食管癌局部外侵是造成食管癌手术姑息切除的主要原因，胸部 CT 的应用极大地提高了术前分期的准确性，大大降低了姑息切除及探查手术的比例[1-2]。但食管癌姑息性切除仍然时而发生，如何提高对食管癌术前 T 分期的判断，弥补 CT 等检查的不足之处，我们在长时间临床实践中发现，现在往往被我们忽略的传统的 X 线透视下食管癌活动度检查（以下简称活动度检查）可以通过观察食管癌病变局部活动情况，间接判断食管病变与周围组织器官的关系。本研究对 243 例食管胸上段癌患者均进行活动度检查和胸部增强 CT 扫描，并与术中实际外侵情况进行对照分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2009～2015 年我科食管胸上段癌住院患者，所有患者病理均确诊为恶性肿瘤。排除标准：（1）消化道造影无法显示的早期食管癌患者或无明显食管梗阻的患者；（2）合并严重心、脑、肝、肾等疾病无法耐受手术的患者；（3）存在远处转移的患者；（4）瘤体距食管开口<5 cm 的患者。入院后常规行活动度检查及胸部增强 CT 扫描。活动度评分 5～6 分考虑明确的肿瘤外侵，建议放化疗等保守治疗。收集所有患者基线资料：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤分期、瘤体上缘距门齿距离、瘤体长度、瘤体最大横径。
1.2 食管活动度检查方法
术前常规 X 线下食管钡餐透视，体位分别采取站立左前斜位及右前斜位，分别口服硫酸钡混悬液 20 mL，再咽唾液 1～2 次，观察食管病变局部活动情况。左前 45 度斜位主要观察与气管的关系，右前 45 度斜位主要观察与主动脉的关系。判断是否存在活动度的标准：吞咽硫酸钡时如果食管病变可上下活动，说明食管病变与主动脉及脊柱无外侵关系；进一步观察食管病变与气管之间的相对运动，如气管活动与食管活动同步，并可看见食管活动是受气管牵拉所致，说明病变与气管存在外侵，反之说明病变与气管无外侵；虽食管病变可上下活动，但幅度较小，说明食管病变与周围可能存在紧密粘连，但无侵犯。每次检查均由 1 名影像科医生和 1 名外科医生共同做出判断，2 名医生均有 5 年以上工作经验。
1.3 食管癌活动度评分标准
应用 Medcalc 19.1.3，绘制 ROC 曲线显示预测食管癌可切除性最佳的食管活动度评分结果。1 分，食管病变上下活动可，与气管活动无从动关系；2 分，食管病变上下活动幅度略偏小，与气管活动无从动关系；3 分，食管病变活动差，与气管活动无从动关系；4 分，食管病变上下活动可，与气管活动有轻微从动关系；5 分，食管病变活动差，并可看见气管牵拉食管；6 分，食管几乎不动。1～2 分视为可根治性切除患者，建议手术，3 分考虑可疑与除气管以外组织粘连或受侵，4 分考虑可疑与气管粘连或受侵，5～6 分视为明确肿瘤外侵。
1.4 食管病变外侵标准
CT 检查食管病变外侵的标准参照 Moss[3]提出的标准并略加改良，即 CT 扫描示（1）肿块与邻近组织间的脂肪层消失；（2）肿块直接侵犯周围组织结构。术中探查为是否外侵的金标准。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，连续变量采用均数±标准差（
±s）或中位数（范围）表示，部分连续变量通过分割转变为分类变量，分类变量采用百分比表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究通过安阳市肿瘤医院伦理委员会审批，批准号：20081201。患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共 243 例患者入组，其中食管癌活动度评分为 5～6 分的 27 例患者中，除 5 例要求手术外，另 22 例患者选择放化疗等保守治疗，最终共 221 例患者选择手术，入选研究队列。此队列患者食管活动度评分 1～6 分的患者数分别为 70 例、85 例、32 例、29 例、2 例和 3 例。患者基线资料见表1。
表1
221 例患者基线资料［例（%）/中位数（范围）］
2.2 活动度检查与金标准比较
根据 ROC 曲线活动度评分，将 4～6 分认为是外侵，1～3 分为无外侵。与金标准比较，活动度检查的灵敏度 75.0%，特异度 89.3%，准确度 88.2%，漏诊率 25.0%，误诊率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 97.8%。各指标计算公式如下：灵敏度=a/（a+c）×100%，特异度=b/（b+d）×100%，准确度=（a+d）/（a+b+c+d）×100%，漏诊率=c/（a+c）×100%，误诊率=b/（b+d）×100%，外侵率=a/（a+b）×100%，未外侵预测值=d/（c+d）×100%。活动度检查与金标准结果比较见表2。
表2
活动度检查与金标准比较（例）
2.3 CT 检查与金标准比较
CT 检查判断外侵的灵敏度 75.0%，特异度 66.8%，准确度 67.4%，漏诊率 25.0%，误诊率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 98.6%，各指标计算公式同上。CT 检查判断外侵与金标准比较结果见表3。
表3
CT 检查与金标准比较（例）
2.4 外侵部位分布
按照评分标准，活动度评分为 2 分、5 分及 6 分均认为可疑侵犯气管，实际发生此部位外侵的 15 例患者中 13 例评分与上述符合，有 1 例评分为 3 分，1 例评分为 4 分，符合率 86.7%；活动度评分为 3 分、5 分及 6 分按照评分标准均认为可疑侵犯主动脉或脊柱，实际发生此部位外侵的 7 例患者 6 例评分与上述符合，1 例评分为 4 分，符合率 85.7%。
2.5 食管癌活动度检查预测外侵的 ROC 曲线
食管癌活动度检查预测食管癌外侵 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.897（95%CI 0.85～0.93，P<0.001），曲线最靠近左上角的食管癌活动度检查评分>3 分（截断点值为>3）；见图1。活动度检查与 CT 检查 AUC 相差 0.188（95%CI 0.13～0.26，P<0.001）；见图2。
图1
食管癌活动度检查预测外侵的 ROC 曲线
图2
食管癌活动度检查与 CT 检查比较
3 讨论
3.1 引进 X 线透视下食管活动度检查的原因
CT、核磁等现代化影像仪器使食管癌的术前分期更加准确，这是合理制定患者下一步治疗方案的关键。但我们发现因食管与周围血管、心脏、气管及脊柱之间的距离本身就比较近，尤其是气管，正常情况下 CT 都很难判断与食管之间是否存在间隙。而当食管癌病变较大时往往会挤压周围组织、器官，造成食管与周围的间隙更加难以辨认。有研究[4-5]显示，CT 诊断 T1、T2、T3 和 T4 期食管癌食管癌活动度的准确率分别为 33%、67%、88% 和 92%。因此，我们认为仅依靠 CT 等静态检查难以进一步提高准确率。我们在工作中发现，食管钡餐透视检查可以有效弥补此方面的不足。我们应用食管钡餐透视观察病变随吞咽时的活动情况来判断病变与周围的关系，我们称之为 X 线透视下食管活动度检查。
3.2 食管活动度检查的原理
食管活动度检查主要是通过观察食管病变随吞咽上下活动情况及病变局部粘膜蠕动情况来判断是否存在外侵[6-9]。因中下段食管癌病变距离咽喉太远，吞咽时的牵拉上下活动不明显，我们选择了食管胸上段癌的患者。我们把食管周围组织分为两类：即可活动组织：气管，因吞咽时咽喉可带动气管和食管一起上下活动；不可活动组织：除气管外的其它组织，如血管、脊柱、心脏等，此类组织不随吞咽上下活动。我们选择左前斜位主要观察食管病变与气管的关系，右前斜位主要观察与主动脉的关系。吞咽时如果食管病变可上下活动，说明与不可活动组织之间无外侵，但无法判断与气管之间的关系。气管吞咽时也会出现上下活动，且气管结构较食管更为刚性，往往上下活动更为明显且较食管活动略偏早。根据上述观察，如果食管病变与气管存在外侵或粘连，往往会出现吞咽时气管牵拉食管的现象，我们称之为食管与气管之间的从动关系。因此我们通过判断食管与气管之间是否存在从动关系来判断他们之间的关系。这项检查主观性较强，很难定量活动度好坏，因此我们把活动度程度分为 1～6 分，共 6 个层次，各自含义如前所述。
3.3 食管癌活动度检查应用情况
根据 ROC 曲线最靠近左上角的食管癌活动度检查评分>3 分，将 4～6 分认为是外侵，1～3 分为无外侵，与金标准比较，活动度检查的灵敏度 75%，特异度 89.3%，漏诊率 25%，误诊率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 97.8%。而 CT 检查判断外侵的灵敏度 75%，特异度 66.8%，漏诊率 25%，误诊率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 98.6%。两种方法比较，活动度检查特异度更高，误诊率更低。根据外侵部位分析，实际侵犯气管的患者中 86.7% 的活动度评分准确，实际侵犯其它部位的患者中 85.7% 的活动度评分准确，而 CT 检查在判断气管受侵方面有一定难度。上述数据说明食管癌活动度检查为判断食管癌可切除性提供了良好的依据，是 CT 等检查的有益补充[10-11]。
3.4 本研究的局限性
由于伦理学的限制，无法将评分 5～6 分的患者都纳入手术组，因此影响了研究的准确性。因肿瘤大小、位置、分期可能均与外侵存在关联，本研究并未亚组分析活动度检查在亚组的具体表现。此方法主观性太强，对医生的要求太高，增加了测量偏倚。虽然 ROC 曲线显示活动度检查的 AUC 大于 CT 检查，但活动度检查往往是在看了 CT 检查结果之后进行，其结果往往受到 CT 影响，因此无法得出活动度检查优于 CT 检查的结论，仅仅为 CT 检查的有益补充。
总之，X 线透视下食管活动度检查可较准确判断食管胸上段癌的可切除率，是胸部 CT 检查的有益补充，尤其是在判断病变与气管关系方面。但此方法主观性较强，需要高年资专科医生判断，不利于普及、推广，仅作为目前诸多方法的有益补充更为合适，还需结合患者症状及其它影像学检查综合判断[12-13]。
利益冲突：无。
作者贡献：曹建伟负责酝酿和设计研究，实施研究，采集、分析和解释数据，起草文章；耿明飞负责酝酿和设计研究，对文章的知识性内容作批评性审阅；周福有负责对文章的知识性内容作批评性审阅；朱东山负责实施研究，采集、分析和解释数据；李辉负责酝酿和设计研究，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅。
食管癌局部外侵是造成食管癌手术姑息切除的主要原因，胸部 CT 的应用极大地提高了术前分期的准确性，大大降低了姑息切除及探查手术的比例[1-2]。但食管癌姑息性切除仍然时而发生，如何提高对食管癌术前 T 分期的判断，弥补 CT 等检查的不足之处，我们在长时间临床实践中发现，现在往往被我们忽略的传统的 X 线透视下食管癌活动度检查（以下简称活动度检查）可以通过观察食管癌病变局部活动情况，间接判断食管病变与周围组织器官的关系。本研究对 243 例食管胸上段癌患者均进行活动度检查和胸部增强 CT 扫描，并与术中实际外侵情况进行对照分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2009～2015 年我科食管胸上段癌住院患者，所有患者病理均确诊为恶性肿瘤。排除标准：（1）消化道造影无法显示的早期食管癌患者或无明显食管梗阻的患者；（2）合并严重心、脑、肝、肾等疾病无法耐受手术的患者；（3）存在远处转移的患者；（4）瘤体距食管开口<5 cm 的患者。入院后常规行活动度检查及胸部增强 CT 扫描。活动度评分 5～6 分考虑明确的肿瘤外侵，建议放化疗等保守治疗。收集所有患者基线资料：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤分期、瘤体上缘距门齿距离、瘤体长度、瘤体最大横径。
1.2 食管活动度检查方法
术前常规 X 线下食管钡餐透视，体位分别采取站立左前斜位及右前斜位，分别口服硫酸钡混悬液 20 mL，再咽唾液 1～2 次，观察食管病变局部活动情况。左前 45 度斜位主要观察与气管的关系，右前 45 度斜位主要观察与主动脉的关系。判断是否存在活动度的标准：吞咽硫酸钡时如果食管病变可上下活动，说明食管病变与主动脉及脊柱无外侵关系；进一步观察食管病变与气管之间的相对运动，如气管活动与食管活动同步，并可看见食管活动是受气管牵拉所致，说明病变与气管存在外侵，反之说明病变与气管无外侵；虽食管病变可上下活动，但幅度较小，说明食管病变与周围可能存在紧密粘连，但无侵犯。每次检查均由 1 名影像科医生和 1 名外科医生共同做出判断，2 名医生均有 5 年以上工作经验。
1.3 食管癌活动度评分标准
应用 Medcalc 19.1.3，绘制 ROC 曲线显示预测食管癌可切除性最佳的食管活动度评分结果。1 分，食管病变上下活动可，与气管活动无从动关系；2 分，食管病变上下活动幅度略偏小，与气管活动无从动关系；3 分，食管病变活动差，与气管活动无从动关系；4 分，食管病变上下活动可，与气管活动有轻微从动关系；5 分，食管病变活动差，并可看见气管牵拉食管；6 分，食管几乎不动。1～2 分视为可根治性切除患者，建议手术，3 分考虑可疑与除气管以外组织粘连或受侵，4 分考虑可疑与气管粘连或受侵，5～6 分视为明确肿瘤外侵。
1.4 食管病变外侵标准
CT 检查食管病变外侵的标准参照 Moss[3]提出的标准并略加改良，即 CT 扫描示（1）肿块与邻近组织间的脂肪层消失；（2）肿块直接侵犯周围组织结构。术中探查为是否外侵的金标准。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，连续变量采用均数±标准差（±s）或中位数（范围）表示，部分连续变量通过分割转变为分类变量，分类变量采用百分比表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究通过安阳市肿瘤医院伦理委员会审批，批准号：20081201。患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共 243 例患者入组，其中食管癌活动度评分为 5～6 分的 27 例患者中，除 5 例要求手术外，另 22 例患者选择放化疗等保守治疗，最终共 221 例患者选择手术，入选研究队列。此队列患者食管活动度评分 1～6 分的患者数分别为 70 例、85 例、32 例、29 例、2 例和 3 例。患者基线资料见表1。
表1
221 例患者基线资料［例（%）/中位数（范围）］
2.2 活动度检查与金标准比较
根据 ROC 曲线活动度评分，将 4～6 分认为是外侵，1～3 分为无外侵。与金标准比较，活动度检查的灵敏度 75.0%，特异度 89.3%，准确度 88.2%，漏诊率 25.0%，误诊率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 97.8%。各指标计算公式如下：灵敏度=a/（a+c）×100%，特异度=b/（b+d）×100%，准确度=（a+d）/（a+b+c+d）×100%，漏诊率=c/（a+c）×100%，误诊率=b/（b+d）×100%，外侵率=a/（a+b）×100%，未外侵预测值=d/（c+d）×100%。活动度检查与金标准结果比较见表2。
表2
活动度检查与金标准比较（例）
2.3 CT 检查与金标准比较
CT 检查判断外侵的灵敏度 75.0%，特异度 66.8%，准确度 67.4%，漏诊率 25.0%，误诊率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 98.6%，各指标计算公式同上。CT 检查判断外侵与金标准比较结果见表3。
表3
CT 检查与金标准比较（例）
2.4 外侵部位分布
按照评分标准，活动度评分为 2 分、5 分及 6 分均认为可疑侵犯气管，实际发生此部位外侵的 15 例患者中 13 例评分与上述符合，有 1 例评分为 3 分，1 例评分为 4 分，符合率 86.7%；活动度评分为 3 分、5 分及 6 分按照评分标准均认为可疑侵犯主动脉或脊柱，实际发生此部位外侵的 7 例患者 6 例评分与上述符合，1 例评分为 4 分，符合率 85.7%。
2.5 食管癌活动度检查预测外侵的 ROC 曲线
食管癌活动度检查预测食管癌外侵 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.897（95%CI 0.85～0.93，P<0.001），曲线最靠近左上角的食管癌活动度检查评分>3 分（截断点值为>3）；见图1。活动度检查与 CT 检查 AUC 相差 0.188（95%CI 0.13～0.26，P<0.001）；见图2。
图1
食管癌活动度检查预测外侵的 ROC 曲线
图2
食管癌活动度检查与 CT 检查比较
3 讨论
3.1 引进 X 线透视下食管活动度检查的原因
CT、核磁等现代化影像仪器使食管癌的术前分期更加准确，这是合理制定患者下一步治疗方案的关键。但我们发现因食管与周围血管、心脏、气管及脊柱之间的距离本身就比较近，尤其是气管，正常情况下 CT 都很难判断与食管之间是否存在间隙。而当食管癌病变较大时往往会挤压周围组织、器官，造成食管与周围的间隙更加难以辨认。有研究[4-5]显示，CT 诊断 T1、T2、T3 和 T4 期食管癌食管癌活动度的准确率分别为 33%、67%、88% 和 92%。因此，我们认为仅依靠 CT 等静态检查难以进一步提高准确率。我们在工作中发现，食管钡餐透视检查可以有效弥补此方面的不足。我们应用食管钡餐透视观察病变随吞咽时的活动情况来判断病变与周围的关系，我们称之为 X 线透视下食管活动度检查。
3.2 食管活动度检查的原理
食管活动度检查主要是通过观察食管病变随吞咽上下活动情况及病变局部粘膜蠕动情况来判断是否存在外侵[6-9]。因中下段食管癌病变距离咽喉太远，吞咽时的牵拉上下活动不明显，我们选择了食管胸上段癌的患者。我们把食管周围组织分为两类：即可活动组织：气管，因吞咽时咽喉可带动气管和食管一起上下活动；不可活动组织：除气管外的其它组织，如血管、脊柱、心脏等，此类组织不随吞咽上下活动。我们选择左前斜位主要观察食管病变与气管的关系，右前斜位主要观察与主动脉的关系。吞咽时如果食管病变可上下活动，说明与不可活动组织之间无外侵，但无法判断与气管之间的关系。气管吞咽时也会出现上下活动，且气管结构较食管更为刚性，往往上下活动更为明显且较食管活动略偏早。根据上述观察，如果食管病变与气管存在外侵或粘连，往往会出现吞咽时气管牵拉食管的现象，我们称之为食管与气管之间的从动关系。因此我们通过判断食管与气管之间是否存在从动关系来判断他们之间的关系。这项检查主观性较强，很难定量活动度好坏，因此我们把活动度程度分为 1～6 分，共 6 个层次，各自含义如前所述。
3.3 食管癌活动度检查应用情况
根据 ROC 曲线最靠近左上角的食管癌活动度检查评分>3 分，将 4～6 分认为是外侵，1～3 分为无外侵，与金标准比较，活动度检查的灵敏度 75%，特异度 89.3%，漏诊率 25%，误诊率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 97.8%。而 CT 检查判断外侵的灵敏度 75%，特异度 66.8%，漏诊率 25%，误诊率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵预测值 98.6%。两种方法比较，活动度检查特异度更高，误诊率更低。根据外侵部位分析，实际侵犯气管的患者中 86.7% 的活动度评分准确，实际侵犯其它部位的患者中 85.7% 的活动度评分准确，而 CT 检查在判断气管受侵方面有一定难度。上述数据说明食管癌活动度检查为判断食管癌可切除性提供了良好的依据，是 CT 等检查的有益补充[10-11]。
3.4 本研究的局限性
由于伦理学的限制，无法将评分 5～6 分的患者都纳入手术组，因此影响了研究的准确性。因肿瘤大小、位置、分期可能均与外侵存在关联，本研究并未亚组分析活动度检查在亚组的具体表现。此方法主观性太强，对医生的要求太高，增加了测量偏倚。虽然 ROC 曲线显示活动度检查的 AUC 大于 CT 检查，但活动度检查往往是在看了 CT 检查结果之后进行，其结果往往受到 CT 影响，因此无法得出活动度检查优于 CT 检查的结论，仅仅为 CT 检查的有益补充。
总之，X 线透视下食管活动度检查可较准确判断食管胸上段癌的可切除率，是胸部 CT 检查的有益补充，尤其是在判断病变与气管关系方面。但此方法主观性较强，需要高年资专科医生判断，不利于普及、推广，仅作为目前诸多方法的有益补充更为合适，还需结合患者症状及其它影像学检查综合判断[12-13]。
利益冲突：无。
作者贡献：曹建伟负责酝酿和设计研究，实施研究，采集、分析和解释数据，起草文章；耿明飞负责酝酿和设计研究，对文章的知识性内容作批评性审阅；周福有负责对文章的知识性内容作批评性审阅；朱东山负责实施研究，采集、分析和解释数据；李辉负责酝酿和设计研究，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅。
