随着人民生活水平和健康意识的不断提高，胸部 CT 检查日渐普及，肺结节在人群里的筛出率不断攀升。其中部分患者需要胸腔镜手术行肺楔形切除活检明确病理性质。但是对于直径≤1 cm、距胸膜≥0.5 cm 的肺小结节，特别是磨玻璃结节，术中看不见摸不着，如何做到精准定位成了炙手可热的话题。目前相关的定位方式层出不穷，多种多样，其中常见的方法包括术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位、电磁导航气管镜引导定位、术中超声辅助定位等，但都存在定位相关并发症、无法定位、定位失败、操作复杂、增加 CT 辐射的暴露或价格昂贵等问题。基于此，我们努力寻找一种更安全、操作更简便、应用范围更广泛的定位方法。探索中我们发现基于解剖标志的 3D 精准定位法可以满足上述要求，术中定位准确，同时可以减少如 CT 引导下 Hookwire 定位导致的气胸、出血、空气栓塞等并发症，术前无需经受反复的 CT 定位照射，减少 CT 辐射暴露。该定位操作于术中进行，患者无需经历由术前有创定位操作带来的恐惧感，可以减轻患者的紧张及不适感。我们希望能给临床医生及患者提供一种更安全有效的选择。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2019 年 6 月 1 日至 2020 年 4 月 30 日于香港大学深圳医院胸外科就诊明确诊断为肺结节并且行胸腔镜手术的患者。纳入标准：年龄≥18 岁且≤80 岁；有正常民事行为能力；能自主签署手术知情同意书；通过 CT 检查，确定存在肺结节（CT 上显示边界清晰、直径≤3 cm、周围为含气肺组织所包绕的肺结节病变）；胸腔镜手术前均未进行其它细针穿刺等侵入性检查；术前检查评估心肺功能，能耐受全身麻醉手术，无相关手术禁忌证；无凝血功能障碍。最终纳入 27 例肺小结节患者，统计定位需要的时间、准确率、病理结果、并发症发生率及术后住院时间。
1.2 定位方法
1.2.1 术前准备
术前在肺结节患者薄层 CT 扫描的图像上标记肺结节部位，运用 CT 三维重建肺结节对应的胸壁或肋骨上的定位点，胸壁表面定位点选择与肺结节最短的垂直距离，测量该点至肋骨头的距离。术前将诊断为肺结节的患者薄层 CT 扫描的 DICM 图像导入富士 SYNAPSE 3D 图像处理与分析系统，运用该软件重建、标记及测量的功能，在软件上寻找并标记与肺结节相对应的垂直于胸壁表面的标记点，然后测量这个标记点与相对固定的人体标志点（例如肋骨头、椎体横突、肺水平裂和斜裂交汇处、奇静脉等）的距离并做好记录。
1.2.2 术中定位
全身麻醉成功后，患者取健侧卧位 90 度，患侧常规消毒铺巾。于患侧第 4 或第 5 肋间腋前线至腋中线之间切开 3 cm 单孔切口作为腔镜观察孔及操作孔，应用伤口保护套，置入 30 度 5 mm 胸腔镜，腔镜下观察并寻找相对固定的人体标志点，定位好相对应的肋骨平面或相对应的解剖标记。然后通过术前测量好的距离用无菌软尺做好度量（例如从肋骨头至标记点的距离），接着用一条细小的输液管前头绑线缠绕小棉球，通过 4.0 Prolene 线或者康派特胶水把前端的棉球固定在标记点上，然后嘱麻醉医生鼓肺，气道压力维持在 25 cm H2O，待肺完全复张后嘱麻醉医生保持膨肺状态，用 1 mL 注射器快速通过细小的输液管注入 0.05 mL 美兰溶液于前端的小棉球，小棉球上的美兰溶液印染在肺脏层胸膜上，该点即为标记点，对应的为肺结节在脏层胸膜上的最小距离投射点，从而精准标记肺结节的位置。最后嘱麻醉医生健侧单肺通气，患侧肺萎陷后，用卵圆钳夹持有美兰印记的预切除的肺组织，将包含结节的肺组织用胸腔镜直线切割缝合器切除，标本置入无菌标本袋中提出胸腔然后送病理科快速冰冻病理检查明确肺结节的性质，从而决定下一步手术方案。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以例（%）表示。
2 结果
共纳入 27 例患者，术中通过基于解剖标志 3D 精准定位法准确定位其中的 28 个肺部结节，进而精准切除并明确结节性质。其中 1 例患者为右侧肺双结节，所有患者均顺利完成手术，无死亡或严重并发症病例。目标结节定位时间（17.6±5.8）min，定位准确率 96.4%。其中结节位于右肺上叶 8 例，右肺中叶 3 例，右肺下叶 7 例，左肺上叶 8 例，左肺下叶 2 例。在影像学上表现为纯磨玻璃结节 9 例，混合磨玻璃结节 12 例，实性结节 7 例。肺结节直径（14.0±8.0）mm，距离胸膜垂直距离（6.5±5.4）mm。术中无定位相关并发症，电视辅助胸腔镜手术（VATS）楔形切除成功率 100.0%，无中转开胸，术后住院时间（6.7±4.3）d。患者术后常规病理结果提示该组患者肺结节中腺癌占 78.6%，其中包括不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）1 例（3.6%）、微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）3 例（10.7%）、浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）19 例（67.8%）、炎性肉芽肿（granulomatous inflammation，GI）4 例（14.3%）、炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastoma）1 例（3.6%）；见表 1。
表1
27 例患者临床资料［例（%）/
］
3 讨论
随着科学技术水平的发展，CT 的应用场景越来越广泛，肺部病灶特别是肺结节的筛查率不断攀升。肺结节是指在 CT 上表现为肺内直径≤3 cm 的类圆形结节影，边界清楚，不伴有肺不张、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大[1]。但是 CT 并不能准确评估肺部结节的良恶性[2]。经皮肺穿刺活检或 VATS 楔形切除活检仍是目前确诊肺结节性质的主要方式。然而经皮肺穿刺活检并不是一劳永逸的办法，有研究[3]发现随着肺结节直径的缩小，穿刺活检的有效率逐步降低，例如>1.5 cm 的肺结节穿刺阳性率为 73.5%，而<1.5 cm 的肺结节穿刺阳性率为 51.4%。让人欣慰的是，经过数十年的发展，VATS 楔形切除手术在性质不明确的肺结节的诊断和治疗中表现出较好的敏感性和特异性，给肺结节患者带来了福音[4]。同时单孔微创切口、手术时间短、疼痛轻、康复快等优点也让患者更加容易接受手术[5]。
部分影像学上表现为磨玻璃样改变的低密度结节，或者直径≤1 cm、距胸膜≥0.5 cm 的肺结节，手术中看不见摸不着，有些医生勉强用器械或者手指尖的触觉去感受肺结节，这样的结果是不确切也难以让人信服的。据相关文献[6]报道，由于术中无法精准定位肺结节而中转开胸的概率高达 63%，这样无疑增加了患者的手术风险及不确定性。如何高效精准地定位肺结节继而完整切除肺结节成为关键的技术亮点，医生们也想出了各种方法，例如术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位、电磁导航气管镜引导定位、术中超声辅助定位等。但是上述方法各有利弊，术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位等需要用钢针穿透胸壁然后进入胸腔内定位，术前 CT 引导下 Hookwire 定位法相关的气胸发生率高达 35%，胸腔内出血的发生率约 4%～27%[7-8]，定位点移位的发生率约 6%，严重的病例甚至会出现致命性空气栓塞甚至死亡，发生率分别约 0.061% 及 0.07%[9]。电磁导航气管镜引导定位及术中超声辅助定位均需要高昂的辅助设备及有经验的影像科医生等。
基于上述考虑，我院胸外科团队经过长时间的探索，发现基于解剖标志 3D 精准定位法既能精准定位，又能够显著减少并发症。该方法原创性地运用相对固定的人体标志，例如肋骨头、椎体横突、肺水平裂和斜裂交汇处、奇静脉等，术前在 3D 软件上对肺结节的相对定位点与人体的固定解剖标志的相对距离做出测量，继而在术中精准定位肺结节，无需像 Hookwire 定位法那样用钢针穿透胸壁，避免了肩胛骨、肋骨、血管遮挡而难以到达的位置。通过回顾性分析本组病例数据，我们发现术中应用基于解剖标志 3D 精准定位法的定位准确率为 96.4%，可以媲美术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位（定位准确率分别为 96%、97%、99%）[10]，而且术中及术后无任何定位相关并发症，所有肺结节完整切除，无需中转开胸。目前在我中心该方法已经取代原来常用的 Hookwire 定位法。
根据我们的经验，基于解剖标志 3D 精准定位法有以下不可替代的优点：（1）该方法于术中进行，操作简便，定位时间短，全程在直视下操作，可以避免重要结构损伤，如肋间血管、肺血管、心脏大血管、神经等，因此不存在其它方法导致的气胸、出血、定位针脱落、空气栓塞等并发症。据我们统计，本组病例并发症发生率为 0%。（2）定位过程中不会对肺结节或脏层胸膜有侵入性操作，所以不存在针道转移或者胸膜腔播散的可能。（3）定位一站式到位，患者不需要辗转于 CT 室、手术室，无需暴露于额外的辐射，同时也减轻了 CT 医师、B 超科医师的工作量，简化了整体流程。（4）该定位方法是术中全身麻醉后进行的，患者不会像术前 CT 引导下 Hookwire 穿刺定位时清楚地知道有针刺入体内而带来的恐惧感及不适感，可以减轻患者的心理压力，提高患者的满意度。（5）应用范围广，对于特殊部位，如肋骨，肩胛骨，靠近心脏大血管、膈肌、女性乳房等，该方法同样适用。（6）最后，该方法简便易学，对于年轻医生来说，可以很快地熟练及掌握，学习曲线短。同时性价比高，不需要额外的高值耗材，符合国家提倡的“绿色手术”理念。
当然该方法也有自身的局限性，对于重度胸腔粘连的患者，由于术中分离胸腔粘连会导致胸壁表面解剖标志受到血迹干扰变得模糊不清，影响判断；或者有些患者脏层胸膜表面有明显的色素沉着，容易与美兰印记混淆。本组患者中有 1 例定位失败就是因为术中发现胸腔大量粘连，分离粘连后局部解剖结构难以清楚辨认，从而导致定位的偏差，最后采用二次扩大楔形切除范围的方法完整切除该肺结节。针对上述患者情况，我们的定位方法也与时俱进地作出改进，使用康派特胶水代替美兰进行定位避免了上述情况的再次发生。
综上所述，基于解剖标志 3D 精准定位法在肺结节的定位中是安全可行的，对比其它术前、术中定位方法，能够显著减少定位相关并发症。该方法精准、安全有效，而且经济实用，容易掌握，学习曲线短，可供同行借鉴参考。
利益冲突：无。
作者贡献：邵广强负责论文初稿撰写和论文设计；庞大志负责论文审阅与修改；罗启刚、张吉天、刘智海、刘茹太洋负责数据整理与分析；王红霞负责论文返修及统计分析。
随着人民生活水平和健康意识的不断提高，胸部 CT 检查日渐普及，肺结节在人群里的筛出率不断攀升。其中部分患者需要胸腔镜手术行肺楔形切除活检明确病理性质。但是对于直径≤1 cm、距胸膜≥0.5 cm 的肺小结节，特别是磨玻璃结节，术中看不见摸不着，如何做到精准定位成了炙手可热的话题。目前相关的定位方式层出不穷，多种多样，其中常见的方法包括术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位、电磁导航气管镜引导定位、术中超声辅助定位等，但都存在定位相关并发症、无法定位、定位失败、操作复杂、增加 CT 辐射的暴露或价格昂贵等问题。基于此，我们努力寻找一种更安全、操作更简便、应用范围更广泛的定位方法。探索中我们发现基于解剖标志的 3D 精准定位法可以满足上述要求，术中定位准确，同时可以减少如 CT 引导下 Hookwire 定位导致的气胸、出血、空气栓塞等并发症，术前无需经受反复的 CT 定位照射，减少 CT 辐射暴露。该定位操作于术中进行，患者无需经历由术前有创定位操作带来的恐惧感，可以减轻患者的紧张及不适感。我们希望能给临床医生及患者提供一种更安全有效的选择。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2019 年 6 月 1 日至 2020 年 4 月 30 日于香港大学深圳医院胸外科就诊明确诊断为肺结节并且行胸腔镜手术的患者。纳入标准：年龄≥18 岁且≤80 岁；有正常民事行为能力；能自主签署手术知情同意书；通过 CT 检查，确定存在肺结节（CT 上显示边界清晰、直径≤3 cm、周围为含气肺组织所包绕的肺结节病变）；胸腔镜手术前均未进行其它细针穿刺等侵入性检查；术前检查评估心肺功能，能耐受全身麻醉手术，无相关手术禁忌证；无凝血功能障碍。最终纳入 27 例肺小结节患者，统计定位需要的时间、准确率、病理结果、并发症发生率及术后住院时间。
1.2 定位方法
1.2.1 术前准备
术前在肺结节患者薄层 CT 扫描的图像上标记肺结节部位，运用 CT 三维重建肺结节对应的胸壁或肋骨上的定位点，胸壁表面定位点选择与肺结节最短的垂直距离，测量该点至肋骨头的距离。术前将诊断为肺结节的患者薄层 CT 扫描的 DICM 图像导入富士 SYNAPSE 3D 图像处理与分析系统，运用该软件重建、标记及测量的功能，在软件上寻找并标记与肺结节相对应的垂直于胸壁表面的标记点，然后测量这个标记点与相对固定的人体标志点（例如肋骨头、椎体横突、肺水平裂和斜裂交汇处、奇静脉等）的距离并做好记录。
1.2.2 术中定位
全身麻醉成功后，患者取健侧卧位 90 度，患侧常规消毒铺巾。于患侧第 4 或第 5 肋间腋前线至腋中线之间切开 3 cm 单孔切口作为腔镜观察孔及操作孔，应用伤口保护套，置入 30 度 5 mm 胸腔镜，腔镜下观察并寻找相对固定的人体标志点，定位好相对应的肋骨平面或相对应的解剖标记。然后通过术前测量好的距离用无菌软尺做好度量（例如从肋骨头至标记点的距离），接着用一条细小的输液管前头绑线缠绕小棉球，通过 4.0 Prolene 线或者康派特胶水把前端的棉球固定在标记点上，然后嘱麻醉医生鼓肺，气道压力维持在 25 cm H2O，待肺完全复张后嘱麻醉医生保持膨肺状态，用 1 mL 注射器快速通过细小的输液管注入 0.05 mL 美兰溶液于前端的小棉球，小棉球上的美兰溶液印染在肺脏层胸膜上，该点即为标记点，对应的为肺结节在脏层胸膜上的最小距离投射点，从而精准标记肺结节的位置。最后嘱麻醉医生健侧单肺通气，患侧肺萎陷后，用卵圆钳夹持有美兰印记的预切除的肺组织，将包含结节的肺组织用胸腔镜直线切割缝合器切除，标本置入无菌标本袋中提出胸腔然后送病理科快速冰冻病理检查明确肺结节的性质，从而决定下一步手术方案。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例（%）表示。
2 结果
共纳入 27 例患者，术中通过基于解剖标志 3D 精准定位法准确定位其中的 28 个肺部结节，进而精准切除并明确结节性质。其中 1 例患者为右侧肺双结节，所有患者均顺利完成手术，无死亡或严重并发症病例。目标结节定位时间（17.6±5.8）min，定位准确率 96.4%。其中结节位于右肺上叶 8 例，右肺中叶 3 例，右肺下叶 7 例，左肺上叶 8 例，左肺下叶 2 例。在影像学上表现为纯磨玻璃结节 9 例，混合磨玻璃结节 12 例，实性结节 7 例。肺结节直径（14.0±8.0）mm，距离胸膜垂直距离（6.5±5.4）mm。术中无定位相关并发症，电视辅助胸腔镜手术（VATS）楔形切除成功率 100.0%，无中转开胸，术后住院时间（6.7±4.3）d。患者术后常规病理结果提示该组患者肺结节中腺癌占 78.6%，其中包括不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）1 例（3.6%）、微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）3 例（10.7%）、浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）19 例（67.8%）、炎性肉芽肿（granulomatous inflammation，GI）4 例（14.3%）、炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastoma）1 例（3.6%）；见表 1。
表1
27 例患者临床资料［例（%）/］
3 讨论
随着科学技术水平的发展，CT 的应用场景越来越广泛，肺部病灶特别是肺结节的筛查率不断攀升。肺结节是指在 CT 上表现为肺内直径≤3 cm 的类圆形结节影，边界清楚，不伴有肺不张、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大[1]。但是 CT 并不能准确评估肺部结节的良恶性[2]。经皮肺穿刺活检或 VATS 楔形切除活检仍是目前确诊肺结节性质的主要方式。然而经皮肺穿刺活检并不是一劳永逸的办法，有研究[3]发现随着肺结节直径的缩小，穿刺活检的有效率逐步降低，例如>1.5 cm 的肺结节穿刺阳性率为 73.5%，而<1.5 cm 的肺结节穿刺阳性率为 51.4%。让人欣慰的是，经过数十年的发展，VATS 楔形切除手术在性质不明确的肺结节的诊断和治疗中表现出较好的敏感性和特异性，给肺结节患者带来了福音[4]。同时单孔微创切口、手术时间短、疼痛轻、康复快等优点也让患者更加容易接受手术[5]。
部分影像学上表现为磨玻璃样改变的低密度结节，或者直径≤1 cm、距胸膜≥0.5 cm 的肺结节，手术中看不见摸不着，有些医生勉强用器械或者手指尖的触觉去感受肺结节，这样的结果是不确切也难以让人信服的。据相关文献[6]报道，由于术中无法精准定位肺结节而中转开胸的概率高达 63%，这样无疑增加了患者的手术风险及不确定性。如何高效精准地定位肺结节继而完整切除肺结节成为关键的技术亮点，医生们也想出了各种方法，例如术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位、电磁导航气管镜引导定位、术中超声辅助定位等。但是上述方法各有利弊，术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位等需要用钢针穿透胸壁然后进入胸腔内定位，术前 CT 引导下 Hookwire 定位法相关的气胸发生率高达 35%，胸腔内出血的发生率约 4%～27%[7-8]，定位点移位的发生率约 6%，严重的病例甚至会出现致命性空气栓塞甚至死亡，发生率分别约 0.061% 及 0.07%[9]。电磁导航气管镜引导定位及术中超声辅助定位均需要高昂的辅助设备及有经验的影像科医生等。
基于上述考虑，我院胸外科团队经过长时间的探索，发现基于解剖标志 3D 精准定位法既能精准定位，又能够显著减少并发症。该方法原创性地运用相对固定的人体标志，例如肋骨头、椎体横突、肺水平裂和斜裂交汇处、奇静脉等，术前在 3D 软件上对肺结节的相对定位点与人体的固定解剖标志的相对距离做出测量，继而在术中精准定位肺结节，无需像 Hookwire 定位法那样用钢针穿透胸壁，避免了肩胛骨、肋骨、血管遮挡而难以到达的位置。通过回顾性分析本组病例数据，我们发现术中应用基于解剖标志 3D 精准定位法的定位准确率为 96.4%，可以媲美术前 CT 引导下 Hookwire 定位、弹簧圈定位、碘油定位（定位准确率分别为 96%、97%、99%）[10]，而且术中及术后无任何定位相关并发症，所有肺结节完整切除，无需中转开胸。目前在我中心该方法已经取代原来常用的 Hookwire 定位法。
根据我们的经验，基于解剖标志 3D 精准定位法有以下不可替代的优点：（1）该方法于术中进行，操作简便，定位时间短，全程在直视下操作，可以避免重要结构损伤，如肋间血管、肺血管、心脏大血管、神经等，因此不存在其它方法导致的气胸、出血、定位针脱落、空气栓塞等并发症。据我们统计，本组病例并发症发生率为 0%。（2）定位过程中不会对肺结节或脏层胸膜有侵入性操作，所以不存在针道转移或者胸膜腔播散的可能。（3）定位一站式到位，患者不需要辗转于 CT 室、手术室，无需暴露于额外的辐射，同时也减轻了 CT 医师、B 超科医师的工作量，简化了整体流程。（4）该定位方法是术中全身麻醉后进行的，患者不会像术前 CT 引导下 Hookwire 穿刺定位时清楚地知道有针刺入体内而带来的恐惧感及不适感，可以减轻患者的心理压力，提高患者的满意度。（5）应用范围广，对于特殊部位，如肋骨，肩胛骨，靠近心脏大血管、膈肌、女性乳房等，该方法同样适用。（6）最后，该方法简便易学，对于年轻医生来说，可以很快地熟练及掌握，学习曲线短。同时性价比高，不需要额外的高值耗材，符合国家提倡的“绿色手术”理念。
当然该方法也有自身的局限性，对于重度胸腔粘连的患者，由于术中分离胸腔粘连会导致胸壁表面解剖标志受到血迹干扰变得模糊不清，影响判断；或者有些患者脏层胸膜表面有明显的色素沉着，容易与美兰印记混淆。本组患者中有 1 例定位失败就是因为术中发现胸腔大量粘连，分离粘连后局部解剖结构难以清楚辨认，从而导致定位的偏差，最后采用二次扩大楔形切除范围的方法完整切除该肺结节。针对上述患者情况，我们的定位方法也与时俱进地作出改进，使用康派特胶水代替美兰进行定位避免了上述情况的再次发生。
综上所述，基于解剖标志 3D 精准定位法在肺结节的定位中是安全可行的，对比其它术前、术中定位方法，能够显著减少定位相关并发症。该方法精准、安全有效，而且经济实用，容易掌握，学习曲线短，可供同行借鉴参考。
利益冲突：无。
作者贡献：邵广强负责论文初稿撰写和论文设计；庞大志负责论文审阅与修改；罗启刚、张吉天、刘智海、刘茹太洋负责数据整理与分析；王红霞负责论文返修及统计分析。
