球及剧烈运动）时发病，7 例（4.09%）因咳嗽后发病，2 例（1.17%）因情绪激动发病。两组患者年龄（Z=–1.011，P=0.312）、性别（P=0.593）、BMI（Z=–0.958，P=0.338）及吸烟方面（P=0.722）差异均无统计学意义；见表 1。
2.2 临床疗效的对比分析
2.2.1 组间数据对比分析
两组数据在带管时间、加用止痛药物及复发率上差异均有统计学意义。非手术组的带管时间长于手术组的带管时间（4 d vs. 3 d，Z=–2.661，P=0.008），非手术组加用止痛药物患者比例多于手术组（48.23% vs. 10.46%，P=0.000），手术组复发率低于非手术组（46.51% vs. 3.53%，P=0.000）。
两组数据在肺复张成功率、住院时间及随访时间上差异均无统计学意义。肺复张成功率（非手术治疗组有 1 例转入手术组）：非手术治疗组 98.85%（86/87）、手术组 100.00%（84/84，P=1.000）。中位住院时间差异无统计学意义（6 d vs. 6 d，Z=–1.418，P=0.156）。两组中位随访时间时间差异无统计学意义（4 年 vs. 4 年，P=0.253）。40 例非手术治疗组复发的患者最后有 38 例接受手术治疗，均证实存在肺大疱；见表 1。
2.3 组内数据分析
2.3.1 非手术治疗组内不同管径胸腔引流管的对比
非手术治疗组放置胸腔引流管的患者共 73 例，有 1 例置管后肺复张失败，对比分析时按 72 例进行计算，按管径的不同，分 24F、12F 两组；两组在年龄（Z=–2.584， P=0.010），带管时间（Z=–0.250， P=0.803），住院时间（Z=–1.726， P=0.084）及肺复张成功率（P=0.458）方面差异均无统计学意义。关于肺复张成功率按 73 例计算，24F 组共 39 例无 1 例肺复张失败，12F 组共 34 例有 1 例肺复张失败（行手术治疗）。
2.3.2 手术组手术相关数据
按照术中操作分两类：手术肺大疱切除/疑似病灶切除+胸膜摩擦 40 例（47.06%）及仅行手术肺大疱切除/疑似病灶切除 45 例（52.94%）。胸腔引流管数目：单根胸腔引流管 54 例（63.53%），再次置管引流积液 3 例；胸腔引流管+猪尾巴管 31 例（36.47%）。病理证实存在肺大疱者 82 例（96.47%），3 例（3.53%）提示正常肺组织。气胸的复发与手术方式无相关性（P=1.000）；再次置管与放置胸腔引流管数目也差异无无相关性（P=0.297）。采用二分类 logistic 回归结果显示，加用止痛药物与术中操作（P=0.759）及胸腔引流管数目（P=0.356）无相关性。
2.3.3 并发症的统计分析
采用二分类 logistic 回归结果显示，手术组再次置管与胸腔引流管数目（P=0.998）及术中操作（P=0.693）差异无统计学意义。两组均未出现肺炎、脓胸及血胸。
2.3.4 两组复发因素的统计分析
通过 Fisher 确切概率法，手术组的复发率与吸烟（P=1.000）不相关；通过卡方检验，非手术组的复发率也与吸烟不相关（卡方值=1.072，P=0.301）。两组的首次复发中位时间分别是 3.5 个月、12 个月，差异无统计学意义（Z=–1.704，P=0.088）。非手术治疗组 33 例（82.5%）于 12 个月内复发。
3 讨论
自发性气胸指无外源性因素下肺表面出现破裂，导致气体在胸膜腔蓄积。最早于 1819 年被 Laënnec[1]提出，现又可分成无基础肺疾病原发性气胸，与有基础肺疾病［如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、原发性肺癌或转移瘤、肺部感染性病变等[2-3]］的继发性气胸两种类型。但有时在明确诊断原发性与继发性之间存在困难，因为 PSP 在后续诊疗中常能发现合并肺大疱[6]。
PSP 的病因及机理至今不明。其多见于体型瘦高的青年，男性发病率为（18～24）/10 万，女性为（6～9.8）/10 万，最常见的发病年龄是 15～34 岁。本文分析发现：共 171 例，多为体型瘦高的青年男性。73.68% 患者在无屏气或提气动作日常作息中发病，与其它研究[2-3]结果一致。
对于首次出现 PSP，是观察、穿刺排气还是置管引流，以及置管引流时胸腔引流管的选择也是临床工作中存在争议的问题。2010 版英国胸科学会（British Thoracoc Society，BTS）指南[2]更加关注患者症状，在依据症状的基础上推荐大量原发性气胸使用胸膜腔穿刺抽气治疗；然而 2001 版美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南[7]推荐只要单侧肺压缩超过 20% 者行闭式胸腔引流术。有文献[8-12]报道穿刺排气的成功率为 59%～80%，而闭式胸腔引流则是 64%～100%；随着加速康复外科的快速发展，在治疗疾病的同时，减轻患者的疼痛逐渐受到重视。我们发现猪尾巴管（12F）在首次出现的青年自发性气胸的效果与普通硅胶管相当，但疼痛明显减轻[13]。
我们对首次出现 PSP 诊疗方案是：肺压缩<20% 且无症状者观察，肺压缩>20%，或有胸闷、气促者进行闭式胸腔引流术。听诊呼吸音的改善情况，必要时急查胸部 CT；常规闭式胸腔引流术后第 1 d 查胸部 CT，相比于胸部 X 线片更容易发现肺大疱；若提示肺大疱，建议行手术治疗；即使入院时已发现肺大疱，我们仍建议置入胸腔引流管待肺完全复张后复查胸部 CT 进一步明确病情；置管肺复张失败者，排除其它疾病，如先天性肺不张等，可急行手术治疗。
本文保守治疗组内共有 72 例胸腔闭式引流术，按管径的不同，分 24F、12F 两组，两组在年龄、带管时间及住院时间上差异无统计学意义；关于肺复张成功率，24F 组 39 例无 1 例失败，12F 组 34 例虽有 1 例失败，但两组差异无统计学上意义，该患者病史较长，考虑局部胸腔粘连可能，失败后急诊行胸腔镜下手术治疗，术中证实，此结果与其它文献[13]结果一致。
对首次 PSP 进行观察、穿刺排气或置管引流均能获得较好的短期疗效；但文献[2-5]报道：PSP 非手术后的复发率为 17%～54%，而且大多数在 1 年内复发。Herrmann 等[14]通过长期随访发现，手术治疗自发性气胸复发率是 2.2%；本文中手术组复发率为 3.53%，显著低于非手术组的 46.51%；两组首次复发中位时间分别是 3.5 个月、12 个月，与上述报道结果一致。还有研究[15]发现手术治疗还能减少止痛药物应用并缩短住院时间。非常有意思的是本文数据显示手术未能缩短住院时间，而且手术还增加了止痛药物的应用。目前，鉴于手术后较低的复发率，在欧洲、日本及国内《自发性气胸的处理：广东胸外科行业共识（2016 年版）》[16]等共识中，PSP 的外科治疗首选手术。
本文手术组中有 96.47% 的患者证实存在肺大疱（但存在高选择性）。非手术治疗组复发的 40 例患者，相继有 38 例接受手术治疗，均证实存在肺大疱。我们认为首次 PSP 发现合并肺大疱者应单独分类，建议积极手术干预。针对于手术是否进行胸膜固定，有 Meta 分析[17]指出胸腔镜肺大疱切除术联合胸膜摩擦术并不优于单纯胸腔镜肺大疱切除术。本文也未发现术中进行胸膜固定的优势。
两组均未出现肺炎、脓胸及血胸。我们放置猪尾巴管主要是为引流，只要不漏气，可以尽早的拔除粗胸腔引流管，细胸腔引流管能够明显减轻患者疼痛[13, 18-19]；手术组放置单根胸腔引流管的患者中有 3 例再次置管引流，虽然与与放置 2 根胸腔引流管组差异无统计学意义，但放置单根胸腔引流管后有一定的再次置管率；本文还发现放置 1 根胸腔引流管及猪尾巴管与单根胸腔引流管相比，并未增加患者的疼痛。我们认为术中放置猪尾巴管后，术后可以尽早拔除粗胸腔引流管，也避免了再次置管，虽然增加部分费用，但患者能够获益。
有研究[20-21]表明，吸烟、吸食大麻与自发性气胸密切相关。本文在两组患中未能发现吸烟对复发的影响，考虑本文中患者多为青年，吸烟人数不多，且吸烟史不长，对此结果有一定的影响；但我们仍常规建议吸烟的患者严格戒烟。
不足之处：本文为回顾性分析，疾病单一，因此手术在较复杂气胸中的应用有待进一步研究。
总之，我们认为青年首次 PSP 的手术治疗能够明显降低复发率，胸腔镜手术是青年首次 PSP 治疗的首选方案。
利益冲突：无。
