在我国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的发病率逐年增加，而冠状动脉旁路移植术作为目前处理复杂冠状动脉病变的最有效血运重建方式，在临床广为应用，目前已有大量证据证明采用双侧乳内动脉的搭桥方式具有良好的远期效果，但受制于多方面技术原因及手术时间延长，可能会增加术后胸骨感染的可能性等，以及由于带蒂获取的乳内动脉长度往往不足，往往也限制了双侧乳内动脉在临床的应用。而我科在 2016 年 1 月至 2020 年 5 月，共有 54 例冠状动脉旁路移植术患者，采用了超声刀骨骼化获取双侧乳内动脉应用于非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，近中期恢复效果良好，现将临床经验总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2016 年 1 月至 2020 年 5 月我院 54 例采用双侧骨骼化乳内动脉进行搭桥患者的临床资料，其中男 51 例、女 3 例，平均年龄（62.37±9.56）岁。所有患者均行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级 51 例、Ⅲ级 3 例。心脏彩超：左心室射血分数均>40%。冠状动脉造影显示 52 例为多支血管病变，2 例为左主干病变。其中合并高血压 15 例，脑梗塞病史 10 例。本研究中纳入病例均为冠状动脉造影显示多支血管病变或左主干病变，需要至少两根血管吻合，心脏彩超无合并心脏瓣膜病。排除仅需单根血管搭桥的病例及糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者。一般资料详见表 1。
表1
患者术前临床资料（例/
）
1.2 手术方法
1.2.1 超声刀准备
使用超声高频外科集成系统超声刀（型号：HAR9F，美国强生公司），能量平台为智能能量系统（GEN11，美国强生公司）；见图。设置输出功率在 MIN 和 MAX 挡。
图1
能量平台和超声刀
1.2.2 手术准备
所有患者均仰卧位，全身麻醉，气管插管，胸骨正中切口 53 例，左胸第 4 肋间小切口 1 例，切开心包，探查靶血管，同时使用内窥镜获取大隐静脉以及获取桡动脉。
1.2.2 乳内动脉获取方式
首先使用乳内牵开器撑开胸骨，使用电刀沿着平行于乳内动脉的方向纵向打开胸壁的筋膜组织，然后一边使用镊子轻柔地牵开筋膜组织，一边开始使用超声刀分离乳内动脉和伴行静脉与组织间的间隙，从而能够暴露出穿通支血管及乳内动脉的其它分支血管，采用超声刀在距离主干血管 1～1.5 mm 处对分支血管凝固止血及离断，游离范围为上至左锁骨下静脉，下至剑突水平。在全身肝素化后，切断乳内动脉的远端，断端缝合一针并用钛夹夹闭，用温罂粟碱浸泡纱布并包裹乳内动脉。一般先获取左侧乳内动脉再获取对侧。
1.2.3 搭桥过程
全身肝素化，活化凝血时间超过 300 s 后，使用组织固定器固定靶血管区域的心肌，游离靶血管切开并于靶血管内放入分流栓，使用吹雾管中的 CO2 吹开血流创造无血视野有助于血管吻合。一般使用 8-0 的 Prolene 线进行乳内动脉远端血管的吻合，再用 7-0 的 Prolene 线进行大隐静脉或桡动脉的远端血管吻合，使用“Heart-string”在主动脉侧进行近端血管吻合，检查吻合口无出血，予鱼精蛋白（0.8∶1）中和肝素，仔细止血，放置引流管，逐层关胸。术后 6 h 内常规予阿司匹林 100 mg 鼻饲或口服。
1.3 治疗方法
术中 53 例采用左侧乳内动脉-左前降支，1 例采用左侧乳内动脉-对角支；36 例右侧乳内动脉-对角支，14 例右侧乳内动脉-中间支，3 例右侧乳内动脉-锐缘支，1 例右侧乳内动脉-前降支。手术顺利，均在非体外循环下完成，手术后返回心外 ICU。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经我院伦理委员会审批通过。
2 结果
平均搭桥数量（4.07±0.85）根，手术时间（267.21±47.00）min，术后均安返 ICU，均为术后当天即脱离呼吸机，平均机械通气支持时间（342.43±132.17）min，平均住院（12.21±4.43）d；见表 2。术后复查心脏彩超射血分数均>60%，术后无死亡患者，无术后切口感染病例，无围手术期再发心肌梗死病例，其中有 20 例患者术后 1 年复查冠状动脉 CT 血管造影显示双侧乳内动脉血流通畅，未见吻合血管狭窄，其余患者一直规律随诊，尚无不适主诉，所有患者目前均正常生活。
表2
患者围手术期临床资料（
）
术前与术后的左心室舒张末期内径差异有统计学意义（P=0.0136），术前与术后的左心室收缩末期内径差异有统计学意义（P=0.005）。可认为使用双侧乳内动脉骨骼化搭桥有利于患者术后心脏血运重建，从而使得心脏灌注得到恢复，有利于患者心功能的康复。
3 讨论
左侧乳内动脉吻合到前降支，数根大隐静脉吻合至其它冠状动脉的手术方式已经成为了冠状动脉旁路移植手术的标准术式。2004 年 Yoshikai 等[1]在电子显微镜下观察证实由超声刀获取的乳内动脉血管的管壁是完好的。而最近几年的相关文献[2-4]报道，均显示双侧乳内动脉较单侧乳内动脉能缩短患者住院时间、节省住院费用及降低围手术期死亡率，并且骨骼化获取双侧乳内动脉并不会增加术后出血及纵隔感染的可能性。但传统带蒂方式获取的乳内动脉，受制于长度，使得乳内动脉的吻合范围受到了极大的限制，另外增加胸骨愈合的困难。为扩大乳内动脉的吻合范围，我科常规使用超声刀获取双侧乳内动脉，这样大大方便了乳内动脉的吻合选择，因为不需要在乳内动脉分支使用钛夹和相应更换手术器械也节省了获取动脉的时间，缩短了手术时间。
2014 年 Navia 等[5]报道了 1 700 例于非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者的长期随访结果，显示双侧乳内动脉的患者在术后生存时间、再次干预/住院时间以及联合终点等方面均明显优于左侧乳内动脉+桡动脉作为桥血管的患者。2014 版欧洲心肌再血管化指南[6]提出：预期寿命 5 年以上的患者，70 岁以下的患者应选择双侧乳内动脉，最小程度的主动脉操作。2011 年美国冠状动脉旁路移植术指南[7]提出：60 岁以下没有或很少合并症的冠状动脉旁路移植术患者可考虑全动脉化搭桥手术，并且在合适的情况下应用第 2 条乳内动脉吻合至回旋支或右冠状动脉可提高生存率及降低再干预概率（Ⅱa，B 级）。
在应用双侧乳内动脉完成冠状动脉旁路移植术的时候，更需要使用骨骼化采集技术以便尽可能延长乳内动脉的长度，保证其能够完成左侧冠状动脉分支的吻合。骨骼化技术即只游离乳内动脉本身，保留伴行静脉和其它组织的改良技术。由 1987 年 Keeley[8]首次报道，骨骼化乳内动脉在冠状动脉旁路移植术中的应用。骨骼化乳内动脉具有以下优点：（1）血管口径更大，增加乳内动脉流量（增加 10%～20%）[9]；（2）增加乳内动脉的长度（增加 2～4 cm）[10]，左侧乳内动脉很容易达到前降支远端，右侧乳内动脉往往能够到达左侧钝缘支或右冠状动脉主干及开口附近；（3）与带蒂采集相比，骨骼化采集尽量保留了分支及伴行静脉，使得胸骨的微循环内有更好的血流量和氧饱和度[11]，大大降低了术后胸骨感染的发生率。并且由于双侧乳内动脉仅需吻合远端吻合口，术中不必使用主动脉阻断，减少对升主动脉侧壁的钳夹，有助于减少患者术中及术后神经系统并发症的产生。随着搭桥患者越来越年轻化，并且就患者的远期效果的考虑，双侧乳内动脉作为血管桥的冠状动脉旁路移植手术可能会被更多的外科医师所接受。
而其中超声刀在临床中的进一步使用，则更加有助于骨骼化获取乳内动脉。超声刀作为一种新型手术设备，具有组织分离、止血、切割三种功能于一身的特点，是理想的安全性能高的手术器械。超声刀相对比于普通电刀，其对周围组织产生热损伤明显降低，同时由于超声刀具有良好的止血效果，无需多次使用钛夹钳夹乳内动脉分支，能明显加快乳内动脉的获取时间，减少因此带来的乳内动脉痉挛或闭塞。同时在骨骼化获取乳内动脉的同时，可以有效利用超声刀的刀头分离动静脉之间的间隙，能够更好地暴露乳内动脉的穿通支及其它细小分支，并且能够进行有效的凝固止血和切断。选择合适的超声刀功率，恰当地进行游离和分割能够大大减少对乳内动脉的损伤。
在游离胸壁下组织的过程中，我们尽可能先不进入胸腔，先用电刀在乳内动脉上方剪开筋膜，解剖过程沿着整个乳内动脉的长度方向，这样可以避免后期获取乳内动脉时出现组织“悬垂”，影响获取乳内动脉的完整视野。其实最安全的起点往往是乳内动脉的尾端，靠近剑突水平，但该部位有时会被肌肉或筋膜所遮盖，通常我们可以在距离尾端约 1/3 处看见乳内动脉。目前的超声刀对于周围组织的热损伤程度比普通电刀的热损伤程度低，但超声刀仍不可避免带来热损伤。早在 2000 年，Higami 等[12]就已经运用动物实验，证实超声刀与主干血管 1 mm 时切断血管分支不会使主干血管产生超微结构的变化。因此我们在临床工作中，常常距离血管主干 1 mm 以上进行游离获取。获取后即刻喷洒罂粟碱来缓解操作过程中可能带来的血管收缩。由于使用超声刀完全骨骼化获取动脉，其长度较普通方法获取的乳内动脉稍长，而 Higami 等[13]也曾报道，其长度能较带蒂法长约 4 cm 左右。本组中，获取的右侧乳内动脉长度可用于吻合前降支、对角支、锐缘支以及中间支等血管。如果右侧乳内动脉长度不够吻合血管，也可以考虑行 Y 型血管桥吻合。
在使用时候，我们常常使用超声刀的钝边进行操作，在获取左侧乳内动脉时，我们超声刀钩部的朝向与获取组织的方向相反，我们整个获取过程中，主要使用钝边操作，极少采用钩侧。尽管如此，由于超声刀的切凝功效与使用的能量平台的输出功率、组织的张力、超声刀刀头的锋利程度、握持超声刀的抓持力以及作用的时间有关。术者常常需要根据游离的乳内动脉及其分支的粗细、大小及位置选择合适的超声刀刀头以及牵拉的组织张力决定切割游离时的输出张力。当组织完全凝固后，依靠握持的手柄力度迎触血管并切断血管。
同时必须保证超声刀的刀头距离血管的主干至少 1～2 mm 以上进行游离分割。必须保持组织张力不能过大，否则切凝时容易出现撕裂，其实在获取乳内动脉的过程中，找到正确的解剖平面，进而使用切、拨等方法，可以使得超声刀游走于组织间隙内，用精密的镊子握住乳内动脉外膜的附着组织，将超声刀非钩型一侧扫掠的游走于乳内动脉上，实际上这种快速接触乳内动脉，并不会带来热损伤，往往需要接触超过 3 s 以上，才开始出现明显的热损伤。进入分支血管游离时，使用镊子叉向下压乳内动脉主干，同时超声刀的钝边触碰分支，距离主干 1 mm 以上，同时避免解除乳内静脉，直至分支变成白色或黑色，然后轻轻在超声刀的钝边施加压力后自然断裂，若对分支血管采用牵拉则往往会带来分支撕裂或外膜血肿。另外一定需要注意超声刀刀头的持续激发时间不能超过 10 s，时间过长往往带来周围血管碳化。
有文献报道，糖尿病患者接受双侧乳内动脉搭桥手术，采用非体外循环骨骼化技术可降低胸骨深部感染的发生率，Masashi Kai 等[14]研究了 182 例糖尿病患者接受双侧乳内动脉骨骼化获取的胸骨感染率，骨骼化组较非骨骼化组的胸骨感染率低，并且认为使用超声刀更有利于保留胸骨血管，降低胸骨感染率。纵观超声刀在骨骼化乳内血管中的应用，熟练掌握超声刀的性能，能有助于外科医生更快速、更方便、更巧妙地获取乳内动脉，降低乳内动脉损伤概率，增加乳内动脉吻合区域，从而加大双侧乳内动脉在冠状动脉旁路移植手术中的运用。并且由于超声刀的骨骼化获取乳内动脉，能够较好地保留分支及伴行的静脉，保证胸骨的侧支血运供应，有效地降低术后胸骨感染率，我们选择的 54 例患者均无糖尿病，术后均未出现胸骨感染。
虽然超声刀获取双侧乳内动脉进行冠状动脉旁路移植术优点颇多，但是仍有其缺陷，需要外科医生较为熟练的掌握超声刀相关知识及操作手法，若分支血管较粗，超过 3 mm 以上，如乳内动脉远端的分叉，为了安全起见，还是建议使用钛夹夹闭再行凝固切割。本组资料中骨骼化获取的乳内动脉早期临床效果满意，但是远期的疗效仍需要进一步的密切随诊观察。另外骨骼化技术要求高、耗时长，只适合经过严格训练的医师操作，故不适于急诊搭桥手术或获取乳内动脉过程中出现血流动力学波动的患者[15]。
综上所述，超声刀骨骼化获取双侧乳内动脉应用于非体外循环下冠状动脉旁路移植术中应该是安全有效的。但本研究存在一定局限性，例如病例数较少，缺少对照组及远期随访结果等。
利益冲突:无。
作者贡献:袁炜负责数据收集、初稿撰写、文献检索、随访数据收集；吴海波负责全文审校。
在我国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的发病率逐年增加，而冠状动脉旁路移植术作为目前处理复杂冠状动脉病变的最有效血运重建方式，在临床广为应用，目前已有大量证据证明采用双侧乳内动脉的搭桥方式具有良好的远期效果，但受制于多方面技术原因及手术时间延长，可能会增加术后胸骨感染的可能性等，以及由于带蒂获取的乳内动脉长度往往不足，往往也限制了双侧乳内动脉在临床的应用。而我科在 2016 年 1 月至 2020 年 5 月，共有 54 例冠状动脉旁路移植术患者，采用了超声刀骨骼化获取双侧乳内动脉应用于非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，近中期恢复效果良好，现将临床经验总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2016 年 1 月至 2020 年 5 月我院 54 例采用双侧骨骼化乳内动脉进行搭桥患者的临床资料，其中男 51 例、女 3 例，平均年龄（62.37±9.56）岁。所有患者均行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级 51 例、Ⅲ级 3 例。心脏彩超：左心室射血分数均>40%。冠状动脉造影显示 52 例为多支血管病变，2 例为左主干病变。其中合并高血压 15 例，脑梗塞病史 10 例。本研究中纳入病例均为冠状动脉造影显示多支血管病变或左主干病变，需要至少两根血管吻合，心脏彩超无合并心脏瓣膜病。排除仅需单根血管搭桥的病例及糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者。一般资料详见表 1。
表1
患者术前临床资料（例/）
1.2 手术方法
1.2.1 超声刀准备
使用超声高频外科集成系统超声刀（型号：HAR9F，美国强生公司），能量平台为智能能量系统（GEN11，美国强生公司）；见图。设置输出功率在 MIN 和 MAX 挡。
图1
能量平台和超声刀
1.2.2 手术准备
所有患者均仰卧位，全身麻醉，气管插管，胸骨正中切口 53 例，左胸第 4 肋间小切口 1 例，切开心包，探查靶血管，同时使用内窥镜获取大隐静脉以及获取桡动脉。
1.2.2 乳内动脉获取方式
首先使用乳内牵开器撑开胸骨，使用电刀沿着平行于乳内动脉的方向纵向打开胸壁的筋膜组织，然后一边使用镊子轻柔地牵开筋膜组织，一边开始使用超声刀分离乳内动脉和伴行静脉与组织间的间隙，从而能够暴露出穿通支血管及乳内动脉的其它分支血管，采用超声刀在距离主干血管 1～1.5 mm 处对分支血管凝固止血及离断，游离范围为上至左锁骨下静脉，下至剑突水平。在全身肝素化后，切断乳内动脉的远端，断端缝合一针并用钛夹夹闭，用温罂粟碱浸泡纱布并包裹乳内动脉。一般先获取左侧乳内动脉再获取对侧。
1.2.3 搭桥过程
全身肝素化，活化凝血时间超过 300 s 后，使用组织固定器固定靶血管区域的心肌，游离靶血管切开并于靶血管内放入分流栓，使用吹雾管中的 CO2 吹开血流创造无血视野有助于血管吻合。一般使用 8-0 的 Prolene 线进行乳内动脉远端血管的吻合，再用 7-0 的 Prolene 线进行大隐静脉或桡动脉的远端血管吻合，使用“Heart-string”在主动脉侧进行近端血管吻合，检查吻合口无出血，予鱼精蛋白（0.8∶1）中和肝素，仔细止血，放置引流管，逐层关胸。术后 6 h 内常规予阿司匹林 100 mg 鼻饲或口服。
1.3 治疗方法
术中 53 例采用左侧乳内动脉-左前降支，1 例采用左侧乳内动脉-对角支；36 例右侧乳内动脉-对角支，14 例右侧乳内动脉-中间支，3 例右侧乳内动脉-锐缘支，1 例右侧乳内动脉-前降支。手术顺利，均在非体外循环下完成，手术后返回心外 ICU。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经我院伦理委员会审批通过。
2 结果
平均搭桥数量（4.07±0.85）根，手术时间（267.21±47.00）min，术后均安返 ICU，均为术后当天即脱离呼吸机，平均机械通气支持时间（342.43±132.17）min，平均住院（12.21±4.43）d；见表 2。术后复查心脏彩超射血分数均>60%，术后无死亡患者，无术后切口感染病例，无围手术期再发心肌梗死病例，其中有 20 例患者术后 1 年复查冠状动脉 CT 血管造影显示双侧乳内动脉血流通畅，未见吻合血管狭窄，其余患者一直规律随诊，尚无不适主诉，所有患者目前均正常生活。
表2
患者围手术期临床资料（）
术前与术后的左心室舒张末期内径差异有统计学意义（P=0.0136），术前与术后的左心室收缩末期内径差异有统计学意义（P=0.005）。可认为使用双侧乳内动脉骨骼化搭桥有利于患者术后心脏血运重建，从而使得心脏灌注得到恢复，有利于患者心功能的康复。
3 讨论
左侧乳内动脉吻合到前降支，数根大隐静脉吻合至其它冠状动脉的手术方式已经成为了冠状动脉旁路移植手术的标准术式。2004 年 Yoshikai 等[1]在电子显微镜下观察证实由超声刀获取的乳内动脉血管的管壁是完好的。而最近几年的相关文献[2-4]报道，均显示双侧乳内动脉较单侧乳内动脉能缩短患者住院时间、节省住院费用及降低围手术期死亡率，并且骨骼化获取双侧乳内动脉并不会增加术后出血及纵隔感染的可能性。但传统带蒂方式获取的乳内动脉，受制于长度，使得乳内动脉的吻合范围受到了极大的限制，另外增加胸骨愈合的困难。为扩大乳内动脉的吻合范围，我科常规使用超声刀获取双侧乳内动脉，这样大大方便了乳内动脉的吻合选择，因为不需要在乳内动脉分支使用钛夹和相应更换手术器械也节省了获取动脉的时间，缩短了手术时间。
2014 年 Navia 等[5]报道了 1 700 例于非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者的长期随访结果，显示双侧乳内动脉的患者在术后生存时间、再次干预/住院时间以及联合终点等方面均明显优于左侧乳内动脉+桡动脉作为桥血管的患者。2014 版欧洲心肌再血管化指南[6]提出：预期寿命 5 年以上的患者，70 岁以下的患者应选择双侧乳内动脉，最小程度的主动脉操作。2011 年美国冠状动脉旁路移植术指南[7]提出：60 岁以下没有或很少合并症的冠状动脉旁路移植术患者可考虑全动脉化搭桥手术，并且在合适的情况下应用第 2 条乳内动脉吻合至回旋支或右冠状动脉可提高生存率及降低再干预概率（Ⅱa，B 级）。
在应用双侧乳内动脉完成冠状动脉旁路移植术的时候，更需要使用骨骼化采集技术以便尽可能延长乳内动脉的长度，保证其能够完成左侧冠状动脉分支的吻合。骨骼化技术即只游离乳内动脉本身，保留伴行静脉和其它组织的改良技术。由 1987 年 Keeley[8]首次报道，骨骼化乳内动脉在冠状动脉旁路移植术中的应用。骨骼化乳内动脉具有以下优点：（1）血管口径更大，增加乳内动脉流量（增加 10%～20%）[9]；（2）增加乳内动脉的长度（增加 2～4 cm）[10]，左侧乳内动脉很容易达到前降支远端，右侧乳内动脉往往能够到达左侧钝缘支或右冠状动脉主干及开口附近；（3）与带蒂采集相比，骨骼化采集尽量保留了分支及伴行静脉，使得胸骨的微循环内有更好的血流量和氧饱和度[11]，大大降低了术后胸骨感染的发生率。并且由于双侧乳内动脉仅需吻合远端吻合口，术中不必使用主动脉阻断，减少对升主动脉侧壁的钳夹，有助于减少患者术中及术后神经系统并发症的产生。随着搭桥患者越来越年轻化，并且就患者的远期效果的考虑，双侧乳内动脉作为血管桥的冠状动脉旁路移植手术可能会被更多的外科医师所接受。
而其中超声刀在临床中的进一步使用，则更加有助于骨骼化获取乳内动脉。超声刀作为一种新型手术设备，具有组织分离、止血、切割三种功能于一身的特点，是理想的安全性能高的手术器械。超声刀相对比于普通电刀，其对周围组织产生热损伤明显降低，同时由于超声刀具有良好的止血效果，无需多次使用钛夹钳夹乳内动脉分支，能明显加快乳内动脉的获取时间，减少因此带来的乳内动脉痉挛或闭塞。同时在骨骼化获取乳内动脉的同时，可以有效利用超声刀的刀头分离动静脉之间的间隙，能够更好地暴露乳内动脉的穿通支及其它细小分支，并且能够进行有效的凝固止血和切断。选择合适的超声刀功率，恰当地进行游离和分割能够大大减少对乳内动脉的损伤。
在游离胸壁下组织的过程中，我们尽可能先不进入胸腔，先用电刀在乳内动脉上方剪开筋膜，解剖过程沿着整个乳内动脉的长度方向，这样可以避免后期获取乳内动脉时出现组织“悬垂”，影响获取乳内动脉的完整视野。其实最安全的起点往往是乳内动脉的尾端，靠近剑突水平，但该部位有时会被肌肉或筋膜所遮盖，通常我们可以在距离尾端约 1/3 处看见乳内动脉。目前的超声刀对于周围组织的热损伤程度比普通电刀的热损伤程度低，但超声刀仍不可避免带来热损伤。早在 2000 年，Higami 等[12]就已经运用动物实验，证实超声刀与主干血管 1 mm 时切断血管分支不会使主干血管产生超微结构的变化。因此我们在临床工作中，常常距离血管主干 1 mm 以上进行游离获取。获取后即刻喷洒罂粟碱来缓解操作过程中可能带来的血管收缩。由于使用超声刀完全骨骼化获取动脉，其长度较普通方法获取的乳内动脉稍长，而 Higami 等[13]也曾报道，其长度能较带蒂法长约 4 cm 左右。本组中，获取的右侧乳内动脉长度可用于吻合前降支、对角支、锐缘支以及中间支等血管。如果右侧乳内动脉长度不够吻合血管，也可以考虑行 Y 型血管桥吻合。
在使用时候，我们常常使用超声刀的钝边进行操作，在获取左侧乳内动脉时，我们超声刀钩部的朝向与获取组织的方向相反，我们整个获取过程中，主要使用钝边操作，极少采用钩侧。尽管如此，由于超声刀的切凝功效与使用的能量平台的输出功率、组织的张力、超声刀刀头的锋利程度、握持超声刀的抓持力以及作用的时间有关。术者常常需要根据游离的乳内动脉及其分支的粗细、大小及位置选择合适的超声刀刀头以及牵拉的组织张力决定切割游离时的输出张力。当组织完全凝固后，依靠握持的手柄力度迎触血管并切断血管。
同时必须保证超声刀的刀头距离血管的主干至少 1～2 mm 以上进行游离分割。必须保持组织张力不能过大，否则切凝时容易出现撕裂，其实在获取乳内动脉的过程中，找到正确的解剖平面，进而使用切、拨等方法，可以使得超声刀游走于组织间隙内，用精密的镊子握住乳内动脉外膜的附着组织，将超声刀非钩型一侧扫掠的游走于乳内动脉上，实际上这种快速接触乳内动脉，并不会带来热损伤，往往需要接触超过 3 s 以上，才开始出现明显的热损伤。进入分支血管游离时，使用镊子叉向下压乳内动脉主干，同时超声刀的钝边触碰分支，距离主干 1 mm 以上，同时避免解除乳内静脉，直至分支变成白色或黑色，然后轻轻在超声刀的钝边施加压力后自然断裂，若对分支血管采用牵拉则往往会带来分支撕裂或外膜血肿。另外一定需要注意超声刀刀头的持续激发时间不能超过 10 s，时间过长往往带来周围血管碳化。
有文献报道，糖尿病患者接受双侧乳内动脉搭桥手术，采用非体外循环骨骼化技术可降低胸骨深部感染的发生率，Masashi Kai 等[14]研究了 182 例糖尿病患者接受双侧乳内动脉骨骼化获取的胸骨感染率，骨骼化组较非骨骼化组的胸骨感染率低，并且认为使用超声刀更有利于保留胸骨血管，降低胸骨感染率。纵观超声刀在骨骼化乳内血管中的应用，熟练掌握超声刀的性能，能有助于外科医生更快速、更方便、更巧妙地获取乳内动脉，降低乳内动脉损伤概率，增加乳内动脉吻合区域，从而加大双侧乳内动脉在冠状动脉旁路移植手术中的运用。并且由于超声刀的骨骼化获取乳内动脉，能够较好地保留分支及伴行的静脉，保证胸骨的侧支血运供应，有效地降低术后胸骨感染率，我们选择的 54 例患者均无糖尿病，术后均未出现胸骨感染。
虽然超声刀获取双侧乳内动脉进行冠状动脉旁路移植术优点颇多，但是仍有其缺陷，需要外科医生较为熟练的掌握超声刀相关知识及操作手法，若分支血管较粗，超过 3 mm 以上，如乳内动脉远端的分叉，为了安全起见，还是建议使用钛夹夹闭再行凝固切割。本组资料中骨骼化获取的乳内动脉早期临床效果满意，但是远期的疗效仍需要进一步的密切随诊观察。另外骨骼化技术要求高、耗时长，只适合经过严格训练的医师操作，故不适于急诊搭桥手术或获取乳内动脉过程中出现血流动力学波动的患者[15]。
综上所述，超声刀骨骼化获取双侧乳内动脉应用于非体外循环下冠状动脉旁路移植术中应该是安全有效的。但本研究存在一定局限性，例如病例数较少，缺少对照组及远期随访结果等。
利益冲突:无。
作者贡献:袁炜负责数据收集、初稿撰写、文献检索、随访数据收集；吴海波负责全文审校。
