全球每年有超过 100 万患者接受体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏手术[1]。术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是心脏手术后常见并发症之一，发生率可达 40%[2]，严重影响患者术后转归，包括延长患者住院时间、增加术后死亡率[3]。动物实验[4]显示了吸入麻醉药具有肺保护作用，同时临床研究[5]显示胸科手术患者吸入麻醉药在减少患者 PPCs 方面优于丙泊酚。有 Meta 分析[6]显示吸入麻醉药可以降低心脏手术患者 PPCs 发生率，但目前的研究中受试患者接受药物处理时间不一致，并且手术类型多集中在冠状动脉旁路移植术，目前关于术中麻醉维持期间（包括体外循环期间）的麻醉方式选择（吸入麻醉或静脉麻醉）是否影响心脏手术患者 PPCs 发生风险的证据尚不充分。因此，我们进行了一项回顾性研究，旨在评估心脏手术麻醉维持期间（包括体外循环）全程使用以七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉与以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉对患者 PPCs 发生的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2018 年 9 月至 2019 年 2 月在华西医院行择期体外循环下心脏手术患者的临床资料。排除标准：年龄<18 岁；麻醉维持期间接受静脉吸入复合麻醉；心脏移植或使用深低温停循环技术；通过电子病历系统无法获取主要结局指标的患者。共筛选 766 例患者，其中年龄<18 岁患者 229 例，术中使用静吸复合麻醉患者 334 例，心脏移植手术或需要深低温停循环患者 6 例，无法获取主要结局指标患者 3 例，最终纳入统计分析患者 194 例，其中男 92 例、女 102 例，平均年龄 53 岁。
研究者通过四川大学华西医院电子病历信息管理系统及麻醉手术临床信息系统录入患者基线资料、麻醉及手术资料、术后临床结局资料。根据麻醉维持期间（包括体外循环）使用的麻醉药物进行分组：以七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉组（吸入麻醉组，94 例）和以持续静脉输注丙泊酚为主的全凭静脉麻醉组（静脉麻醉组，100 例）。
1.2 结局指标
主要结局指标为术后 7 d 内 PPCs 发生率。PPCs 为复合指标，包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、胸腔积液。定义分别如下：（1）肺部感染[8]：疑似呼吸系统感染而接受抗生素治疗且至少满足以下一项：新出现或有性质改变的咳痰；新出现或有进展的肺浸润影；发热>38.3℃；白细胞>12 000/U；（2）肺不张[8]：胸部影像学证实的肺磨玻璃状改变、解剖结构向受累区域移位、邻近肺组织代偿性扩张；（3）呼吸衰竭[9]：术后第 1 次拔除气管导管的时间超过术后 48 h；（4）胸腔积液：患者在术后 7 d 内进行了胸腔穿刺抽取胸腔积液。
次要结局指标包括再次气管插管率、术后机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间。定义分别如下：（1）再次气管插管：患者术后因各种原因需再次气管插管术；（2）术后机械通气时间：患者术后至出院期间接受气管插管有创通气的总时间；（3）ICU 停留时间：患者术后入 ICU 至出 ICU 的总小时数；（4）住院时间：患者手术当日至出院日的天数。
1.3 统计学分析
采用 IBM SPSS 22.0 进行统计学分析。计量资料根据 Kolmogorov-Smirnov 检验确认是否为正态分布，若符合正态分布则以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；若为非正态分布，则用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。分类资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。将术前及术中资料作为协变量纳入单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量（P<0.1）共同纳入多因素 logistic 回归模型中，校正相关混杂因素。采用 Hosmer-Lemeshow 检验评价 logistic 回归模型拟合优度，方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）诊断自变量之间的多重共线性。所有统计分析使用双侧检验，检验水准 α=0.05。
1.4 伦理审查
研究方案已通过四川大学华西医院伦理委员会批准（2018 年审（560）号）并已申请免除受试患者知情同意书。研究方案和结果报告符合 STROBE 声明[7]。
2 结果
瓣膜手术 147 例（75.8%）。100 例（51.5%）患者接受了丙泊酚为主的全凭静脉麻醉，94 例（48.5%）患者接受了七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉。两组患者基线资料、麻醉及手术信息特征见表 1 及表 2。
表1
患者的基线资料［
±s/例（%）/M（P25，P75）］
表2
患者麻醉及手术资料［例（%）/M（P25，P75）］
所有患者术后 7 d 内 PPCs 发生率为 48.5%，吸入麻醉组与静脉麻醉组差异无统计学意义（48.9% vs. 48.0%，RR=1.020，95%CI 0.763～1.363，P=0.896）；见表 3。两组次要结局指标差异无统计学意义（P>0.05）。
表3
术后临床结局资料［例（%）/例/M（P25，P75）］
将术前及术中资料作为协变量纳入单因素分析，然后将单因素分析中有统计学意义的变量：年龄、EuroSCORE、射血分数、术前 1 年内吸烟史、麻醉药物、脑梗死史、术中输注血液制品、体外循环时间、术后第 1 d 液体量，纳入多因素 logistic 回归模型。结果显示，麻醉药物并不是患者术后 7 d PPCs 发生的独立危险因素（OR=1.088，95%CI 0.578～2.046，P=0.795）；见表 4。
表4
多因素回归分析结果
3 讨论
本研究旨在评估术中麻醉维持药物（吸入麻醉药或静脉麻醉药）对体外循环下成人心脏手术患者术后 7 d 内 PPCs 发生风险的影响。结果显示，麻醉药物的选择与心脏手术患者术后 7 d 内 PPCs 的发生风险无相关。
心脏手术后 PPCs 发生与多种因素密切相关，包括体外循环引发炎症“瀑布效应”、肺缺血-再灌注损伤等[10]，因此若能采取有效干预措施减轻患者炎症反应将有利于降低 PPCs 发生、改善患者的临床结局。七氟烷可减轻 CPB 后炎症反应，主要表现为白介素（IL）-6、IL-8 等炎性因子水平明显下降[11]。既往有研究[12]发现患者在 CPB 结束后吸入 5 min 七氟烷，肺的供氧功能会得到改善。但现有研究中使用麻醉药物的时间较短或剂量较小、对术后肺部炎症反应及肺功能损害的观察时间较短，因此目前麻醉药物的使用对心脏手术患者 PPCs 影响的证据尚存在不足。因此，本研究更关注患者在麻醉维持期间（包括体外循环）这一相对较长时间内使用足够剂量吸入麻醉药与静脉麻醉药后其临床结局是否得到改善。
本研究显示心脏手术患者 PPCs 发生率为 48.5%，高于既往报道（40%）[2]，这可能与以下因素相关。本研究包括了所有的心脏手术类型，并且采用的评价标准为复合指标。并且与既往研究[12]和目前提倡的加速康复外科管理策略[13]对比后发现，本研究术后有创通气时间较长，可能导致研究 PPCs 的发生增加。此外，疼痛控制是预防 PPCs 发生的重要环节，本研究心脏手术患者术后镇痛方式仅采用药物镇痛，可能是 PPCs 发生率偏高的原因之一。
Uhlig 等[6]的 Meta 分析发现吸入麻醉药可以明显降低心脏手术患者 PPCs 发生率。近期也有 Meta 分析[14]发现，七氟烷可以缩短术后有创通气的时间。同时对胸科手术患者而言，吸入麻醉药在减少肺部并发症方面优于丙泊酚[5]。但是本研究并未发现使用吸入麻醉药或静脉麻醉药患者的 PPCs 发生率差异有统计学意义，潜在原因可能为：（1）心脏手术类型分布具有地区差异性[15]，国外的多数研究主要集中于冠状动脉旁路移植术患者，本中心主要以瓣膜手术为主。本研究也为瓣膜手术患者 PPCs 的发生情况提供了重要的临床证据；（2）目前对 PPCs 的定义具有不一致性。既往研究得出的 PPCs 发生率随着定义标准不同而各异，本研究在既往研究基础上依据临床实践采用发生率高、易于判断且具有临床价值的 PPCs 事件。由于不需要行穿刺引流的胸腔积液往往不会影响患者术后结局，因此我们将胸腔积液重新进行了定义；（3）本研究吸入麻醉组使用的麻醉药物为七氟烷或地氟烷，而既往研究[16-17]显示七氟烷与地氟烷在减轻肺损伤、降低气道阻力等方面作用不一致，这也可能影响研究结果。
本研究尚存在一些不足。首先，作为一项回顾性研究，数据来源于四川大学华西医院电子病历信息管理系统及麻醉手术临床信息系统，数据记录的准确性可能受限。其次，本研究为单中心研究，研究结论仅反映了本中心心脏手术患者 PPCs 发生情况。因此，研究结论在其它医疗机构普适性仍值得探讨。最后，本研究样本量小，可能无法检测出两组的差异可能，需要前瞻性大样本临床试验进一步明确麻醉药物对心脏手术患者 PPCs 的影响。
综上所述，在体外循环下成人心脏手术患者，我们未发现术中麻醉维持药物（吸入麻醉药或静脉麻醉药）与 PPCs 的发生风险相关。
利益冲突：无。
作者贡献：何蕾蕾负责论文设计、数据整理与分析及论文初稿撰写；余海负责论文设计及论文审阅与修改；蒋加丽与代顺慧负责数据收集。
全球每年有超过 100 万患者接受体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏手术[1]。术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是心脏手术后常见并发症之一，发生率可达 40%[2]，严重影响患者术后转归，包括延长患者住院时间、增加术后死亡率[3]。动物实验[4]显示了吸入麻醉药具有肺保护作用，同时临床研究[5]显示胸科手术患者吸入麻醉药在减少患者 PPCs 方面优于丙泊酚。有 Meta 分析[6]显示吸入麻醉药可以降低心脏手术患者 PPCs 发生率，但目前的研究中受试患者接受药物处理时间不一致，并且手术类型多集中在冠状动脉旁路移植术，目前关于术中麻醉维持期间（包括体外循环期间）的麻醉方式选择（吸入麻醉或静脉麻醉）是否影响心脏手术患者 PPCs 发生风险的证据尚不充分。因此，我们进行了一项回顾性研究，旨在评估心脏手术麻醉维持期间（包括体外循环）全程使用以七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉与以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉对患者 PPCs 发生的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2018 年 9 月至 2019 年 2 月在华西医院行择期体外循环下心脏手术患者的临床资料。排除标准：年龄<18 岁；麻醉维持期间接受静脉吸入复合麻醉；心脏移植或使用深低温停循环技术；通过电子病历系统无法获取主要结局指标的患者。共筛选 766 例患者，其中年龄<18 岁患者 229 例，术中使用静吸复合麻醉患者 334 例，心脏移植手术或需要深低温停循环患者 6 例，无法获取主要结局指标患者 3 例，最终纳入统计分析患者 194 例，其中男 92 例、女 102 例，平均年龄 53 岁。
研究者通过四川大学华西医院电子病历信息管理系统及麻醉手术临床信息系统录入患者基线资料、麻醉及手术资料、术后临床结局资料。根据麻醉维持期间（包括体外循环）使用的麻醉药物进行分组：以七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉组（吸入麻醉组，94 例）和以持续静脉输注丙泊酚为主的全凭静脉麻醉组（静脉麻醉组，100 例）。
1.2 结局指标
主要结局指标为术后 7 d 内 PPCs 发生率。PPCs 为复合指标，包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、胸腔积液。定义分别如下：（1）肺部感染[8]：疑似呼吸系统感染而接受抗生素治疗且至少满足以下一项：新出现或有性质改变的咳痰；新出现或有进展的肺浸润影；发热>38.3℃；白细胞>12 000/U；（2）肺不张[8]：胸部影像学证实的肺磨玻璃状改变、解剖结构向受累区域移位、邻近肺组织代偿性扩张；（3）呼吸衰竭[9]：术后第 1 次拔除气管导管的时间超过术后 48 h；（4）胸腔积液：患者在术后 7 d 内进行了胸腔穿刺抽取胸腔积液。
次要结局指标包括再次气管插管率、术后机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间。定义分别如下：（1）再次气管插管：患者术后因各种原因需再次气管插管术；（2）术后机械通气时间：患者术后至出院期间接受气管插管有创通气的总时间；（3）ICU 停留时间：患者术后入 ICU 至出 ICU 的总小时数；（4）住院时间：患者手术当日至出院日的天数。
1.3 统计学分析
采用 IBM SPSS 22.0 进行统计学分析。计量资料根据 Kolmogorov-Smirnov 检验确认是否为正态分布，若符合正态分布则以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；若为非正态分布，则用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。分类资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。将术前及术中资料作为协变量纳入单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量（P<0.1）共同纳入多因素 logistic 回归模型中，校正相关混杂因素。采用 Hosmer-Lemeshow 检验评价 logistic 回归模型拟合优度，方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）诊断自变量之间的多重共线性。所有统计分析使用双侧检验，检验水准 α=0.05。
1.4 伦理审查
研究方案已通过四川大学华西医院伦理委员会批准（2018 年审（560）号）并已申请免除受试患者知情同意书。研究方案和结果报告符合 STROBE 声明[7]。
2 结果
瓣膜手术 147 例（75.8%）。100 例（51.5%）患者接受了丙泊酚为主的全凭静脉麻醉，94 例（48.5%）患者接受了七氟烷或地氟烷为主的吸入麻醉。两组患者基线资料、麻醉及手术信息特征见表 1 及表 2。
表1
患者的基线资料［±s/例（%）/M（P25，P75）］
表2
患者麻醉及手术资料［例（%）/M（P25，P75）］
所有患者术后 7 d 内 PPCs 发生率为 48.5%，吸入麻醉组与静脉麻醉组差异无统计学意义（48.9% vs. 48.0%，RR=1.020，95%CI 0.763～1.363，P=0.896）；见表 3。两组次要结局指标差异无统计学意义（P>0.05）。
表3
术后临床结局资料［例（%）/例/M（P25，P75）］
将术前及术中资料作为协变量纳入单因素分析，然后将单因素分析中有统计学意义的变量：年龄、EuroSCORE、射血分数、术前 1 年内吸烟史、麻醉药物、脑梗死史、术中输注血液制品、体外循环时间、术后第 1 d 液体量，纳入多因素 logistic 回归模型。结果显示，麻醉药物并不是患者术后 7 d PPCs 发生的独立危险因素（OR=1.088，95%CI 0.578～2.046，P=0.795）；见表 4。
表4
多因素回归分析结果
3 讨论
本研究旨在评估术中麻醉维持药物（吸入麻醉药或静脉麻醉药）对体外循环下成人心脏手术患者术后 7 d 内 PPCs 发生风险的影响。结果显示，麻醉药物的选择与心脏手术患者术后 7 d 内 PPCs 的发生风险无相关。
心脏手术后 PPCs 发生与多种因素密切相关，包括体外循环引发炎症“瀑布效应”、肺缺血-再灌注损伤等[10]，因此若能采取有效干预措施减轻患者炎症反应将有利于降低 PPCs 发生、改善患者的临床结局。七氟烷可减轻 CPB 后炎症反应，主要表现为白介素（IL）-6、IL-8 等炎性因子水平明显下降[11]。既往有研究[12]发现患者在 CPB 结束后吸入 5 min 七氟烷，肺的供氧功能会得到改善。但现有研究中使用麻醉药物的时间较短或剂量较小、对术后肺部炎症反应及肺功能损害的观察时间较短，因此目前麻醉药物的使用对心脏手术患者 PPCs 影响的证据尚存在不足。因此，本研究更关注患者在麻醉维持期间（包括体外循环）这一相对较长时间内使用足够剂量吸入麻醉药与静脉麻醉药后其临床结局是否得到改善。
本研究显示心脏手术患者 PPCs 发生率为 48.5%，高于既往报道（40%）[2]，这可能与以下因素相关。本研究包括了所有的心脏手术类型，并且采用的评价标准为复合指标。并且与既往研究[12]和目前提倡的加速康复外科管理策略[13]对比后发现，本研究术后有创通气时间较长，可能导致研究 PPCs 的发生增加。此外，疼痛控制是预防 PPCs 发生的重要环节，本研究心脏手术患者术后镇痛方式仅采用药物镇痛，可能是 PPCs 发生率偏高的原因之一。
Uhlig 等[6]的 Meta 分析发现吸入麻醉药可以明显降低心脏手术患者 PPCs 发生率。近期也有 Meta 分析[14]发现，七氟烷可以缩短术后有创通气的时间。同时对胸科手术患者而言，吸入麻醉药在减少肺部并发症方面优于丙泊酚[5]。但是本研究并未发现使用吸入麻醉药或静脉麻醉药患者的 PPCs 发生率差异有统计学意义，潜在原因可能为：（1）心脏手术类型分布具有地区差异性[15]，国外的多数研究主要集中于冠状动脉旁路移植术患者，本中心主要以瓣膜手术为主。本研究也为瓣膜手术患者 PPCs 的发生情况提供了重要的临床证据；（2）目前对 PPCs 的定义具有不一致性。既往研究得出的 PPCs 发生率随着定义标准不同而各异，本研究在既往研究基础上依据临床实践采用发生率高、易于判断且具有临床价值的 PPCs 事件。由于不需要行穿刺引流的胸腔积液往往不会影响患者术后结局，因此我们将胸腔积液重新进行了定义；（3）本研究吸入麻醉组使用的麻醉药物为七氟烷或地氟烷，而既往研究[16-17]显示七氟烷与地氟烷在减轻肺损伤、降低气道阻力等方面作用不一致，这也可能影响研究结果。
本研究尚存在一些不足。首先，作为一项回顾性研究，数据来源于四川大学华西医院电子病历信息管理系统及麻醉手术临床信息系统，数据记录的准确性可能受限。其次，本研究为单中心研究，研究结论仅反映了本中心心脏手术患者 PPCs 发生情况。因此，研究结论在其它医疗机构普适性仍值得探讨。最后，本研究样本量小，可能无法检测出两组的差异可能，需要前瞻性大样本临床试验进一步明确麻醉药物对心脏手术患者 PPCs 的影响。
综上所述，在体外循环下成人心脏手术患者，我们未发现术中麻醉维持药物（吸入麻醉药或静脉麻醉药）与 PPCs 的发生风险相关。
利益冲突：无。
作者贡献：何蕾蕾负责论文设计、数据整理与分析及论文初稿撰写；余海负责论文设计及论文审阅与修改；蒋加丽与代顺慧负责数据收集。
