随着薄层胸部平扫 CT 在体检项目中的普及，肺磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）的检出率日益增长[1]。肺段切除术是诊断和治疗早期磨玻璃肺癌的重要方法，为指导手术和顺利切除结节，通常采用术前 CT 引导穿刺定位，其中 Hook-wire 穿刺针联合亚甲兰的定位方法较为常用[2]。但穿刺定位属于有创操作，可致穿刺疼痛、胸膜反应、气胸、血胸等并发症[3]。随着三维成像软件的应用，三维重建定位技术迅速发展[4]。利用重建影像定位肺 GGN，术前合理规划手术方案，可实现三维导航下精准解剖性肺段切除[5]。本研究比较在三维导航下免穿刺定位与穿刺定位行解剖性肺段切除术治疗 GGN 的临床疗效，探讨免穿刺定位技术的可行性和临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2018 年 10 月至 2019 年 6 月行胸腔镜下解剖性肺段切除术患者的临床资料。纳入标准：（1）结节直径≤2 cm；（2）磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）成分≥50%；（3）单发结节或多发结节单次手术仅处理主要病灶；（4）手术方式为解剖性肺段切除术（包含肺段、亚段切除术和各种组合段切除术）。排除标准：（1）多发结节单次手术处理多处病灶；（2）双侧手术；（3）手术方式为肺叶切除术、肺楔形切除术。
依据以上标准共纳入 268 例患者，其中免穿刺定位组 179 例，穿刺定位组 89 例，所有患者均完善术前常规检查，确认无手术禁忌证。有实性成分的混杂 GGN 患者术前完善颅脑核磁共振、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）或上腹部增强 CT+颈部淋巴结彩超+核磁骨显像排除远处转移。
1.2 方法
术前三维重建方法：两组患者术前均行薄层胸部增强 CT 检查，将影像资料以 DICOM 格式导入自制重建软件 deep-insight，成像肺结节、结节切缘、支气管、动静脉，翻转裁剪，呈现 3D 动态图像[6]。根据三维重建结果，制定免穿刺定位标准：（1）结节位于肺段或亚段中央区域；（2）结节位置临近段间静脉。其余结节则予以术前穿刺定位。穿刺定位的患者术前送至影像科行 CT 引导下经皮 Hook-wire 穿刺定位，并注入亚甲蓝标记结节位置。记录穿刺过程 CT 扫描次数，疼痛评估方法采用美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）提供的数字疼痛评分法（Numerical Rating Scale，NRS）[7]。
解剖性肺段切除手术方法：在 3D 图像上以结节为中心，按照切缘≥2 cm 或切缘大于肿瘤最大径原则设计解剖性肺段切除术。位于亚段或肺段的中央区域的结节行单亚段或单肺段切除术，临近段间静脉结节行组合肺段切除（肺段+肺段或肺段+亚段）。所有患者均在胸腔镜下进行手术，手术体位为健侧卧位，折刀体位。麻醉方法为全身复合麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。术中 3D 导航按计划实施手术方案，改良膨胀萎陷法精准界定肺靶区域平面[8]，沿膨胀萎陷交界分离靶区域肺组织，切除标本形状与术前设计基本一致。快速病理为恶性的病灶若切缘宽度小于肿瘤最大径则需扩大切缘。
1.3 统计学分析
用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。对于符合正态分布的数值变量资料采用均数±标准差（ 
±s）表示，组间比较采用 t 检验。分类或计数资料采用频数和（或）百分比表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过南京医科大学附属江苏省人民医院医学伦理委员会审批，批准号：2017-SR-155。
2 结果
2.1 肺结节位置及手术方式
全组共 268 例患者，其中男 75 例，女 193 例，平均年龄（55.95±12.10）岁。两组患者人口特征对比结果差异无统计学意义（P>0.05）。两组间肺结节在各肺叶的位置分布差异无统计学意义（P>0.05）。单肺段和单亚段的手术方式较多应用于免穿刺定位组（116/179，64.80%），而组合肺段的手术方式较多应用于穿刺定位组（58/89，65.17%）。两组结节位置分布及手术方式分类结果见表 1。
表1
两组患者的结节位置和手术方式（例/
）
2.2 两组患者手术结果比较
穿刺定位组患者定位过程平均 CT 扫描次数（3.01±0.98）次，穿刺疼痛 NRS 评分（3.98±1.61）分，肺压缩 30% 以上气胸 7 例（7.87%），术中发现穿刺后肋间出血 8 例（8.99%），定位钢丝残留胸壁 1 例（1.12%）。免穿刺定位组及穿刺定位组均成功切除肺结节，无因切缘不足而扩大切缘病例，无改行肺叶切除及中转开胸病例。穿刺定位组切除结节平均直径（0.76±0.23）cm，免穿刺定位组（0.93±0.33）cm，差异有统计学意义（P<0.01）。两组的手术时长、术中出血量、淋巴结采集数目、病灶切缘宽度及亚段切除数目差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者手术结果比较（例/
）
两组患者术后无重大并发症病例，无死亡病例。两组患者术后住院时间及引流管放置时间差异无统计学意义（P>0.05）。术后漏气时间≥3 d 者穿刺定位组有 2 例，免穿刺定位组 3 例。两组切除的肺结节病理分型有差异（P<0.01），免穿刺定位组病理类型以浸润性腺癌（96/179，53.63%）为主，穿刺定位组以微浸润性腺癌（35/89，39.33%）为主。TNM 分期结果差异有统计学意义（P<0.01）；见表 2。
3 讨论
术前穿刺定位是亚肺叶切除术治疗肺 GGN 的常用方法，穿刺定位在脏层胸膜的标志可指导手术设计和切除结节，但穿刺是有创操作[9]。免穿刺定位无相关不足和并发症。本研究结果显示，两组切除的亚段数、切缘宽度差异无统计学意义，说明免穿刺组并未增加切除范围，和穿刺组达到了相同的肿瘤学要求。此外结节所位置、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、引流管放置时间差异均无统计学意义。与经皮 Hook-wire 穿刺定位方式比较，免穿刺三维重建定位方式可达到相同的临床治疗效果，是安全可行的。
本研究免穿刺定位方法基于三维重建肺血管、支气管和肺结节，精准定位结节在肺内的解剖部位。既往文献[10]报道过三维重建定位技术在肺结节切除中的应用，可实现肺楔形切除术或肺段切除术治疗肺小结节，亦有研究[11]表明术中可利用体表经纬定位法结合三维重建结果评估肺结节的肺内位置，但免穿刺定位是否都能顺利切除结节并且确保切缘值得探讨。本研究在三维重建图像上寻找结节在肺内定位的参照点，制定了免穿刺定位的标准，即结节位于肺段或亚段中央区域，或临近段间静脉。术前明确肺结节在肺内与支气管、动静脉的位置关系，临近亚段、肺段动脉或支气管的结节位于亚段或肺段的中央区域，临近段间静脉结节位于相邻肺段之间，在保证切缘的前提下通过单亚段、单肺段或不同的肺段组合方式实现靶区域解剖性切除。本研究根据制定的三维导航下免穿刺定位标准，均可顺利切除结节并且确保肿瘤切缘，说明该标准是切实可行的。
本研究手术方式的分类中组合肺段的比例在穿刺定位组高于免穿刺定位组（P<0.01），这种差别主要来源于肺结节的肺内位置，采用组合肺段切除的结节一般为肺段间结节。段间静脉是判断肺段间结节的重要标准[12]，段间静脉走行于相邻肺段间，段间静脉和段间平面的关系是线和面的关系，在三维重建图上可以通过辨认段间静脉来评估段间平面。位于段间平面附近的结节称之为段间结节[13]，在三维重建图上观察如结节紧邻段间静脉则为段间结节，但是部分结节虽然在肺段间但并非紧邻段间静脉，所以在三维重建上定位有困难，为顺利切除并寻找结节，有必要辅助穿刺定位。
研究中免穿刺定位组与穿刺定位组切除的 GGN 在 TNM 分期上差异有统计学意义（P<0.01）。我们推测这种差异与术者术前对结节性质（结节直径、磨玻璃成分）的评估相关。GGN 在标本中的触感多不明显，尤其对于直径<8 mm、GGO 成分占比较大的 GGN，术后标本中病灶的寻找难度较大。对于此类 GGN，为保证病灶的成功切除，术前穿刺定位的方式更为稳妥。因此术者对于结节性质的判断会对两组结节直径、病理类型以及病理分期结果产生一定影响。
术前 CT 引导穿刺定位可导致疼痛、气胸、出血等并发症，并增加 X 线辐射[14]。免穿刺定位三维导航解剖性肺段切除术可成功应用于亚段、肺段中央区域或临近段间静脉的 GGN，可避免穿刺定位的有创性。此外，样本中某些结节位于肺纵隔面、肺膈面等，此类结节穿刺定位难度大，或穿刺定位后易造成对心脏大血管的损伤，对于此类肺结节，免穿刺三维重建定位可考虑作为术前定位方式的首选方法。
利益冲突：无。
作者贡献：胡硕参与研究及文章撰写；王琦、魏海星、朱燚宁负责数据采集及数据统计；潘相龙、何志成、许晶负责文章编修；吴卫兵、陈亮负责研究设计及指导。
随着薄层胸部平扫 CT 在体检项目中的普及，肺磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）的检出率日益增长[1]。肺段切除术是诊断和治疗早期磨玻璃肺癌的重要方法，为指导手术和顺利切除结节，通常采用术前 CT 引导穿刺定位，其中 Hook-wire 穿刺针联合亚甲兰的定位方法较为常用[2]。但穿刺定位属于有创操作，可致穿刺疼痛、胸膜反应、气胸、血胸等并发症[3]。随着三维成像软件的应用，三维重建定位技术迅速发展[4]。利用重建影像定位肺 GGN，术前合理规划手术方案，可实现三维导航下精准解剖性肺段切除[5]。本研究比较在三维导航下免穿刺定位与穿刺定位行解剖性肺段切除术治疗 GGN 的临床疗效，探讨免穿刺定位技术的可行性和临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2018 年 10 月至 2019 年 6 月行胸腔镜下解剖性肺段切除术患者的临床资料。纳入标准：（1）结节直径≤2 cm；（2）磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）成分≥50%；（3）单发结节或多发结节单次手术仅处理主要病灶；（4）手术方式为解剖性肺段切除术（包含肺段、亚段切除术和各种组合段切除术）。排除标准：（1）多发结节单次手术处理多处病灶；（2）双侧手术；（3）手术方式为肺叶切除术、肺楔形切除术。
依据以上标准共纳入 268 例患者，其中免穿刺定位组 179 例，穿刺定位组 89 例，所有患者均完善术前常规检查，确认无手术禁忌证。有实性成分的混杂 GGN 患者术前完善颅脑核磁共振、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）或上腹部增强 CT+颈部淋巴结彩超+核磁骨显像排除远处转移。
1.2 方法
术前三维重建方法：两组患者术前均行薄层胸部增强 CT 检查，将影像资料以 DICOM 格式导入自制重建软件 deep-insight，成像肺结节、结节切缘、支气管、动静脉，翻转裁剪，呈现 3D 动态图像[6]。根据三维重建结果，制定免穿刺定位标准：（1）结节位于肺段或亚段中央区域；（2）结节位置临近段间静脉。其余结节则予以术前穿刺定位。穿刺定位的患者术前送至影像科行 CT 引导下经皮 Hook-wire 穿刺定位，并注入亚甲蓝标记结节位置。记录穿刺过程 CT 扫描次数，疼痛评估方法采用美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）提供的数字疼痛评分法（Numerical Rating Scale，NRS）[7]。
解剖性肺段切除手术方法：在 3D 图像上以结节为中心，按照切缘≥2 cm 或切缘大于肿瘤最大径原则设计解剖性肺段切除术。位于亚段或肺段的中央区域的结节行单亚段或单肺段切除术，临近段间静脉结节行组合肺段切除（肺段+肺段或肺段+亚段）。所有患者均在胸腔镜下进行手术，手术体位为健侧卧位，折刀体位。麻醉方法为全身复合麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。术中 3D 导航按计划实施手术方案，改良膨胀萎陷法精准界定肺靶区域平面[8]，沿膨胀萎陷交界分离靶区域肺组织，切除标本形状与术前设计基本一致。快速病理为恶性的病灶若切缘宽度小于肿瘤最大径则需扩大切缘。
1.3 统计学分析
用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。对于符合正态分布的数值变量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用 t 检验。分类或计数资料采用频数和（或）百分比表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过南京医科大学附属江苏省人民医院医学伦理委员会审批，批准号：2017-SR-155。
2 结果
2.1 肺结节位置及手术方式
全组共 268 例患者，其中男 75 例，女 193 例，平均年龄（55.95±12.10）岁。两组患者人口特征对比结果差异无统计学意义（P>0.05）。两组间肺结节在各肺叶的位置分布差异无统计学意义（P>0.05）。单肺段和单亚段的手术方式较多应用于免穿刺定位组（116/179，64.80%），而组合肺段的手术方式较多应用于穿刺定位组（58/89，65.17%）。两组结节位置分布及手术方式分类结果见表 1。
表1
两组患者的结节位置和手术方式（例/）
2.2 两组患者手术结果比较
穿刺定位组患者定位过程平均 CT 扫描次数（3.01±0.98）次，穿刺疼痛 NRS 评分（3.98±1.61）分，肺压缩 30% 以上气胸 7 例（7.87%），术中发现穿刺后肋间出血 8 例（8.99%），定位钢丝残留胸壁 1 例（1.12%）。免穿刺定位组及穿刺定位组均成功切除肺结节，无因切缘不足而扩大切缘病例，无改行肺叶切除及中转开胸病例。穿刺定位组切除结节平均直径（0.76±0.23）cm，免穿刺定位组（0.93±0.33）cm，差异有统计学意义（P<0.01）。两组的手术时长、术中出血量、淋巴结采集数目、病灶切缘宽度及亚段切除数目差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者手术结果比较（例/）
两组患者术后无重大并发症病例，无死亡病例。两组患者术后住院时间及引流管放置时间差异无统计学意义（P>0.05）。术后漏气时间≥3 d 者穿刺定位组有 2 例，免穿刺定位组 3 例。两组切除的肺结节病理分型有差异（P<0.01），免穿刺定位组病理类型以浸润性腺癌（96/179，53.63%）为主，穿刺定位组以微浸润性腺癌（35/89，39.33%）为主。TNM 分期结果差异有统计学意义（P<0.01）；见表 2。
3 讨论
术前穿刺定位是亚肺叶切除术治疗肺 GGN 的常用方法，穿刺定位在脏层胸膜的标志可指导手术设计和切除结节，但穿刺是有创操作[9]。免穿刺定位无相关不足和并发症。本研究结果显示，两组切除的亚段数、切缘宽度差异无统计学意义，说明免穿刺组并未增加切除范围，和穿刺组达到了相同的肿瘤学要求。此外结节所位置、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、引流管放置时间差异均无统计学意义。与经皮 Hook-wire 穿刺定位方式比较，免穿刺三维重建定位方式可达到相同的临床治疗效果，是安全可行的。
本研究免穿刺定位方法基于三维重建肺血管、支气管和肺结节，精准定位结节在肺内的解剖部位。既往文献[10]报道过三维重建定位技术在肺结节切除中的应用，可实现肺楔形切除术或肺段切除术治疗肺小结节，亦有研究[11]表明术中可利用体表经纬定位法结合三维重建结果评估肺结节的肺内位置，但免穿刺定位是否都能顺利切除结节并且确保切缘值得探讨。本研究在三维重建图像上寻找结节在肺内定位的参照点，制定了免穿刺定位的标准，即结节位于肺段或亚段中央区域，或临近段间静脉。术前明确肺结节在肺内与支气管、动静脉的位置关系，临近亚段、肺段动脉或支气管的结节位于亚段或肺段的中央区域，临近段间静脉结节位于相邻肺段之间，在保证切缘的前提下通过单亚段、单肺段或不同的肺段组合方式实现靶区域解剖性切除。本研究根据制定的三维导航下免穿刺定位标准，均可顺利切除结节并且确保肿瘤切缘，说明该标准是切实可行的。
本研究手术方式的分类中组合肺段的比例在穿刺定位组高于免穿刺定位组（P<0.01），这种差别主要来源于肺结节的肺内位置，采用组合肺段切除的结节一般为肺段间结节。段间静脉是判断肺段间结节的重要标准[12]，段间静脉走行于相邻肺段间，段间静脉和段间平面的关系是线和面的关系，在三维重建图上可以通过辨认段间静脉来评估段间平面。位于段间平面附近的结节称之为段间结节[13]，在三维重建图上观察如结节紧邻段间静脉则为段间结节，但是部分结节虽然在肺段间但并非紧邻段间静脉，所以在三维重建上定位有困难，为顺利切除并寻找结节，有必要辅助穿刺定位。
研究中免穿刺定位组与穿刺定位组切除的 GGN 在 TNM 分期上差异有统计学意义（P<0.01）。我们推测这种差异与术者术前对结节性质（结节直径、磨玻璃成分）的评估相关。GGN 在标本中的触感多不明显，尤其对于直径<8 mm、GGO 成分占比较大的 GGN，术后标本中病灶的寻找难度较大。对于此类 GGN，为保证病灶的成功切除，术前穿刺定位的方式更为稳妥。因此术者对于结节性质的判断会对两组结节直径、病理类型以及病理分期结果产生一定影响。
术前 CT 引导穿刺定位可导致疼痛、气胸、出血等并发症，并增加 X 线辐射[14]。免穿刺定位三维导航解剖性肺段切除术可成功应用于亚段、肺段中央区域或临近段间静脉的 GGN，可避免穿刺定位的有创性。此外，样本中某些结节位于肺纵隔面、肺膈面等，此类结节穿刺定位难度大，或穿刺定位后易造成对心脏大血管的损伤，对于此类肺结节，免穿刺三维重建定位可考虑作为术前定位方式的首选方法。
利益冲突：无。
作者贡献：胡硕参与研究及文章撰写；王琦、魏海星、朱燚宁负责数据采集及数据统计；潘相龙、何志成、许晶负责文章编修；吴卫兵、陈亮负责研究设计及指导。
