如何有效修复食管穿孔、破裂以及术后吻合口瘘等造成的食管瘘一直是困扰消化外科医生的重点难题。虽然临床可选择的治疗方法很多，但疗效仍不能令人满意，特别是当食管瘘口外合并严重的纵隔脓腔。近年来，国外不断推广一种新的内镜微创治疗技术来修复食管瘘——内镜下真空辅助闭合治疗，其治疗效果显著。本文就内镜下真空辅助闭合治疗的具体操作、优劣势以及其治疗食管瘘的临床疗效进行阐述，为临床修复食管瘘提供新的治疗技术，拓展内镜微创治疗的新领域。
如何有效修复食管穿孔、破裂以及术后吻合口瘘等造成的食管瘘，一直是消化外科领域研究的重点难题，若不能及时封闭瘘口，短期内将迅速进展出现脓胸、纵隔感染，最终合并脓毒性休克、多器官衰竭，死亡风险显著增加。截至目前，关于食管瘘的治疗还没有统一、标准化的临床治疗指南。虽然针对无症状且较小的食管瘘有相关的专家共识[1]，即“三管一禁”，但对于修复较大的且保守治疗无效，尤其已合并纵隔脓腔、脓毒血症的食管瘘，治疗方案仍存在争议[2-3]。
国内临床治疗食管瘘的方法主要包括：内镜下置入生物支架，特别是可降解的新型记忆金属支架，或利用生物组织胶、钛夹及钳夹等封堵瘘口，或选择二次食管胃吻合手术治疗，但治疗效果仍不能令人满意[4]。随着介入、内镜和生物材料技术的不断发展，国外逐渐开展了一项新的内镜微创技术用于治疗不同类型的食管瘘—内镜下真空辅助闭合治疗（endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC），越来越多的临床研究发现该技术在治疗食管瘘方面有较好的治疗效果，有时甚至优于传统治疗手段，不断地被国外的临床中心推广应用[5-9]。本文就 EVAC 的相关应用及治疗食管瘘的研究现状综述如下。
1 EVAC 发展历程及具体应用
这项创新技术最早起源于欧洲，主要由慢性开放式伤口经典的真空辅助闭合治疗演变而来。Weidenhagen 等[10]在 2008 年首次通过 EVAC 成功治愈 26 例结直肠癌术后发生的吻合口瘘。同年，Wedemeyer 等[11]在食管癌术后吻合口瘘的患者治疗中成功开创了 EVAC 的应用。从那时起，陆续有临床医生开始尝试通过 EVAC 技术来修复食管瘘，并取得了良好的治疗效果。
1.1 操作步骤
EVAC 可在全身麻醉下，或米达唑仑、丙泊酚清醒镇静下进行[12]，其具体操作步骤如下：首先，内镜下对食管瘘及脓腔进行彻底评估，包括中切牙到瘘口的距离、瘘口的直径与位置、脓腔范围以及与周围邻近组织器官解剖位置的关系等[13]。如果瘘口较小而纵隔内存在较大的脓腔时，需要借助气囊适当扩张瘘口以帮助内镜通过，彻底探查瘘口外脓腔[5]，同时抽吸游离的脓液及坏死组织，操作手法须谨慎、轻柔，避免过度扩大瘘口或损伤邻近的组织和器官。然后，经鼻腔放置引流管或 12 号胃管并从口腔将其远端取出[13]。根据内镜下的评估情况，将一块聚氨酯海绵裁剪成适当大小后用手术缝合线将其固定到引流管远端，确保海绵包裹引流管远端侧孔，并在引流管远端留置约 1 cm 长的手术缝合线，引流管近端连接至外界负压源[13]。最后，在内镜引导下使用内镜钳抓取留置的缝合线将海绵放入瘘口位置，打开负压源持续给予 80～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的负压，确认位置合适无邻近组织损伤后退回内镜，具体操作过程详见图 1[13]。研究显示，熟练掌握 EVAC 操作一般需要治疗 10 例患者，而更换一次海绵的平均操作时间约 43.5 min[14]。
图1
EVAC 操作过程[13]
a：对食管腔及瘘口进行彻底评估；b：食管腔及瘘口的准备（内镜清除脓液及坏死组织）；c：经鼻腔放置引流管后将远端经口取出；d：修剪海绵与引流管后予以固定；e：引流管远端留置缝合线；f、g：内镜钳抓取远端缝合线进入食管；h、i：内镜下引导放置海绵；j：打开负压并确认位置，退出内镜
内镜下海绵放置位置根据食管瘘口外有无脓腔而决定[13, 15-16]。当食管瘘口外无脓腔时，海绵直接放置于食管内瘘口处（图 2a[16]），负压作用下海绵与食管壁完全贴合固定于瘘口处，通过负压梯度排出分泌物，海绵与正常食管壁长时间接触可导致浅表黏膜受损，但在拔除引流管后短时间内可完全恢复。当食管瘘口外合并脓腔时，海绵放置需延伸过瘘口确保能吸收积液（图 2b[16]），施加负压后瘘口创腔塌陷与海绵紧密贴合完成引流。随着瘘口不断缩小、脓腔逐渐消失，海绵放置的位置也逐渐由瘘口外脓腔处向瘘口处转变。
1.2 负压设定
关于 EVAC 负压大小的设置仍尚未统一，目前大多数临床研究普遍将负压大小设置在 80～125 mm Hg[5-9, 17-20]。这是因为 Morykwas 等[21-22]早年使用真空负压治疗皮肤开放式伤口时，发现伤口血流量在 125 mm Hg 的负压下达到最大值，充分改善了伤口组织的氧合，能够将营养物质输送到伤口床，加快了肉芽组织的形成。但最近 Jung 等[23]认为 Morykwas 等的研究是在开放性皮肤伤口上进行的，不是在周围有脆弱组织（如胸膜、气管、血管等组织器官结构）的食管中进行的。因此，Jung 在应用 EVAC 治疗食管瘘时将负压设置在 20～50 mm Hg，这比其它任何研究设置的负压都要低，结果表明较低的负压同样具有较好的治疗效果（治疗成功率高达 83.33%，表 1），未出现大出血、过度腐蚀食管或损伤食管周围组织等并发症。我们认为负压的设定应根据食管瘘及周围具体情况而定，结合目前已有研究的经验设置的负压不能超过 125 mm Hg，在第一次放置海绵接通负压后进行 CT 扫描，观察海绵位置及引流情况以做适当调整，排除海绵直接接触心脏、大血管、气管等器官组织。
表1
EVAC 治疗食管吻合口瘘、食管穿孔的研究结果［例/%（n/N）/M（范围）］
1.3 更换海绵的时间
更换海绵的时间不是绝对的，根据个体食管瘘及瘘口外脓腔的大小和形状而有所不同。在 EVAC 治疗的早期时间内，通常每隔 2～3 d 更换一次海绵[24]，特别是瘘口外合并有大量脓液时，应避免长时间抽吸导致坏死组织阻塞海绵而影响引流效果，同时海绵长久接触食管组织可引起食管黏膜轻度糜烂[18, 20]。当食管瘘口及脓腔明显改善、引流液减少、颜色清浊时可考虑延长更换时间至 4～5 d[24]。更换时若海绵与食管严重粘黏很难从瘘口处取出，可通过内镜向海绵注入生理盐水予以湿润[5, 19, 24]，同时食管瘘口及其它组织上的海绵残余物必须用内镜钳取出，防止发生继发感染影响瘘口愈合。此外，血清降钙素原等生化感染指标有助于指导海绵的更换时间及治疗时间[25]。
1.4 辅助治疗
当患者全身状况好转且瘘口外脓腔消失，瘘口逐渐缩小<2 cm 或海绵无法继续放置时[26]，我们认为 EVAC 治疗成功，可停止负压引流。随后加强营养支持给予保守治疗，通常瘘口可在 1～2 周内完全闭合，或通过内镜放置支架、钛夹及钳夹等进一步封堵残余瘘口[17, 22, 26]。
2 EVAC 治疗食管瘘的优势
近年来，临床研究[5-9, 26-29]发现大多数的食管瘘都可以应用 EVAC 来治疗，特别是合并有纵隔脓腔感染的食管瘘，能够彻底有效地控制引流，治疗效果尤为显著。但瘘口邻近大血管时谨慎应用 EVAC，以免损伤血管造成胸腔内大出血[29]。与传统的治疗方案相比，EVAC 最大优势在于可持续地清除脓液、食管渗出液、坏死分泌物等，确保脓腔充分引流[5]。短期内便可控制脓毒血症的进展，减少细菌定植与局部组织的水肿，有效清洁伤口基底，同时促进血液灌注和新鲜肉芽组织生长以此来修复瘘口，一定程度上让患者避免了围术期再次手术的风险[13, 23]。此外，在 EVAC 治疗过程中，可持续观察瘘口愈合情况，有利于面对病情的突然进展及时采取相应的治疗措施。
3 EVAC 治疗食管瘘的临床疗效
3.1 EAVC 治疗食管吻合口瘘、食管穿孔的疗效分析
表 1 为近年来 EVAC 治疗食管吻合口瘘、食管穿孔相关研究的试验结果，并且研究者们一致认为通过 EVAC 修复食管瘘是一种安全、有效、可行的治疗手段。2013 年 Schorsch 等[30]报道了 EVAC 对食管吻合口瘘（n=17）与食管穿孔（n=7）的治疗效果，其中治疗吻合口瘘的成功率 94.1%，治疗穿孔的成功率 100%，总成功率 95.8%，且吻合口瘘患者的治疗时间［12（4～78）d］比穿孔患者的治疗时间更长［5（4～7）d］，这是因为吻合口瘘组有一半患者瘘口外有脓腔同时合并脓毒血症，而穿孔组仅有 1 例。唯一 1 例治疗失败的是经放化疗后食管癌复发的患者，术后因管状胃缺血发生吻合口瘘，将 EVAC 作为二次手术前的桥接治疗来控制脓毒血症，最终该患者在二次手术中死亡。Kuehn 等[31] 在 2016 年也尝试使用 EVAC 来治疗食管吻合口瘘及食管穿孔，治疗效果显著，总成功率为 90.5%（19/21），该研究发现在治疗穿孔的患者中，自发性食管破裂导致的穿孔［n=2，40（34～46）d］治愈时间远超过医源性损伤的食管穿孔［n=8，14（3～19）d］。该研究也将 EVAC 与二次手术相联合，作为术后因严重脓胸、吻合口部分坏死而需要再次手术的前期辅助治疗，治疗效果也较为理想，成功率为 77.8%（7/9）。Bludau 等[32]在探寻 EVAC 对食管瘘疗效的研究中纳入了 77 例研究对象，其中 60 例（77.9%）患者的食管瘘完全被修复，同时有 21 例患者经 EVAC 治疗后放入自膨式金属支架治愈，对此有研究者[33]也尝试在应用 EVAC 治疗的同时置入自膨式金属支架，该联合方法成功治愈 2 例合并巨大脓腔的食管吻合口瘘患者，但操作难度较大，需要十分精细的操作技术。
EVAC 治疗食管瘘的并发症主要包括狭窄、出血、海绵脱落、黏膜损伤等[22, 30-34]，其中最需要警惕的是因海绵损伤大血管引起的暴发性出血，因此海绵与附近血管等组织的解剖位置关系，是每次放置海绵需要注意的重点。Schorsch 等[30]与 Kuehn 等[31]的研究中各自仅观察到 1 例患者随访期出现了吻合口愈合狭窄，无其它并发症。而 2017 年，在 Laukoetter 等[34]的研究报道中，虽然 EVAC 治疗食管瘘的效果显著，但研究中有 2 例患者死于 EVAC 相关的暴发性大出血，1 例发生在更换海绵时意外损伤降主动脉，另 1 例患者在接受 56 d EVAC 治疗后，纵隔内突然发生急性出血与脑水肿，尸检后考虑该患者死于海绵引起的右心房假性动脉瘤破裂。而 Jung 等[23]的研究中使用低负压 EVAC 治疗食管吻合口瘘及食管穿孔，并没有出现严重的大出血，仅有 2 例患者出现少量出血，并在内窥镜直视下及时止血。此外，表 1 的各个研究中都出现过海绵脱落的情况，但发生率极低，每次更换时应注意海绵与引流管是否固定牢固。
有研究[35]还评价了 EVAC 治愈食管瘘后患者的长期生活质量，由 25 例接受 EVAC 治疗的患者（随访期 19 个月）与 50 例食管切除术后无吻合口瘘的患者（随访期 21 个月）分别填写相关调查问卷，计算两组患者的胃肠道生活质量指数评分（Gastrointestinal Quality of Life-Index，GIQLI），结果显示除了“社会功能”有利于未接受 EVAC 治疗的患者外（P=0.009），两组患者在“症状”、“情绪”、“身体功能”方面的 GIQLI 评分差异均无统计学意义（P<0.05），该研究结论认为食管瘘患者对 EVAC 治疗具有良好的耐受性，对治疗后的长期生活质量较为满意。
EVAC：内镜下真空辅助闭合治疗
3.2 EVAC 与自膨式金属支架治疗食管瘘的疗效对比
内镜下放置支架是临床修复食管瘘常用的治疗方法，选择自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）更是内镜治疗的主流，其主要优势在于可立即封堵瘘口，阻止食管内容物溢入纵隔加重感染，但有时也无法避免支架脱落移位，组织长入支架导致移除困难等不良状况的出现[36]。目前，有众多研究[26, 37]发现治疗食管吻合口瘘与穿孔时，EVAC 的治疗效果与 SEMS 相当，甚至在某些时候，EVAC 的治疗效果更佳[12]。表 2 汇总了近年来应用 EVAC 与 SEMS 修复食管瘘相关研究的疗效对比结果。其中，2013 年 Brangewitz 等[12]比较了 EVAC（n=32）与 SEMS（n=39）修复食管瘘的治疗效果，结果显示在治疗成功率及预后吻合口狭窄方面，EVAC 的治疗效果要明显优于 SEMS（P<0.05），但在治疗时间、住院时间、院内死亡率方面差异无统计学意义。此外，SEMS 组中有 6 例（15.3%）患者发生支架脱落，其中 1 例患者内窥镜下支架无法取出被迫行手术取出，而 EVAC 组共进行 220 次海绵更换，5 次（2.3%）发生海绵移位。
表2
EVAC 与 SEMS 的疗效对比［例/%（n/N）/M（范围）］
Mennigen 等[26]与 Hwang 等[37]也比较了 EVAC 与 SEMS 治疗食管胃吻合口瘘的临床疗效，虽然结果显示 EVAC 与 SEMS 在食管瘘的治疗成功率方面没有显著差异，但两个研究都肯定了 EVAC 的治疗效果。Mennigen 认为 EVAC 的治疗效果优于 SEMS，因为该研究中的治疗成功率是以最终选用的治疗方案为准，涵盖了中途更换治疗方案的病例，如果只按最初选用的治疗方案为基准，在治疗成功率方面两者差异具有统计学意义（EVAC 93.3% vs. SEMS 63.3%，P=0.038），EVAC 的治疗效果更佳。2019 年 Berlth 等[38]回顾性分析 2007～2016 年 111 例接受 EVAC（n=35）或 SEMS（n=76）食管癌、胃癌术后吻合口瘘患者的临床资料，发现尽管 EVAC 组的治疗成功率高于 SEMS 组，但两者在治疗成功率、住院时间、院内死亡率方面差异无统计学意义，在治疗时间方面 EVAC 要明显优于 SEMS（P<0.001）。认为 SEMS 与 EVAC 对食管吻合口瘘都具有较好的治疗效果，鉴于 EVAC 的引流效果更佳，在瘘口外合并有纵隔脓腔时，优先推荐应用 EVAC。2020 年 Scognamiglio 等[39]通过 Meta 分析比较了 EVAC 与 SEMS 对食管瘘的治疗效果，研究共纳入了 5 个回顾性研究，共 274 例患者，结果显示与 SEMS 相比，EVAC 治疗食管瘘的成功率更高（OR=3.14，95%CI 1.23～7.98）、治疗时间更短（中位数差：–11.9，95%CI –18.59～–5.21）、死亡率更低（OR=0.39，95%CI 0.18～0.83），在并发症发面两者无显著差异。
4 推广 EVAC 临床应用的障碍
新治疗方法需要比传统治疗方法拥有更好的疗效、安全性及费用性价比才会被临床普遍推广应用[40-43]。EVAC 的疗效在众多研究中已有所体现，并被临床医生广泛认可，但由于目前市场上尚缺乏专一化的器械成品，EVAC 治疗食管瘘的海绵仍需要自己动手裁剪固定，这极大地考验了操作者的技能水平[5, 44-45]。另一方面，EVAC 治疗是一个定期更换海绵持续引流的过程，需要对患者进行反复地镇静、插管以及内镜检查来持续评估瘘口愈合情况，最终导致患者的治疗费用显著增加，加重了患者的经济负担，而高额的住院费用正是推广应用 EVAC 的主要障碍[14, 43]。
综上所述， EVAC 是一种安全、有效、可行的治疗技术，特别对合并有严重纵隔脓腔感染的食管瘘治疗效果显著，为临床修复食管瘘又提供了一种新的治疗技术，拓展了内镜微创治疗的新领域。未来仍需要进行更多前瞻性的临床试验进一步深入探究并改进该技术的不足，以指导临床规范化应用 EVAC 技术。目前内镜微创技术发展迅速，是临床治疗消化道疾病的主要研究方向，在综合考虑疗效、并发症、远期预后、治疗费用等多个方面时，如何选择最佳的治疗方案，让患者充分受益，也是我们今后研究探寻的重点方向。
利益冲突：无。
作者贡献：聂洪鑫阅读文献、撰写文章；刘洪刚、王兵查阅文献；杜进臣、张斌整理文献；孟辉修改文章。
如何有效修复食管穿孔、破裂以及术后吻合口瘘等造成的食管瘘，一直是消化外科领域研究的重点难题，若不能及时封闭瘘口，短期内将迅速进展出现脓胸、纵隔感染，最终合并脓毒性休克、多器官衰竭，死亡风险显著增加。截至目前，关于食管瘘的治疗还没有统一、标准化的临床治疗指南。虽然针对无症状且较小的食管瘘有相关的专家共识[1]，即“三管一禁”，但对于修复较大的且保守治疗无效，尤其已合并纵隔脓腔、脓毒血症的食管瘘，治疗方案仍存在争议[2-3]。
国内临床治疗食管瘘的方法主要包括：内镜下置入生物支架，特别是可降解的新型记忆金属支架，或利用生物组织胶、钛夹及钳夹等封堵瘘口，或选择二次食管胃吻合手术治疗，但治疗效果仍不能令人满意[4]。随着介入、内镜和生物材料技术的不断发展，国外逐渐开展了一项新的内镜微创技术用于治疗不同类型的食管瘘—内镜下真空辅助闭合治疗（endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC），越来越多的临床研究发现该技术在治疗食管瘘方面有较好的治疗效果，有时甚至优于传统治疗手段，不断地被国外的临床中心推广应用[5-9]。本文就 EVAC 的相关应用及治疗食管瘘的研究现状综述如下。
1 EVAC 发展历程及具体应用
这项创新技术最早起源于欧洲，主要由慢性开放式伤口经典的真空辅助闭合治疗演变而来。Weidenhagen 等[10]在 2008 年首次通过 EVAC 成功治愈 26 例结直肠癌术后发生的吻合口瘘。同年，Wedemeyer 等[11]在食管癌术后吻合口瘘的患者治疗中成功开创了 EVAC 的应用。从那时起，陆续有临床医生开始尝试通过 EVAC 技术来修复食管瘘，并取得了良好的治疗效果。
1.1 操作步骤
EVAC 可在全身麻醉下，或米达唑仑、丙泊酚清醒镇静下进行[12]，其具体操作步骤如下：首先，内镜下对食管瘘及脓腔进行彻底评估，包括中切牙到瘘口的距离、瘘口的直径与位置、脓腔范围以及与周围邻近组织器官解剖位置的关系等[13]。如果瘘口较小而纵隔内存在较大的脓腔时，需要借助气囊适当扩张瘘口以帮助内镜通过，彻底探查瘘口外脓腔[5]，同时抽吸游离的脓液及坏死组织，操作手法须谨慎、轻柔，避免过度扩大瘘口或损伤邻近的组织和器官。然后，经鼻腔放置引流管或 12 号胃管并从口腔将其远端取出[13]。根据内镜下的评估情况，将一块聚氨酯海绵裁剪成适当大小后用手术缝合线将其固定到引流管远端，确保海绵包裹引流管远端侧孔，并在引流管远端留置约 1 cm 长的手术缝合线，引流管近端连接至外界负压源[13]。最后，在内镜引导下使用内镜钳抓取留置的缝合线将海绵放入瘘口位置，打开负压源持续给予 80～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的负压，确认位置合适无邻近组织损伤后退回内镜，具体操作过程详见图 1[13]。研究显示，熟练掌握 EVAC 操作一般需要治疗 10 例患者，而更换一次海绵的平均操作时间约 43.5 min[14]。
图1
EVAC 操作过程[13]
a：对食管腔及瘘口进行彻底评估；b：食管腔及瘘口的准备（内镜清除脓液及坏死组织）；c：经鼻腔放置引流管后将远端经口取出；d：修剪海绵与引流管后予以固定；e：引流管远端留置缝合线；f、g：内镜钳抓取远端缝合线进入食管；h、i：内镜下引导放置海绵；j：打开负压并确认位置，退出内镜
内镜下海绵放置位置根据食管瘘口外有无脓腔而决定[13, 15-16]。当食管瘘口外无脓腔时，海绵直接放置于食管内瘘口处（图 2a[16]），负压作用下海绵与食管壁完全贴合固定于瘘口处，通过负压梯度排出分泌物，海绵与正常食管壁长时间接触可导致浅表黏膜受损，但在拔除引流管后短时间内可完全恢复。当食管瘘口外合并脓腔时，海绵放置需延伸过瘘口确保能吸收积液（图 2b[16]），施加负压后瘘口创腔塌陷与海绵紧密贴合完成引流。随着瘘口不断缩小、脓腔逐渐消失，海绵放置的位置也逐渐由瘘口外脓腔处向瘘口处转变。
1.2 负压设定
关于 EVAC 负压大小的设置仍尚未统一，目前大多数临床研究普遍将负压大小设置在 80～125 mm Hg[5-9, 17-20]。这是因为 Morykwas 等[21-22]早年使用真空负压治疗皮肤开放式伤口时，发现伤口血流量在 125 mm Hg 的负压下达到最大值，充分改善了伤口组织的氧合，能够将营养物质输送到伤口床，加快了肉芽组织的形成。但最近 Jung 等[23]认为 Morykwas 等的研究是在开放性皮肤伤口上进行的，不是在周围有脆弱组织（如胸膜、气管、血管等组织器官结构）的食管中进行的。因此，Jung 在应用 EVAC 治疗食管瘘时将负压设置在 20～50 mm Hg，这比其它任何研究设置的负压都要低，结果表明较低的负压同样具有较好的治疗效果（治疗成功率高达 83.33%，表 1），未出现大出血、过度腐蚀食管或损伤食管周围组织等并发症。我们认为负压的设定应根据食管瘘及周围具体情况而定，结合目前已有研究的经验设置的负压不能超过 125 mm Hg，在第一次放置海绵接通负压后进行 CT 扫描，观察海绵位置及引流情况以做适当调整，排除海绵直接接触心脏、大血管、气管等器官组织。
表1
EVAC 治疗食管吻合口瘘、食管穿孔的研究结果［例/%（n/N）/M（范围）］
1.3 更换海绵的时间
更换海绵的时间不是绝对的，根据个体食管瘘及瘘口外脓腔的大小和形状而有所不同。在 EVAC 治疗的早期时间内，通常每隔 2～3 d 更换一次海绵[24]，特别是瘘口外合并有大量脓液时，应避免长时间抽吸导致坏死组织阻塞海绵而影响引流效果，同时海绵长久接触食管组织可引起食管黏膜轻度糜烂[18, 20]。当食管瘘口及脓腔明显改善、引流液减少、颜色清浊时可考虑延长更换时间至 4～5 d[24]。更换时若海绵与食管严重粘黏很难从瘘口处取出，可通过内镜向海绵注入生理盐水予以湿润[5, 19, 24]，同时食管瘘口及其它组织上的海绵残余物必须用内镜钳取出，防止发生继发感染影响瘘口愈合。此外，血清降钙素原等生化感染指标有助于指导海绵的更换时间及治疗时间[25]。
1.4 辅助治疗
当患者全身状况好转且瘘口外脓腔消失，瘘口逐渐缩小<2 cm 或海绵无法继续放置时[26]，我们认为 EVAC 治疗成功，可停止负压引流。随后加强营养支持给予保守治疗，通常瘘口可在 1～2 周内完全闭合，或通过内镜放置支架、钛夹及钳夹等进一步封堵残余瘘口[17, 22, 26]。
2 EVAC 治疗食管瘘的优势
近年来，临床研究[5-9, 26-29]发现大多数的食管瘘都可以应用 EVAC 来治疗，特别是合并有纵隔脓腔感染的食管瘘，能够彻底有效地控制引流，治疗效果尤为显著。但瘘口邻近大血管时谨慎应用 EVAC，以免损伤血管造成胸腔内大出血[29]。与传统的治疗方案相比，EVAC 最大优势在于可持续地清除脓液、食管渗出液、坏死分泌物等，确保脓腔充分引流[5]。短期内便可控制脓毒血症的进展，减少细菌定植与局部组织的水肿，有效清洁伤口基底，同时促进血液灌注和新鲜肉芽组织生长以此来修复瘘口，一定程度上让患者避免了围术期再次手术的风险[13, 23]。此外，在 EVAC 治疗过程中，可持续观察瘘口愈合情况，有利于面对病情的突然进展及时采取相应的治疗措施。
3 EVAC 治疗食管瘘的临床疗效
3.1 EAVC 治疗食管吻合口瘘、食管穿孔的疗效分析
表 1 为近年来 EVAC 治疗食管吻合口瘘、食管穿孔相关研究的试验结果，并且研究者们一致认为通过 EVAC 修复食管瘘是一种安全、有效、可行的治疗手段。2013 年 Schorsch 等[30]报道了 EVAC 对食管吻合口瘘（n=17）与食管穿孔（n=7）的治疗效果，其中治疗吻合口瘘的成功率 94.1%，治疗穿孔的成功率 100%，总成功率 95.8%，且吻合口瘘患者的治疗时间［12（4～78）d］比穿孔患者的治疗时间更长［5（4～7）d］，这是因为吻合口瘘组有一半患者瘘口外有脓腔同时合并脓毒血症，而穿孔组仅有 1 例。唯一 1 例治疗失败的是经放化疗后食管癌复发的患者，术后因管状胃缺血发生吻合口瘘，将 EVAC 作为二次手术前的桥接治疗来控制脓毒血症，最终该患者在二次手术中死亡。Kuehn 等[31] 在 2016 年也尝试使用 EVAC 来治疗食管吻合口瘘及食管穿孔，治疗效果显著，总成功率为 90.5%（19/21），该研究发现在治疗穿孔的患者中，自发性食管破裂导致的穿孔［n=2，40（34～46）d］治愈时间远超过医源性损伤的食管穿孔［n=8，14（3～19）d］。该研究也将 EVAC 与二次手术相联合，作为术后因严重脓胸、吻合口部分坏死而需要再次手术的前期辅助治疗，治疗效果也较为理想，成功率为 77.8%（7/9）。Bludau 等[32]在探寻 EVAC 对食管瘘疗效的研究中纳入了 77 例研究对象，其中 60 例（77.9%）患者的食管瘘完全被修复，同时有 21 例患者经 EVAC 治疗后放入自膨式金属支架治愈，对此有研究者[33]也尝试在应用 EVAC 治疗的同时置入自膨式金属支架，该联合方法成功治愈 2 例合并巨大脓腔的食管吻合口瘘患者，但操作难度较大，需要十分精细的操作技术。
EVAC 治疗食管瘘的并发症主要包括狭窄、出血、海绵脱落、黏膜损伤等[22, 30-34]，其中最需要警惕的是因海绵损伤大血管引起的暴发性出血，因此海绵与附近血管等组织的解剖位置关系，是每次放置海绵需要注意的重点。Schorsch 等[30]与 Kuehn 等[31]的研究中各自仅观察到 1 例患者随访期出现了吻合口愈合狭窄，无其它并发症。而 2017 年，在 Laukoetter 等[34]的研究报道中，虽然 EVAC 治疗食管瘘的效果显著，但研究中有 2 例患者死于 EVAC 相关的暴发性大出血，1 例发生在更换海绵时意外损伤降主动脉，另 1 例患者在接受 56 d EVAC 治疗后，纵隔内突然发生急性出血与脑水肿，尸检后考虑该患者死于海绵引起的右心房假性动脉瘤破裂。而 Jung 等[23]的研究中使用低负压 EVAC 治疗食管吻合口瘘及食管穿孔，并没有出现严重的大出血，仅有 2 例患者出现少量出血，并在内窥镜直视下及时止血。此外，表 1 的各个研究中都出现过海绵脱落的情况，但发生率极低，每次更换时应注意海绵与引流管是否固定牢固。
有研究[35]还评价了 EVAC 治愈食管瘘后患者的长期生活质量，由 25 例接受 EVAC 治疗的患者（随访期 19 个月）与 50 例食管切除术后无吻合口瘘的患者（随访期 21 个月）分别填写相关调查问卷，计算两组患者的胃肠道生活质量指数评分（Gastrointestinal Quality of Life-Index，GIQLI），结果显示除了“社会功能”有利于未接受 EVAC 治疗的患者外（P=0.009），两组患者在“症状”、“情绪”、“身体功能”方面的 GIQLI 评分差异均无统计学意义（P<0.05），该研究结论认为食管瘘患者对 EVAC 治疗具有良好的耐受性，对治疗后的长期生活质量较为满意。
EVAC：内镜下真空辅助闭合治疗
3.2 EVAC 与自膨式金属支架治疗食管瘘的疗效对比
内镜下放置支架是临床修复食管瘘常用的治疗方法，选择自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）更是内镜治疗的主流，其主要优势在于可立即封堵瘘口，阻止食管内容物溢入纵隔加重感染，但有时也无法避免支架脱落移位，组织长入支架导致移除困难等不良状况的出现[36]。目前，有众多研究[26, 37]发现治疗食管吻合口瘘与穿孔时，EVAC 的治疗效果与 SEMS 相当，甚至在某些时候，EVAC 的治疗效果更佳[12]。表 2 汇总了近年来应用 EVAC 与 SEMS 修复食管瘘相关研究的疗效对比结果。其中，2013 年 Brangewitz 等[12]比较了 EVAC（n=32）与 SEMS（n=39）修复食管瘘的治疗效果，结果显示在治疗成功率及预后吻合口狭窄方面，EVAC 的治疗效果要明显优于 SEMS（P<0.05），但在治疗时间、住院时间、院内死亡率方面差异无统计学意义。此外，SEMS 组中有 6 例（15.3%）患者发生支架脱落，其中 1 例患者内窥镜下支架无法取出被迫行手术取出，而 EVAC 组共进行 220 次海绵更换，5 次（2.3%）发生海绵移位。
表2
EVAC 与 SEMS 的疗效对比［例/%（n/N）/M（范围）］
Mennigen 等[26]与 Hwang 等[37]也比较了 EVAC 与 SEMS 治疗食管胃吻合口瘘的临床疗效，虽然结果显示 EVAC 与 SEMS 在食管瘘的治疗成功率方面没有显著差异，但两个研究都肯定了 EVAC 的治疗效果。Mennigen 认为 EVAC 的治疗效果优于 SEMS，因为该研究中的治疗成功率是以最终选用的治疗方案为准，涵盖了中途更换治疗方案的病例，如果只按最初选用的治疗方案为基准，在治疗成功率方面两者差异具有统计学意义（EVAC 93.3% vs. SEMS 63.3%，P=0.038），EVAC 的治疗效果更佳。2019 年 Berlth 等[38]回顾性分析 2007～2016 年 111 例接受 EVAC（n=35）或 SEMS（n=76）食管癌、胃癌术后吻合口瘘患者的临床资料，发现尽管 EVAC 组的治疗成功率高于 SEMS 组，但两者在治疗成功率、住院时间、院内死亡率方面差异无统计学意义，在治疗时间方面 EVAC 要明显优于 SEMS（P<0.001）。认为 SEMS 与 EVAC 对食管吻合口瘘都具有较好的治疗效果，鉴于 EVAC 的引流效果更佳，在瘘口外合并有纵隔脓腔时，优先推荐应用 EVAC。2020 年 Scognamiglio 等[39]通过 Meta 分析比较了 EVAC 与 SEMS 对食管瘘的治疗效果，研究共纳入了 5 个回顾性研究，共 274 例患者，结果显示与 SEMS 相比，EVAC 治疗食管瘘的成功率更高（OR=3.14，95%CI 1.23～7.98）、治疗时间更短（中位数差：–11.9，95%CI –18.59～–5.21）、死亡率更低（OR=0.39，95%CI 0.18～0.83），在并发症发面两者无显著差异。
4 推广 EVAC 临床应用的障碍
新治疗方法需要比传统治疗方法拥有更好的疗效、安全性及费用性价比才会被临床普遍推广应用[40-43]。EVAC 的疗效在众多研究中已有所体现，并被临床医生广泛认可，但由于目前市场上尚缺乏专一化的器械成品，EVAC 治疗食管瘘的海绵仍需要自己动手裁剪固定，这极大地考验了操作者的技能水平[5, 44-45]。另一方面，EVAC 治疗是一个定期更换海绵持续引流的过程，需要对患者进行反复地镇静、插管以及内镜检查来持续评估瘘口愈合情况，最终导致患者的治疗费用显著增加，加重了患者的经济负担，而高额的住院费用正是推广应用 EVAC 的主要障碍[14, 43]。
综上所述， EVAC 是一种安全、有效、可行的治疗技术，特别对合并有严重纵隔脓腔感染的食管瘘治疗效果显著，为临床修复食管瘘又提供了一种新的治疗技术，拓展了内镜微创治疗的新领域。未来仍需要进行更多前瞻性的临床试验进一步深入探究并改进该技术的不足，以指导临床规范化应用 EVAC 技术。目前内镜微创技术发展迅速，是临床治疗消化道疾病的主要研究方向，在综合考虑疗效、并发症、远期预后、治疗费用等多个方面时，如何选择最佳的治疗方案，让患者充分受益，也是我们今后研究探寻的重点方向。
利益冲突：无。
作者贡献：聂洪鑫阅读文献、撰写文章；刘洪刚、王兵查阅文献；杜进臣、张斌整理文献；孟辉修改文章。
