近几年，随着肺磨玻璃样病变（GGO）增多、胸腔镜手术技术的进步，全腔镜下肺段手术在临床开展日益增多。根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及中国胸外科专家共识[1]，目前肺段切除指征为：（1）不适合接受肺叶切除者如存在合并症或肺功能差；（2）位于肺实质内偏外周的肿瘤直径不超过 2 cm 且符合以下任一条件：CT 检查提示毛玻璃样变不低于 50%；CT 随访提示肿瘤倍增时间不低于 400 d；术中冰冻病理提示为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）和贴壁生长为主的腺癌（ADC），并且能保证有效切缘；术中淋巴结采样冰冻病理为阴性。在临床中，遇到位于肺实质内无法行楔形切除的良性肺结节也可以行解剖性肺段切除术。本文回顾性分析我科 2017 年 10 月至 2019 年 12 月开展的计划行胸腔镜肺段切除手术 90 例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 12 月，单一治疗组中，符合上述手术指征且计划行胸腔镜肺段切除手术的 90 例患者，所有患者资料完整。其中男 35 例，年龄 32～79（60.34±9.40）岁，女 55 例，年龄 28～79（56.09±12.11）岁。单发结节 73 例，多发结节 17 例。肺段切除情况见表 1。
表1
肺结节位置、术前计划肺段切除及实际手术情况（例）
1.2 方法
1.2.1 术前三维 CT 支气管血管（3D-CTBA）成像
患者术前接受增强 CT 薄层扫描，扫描层厚 0.6 mm，重建层厚 1 mm。采集胸部 CT 图像的 Dicom 数据，将数据导入三维可视化医学诊断图像处理软件中（使用的软件为江苏省人民医院与东软合作研发的具有自主知识产权的 DeepInsight）。对结节、靶段支气管、靶段动静脉进行成像处理，软件依据支气管和血管的走行，自动化进行肺分叶、分段/亚段，同时对肺结节进行三维空间精准定位。
1.2.2 术前 Hook-wire 定位
结合术前 CT 片显示肺部结节位置，采取相应舒适的体位，整个扫描过程中体位固定。在胸壁上用定位器（回形针等金属材料自制）固定后扫描，根据 CT 光栅与定位器“十”字交叉选择 Hook-wire 进针点，用记号笔标记后，消毒铺巾，2% 利多卡因 5 mL 局部浸润麻醉后将局部麻醉针头留置在胸壁内，再次胸壁 CT 薄层扫描，测量进针深度，根据局部麻醉针头位置适当微调穿刺植入 Hook-wire 针。
1.2.3 术前规划
根本原则：保证切缘的前提下，确保肿瘤完整切除的同时，最大化保留肺功能[2]。对结节位于标准肺段内，通过 3D-CTBA 预判，标定安全范围（设定安全球），若结节边缘距离标准段间界面超过 2 cm，可视为安全，行单一标准肺段切除术；若结节位于段间，可行联合肺段/联合亚肺段切除术；结节位于标准肺段内但靠近段间，按照肺结节所在位置的肺段切除进行规划，在保证切缘的基础上，楔形切除靠近结节的部分临近肺段组织，计划行扩大肺段切除术。
1.2.4 手术方法
全部患者采用全身麻醉下双腔气管插管，术中健侧单肺通气。手术在卡尔-史托斯高清腔镜系统监视下完成。采用电凝钩、超声刀联合双关节腔镜下器械进行解剖分离，组织切割使用 Echelon flex 切割闭合器完成，根据不同组织厚度，采用不同型号钉仓。肺动脉的处理根据血管的粗细采用血管夹或丝线结扎后离断。
手术思路不拘泥于固定的形式，一般从“段门”开始解剖，先解剖分离出靶段肺动脉，近心端用“4”号或者“7”号丝线结扎，远心端采用“防波堤”法用超声刀直接切断。靶段肺动脉切断后，再解剖分离出靶段支气管，预钳夹后嘱麻醉师膨肺，证实靶段支气管无误后，根据靶段支气管厚度，用 ECR60B 或者 ECR60D 闭合切断。若靶段肺静脉在段门处容易显露，可首先切断；若靶段肺静脉在段门处显露不是非常满意，则首先按照“膨胀萎陷法”确定段间分界，争取保留段间静脉，提起切断的段支气管，沿段间分界向肺表面用超声刀或者电凝钩分离。需要保留的段间肺静脉绝大多数位于段间界面，进入靶段内的肺静脉则结扎切断。行扩大肺段切除术时，段间静脉不要求保留。
1.3 统计学分析
使用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，计数资料用频数或百分比表示。
1.4 伦理审查
本研究已通过安庆市立医院医学伦理委员会审批，批准号：医学伦审（2020）第 68 号。
2 结果
90 例患者中，中转开胸 3 例，其中 2 例完成既定方案肺段切除术，1 例行肺叶切除术。在胸腔镜下顺利完成肺段切除手术 87 例，有 3 例术中出现意外情况，在完成计划的肺段切除后再进一步行肺叶切除术。
完成肺段切除的 86 例患者中：标准单一肺段切除手术 44 例，联合肺段/亚段切除 22 例，扩大肺段切除手术 20 例。平均手术时间（198.58±56.42）min，术中出血量（129.78±67.51）mL，淋巴结采样个数（6.43±1.41）个，术后引流管放置时间（2.98±1.25）d，术后引流量（480.00±262.00）mL，术后住院时间（7.60±2.38）d。常见并发症包括肺脏粗糙面漏气>3 d 4 例，纵隔及皮下气肿 2 例，肺部感染 2 例，术后咯血 1 例，全部患者无围手术期死亡。
38 例患者采用 Hook-wire 定位，共使用定位针 48 根，其中 36 根是定位肺段间的主病灶，另外 12 根是定位需要同时楔形切除的外周次病灶。
90 例患者中，单发结节患者 73 例，多发结节 17 例，共切除结节 113 枚，其中 99 枚为恶性，14 枚为良性，恶性占比为 89.61%；见表 2。
表2
90 例患者临床资料（例/
）
3 讨论
目前在全球绝大多数国家，肺癌的发病率和死亡率均居首位。据估计，2018 年全球新增肺癌患者 209.4 万例，死亡 176.1 万例，分别占全部癌症发病与死亡的 11.6% 和 18.4%。近几十年来，女性肺腺癌的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人类生命健康[3]。从本组数据分析，女性肺癌患者比例明显高于男性，其发病原因值得进一步探索。
随着人们健康意识的增强，越来越多的肺部小结节、GGO、直径≤2 cm 的早期周围型肺癌被发现。虽然肺癌标准术式仍为肺叶切除及系统淋巴结清扫术，但多篇回顾性研究[7]证实：以 GGO 为表现的ⅠA 期肺腺癌患者有良好的预后，肺段切除和肺叶切除的 3 年及 5 年无疾病生存率无显著差异[4-6]，且在肺功能保护方面显示出优势。并且越来越多的多发结节在临床被发现，千篇一律采用肺叶切除手术治疗肺癌会让临床医生无所适从。从本组资料分析，需要同期处理的多发结节占比为 18.89%，所以在兼顾肿瘤学效果及肺功能保护的双重基础上，全胸腔镜下肺段切除术在早期非小细胞肺癌治疗中应用越来越广泛。
一个成功的肺段手术，术前规划非常重要。术前规划重点要考虑的就是手术切缘，即病灶边缘与切除靶肺段段间界面最短的距离。Mohiuddin 等[8]研究发现切缘距离肿瘤结节达到 15 mm 可显著降低局部复发的风险，15 mm 以上无额外获益的证据。目前普遍接受的观点是肺段手术切缘应距离肿瘤结节>2 cm 或至少大于肿瘤最大直径[9-10]。所以术前规划行肺段切除前，要充分考虑到一个标准的肺段切除后能否达到上述要求。有文献[11]报道，病灶明显位于一个标准肺段内只占 30% 左右，绝大部分病灶位于两个肺段之间。从我们的数据分析，单一肺段占比为 48.9%，联合肺段及扩大肺段占 51.1%。陈亮等对这种并不是位于标准肺段中央部位的结节称为“肺段间结节”。对这种肺段之间的结节，单一标准肺段切除手术在切缘方面往往不能得到有效保证。高树庚等提出解剖性部分肺叶切除术的概念。根据结节位置，以“肺段”为基本单元来规划手术，对靶段血管支气管进行解剖，在以切割缝合器处理肺实质时不严格按照膨胀萎陷法所提示的段间界面，对段间静脉的处理也不强求保留，注重的是有效的切缘，在切除结节所在靶肺段的同时楔形切除临近的部分肺组织。在学习曲线早期，该种术式简单、有效。吴卫兵等[12]对这种“肺段间结节”，将肺亚段作为基本解剖单位，即在保证肿瘤切缘基础上个体化设计最小化的肺段、亚段及联合亚段切除等方案，可为患者保留更多的肺组织。该种术式更加精准，需要术前良好的 3D-CTBA 成像指导，对肺内正常解剖及变异有良好辨识，实现虚拟和现实的一一对应，才能按照术前规划，达到精准切除的要求。在肺段学习曲线成熟后，可以逐步开展该种术式。
本组中，单发结节 73 例，多发结节 17 例，共切除肺结节 113 枚，恶性占比达到 87.61%。对同侧需要同期处理的多发结节患者，术前确定主次病灶非常重要。我们一般根据影像学标记每个病灶的形态、大小、密度、实性成分占比来综合分析。（1）形态：具有分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜牵拉、血管征等征象；（2）大小：结节的最大直径≥8 mm 且≤20 mm。（3）密度：混合密度或实性结节；（4）实性成分占比不超过 50%。主病灶须具备以上条件两项以上，符合项数最多者定为主病灶[13]。主病灶按照肺段切除手术进行规划，可同期处理的次病灶行楔形切除，术前评估无需处理或者难以处理的次病灶密切随访。
在肺段切除治疗肺结节中，术前定位有重要的作用。目前定位手段较多，包括 CT 引导下注射染色剂、硬化剂、弹簧圈等，各种方法各有优缺点，Hook-wire 定位临床应用较普遍[14-18]。本组患者中，采用 Hook-wire 进行术前定位 38 例，所有定位患者在切除靶肺段后，很容易找到病灶，并且切缘都能够得到有效保证。术前定位原则基于两点：（1）结节位于段间或者靠近段间位置；（2）需要在肺段切除的同时行楔形切除外周纯磨玻璃结节。
本组有 1 例术前采用单钩 Hook-wire 定位患者，在闭合切割段间界面后发现定位针被切断，部分定位针留置在体内，迫使进一步行肺叶切除术。有定位过深致定位针进入左心腔内及沿肺动脉游走的报道[19-20]，值得引起临床高度重视。术前使用 Hook-wire 定位要注意以下几点：（1）尽最大可能选择距离结节最短路径垂直肺脏表面进针，更有利于手术者的辨识；（2）不强求定位针前端完全靠近结节，因为胸腔镜手术过程中，无法用手扪查病灶，定位再准确在胸腔镜下也只能显示定位进针点及进针深度，所以定位在结节周围 1 cm 左右即可满足临床需要；（3）避免进针过深。在使用切割闭合器离断肺段间界面时，需要首先拔除或者拔浅定位针，否则可能造成定位针被切割闭合器切断，部分残留体内。
本组中有 2 例患者术前未使用 Hook-wire 定位，在靶肺段切除后，无法找到病灶，迫使扩大范围进行肺叶切除术。分析原因，其一，术前没有定位，手术切除时比较盲目，结节不是明显位于靶段中央部位时可能会造成病灶遗漏；其二，可能存在靶段支气管或者肺血管离断不够，按照膨胀萎陷法所显示的段间界面进行离断会缩小切除范围，也会造成病灶遗留。对“肺段间结节”或者直径较小的纯磨玻璃病灶，容易造成切缘不能有效保证甚至病灶遗漏的情况下，术前定位尤其重要。
肺段切除中需要中转开胸的主要原因是肺血管周围“门钉淋巴结”包绕无法分离，另外肺动脉出血也是需要中转开胸的客观原因。因为肺段血管一般不是非常粗，在手术过程中，我们大部分可采用丝线结扎法处理，结扎线远心端一般可用超声刀直接切断。本组中转开胸 3 例患者皆是因为靶段肺动脉周围“门钉淋巴结”无法分离，及时计划性开胸完成手术。
在临床工作中，按照上述指征进行肺段切除手术，需要术中冰冻病理明确结节性质及切缘，但术中冰冻病理对腺癌中是否存在微乳头成分和气腔内播散无法常规报告，而微乳头成分和气腔内播散提示预后相应较差[21-22]，对这些患者仅行肺段切除是否会对长期预后有影响，值得临床关注。
综上所述，肺段切除术在肺结节治疗中发挥重要的作用。术前 3D-CTBA 重建，以结节位置为中心，术前选择性采用 Hook-wire 定位，按照标准肺段切除术、扩大肺段切除术、联合肺段或者亚段切除术等不同术式进行规划，通过个体化的手术方案有利于肺段手术的顺利完成。本研究为回顾性临床观察研究，在肿瘤整体疗效方面需要进一步积累长期随访观察资料。
利益冲突：无。
作者贡献：郭昆亮负责文章思路构建和设计、数据复核、论文撰写；刘建、詹必成、刘永志、王啸负责整理录入患者临床资料信息、整理文献资料；陈剑负责文章审校修改，对文章整体负责。
近几年，随着肺磨玻璃样病变（GGO）增多、胸腔镜手术技术的进步，全腔镜下肺段手术在临床开展日益增多。根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及中国胸外科专家共识[1]，目前肺段切除指征为：（1）不适合接受肺叶切除者如存在合并症或肺功能差；（2）位于肺实质内偏外周的肿瘤直径不超过 2 cm 且符合以下任一条件：CT 检查提示毛玻璃样变不低于 50%；CT 随访提示肿瘤倍增时间不低于 400 d；术中冰冻病理提示为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）和贴壁生长为主的腺癌（ADC），并且能保证有效切缘；术中淋巴结采样冰冻病理为阴性。在临床中，遇到位于肺实质内无法行楔形切除的良性肺结节也可以行解剖性肺段切除术。本文回顾性分析我科 2017 年 10 月至 2019 年 12 月开展的计划行胸腔镜肺段切除手术 90 例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 12 月，单一治疗组中，符合上述手术指征且计划行胸腔镜肺段切除手术的 90 例患者，所有患者资料完整。其中男 35 例，年龄 32～79（60.34±9.40）岁，女 55 例，年龄 28～79（56.09±12.11）岁。单发结节 73 例，多发结节 17 例。肺段切除情况见表 1。
表1
肺结节位置、术前计划肺段切除及实际手术情况（例）
1.2 方法
1.2.1 术前三维 CT 支气管血管（3D-CTBA）成像
患者术前接受增强 CT 薄层扫描，扫描层厚 0.6 mm，重建层厚 1 mm。采集胸部 CT 图像的 Dicom 数据，将数据导入三维可视化医学诊断图像处理软件中（使用的软件为江苏省人民医院与东软合作研发的具有自主知识产权的 DeepInsight）。对结节、靶段支气管、靶段动静脉进行成像处理，软件依据支气管和血管的走行，自动化进行肺分叶、分段/亚段，同时对肺结节进行三维空间精准定位。
1.2.2 术前 Hook-wire 定位
结合术前 CT 片显示肺部结节位置，采取相应舒适的体位，整个扫描过程中体位固定。在胸壁上用定位器（回形针等金属材料自制）固定后扫描，根据 CT 光栅与定位器“十”字交叉选择 Hook-wire 进针点，用记号笔标记后，消毒铺巾，2% 利多卡因 5 mL 局部浸润麻醉后将局部麻醉针头留置在胸壁内，再次胸壁 CT 薄层扫描，测量进针深度，根据局部麻醉针头位置适当微调穿刺植入 Hook-wire 针。
1.2.3 术前规划
根本原则：保证切缘的前提下，确保肿瘤完整切除的同时，最大化保留肺功能[2]。对结节位于标准肺段内，通过 3D-CTBA 预判，标定安全范围（设定安全球），若结节边缘距离标准段间界面超过 2 cm，可视为安全，行单一标准肺段切除术；若结节位于段间，可行联合肺段/联合亚肺段切除术；结节位于标准肺段内但靠近段间，按照肺结节所在位置的肺段切除进行规划，在保证切缘的基础上，楔形切除靠近结节的部分临近肺段组织，计划行扩大肺段切除术。
1.2.4 手术方法
全部患者采用全身麻醉下双腔气管插管，术中健侧单肺通气。手术在卡尔-史托斯高清腔镜系统监视下完成。采用电凝钩、超声刀联合双关节腔镜下器械进行解剖分离，组织切割使用 Echelon flex 切割闭合器完成，根据不同组织厚度，采用不同型号钉仓。肺动脉的处理根据血管的粗细采用血管夹或丝线结扎后离断。
手术思路不拘泥于固定的形式，一般从“段门”开始解剖，先解剖分离出靶段肺动脉，近心端用“4”号或者“7”号丝线结扎，远心端采用“防波堤”法用超声刀直接切断。靶段肺动脉切断后，再解剖分离出靶段支气管，预钳夹后嘱麻醉师膨肺，证实靶段支气管无误后，根据靶段支气管厚度，用 ECR60B 或者 ECR60D 闭合切断。若靶段肺静脉在段门处容易显露，可首先切断；若靶段肺静脉在段门处显露不是非常满意，则首先按照“膨胀萎陷法”确定段间分界，争取保留段间静脉，提起切断的段支气管，沿段间分界向肺表面用超声刀或者电凝钩分离。需要保留的段间肺静脉绝大多数位于段间界面，进入靶段内的肺静脉则结扎切断。行扩大肺段切除术时，段间静脉不要求保留。
1.3 统计学分析
使用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用频数或百分比表示。
1.4 伦理审查
本研究已通过安庆市立医院医学伦理委员会审批，批准号：医学伦审（2020）第 68 号。
2 结果
90 例患者中，中转开胸 3 例，其中 2 例完成既定方案肺段切除术，1 例行肺叶切除术。在胸腔镜下顺利完成肺段切除手术 87 例，有 3 例术中出现意外情况，在完成计划的肺段切除后再进一步行肺叶切除术。
完成肺段切除的 86 例患者中：标准单一肺段切除手术 44 例，联合肺段/亚段切除 22 例，扩大肺段切除手术 20 例。平均手术时间（198.58±56.42）min，术中出血量（129.78±67.51）mL，淋巴结采样个数（6.43±1.41）个，术后引流管放置时间（2.98±1.25）d，术后引流量（480.00±262.00）mL，术后住院时间（7.60±2.38）d。常见并发症包括肺脏粗糙面漏气>3 d 4 例，纵隔及皮下气肿 2 例，肺部感染 2 例，术后咯血 1 例，全部患者无围手术期死亡。
38 例患者采用 Hook-wire 定位，共使用定位针 48 根，其中 36 根是定位肺段间的主病灶，另外 12 根是定位需要同时楔形切除的外周次病灶。
90 例患者中，单发结节患者 73 例，多发结节 17 例，共切除结节 113 枚，其中 99 枚为恶性，14 枚为良性，恶性占比为 89.61%；见表 2。
表2
90 例患者临床资料（例/）
3 讨论
目前在全球绝大多数国家，肺癌的发病率和死亡率均居首位。据估计，2018 年全球新增肺癌患者 209.4 万例，死亡 176.1 万例，分别占全部癌症发病与死亡的 11.6% 和 18.4%。近几十年来，女性肺腺癌的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人类生命健康[3]。从本组数据分析，女性肺癌患者比例明显高于男性，其发病原因值得进一步探索。
随着人们健康意识的增强，越来越多的肺部小结节、GGO、直径≤2 cm 的早期周围型肺癌被发现。虽然肺癌标准术式仍为肺叶切除及系统淋巴结清扫术，但多篇回顾性研究[7]证实：以 GGO 为表现的ⅠA 期肺腺癌患者有良好的预后，肺段切除和肺叶切除的 3 年及 5 年无疾病生存率无显著差异[4-6]，且在肺功能保护方面显示出优势。并且越来越多的多发结节在临床被发现，千篇一律采用肺叶切除手术治疗肺癌会让临床医生无所适从。从本组资料分析，需要同期处理的多发结节占比为 18.89%，所以在兼顾肿瘤学效果及肺功能保护的双重基础上，全胸腔镜下肺段切除术在早期非小细胞肺癌治疗中应用越来越广泛。
一个成功的肺段手术，术前规划非常重要。术前规划重点要考虑的就是手术切缘，即病灶边缘与切除靶肺段段间界面最短的距离。Mohiuddin 等[8]研究发现切缘距离肿瘤结节达到 15 mm 可显著降低局部复发的风险，15 mm 以上无额外获益的证据。目前普遍接受的观点是肺段手术切缘应距离肿瘤结节>2 cm 或至少大于肿瘤最大直径[9-10]。所以术前规划行肺段切除前，要充分考虑到一个标准的肺段切除后能否达到上述要求。有文献[11]报道，病灶明显位于一个标准肺段内只占 30% 左右，绝大部分病灶位于两个肺段之间。从我们的数据分析，单一肺段占比为 48.9%，联合肺段及扩大肺段占 51.1%。陈亮等对这种并不是位于标准肺段中央部位的结节称为“肺段间结节”。对这种肺段之间的结节，单一标准肺段切除手术在切缘方面往往不能得到有效保证。高树庚等提出解剖性部分肺叶切除术的概念。根据结节位置，以“肺段”为基本单元来规划手术，对靶段血管支气管进行解剖，在以切割缝合器处理肺实质时不严格按照膨胀萎陷法所提示的段间界面，对段间静脉的处理也不强求保留，注重的是有效的切缘，在切除结节所在靶肺段的同时楔形切除临近的部分肺组织。在学习曲线早期，该种术式简单、有效。吴卫兵等[12]对这种“肺段间结节”，将肺亚段作为基本解剖单位，即在保证肿瘤切缘基础上个体化设计最小化的肺段、亚段及联合亚段切除等方案，可为患者保留更多的肺组织。该种术式更加精准，需要术前良好的 3D-CTBA 成像指导，对肺内正常解剖及变异有良好辨识，实现虚拟和现实的一一对应，才能按照术前规划，达到精准切除的要求。在肺段学习曲线成熟后，可以逐步开展该种术式。
本组中，单发结节 73 例，多发结节 17 例，共切除肺结节 113 枚，恶性占比达到 87.61%。对同侧需要同期处理的多发结节患者，术前确定主次病灶非常重要。我们一般根据影像学标记每个病灶的形态、大小、密度、实性成分占比来综合分析。（1）形态：具有分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜牵拉、血管征等征象；（2）大小：结节的最大直径≥8 mm 且≤20 mm。（3）密度：混合密度或实性结节；（4）实性成分占比不超过 50%。主病灶须具备以上条件两项以上，符合项数最多者定为主病灶[13]。主病灶按照肺段切除手术进行规划，可同期处理的次病灶行楔形切除，术前评估无需处理或者难以处理的次病灶密切随访。
在肺段切除治疗肺结节中，术前定位有重要的作用。目前定位手段较多，包括 CT 引导下注射染色剂、硬化剂、弹簧圈等，各种方法各有优缺点，Hook-wire 定位临床应用较普遍[14-18]。本组患者中，采用 Hook-wire 进行术前定位 38 例，所有定位患者在切除靶肺段后，很容易找到病灶，并且切缘都能够得到有效保证。术前定位原则基于两点：（1）结节位于段间或者靠近段间位置；（2）需要在肺段切除的同时行楔形切除外周纯磨玻璃结节。
本组有 1 例术前采用单钩 Hook-wire 定位患者，在闭合切割段间界面后发现定位针被切断，部分定位针留置在体内，迫使进一步行肺叶切除术。有定位过深致定位针进入左心腔内及沿肺动脉游走的报道[19-20]，值得引起临床高度重视。术前使用 Hook-wire 定位要注意以下几点：（1）尽最大可能选择距离结节最短路径垂直肺脏表面进针，更有利于手术者的辨识；（2）不强求定位针前端完全靠近结节，因为胸腔镜手术过程中，无法用手扪查病灶，定位再准确在胸腔镜下也只能显示定位进针点及进针深度，所以定位在结节周围 1 cm 左右即可满足临床需要；（3）避免进针过深。在使用切割闭合器离断肺段间界面时，需要首先拔除或者拔浅定位针，否则可能造成定位针被切割闭合器切断，部分残留体内。
本组中有 2 例患者术前未使用 Hook-wire 定位，在靶肺段切除后，无法找到病灶，迫使扩大范围进行肺叶切除术。分析原因，其一，术前没有定位，手术切除时比较盲目，结节不是明显位于靶段中央部位时可能会造成病灶遗漏；其二，可能存在靶段支气管或者肺血管离断不够，按照膨胀萎陷法所显示的段间界面进行离断会缩小切除范围，也会造成病灶遗留。对“肺段间结节”或者直径较小的纯磨玻璃病灶，容易造成切缘不能有效保证甚至病灶遗漏的情况下，术前定位尤其重要。
肺段切除中需要中转开胸的主要原因是肺血管周围“门钉淋巴结”包绕无法分离，另外肺动脉出血也是需要中转开胸的客观原因。因为肺段血管一般不是非常粗，在手术过程中，我们大部分可采用丝线结扎法处理，结扎线远心端一般可用超声刀直接切断。本组中转开胸 3 例患者皆是因为靶段肺动脉周围“门钉淋巴结”无法分离，及时计划性开胸完成手术。
在临床工作中，按照上述指征进行肺段切除手术，需要术中冰冻病理明确结节性质及切缘，但术中冰冻病理对腺癌中是否存在微乳头成分和气腔内播散无法常规报告，而微乳头成分和气腔内播散提示预后相应较差[21-22]，对这些患者仅行肺段切除是否会对长期预后有影响，值得临床关注。
综上所述，肺段切除术在肺结节治疗中发挥重要的作用。术前 3D-CTBA 重建，以结节位置为中心，术前选择性采用 Hook-wire 定位，按照标准肺段切除术、扩大肺段切除术、联合肺段或者亚段切除术等不同术式进行规划，通过个体化的手术方案有利于肺段手术的顺利完成。本研究为回顾性临床观察研究，在肿瘤整体疗效方面需要进一步积累长期随访观察资料。
利益冲突：无。
作者贡献：郭昆亮负责文章思路构建和设计、数据复核、论文撰写；刘建、詹必成、刘永志、王啸负责整理录入患者临床资料信息、整理文献资料；陈剑负责文章审校修改，对文章整体负责。
