目前治疗中下段食管癌仍以手术为主要治疗方案. 近年随着临床微创技术的不断发展，微创食管癌根治术逐渐成为治疗食管癌的主流手段[1-2]。而微创 Ivor-Lewis 术、全腔镜微创 McKeown 术是治疗中下段食管癌首选术式，较传统开胸开腹手术创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少[3]。术后短期内不能进食、营养供给不足是影响预后的重要因素。而空肠造瘘术可解决食管癌手术患者无法进食的问题，有助于维持患者营养，促进预后恢复。目前关于 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术治疗食管癌的效果已有报道，且 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术治疗食管癌的效果也存在一定争议，较多报道[4]表示 Ivor-Lewis 术与 McKeown 手术治疗效果相当。但在病灶切除和淋巴结清扫方面，McKeown 术较 Ivor-Lewis 术彻底，而 McKeown 术后喉返神经损伤等并发症发生率高于 Ivor-Lewis 术。在术后住院时间和住院总费用方面两者无明显差异。目前有关空肠造瘘术分别联合 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术以及术后炎症因子的研究报道相对较少，因此，本研究对比了空肠造瘘术分别联合 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术治疗中下段食管癌的效果，旨在为临床中下段食管癌的治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准：（1）临床资料完整；（2）符合《食管癌规范化诊治指南》[5]中食管癌诊断标准，经病理学检查确诊；（3）影像学检查提示病灶位于食管中下段；（4）术前分期为 T1～3N0～1M0 者；（5）手术由同一医生团队完成。排除标准：（1）术前接受其它辅助治疗者；（2）肝肾功能、心脑血管功能、肺功能等严重异常者；（3）免疫功能障碍者；（4）肿瘤明显侵犯周围组织、远处转移或合并其它恶性肿瘤者。
1.2 临床资料
回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 10 月我院收治的 127 例中下段食管癌患者的临床资料，其中男 89 例，女 38 例，年龄（62.82±8.65）岁。肿瘤位于食管中段 68 例，下段 59 例。根据手术方式将患者分为 Ivor-Lewis 组（IL 组，72 例）和 McKeown 组（MK 组，55 例）。IL 组采用空肠造瘘术联合微创 Ivor-Lewis 术进行治疗，MK 组采用空肠造瘘术联合微创 McKeown 术进行治疗。
1.3 方法
电阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）：患者无法进行随意活动来完成传统的肺影像检查如 CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），而且这些检查无法于床旁进行且无连续性。EIT 是一种无创的以人体内部的电阻率分布为目标的重建体内组织图像的技术。当人体的局部器官发生病变时，局部的阻抗必然与其它部位不同，因而可以通过阻抗的测量来对人体器官的病变进行诊断。EIT 技术可以无创且连续监测患者的肺部通气变化情况。通过 PulmoVista 500（德尔格医疗公司，德国）进行测量。放置 16 个等距电极的硅胶皮带，在患者的胸部周围水平成像。数据采用低常幅交替产生电流（108 千赫，9.1 毫安）到相邻电极对。产生的电压差于相邻电极对之间连续旋转过程中测量（帧速率 20 Hz），用低通滤波器消除心脏振荡。本研究所有患者术后 7 d 内每天进行三次 EIT 影像监测数据收集，取平均值。
空肠造瘘术：距离十二指肠悬韧带 25 cm 左右用 3-0 Prolene 线缝直径约 1 cm 的荷包，荷包上缘缝 1 个半荷包固定；超声刀切开荷包中心处肠壁，腔镜直视置入并固定空肠营养管，检查无活动性出血后，逐层缝合关闭腹腔切口。
空肠造瘘术联合 Ivor-Lewis 术：患者取平卧位，常规消毒，建立二氧化碳人工气腹。腹部正中做切口进入腹腔游离胃大小弯，清扫胃周围淋巴结、贲门旁淋巴结及腹腔动脉旁淋巴结，做管状胃上提至胸腔。行空肠造瘘术，关闭腹腔切口。平卧位改为左侧卧位，于右侧腋中线第 7 肋间和右侧第 4 肋间作 3.5 cm 切口为主操作孔。右侧腋后线第 7 肋间作切口，打开食管两侧纵隔胸膜至奇静脉上方，Hem-o-lock 夹闭离断奇静脉弓，游离胸中下段食管，清扫胸段食管旁、喉返神经旁、主支气管旁、隆凸下及膈肌上淋巴结。离断食管，上提胃至右胸顶部，行胃-食管器械吻合，激发吻合，第 7 肋腋后置入减压管和胸腔引流管，关闭胸腔。
空肠造瘘术联合 McKeown 术：全身麻醉后取左侧卧位，常规消毒，于右胸部后外侧作切口，游离食管，清扫胸腔及周围淋巴结。左侧卧位改为平卧右偏头位，与 Ivor-Lewis 术相同，上腹正中作一切口，游离胃大小弯，清扫胃周围淋巴结、贲门旁淋巴结及腹腔动脉旁淋巴结。一次性空肠造瘘穿刺管进行空肠造瘘。离断颈部食管，制作管状胃，上提至左颈顶部，行胃食管吻合，放置减压管，检查无活动性出血后，逐层缝合关闭腹腔切口和颈部切口。
术后禁食 1 周，60% 复方泛影葡胺上消化道显像确认切口吻合后，可指导进食方案。术后 9～12 d，确认可正常进食后，可取出营养管，并指导患者在能力范围内进行康复训练。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者的（1）术中指标：手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目。（2）炎症因子：于术后第 1、3、5 d 清晨采集患者空腹外周静脉血 5 mL，采用 ELISA 法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8 水平。（3）EIT 影像监测数据。（4）术后指标：胸腔引流管留置时间、术后进食时间、术后住院时间、住院费用以及并发症（吻合口瘘、喉返神经损伤、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸及腹止血、心律失常、肠梗阻、肺部感染、肺不张、乳糜胸）等。（5）术后随访 6 个月，比较两组患者术后复发情况。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ 
±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过上海市胸科医院伦理委员会审批，批准号：GS2055。
2 结果
两组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM 分期及病理类型比较差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/ 
］
2.1 两组患者术中、术后情况比较
与 MK 组相比，IL 组患者手术时间、术后进食时间及术后住院时间较短，胸腔引流管留置时间较长，住院费用较高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中失血量、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者术中、术后资料比较（ 
）
2.2 两组患者术后不同时间点炎症因子水平比较
两组患者术后不同时间点炎症因子水平及重复测量方差分析结果显示，时点效应可以显著影响 TNF-α、IL-6、IL-8 的变化，而手术方式以及时间点和手术方式交互效应均不会影响 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味着 TNF-α、IL-6、IL-8 水平随着时间点的变化趋势不会因为手术方式的不同而不同；见表 3。
表3
两组患者术后不同时间点炎症因子水平比较（ 
）
2.3 两组患者并发症发生情况比较
与 MK 组相比，IL 组患者吻合口瘘、喉返神经损伤、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸及腹止血、心律失常、肠梗阻、肺部感染发生率、乳糜胸发生率均较低，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 4。
表4
两组患者并发症发生情况比较［例（%）］
2.4 两组患者术后 6 个月内复发情况比较
IL 组患者 6 个月内复发率为 8.33%，MK 组患者为 9.09%，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 5。
表5
两组患者术后 6 个月内复发情况比较［例（%）］
2.5 EIT 影像监测数据比较
△EELI 是呼气末肺阻抗差值，是 EIT 中一个反映肺扩张的重要参数。
表6
两组患者术后 EIT 影像监测数据比较（
）
3 讨论
食管癌为食管腺上皮或鳞状上皮异常增生形成的恶性病变，在我国发病率、致死率均极高，是对身体健康危害较大的恶性肿瘤之一[6]。目前食管癌发病机制尚未明确，有学者认为真菌感染、微量元素缺乏、吸烟、饮酒、热食及遗传基因等为食管癌发生的诱因。中下段食管是食管癌最高发区域，但对于身体机能较好、无明显手术禁忌证的中早期食管癌，外科手术治疗为首选方式[7]。传统开胸开腹手术虽然能达到治疗目的，但对患者胸腹生理结构破坏较大，且不利于术后恢复。随着微创技术日趋成熟，腔镜手术逐渐广泛应用。目前治疗中下段食管癌以 Ivor-Lewis 术和 McKeown 术为主，Ivor-Lewis 术为右胸+上腹部两切口，在右胸内吻合；McKeown 手术则为右胸+上腹部+颈部三切口，在颈部吻合[8-9]。
目前 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术的应用效果仍存在一定争议，Brown 等[10]认为 Ivor-Lewis 术围手术期发病率明显低于 McKeown 术，但严重肺部并发症和吻合口瘘的发生率相当。White 等[11]研究认为 Ivor-Lewis 术清扫淋巴结更彻底，并发症发生率与其它术式相当，而 McKeown 手术肺部感染发生率高于 Ivor-Lewis 术。本研究中 IL 组手术时间、术后进食时间及术后住院时间显著较短，但因胸腔引流管留置时间显著延长，住院费用稍高。IL 组患者术中失血量、淋巴结清扫数目优于 MK 组，但差异无统计学意义，笔者分析这可能与样本量有关。这一结果提示两种术式在某些方面疗效相当，但 Ivor-Lewis 术在一些手术指标方面较 McKeown 术有优势，其原因可能是 McKeown 手术操作增加了颈部切口。
有学者[12]报道，食管癌患者机体组织损伤程度主要由炎症因子水平反映。人体细胞因子表达水平的变化直接反映了患者术后的炎症反应。细胞因子包括两类：促炎因子和抗炎因子。促炎因子可介导炎症损伤，参与免疫应答。TNF-α、IL-6、IL-8 属常见的促炎因子，与机体损伤呈正相关。本研究检测患者术后 1 d、3 d、5 d 术后炎性因子水平发现，时间点效应可以显著影响 TNF-α、IL-6、IL-8 水平的变化，而手术方式以及时间点和手术方式交互效应却不会影响 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味着患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平随着时间点的变化趋势不会因为手术方式的不同而不同。理论上 McKeown 手术较 Ivor-Lewis 手术增加了颈部伤口，机体创伤应该更严重，TNF-α、IL-6、IL-8 水平应该更高，但本研究并未显示出两种术式术后患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平呈现显著差异。笔者分析其原因可能为 Ivor-Lewis 手术虽为两个切口，但手术精确难度更大，尤其是吻合相对困难。EIT 影像监测数据△EELI 的变化也说明了 Ivor-Lewis 手术创伤较小、手术时间较短，从而改善了肺部通气，减少了炎症介质导致的肺部不张以及炎性液渗出。
食管癌手术患者术后面临无法进食的问题，若不置入营养管，患者易发生营养不良并且不利于预后恢复。传统方式为经鼻放置十二指肠营养管，但此种方法会刺激鼻咽喉部黏膜，患者耐受程度显著降低，且患者术后躁动易导致营养管脱落。而空肠造瘘术不仅可避免以上经鼻放置十二指肠营养管的不足，且营养管置入位置离幽门口较远，能明显降低反流发生率[13]。微创食管癌术后并发症常伴喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张、吻合口瘘、胃壁坏死及残端瘘，甚至二次开胸及腹止血、肠梗阻、乳糜胸等现象[14]。本研究中 IL 组喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张的发生率显著较低，吻合口瘘、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸及腹止血、肠梗阻、乳糜胸发生率比 MK 组低，但两组差异无统计学意义，这一结果与 Yang 等[15]研究结果相似。笔者分析可能原因为 Ivor-Lewis 手术在右胸吻合，操作简单，且切口少，对喉返神经旁清扫不完全，损伤较小，从而降低了喉返神经损伤发生率；而 McKeown 在颈部吻合，胃上提至颈部，吻合口张力大，清扫淋巴结时易损伤喉返神经[16]。且 Ivor-Lewis 手术胃管固定于食管床，避免胸胃占位效应，且无颈部切口，手术侵袭较少，对心律的影响程度较低；吻合完成后可在直视下对胸腔进行冲洗消毒，而 McKeown 上提胃管可能会改变引流管位置，使引流液不能顺利引出，胸腔积液增多，肺部感染风险增大，从而提高了肺部感染及肺不张发生率[17]。术后复发是所有癌症治疗的难点，也是影响食管癌患者术后生存的主要原因[18]。一般认为影响术后复发的主要因素有淋巴结清除情况、淋巴结转移情况以及肿瘤分化浸润程度等。本研究中，IL 组患者 6 个月内复发率为 8.33%，MK 组患者 6 个月内复发率为 9.09%，两组差异无统计学意义。笔者分析其原因为两种术式淋巴结清扫数目差别不大，均达到了根治范围；其次与样本量有关，样本量的增加可能会使差异更加显著。
值得注意的是，虽然 Ivor-Lewis 在右胸内吻合，避免了胃过度牵引和术后感染风险，但胸腔内空间狭小，吻合难度较大，要求较高，需具有丰富经验的临床医师进行操作。与 Ivor-Lewis 手术不同，McKeown 是在颈部进行吻合，管状胃上提路径较长，血供较少，手术时应密切关注患者血供情况，并且颈部操作易造成喉返神经误伤，操作时需小心谨慎，同时吻合器可选择操作较为简单却不影响吻合效果的圆形吻合器。
综上所述，空肠造瘘术联合 Ivor-Lewis 术或 McKeown 术对中下段食管癌患者疗效相当。
利益冲突：无。
作者贡献：徐琛、陶夏负责提出研究选题、设计研究方案、实施研究、采集整理数据、调研整理文献、撰写论文；李俊、蒋莉负责统计分析。
目前治疗中下段食管癌仍以手术为主要治疗方案. 近年随着临床微创技术的不断发展，微创食管癌根治术逐渐成为治疗食管癌的主流手段[1-2]。而微创 Ivor-Lewis 术、全腔镜微创 McKeown 术是治疗中下段食管癌首选术式，较传统开胸开腹手术创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少[3]。术后短期内不能进食、营养供给不足是影响预后的重要因素。而空肠造瘘术可解决食管癌手术患者无法进食的问题，有助于维持患者营养，促进预后恢复。目前关于 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术治疗食管癌的效果已有报道，且 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术治疗食管癌的效果也存在一定争议，较多报道[4]表示 Ivor-Lewis 术与 McKeown 手术治疗效果相当。但在病灶切除和淋巴结清扫方面，McKeown 术较 Ivor-Lewis 术彻底，而 McKeown 术后喉返神经损伤等并发症发生率高于 Ivor-Lewis 术。在术后住院时间和住院总费用方面两者无明显差异。目前有关空肠造瘘术分别联合 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术以及术后炎症因子的研究报道相对较少，因此，本研究对比了空肠造瘘术分别联合 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术治疗中下段食管癌的效果，旨在为临床中下段食管癌的治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准：（1）临床资料完整；（2）符合《食管癌规范化诊治指南》[5]中食管癌诊断标准，经病理学检查确诊；（3）影像学检查提示病灶位于食管中下段；（4）术前分期为 T1～3N0～1M0 者；（5）手术由同一医生团队完成。排除标准：（1）术前接受其它辅助治疗者；（2）肝肾功能、心脑血管功能、肺功能等严重异常者；（3）免疫功能障碍者；（4）肿瘤明显侵犯周围组织、远处转移或合并其它恶性肿瘤者。
1.2 临床资料
回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 10 月我院收治的 127 例中下段食管癌患者的临床资料，其中男 89 例，女 38 例，年龄（62.82±8.65）岁。肿瘤位于食管中段 68 例，下段 59 例。根据手术方式将患者分为 Ivor-Lewis 组（IL 组，72 例）和 McKeown 组（MK 组，55 例）。IL 组采用空肠造瘘术联合微创 Ivor-Lewis 术进行治疗，MK 组采用空肠造瘘术联合微创 McKeown 术进行治疗。
1.3 方法
电阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）：患者无法进行随意活动来完成传统的肺影像检查如 CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），而且这些检查无法于床旁进行且无连续性。EIT 是一种无创的以人体内部的电阻率分布为目标的重建体内组织图像的技术。当人体的局部器官发生病变时，局部的阻抗必然与其它部位不同，因而可以通过阻抗的测量来对人体器官的病变进行诊断。EIT 技术可以无创且连续监测患者的肺部通气变化情况。通过 PulmoVista 500（德尔格医疗公司，德国）进行测量。放置 16 个等距电极的硅胶皮带，在患者的胸部周围水平成像。数据采用低常幅交替产生电流（108 千赫，9.1 毫安）到相邻电极对。产生的电压差于相邻电极对之间连续旋转过程中测量（帧速率 20 Hz），用低通滤波器消除心脏振荡。本研究所有患者术后 7 d 内每天进行三次 EIT 影像监测数据收集，取平均值。
空肠造瘘术：距离十二指肠悬韧带 25 cm 左右用 3-0 Prolene 线缝直径约 1 cm 的荷包，荷包上缘缝 1 个半荷包固定；超声刀切开荷包中心处肠壁，腔镜直视置入并固定空肠营养管，检查无活动性出血后，逐层缝合关闭腹腔切口。
空肠造瘘术联合 Ivor-Lewis 术：患者取平卧位，常规消毒，建立二氧化碳人工气腹。腹部正中做切口进入腹腔游离胃大小弯，清扫胃周围淋巴结、贲门旁淋巴结及腹腔动脉旁淋巴结，做管状胃上提至胸腔。行空肠造瘘术，关闭腹腔切口。平卧位改为左侧卧位，于右侧腋中线第 7 肋间和右侧第 4 肋间作 3.5 cm 切口为主操作孔。右侧腋后线第 7 肋间作切口，打开食管两侧纵隔胸膜至奇静脉上方，Hem-o-lock 夹闭离断奇静脉弓，游离胸中下段食管，清扫胸段食管旁、喉返神经旁、主支气管旁、隆凸下及膈肌上淋巴结。离断食管，上提胃至右胸顶部，行胃-食管器械吻合，激发吻合，第 7 肋腋后置入减压管和胸腔引流管，关闭胸腔。
空肠造瘘术联合 McKeown 术：全身麻醉后取左侧卧位，常规消毒，于右胸部后外侧作切口，游离食管，清扫胸腔及周围淋巴结。左侧卧位改为平卧右偏头位，与 Ivor-Lewis 术相同，上腹正中作一切口，游离胃大小弯，清扫胃周围淋巴结、贲门旁淋巴结及腹腔动脉旁淋巴结。一次性空肠造瘘穿刺管进行空肠造瘘。离断颈部食管，制作管状胃，上提至左颈顶部，行胃食管吻合，放置减压管，检查无活动性出血后，逐层缝合关闭腹腔切口和颈部切口。
术后禁食 1 周，60% 复方泛影葡胺上消化道显像确认切口吻合后，可指导进食方案。术后 9～12 d，确认可正常进食后，可取出营养管，并指导患者在能力范围内进行康复训练。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者的（1）术中指标：手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目。（2）炎症因子：于术后第 1、3、5 d 清晨采集患者空腹外周静脉血 5 mL，采用 ELISA 法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8 水平。（3）EIT 影像监测数据。（4）术后指标：胸腔引流管留置时间、术后进食时间、术后住院时间、住院费用以及并发症（吻合口瘘、喉返神经损伤、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸及腹止血、心律失常、肠梗阻、肺部感染、肺不张、乳糜胸）等。（5）术后随访 6 个月，比较两组患者术后复发情况。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过上海市胸科医院伦理委员会审批，批准号：GS2055。
2 结果
两组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM 分期及病理类型比较差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/ ］
2.1 两组患者术中、术后情况比较
与 MK 组相比，IL 组患者手术时间、术后进食时间及术后住院时间较短，胸腔引流管留置时间较长，住院费用较高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中失血量、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者术中、术后资料比较（ ）
2.2 两组患者术后不同时间点炎症因子水平比较
两组患者术后不同时间点炎症因子水平及重复测量方差分析结果显示，时点效应可以显著影响 TNF-α、IL-6、IL-8 的变化，而手术方式以及时间点和手术方式交互效应均不会影响 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味着 TNF-α、IL-6、IL-8 水平随着时间点的变化趋势不会因为手术方式的不同而不同；见表 3。
表3
两组患者术后不同时间点炎症因子水平比较（ ）
2.3 两组患者并发症发生情况比较
与 MK 组相比，IL 组患者吻合口瘘、喉返神经损伤、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸及腹止血、心律失常、肠梗阻、肺部感染发生率、乳糜胸发生率均较低，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 4。
表4
两组患者并发症发生情况比较［例（%）］
2.4 两组患者术后 6 个月内复发情况比较
IL 组患者 6 个月内复发率为 8.33%，MK 组患者为 9.09%，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 5。
表5
两组患者术后 6 个月内复发情况比较［例（%）］
2.5 EIT 影像监测数据比较
△EELI 是呼气末肺阻抗差值，是 EIT 中一个反映肺扩张的重要参数。
表6
两组患者术后 EIT 影像监测数据比较（）
3 讨论
食管癌为食管腺上皮或鳞状上皮异常增生形成的恶性病变，在我国发病率、致死率均极高，是对身体健康危害较大的恶性肿瘤之一[6]。目前食管癌发病机制尚未明确，有学者认为真菌感染、微量元素缺乏、吸烟、饮酒、热食及遗传基因等为食管癌发生的诱因。中下段食管是食管癌最高发区域，但对于身体机能较好、无明显手术禁忌证的中早期食管癌，外科手术治疗为首选方式[7]。传统开胸开腹手术虽然能达到治疗目的，但对患者胸腹生理结构破坏较大，且不利于术后恢复。随着微创技术日趋成熟，腔镜手术逐渐广泛应用。目前治疗中下段食管癌以 Ivor-Lewis 术和 McKeown 术为主，Ivor-Lewis 术为右胸+上腹部两切口，在右胸内吻合；McKeown 手术则为右胸+上腹部+颈部三切口，在颈部吻合[8-9]。
目前 Ivor-Lewis 术与 McKeown 术的应用效果仍存在一定争议，Brown 等[10]认为 Ivor-Lewis 术围手术期发病率明显低于 McKeown 术，但严重肺部并发症和吻合口瘘的发生率相当。White 等[11]研究认为 Ivor-Lewis 术清扫淋巴结更彻底，并发症发生率与其它术式相当，而 McKeown 手术肺部感染发生率高于 Ivor-Lewis 术。本研究中 IL 组手术时间、术后进食时间及术后住院时间显著较短，但因胸腔引流管留置时间显著延长，住院费用稍高。IL 组患者术中失血量、淋巴结清扫数目优于 MK 组，但差异无统计学意义，笔者分析这可能与样本量有关。这一结果提示两种术式在某些方面疗效相当，但 Ivor-Lewis 术在一些手术指标方面较 McKeown 术有优势，其原因可能是 McKeown 手术操作增加了颈部切口。
有学者[12]报道，食管癌患者机体组织损伤程度主要由炎症因子水平反映。人体细胞因子表达水平的变化直接反映了患者术后的炎症反应。细胞因子包括两类：促炎因子和抗炎因子。促炎因子可介导炎症损伤，参与免疫应答。TNF-α、IL-6、IL-8 属常见的促炎因子，与机体损伤呈正相关。本研究检测患者术后 1 d、3 d、5 d 术后炎性因子水平发现，时间点效应可以显著影响 TNF-α、IL-6、IL-8 水平的变化，而手术方式以及时间点和手术方式交互效应却不会影响 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味着患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平随着时间点的变化趋势不会因为手术方式的不同而不同。理论上 McKeown 手术较 Ivor-Lewis 手术增加了颈部伤口，机体创伤应该更严重，TNF-α、IL-6、IL-8 水平应该更高，但本研究并未显示出两种术式术后患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平呈现显著差异。笔者分析其原因可能为 Ivor-Lewis 手术虽为两个切口，但手术精确难度更大，尤其是吻合相对困难。EIT 影像监测数据△EELI 的变化也说明了 Ivor-Lewis 手术创伤较小、手术时间较短，从而改善了肺部通气，减少了炎症介质导致的肺部不张以及炎性液渗出。
食管癌手术患者术后面临无法进食的问题，若不置入营养管，患者易发生营养不良并且不利于预后恢复。传统方式为经鼻放置十二指肠营养管，但此种方法会刺激鼻咽喉部黏膜，患者耐受程度显著降低，且患者术后躁动易导致营养管脱落。而空肠造瘘术不仅可避免以上经鼻放置十二指肠营养管的不足，且营养管置入位置离幽门口较远，能明显降低反流发生率[13]。微创食管癌术后并发症常伴喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张、吻合口瘘、胃壁坏死及残端瘘，甚至二次开胸及腹止血、肠梗阻、乳糜胸等现象[14]。本研究中 IL 组喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张的发生率显著较低，吻合口瘘、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸及腹止血、肠梗阻、乳糜胸发生率比 MK 组低，但两组差异无统计学意义，这一结果与 Yang 等[15]研究结果相似。笔者分析可能原因为 Ivor-Lewis 手术在右胸吻合，操作简单，且切口少，对喉返神经旁清扫不完全，损伤较小，从而降低了喉返神经损伤发生率；而 McKeown 在颈部吻合，胃上提至颈部，吻合口张力大，清扫淋巴结时易损伤喉返神经[16]。且 Ivor-Lewis 手术胃管固定于食管床，避免胸胃占位效应，且无颈部切口，手术侵袭较少，对心律的影响程度较低；吻合完成后可在直视下对胸腔进行冲洗消毒，而 McKeown 上提胃管可能会改变引流管位置，使引流液不能顺利引出，胸腔积液增多，肺部感染风险增大，从而提高了肺部感染及肺不张发生率[17]。术后复发是所有癌症治疗的难点，也是影响食管癌患者术后生存的主要原因[18]。一般认为影响术后复发的主要因素有淋巴结清除情况、淋巴结转移情况以及肿瘤分化浸润程度等。本研究中，IL 组患者 6 个月内复发率为 8.33%，MK 组患者 6 个月内复发率为 9.09%，两组差异无统计学意义。笔者分析其原因为两种术式淋巴结清扫数目差别不大，均达到了根治范围；其次与样本量有关，样本量的增加可能会使差异更加显著。
值得注意的是，虽然 Ivor-Lewis 在右胸内吻合，避免了胃过度牵引和术后感染风险，但胸腔内空间狭小，吻合难度较大，要求较高，需具有丰富经验的临床医师进行操作。与 Ivor-Lewis 手术不同，McKeown 是在颈部进行吻合，管状胃上提路径较长，血供较少，手术时应密切关注患者血供情况，并且颈部操作易造成喉返神经误伤，操作时需小心谨慎，同时吻合器可选择操作较为简单却不影响吻合效果的圆形吻合器。
综上所述，空肠造瘘术联合 Ivor-Lewis 术或 McKeown 术对中下段食管癌患者疗效相当。
利益冲突：无。
作者贡献：徐琛、陶夏负责提出研究选题、设计研究方案、实施研究、采集整理数据、调研整理文献、撰写论文；李俊、蒋莉负责统计分析。
