急性 Stanford A 型主动脉夹层（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD）是最为凶险的急症之一，其病变累及范围广，常导致机体重要脏器缺血缺氧，治疗方式以外科手术为主[1-2]。此类手术创伤大，术中需要经历心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）及深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA），患者术后全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）发生率远高于其它手术[3]。然而，目前仍缺乏术后早期 SIRS 对 ATAAD 患者术后转归影响的研究报道，本文通过回顾性分析 ATAAD 患者的临床资料，探讨术后早期 SIRS 对 ATAAD 患者术后主要并发症及死亡率的影响，以期为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性研究，收集 2018 年 1 月至 2020 年 1 月中国医学科学院阜外医院深圳医院 ICU 收治的 ATAAD 患者的临床资料。根据 1991 年美国胸科医师学会（ACCP）/美国危重病医学会（SCCM）联席会议提出的 SIRS 定义及标准，患者术后 24 h 内出现以下任意两项及以上者即可诊断为 SIRS：体温超过 38℃ 或者低于 36℃；呼吸频率超过 20 次/分或二氧化碳分压（PaCO2）低于 32 mm Hg；白细胞计数（WBC）超过 12×109/L 或低于 4×109/L，或未成熟粒细胞百分比超过 10%；心率超过 90 次/分。纳入标准：年龄≥18 岁；术前经主动脉 CT 血管造影（CTA）确诊为 ATAAD；住院期间在 CPB 下行外科手术治疗。排除标准：术前存在 SIRS；夹层累及弓上分支及患者意识受累；术前存在严重的脏器功能不全；重要临床资料缺失；同期参与其它药物试验或临床研究。根据术后 24 h 内是否出现 SIRS，将患者分为两组，即 SIRS 组和非 SIRS 组。
1.2 手术方法
患者手术室麻醉后常规监测心电图及血氧饱和度，开放外周静脉通路；行动脉穿刺置管，监测左/右桡动脉压、左/右足背动脉压；行中心静脉穿刺置管，提供输液通路并监测中心静脉压，所有患者体外循环前经中心静脉注射甲泼尼松龙 500 mg；监测脑电双频指数（BIS）指导麻醉深度，术中维持 BIS 在 40～60 之间；间断检测血常规及动脉血气分析，监测内环境。根据患者夹层累及的范围，由外科医生在 CPB 下进行主动脉窦部成形、升主动脉置换、主动脉全弓或者次全弓置换及降主动脉象鼻支架植入术。术毕送入 ICU。
1.3 资料收集
收集患者的围术期资料，术前指标包括性别、年龄、体重、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病、吸烟史、左心室射血分数（LVEF）、WBC 和体温；术中指标包括 CPB 时间、DHCA 时间及主动脉阻断（aortic cross clamp，ACC）时间；术后指标包括术后 1 d 的白介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、WBC、体温、术后 1 d 的急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、机械通气时间、住 ICU 时间、总住院时间、住院费用、急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、二次开胸、谵妄、永久性神经功能障碍、胃肠道出血、肝功能不全、低血压、肢体缺血性坏死及住院期间死亡率。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示［M（Q1，Q3）］，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过深圳市孙逸仙心血管医院伦理委员会审批，批准号：SP2018012。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究共纳入 ATAAD 患者 88 例，男 76 例，女 12 例，其中 SIRS 组 37 例，非 SIRS 组 51 例。两组患者在性别、年龄、体重、BMI、高血压、糖尿病、吸烟史、术前 LVEF、术前 WBC 和术前体温上方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［例/例（%）/
/M（Q1，Q2）］
2.2 手术结果
与非 SIRS 组相比，SIRS 组术中 CPB 时间明显延长（P<0.05），术后 1 d WBC、体温、APACHEⅡ评分和 SOFA 评分明显升高（P<0.01），术后机械通气时间、住 ICU 时间、总住院时间延长（P<0.01），住院费用明显增加（P<0.01），术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、谵妄、肝功能不全及死亡发生率明显升高（P<0.05）。两组患者在 DHCA 时间、ACC 时间、术后 1 d 的 IL-6 和 CRP、二次开胸、永久性神经功能障碍、胃肠道出血、低血压和肢体缺血坏死上，差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
两组患者术中及术后资料的比较［例（%）/
±s/M（Q1，Q2）］
3 讨论
本研究结果表明，与非 SIRS 组相比，SIRS 组术中 CPB 时间明显延长，术后 1 d WBC 及体温明显升高，术后 APACHEⅡ评分及 SOFA 评分明显升高，术后机械通气时间、住 ICU 时间及总住院时间明显延长，住院费用明显增加。
值得注意的是，术后早期 SIRS 将明显增加 ATAAD 患者术后主要并发症及死亡率，不利于患者短期预后。SIRS 是机体对感染、创伤、手术及缺血-再灌注等因素导致机体对炎症反应失控所产生的全身性非特异性炎症反应，若 SIRS 得不到有效控制，将进一步引起脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至死亡。MacCallum 等[4]作了一项纳入 2 764 例患者的 Meta 分析，结果表明 SIRS 对心血管手术患者术后预后判断的有效性。CPB 引发促凝和抗凝异常、复杂的促炎和代偿性抗炎反应、阻断后缺血再灌注损伤，从而发生 SIRS 并导致系列并发症甚至死亡[5]。ATAAD 手术比普通心脏手术 CPB 时间明显延长，术后 SIRS 的发生率也明显上升。机体发生 SIRS 时，组织与细胞过度释放炎症因子和细胞因子，破坏微血管壁完整性，炎症难于控制及微循环凝血功能紊乱是脏器功能不全的主要原因。肾脏常常是 SIRS 最先累及的重要脏器，而急性肾功能不全的发生又将进一步恶化 SIRS 的进程[6]。心脏术后急性肺损伤的主要危险因素为缺血-再灌注损伤和 SIRS[7]。急性主动脉夹层术后谵妄发生率 12%～45.95%[8-9]，SIRS 患者中枢神经受累达 56.3%[10]，最主要原因为低血压及微循环障碍导致脑部缺血缺氧。
APACHEⅡ评分和 SOFA 评分被广泛运用于预测 ICU 患者预后，评分越高，预后越差。研究[11-14]表明，APACHEⅡ评分及 SOFA 评分预测心脏手术患者预后的有效性。本研究结合 SOFA 评分、APACHEⅡ评分，评估 SIRS 对 ATAAD 患者术后早期预后的影响，结果显示 ATAAD 术后早期 SIRS 发生率高达 42.05%，SIRS 组 APACHEⅡ评分和 SOFA 评分明显升高，SIRS 组术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、谵妄、肝功能不全及死亡发生率明显升高。Li 等[3]报道，ATAAD 患者行 DHCA 全主动脉弓术后 SIRS 发生率为 31.4%，SIRS 增加 DHCA 全主动脉弓术后肾功能衰竭、肺部感染、再次气管插管等主要并发症，延长 ICU 停留时间。
及时发现 ATAAD 患者术后早期 SIRS，关键意义在于引起临床重视，寻找 SIRS 的病因并尽可能去除，加强维持呼吸循环及内环境的稳定，保护脏器功能，以免进展为脓毒症及 MODS，强调避免二次打击，其次是针对 SIRS 共同病理生理过程的治疗[15]。不少研究已证实连续性肾脏替代治疗可清除 SIRS 过度生成的炎症介质，Honore 等[16]提出新型连续性肾脏替代治疗分子膜是治疗脓毒症和 SIRS 的有效方式。在 CPB 中使用类固醇激素减轻 SIRS 的效果存在争议，多数研究显示不能降低 CPB 后并发症及死亡率[17]。及早使用 β 受体阻滞剂有利于防治术后早期 SIRS，早期给予 β 受体阻滞剂，可拮抗 SIRS 患者交感神经过度兴奋并抑制失控的炎性反应，显著降低 APACHEⅡ评分，改善患者症状及预后[18]，Jo 等[19]研究表明入院 24 h 内使用 β 受体阻滞剂可减少远端急性主动脉夹层患者全身炎症反应及肺氧化损伤。有研究[20]指出，肠粘膜屏障功能障碍在 ATAAD 患者 SIRS 的发生中起重要作用，肠粘膜屏障功能的维持或许是预防 ATAAD 患者 SIRS 发生的新研究领域。
本研究存在一些不足之处，首先，本研究为单中心回顾性分析，样本量偏小。其次，本研究记录了患者术后 1 d 的炎症指标，观察时间较短，未体现 SIRS 完整的变化规律。最后，本研究只观察了患者的短期预后，未对长期预后进行随访。
综上所述，ATAAD 患者出现 CPB 时间明显延长，术后 1 d WBC 与体温明显升高时，应高度警惕 SIRS 的发生，及早发现和治疗 SIRS 有望降低 ATADD 患者术后主要并发症及死亡率，改善短期预后。
利益冲突：无。
作者贡献：曾冰、白松杰负责论文撰写，数据收集及统计分析；刘冬连、高琪负责数据收集及统计分析；黄志勇负责论文审校。
急性 Stanford A 型主动脉夹层（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD）是最为凶险的急症之一，其病变累及范围广，常导致机体重要脏器缺血缺氧，治疗方式以外科手术为主[1-2]。此类手术创伤大，术中需要经历心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）及深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA），患者术后全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）发生率远高于其它手术[3]。然而，目前仍缺乏术后早期 SIRS 对 ATAAD 患者术后转归影响的研究报道，本文通过回顾性分析 ATAAD 患者的临床资料，探讨术后早期 SIRS 对 ATAAD 患者术后主要并发症及死亡率的影响，以期为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性研究，收集 2018 年 1 月至 2020 年 1 月中国医学科学院阜外医院深圳医院 ICU 收治的 ATAAD 患者的临床资料。根据 1991 年美国胸科医师学会（ACCP）/美国危重病医学会（SCCM）联席会议提出的 SIRS 定义及标准，患者术后 24 h 内出现以下任意两项及以上者即可诊断为 SIRS：体温超过 38℃ 或者低于 36℃；呼吸频率超过 20 次/分或二氧化碳分压（PaCO2）低于 32 mm Hg；白细胞计数（WBC）超过 12×109/L 或低于 4×109/L，或未成熟粒细胞百分比超过 10%；心率超过 90 次/分。纳入标准：年龄≥18 岁；术前经主动脉 CT 血管造影（CTA）确诊为 ATAAD；住院期间在 CPB 下行外科手术治疗。排除标准：术前存在 SIRS；夹层累及弓上分支及患者意识受累；术前存在严重的脏器功能不全；重要临床资料缺失；同期参与其它药物试验或临床研究。根据术后 24 h 内是否出现 SIRS，将患者分为两组，即 SIRS 组和非 SIRS 组。
1.2 手术方法
患者手术室麻醉后常规监测心电图及血氧饱和度，开放外周静脉通路；行动脉穿刺置管，监测左/右桡动脉压、左/右足背动脉压；行中心静脉穿刺置管，提供输液通路并监测中心静脉压，所有患者体外循环前经中心静脉注射甲泼尼松龙 500 mg；监测脑电双频指数（BIS）指导麻醉深度，术中维持 BIS 在 40～60 之间；间断检测血常规及动脉血气分析，监测内环境。根据患者夹层累及的范围，由外科医生在 CPB 下进行主动脉窦部成形、升主动脉置换、主动脉全弓或者次全弓置换及降主动脉象鼻支架植入术。术毕送入 ICU。
1.3 资料收集
收集患者的围术期资料，术前指标包括性别、年龄、体重、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病、吸烟史、左心室射血分数（LVEF）、WBC 和体温；术中指标包括 CPB 时间、DHCA 时间及主动脉阻断（aortic cross clamp，ACC）时间；术后指标包括术后 1 d 的白介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、WBC、体温、术后 1 d 的急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、机械通气时间、住 ICU 时间、总住院时间、住院费用、急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、二次开胸、谵妄、永久性神经功能障碍、胃肠道出血、肝功能不全、低血压、肢体缺血性坏死及住院期间死亡率。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示［M（Q1，Q3）］，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过深圳市孙逸仙心血管医院伦理委员会审批，批准号：SP2018012。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究共纳入 ATAAD 患者 88 例，男 76 例，女 12 例，其中 SIRS 组 37 例，非 SIRS 组 51 例。两组患者在性别、年龄、体重、BMI、高血压、糖尿病、吸烟史、术前 LVEF、术前 WBC 和术前体温上方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［例/例（%）//M（Q1，Q2）］
2.2 手术结果
与非 SIRS 组相比，SIRS 组术中 CPB 时间明显延长（P<0.05），术后 1 d WBC、体温、APACHEⅡ评分和 SOFA 评分明显升高（P<0.01），术后机械通气时间、住 ICU 时间、总住院时间延长（P<0.01），住院费用明显增加（P<0.01），术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、谵妄、肝功能不全及死亡发生率明显升高（P<0.05）。两组患者在 DHCA 时间、ACC 时间、术后 1 d 的 IL-6 和 CRP、二次开胸、永久性神经功能障碍、胃肠道出血、低血压和肢体缺血坏死上，差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
两组患者术中及术后资料的比较［例（%）/±s/M（Q1，Q2）］
3 讨论
本研究结果表明，与非 SIRS 组相比，SIRS 组术中 CPB 时间明显延长，术后 1 d WBC 及体温明显升高，术后 APACHEⅡ评分及 SOFA 评分明显升高，术后机械通气时间、住 ICU 时间及总住院时间明显延长，住院费用明显增加。
值得注意的是，术后早期 SIRS 将明显增加 ATAAD 患者术后主要并发症及死亡率，不利于患者短期预后。SIRS 是机体对感染、创伤、手术及缺血-再灌注等因素导致机体对炎症反应失控所产生的全身性非特异性炎症反应，若 SIRS 得不到有效控制，将进一步引起脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至死亡。MacCallum 等[4]作了一项纳入 2 764 例患者的 Meta 分析，结果表明 SIRS 对心血管手术患者术后预后判断的有效性。CPB 引发促凝和抗凝异常、复杂的促炎和代偿性抗炎反应、阻断后缺血再灌注损伤，从而发生 SIRS 并导致系列并发症甚至死亡[5]。ATAAD 手术比普通心脏手术 CPB 时间明显延长，术后 SIRS 的发生率也明显上升。机体发生 SIRS 时，组织与细胞过度释放炎症因子和细胞因子，破坏微血管壁完整性，炎症难于控制及微循环凝血功能紊乱是脏器功能不全的主要原因。肾脏常常是 SIRS 最先累及的重要脏器，而急性肾功能不全的发生又将进一步恶化 SIRS 的进程[6]。心脏术后急性肺损伤的主要危险因素为缺血-再灌注损伤和 SIRS[7]。急性主动脉夹层术后谵妄发生率 12%～45.95%[8-9]，SIRS 患者中枢神经受累达 56.3%[10]，最主要原因为低血压及微循环障碍导致脑部缺血缺氧。
APACHEⅡ评分和 SOFA 评分被广泛运用于预测 ICU 患者预后，评分越高，预后越差。研究[11-14]表明，APACHEⅡ评分及 SOFA 评分预测心脏手术患者预后的有效性。本研究结合 SOFA 评分、APACHEⅡ评分，评估 SIRS 对 ATAAD 患者术后早期预后的影响，结果显示 ATAAD 术后早期 SIRS 发生率高达 42.05%，SIRS 组 APACHEⅡ评分和 SOFA 评分明显升高，SIRS 组术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、谵妄、肝功能不全及死亡发生率明显升高。Li 等[3]报道，ATAAD 患者行 DHCA 全主动脉弓术后 SIRS 发生率为 31.4%，SIRS 增加 DHCA 全主动脉弓术后肾功能衰竭、肺部感染、再次气管插管等主要并发症，延长 ICU 停留时间。
及时发现 ATAAD 患者术后早期 SIRS，关键意义在于引起临床重视，寻找 SIRS 的病因并尽可能去除，加强维持呼吸循环及内环境的稳定，保护脏器功能，以免进展为脓毒症及 MODS，强调避免二次打击，其次是针对 SIRS 共同病理生理过程的治疗[15]。不少研究已证实连续性肾脏替代治疗可清除 SIRS 过度生成的炎症介质，Honore 等[16]提出新型连续性肾脏替代治疗分子膜是治疗脓毒症和 SIRS 的有效方式。在 CPB 中使用类固醇激素减轻 SIRS 的效果存在争议，多数研究显示不能降低 CPB 后并发症及死亡率[17]。及早使用 β 受体阻滞剂有利于防治术后早期 SIRS，早期给予 β 受体阻滞剂，可拮抗 SIRS 患者交感神经过度兴奋并抑制失控的炎性反应，显著降低 APACHEⅡ评分，改善患者症状及预后[18]，Jo 等[19]研究表明入院 24 h 内使用 β 受体阻滞剂可减少远端急性主动脉夹层患者全身炎症反应及肺氧化损伤。有研究[20]指出，肠粘膜屏障功能障碍在 ATAAD 患者 SIRS 的发生中起重要作用，肠粘膜屏障功能的维持或许是预防 ATAAD 患者 SIRS 发生的新研究领域。
本研究存在一些不足之处，首先，本研究为单中心回顾性分析，样本量偏小。其次，本研究记录了患者术后 1 d 的炎症指标，观察时间较短，未体现 SIRS 完整的变化规律。最后，本研究只观察了患者的短期预后，未对长期预后进行随访。
综上所述，ATAAD 患者出现 CPB 时间明显延长，术后 1 d WBC 与体温明显升高时，应高度警惕 SIRS 的发生，及早发现和治疗 SIRS 有望降低 ATADD 患者术后主要并发症及死亡率，改善短期预后。
利益冲突：无。
作者贡献：曾冰、白松杰负责论文撰写，数据收集及统计分析；刘冬连、高琪负责数据收集及统计分析；黄志勇负责论文审校。
