肺是恶性肿瘤转移中第二常见部位，肺转移瘤切除术自 1970 年代至今已得到了广泛的应用，在许多转移性恶性肿瘤的治疗中也被证明安全有效[1-2]。近年来，肺转移占所有转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的比例逐年升高，不同单位报道的发生率为 6.3%～32.9%[3-4]。mCRC 肺转移瘤的治疗方法中，手术 R0 切除开展较早、应用广泛[5]，近年来随着单孔胸腔镜（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，U-VATS）的进步，mCRC 肺转移瘤手术切除也迈入了微创化、精细化的时代。目前手术方式从范围上主要分肺叶切除和亚肺叶切除（包含楔形和肺段切除）两种，但是，临床外科医师对于 mCRC 肺转移瘤行 U-VATS 亚肺叶切除与肺叶切除在安全性和有效性的比较仍尚未形成共识。
本研究回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的 42 例 U-VATS 切除、术后病理证实为结直肠癌肺转移瘤患者的临床病理资料，比较 mCRC 肺转移瘤行 U-VATS 亚肺叶和肺叶切除的安全性和有效性，以指导临床实践。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 2016 年 4 月至 2019 年 5 月完成的 U-VATS 亚肺叶切除、术后病理证实为结直肠癌肺转移瘤患者的临床资料。纳入标准：按《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018 版）》[6]选择接受基线检查后诊断考虑“异时初发肺转移”患者，经正电子发射计算机断层显像（PET-CT）确认未发现肺外转移灶，肺转移瘤可通过 U-VATS 解剖性肺叶或亚肺叶（楔形或肺段）切除术完整切除，患者的心肺储备足以耐受手术。
共纳入患者 42 例，其中男 24 例、女 18 例，年龄（58.0±9.9）岁。接受亚肺叶切除 17 例（其中楔形 3 例、肺段 4 例、联合肺段 10 例），接受肺叶切除 25 例。统计临床特征包括年龄、性别、吸烟指数、转移瘤数量、手术时间、术中出血量、术后肺部感染、引流管留置时间、术后第 1 d 引流量、术后住院时间。
1.2 手术方法
纳入患者均行双腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，采取健侧折刀位，术中手术医师及麻醉师密切关注患者呼吸情况。手术入路以腋中线第 5 肋间 3 cm 的“小单孔”为主，但需结合患者胸壁形态和肋间宽度选择。亚肺叶切除组楔形/肺段手术方式根据病灶位于肺外 1/3 肺野带或优势肺段选择，保证切缘距离肿瘤的位置>2 cm 且至少与肿瘤的直径相同或更大。为保证一致性，纳入患者均采用系统性淋巴结清扫方式。
1.3 随访
通过电话、网络问卷、门诊和住院复查等形式进行随访。无进展生存期（PFS）按月计算，以手术日期为观察起始点，终点事件为肿瘤进展或者发生因为任何原因的死亡之间。OS 指自观察起始点至死亡或末次随访的时间（月）。无失访患者，中位随访时间为 21.50 个月。
1.4 统计学分析
统计学分析采用 SPSS 20.0 软件进行。计量资料用均数±标准差（
±s）或中位数表示，两独立样本均数或中位数比较采用 t 检验，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。Kaplan-Meier 法（Log-rank 检验）绘制生存曲线并比较统计学差异。Cox 回归模型进行单因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过华中科技大学同济医学院伦理委员会审批，批准号：2019S110。
2 结果
2.1 手术结果
手术时间（126.7±25.5）min，术中出血量（53.8±30.4）mL，引流管留置（4.6±1.4）d，术后第 1 d 引流量（187.1±74.5）mL，术后住院时间（7.9±1.2）d。U-VATS 亚肺叶切除组男性患者多于肺叶切除组（P=0.018），U-VATS 亚肺叶切除组单个转移瘤的数量多于肺叶切除组（P=0.043），U-VATS 亚肺叶切除组手术时间短于肺叶切除组（P=0.023），以上差异有统计学意义。两组患者吸烟指数、术中出血量、术后肺部感染、引流管留置时间、术后第 1 d 引流量、术后住院时间的差异无统计学意义；见表 1。
表1
单孔胸腔镜下亚肺叶、肺叶切除结直肠癌肺转移瘤患者的临床特征
2.2 预后分析
随访时间为 5～36 个月，截至 2019 年 9 月 31 日，随访内出现复发患者 18 例（42.86%），12 例（28.57%）死亡。U-VATS 亚肺叶切除组和肺叶切除组术后 PFS 分别为 25.19 个月和 23.63 个月（P=0.721），术后 OS 分别为 29.09 个月和 30.64 个月（P=0.554），两者差异均无统计学意义（图 1）。单因素分析结果表明年龄、性别、吸烟指数、转移瘤数量、手术方式对术后 PFS 均无显著影响，吸烟指数对术后 OS 有显著影响（P=0.022），年龄、性别、转移瘤数量、手术方式对术后 OS 无显著影响；见表 2。
图1
单孔胸腔镜下亚肺叶、肺叶切除结直肠癌肺转移瘤患者的无进展生存曲线和总生存曲线
a：无进展生存曲线；b：总生存曲线
表2
单孔胸腔镜切除结直肠癌肺转移瘤患者的单因素分析
3 讨论
mCRC 肺转移瘤切除是诸多恶性肺转移瘤切除中最常见的一类[7]，原发恶性肿瘤肺转移目前唯一的随机对照试验 PulMiCC 正在招募中，其主要观察目标是比较 mCRC 肺转移瘤切除与观察的区别[8]。《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识》（2018 版）[6]提到，与 mCRC 其它部位远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢、总体预后较好[9]，目前包括 R0 手术切除、消融、立体定向放射治疗、全身系统药物治疗等多种治疗方式均在积极开展，需结合患者临床特点和医疗资源可及性制订合理有序的综合治疗策略，并推荐对可切除的肺转移患者应积极采取手术，但手术切除作为开展较早的治疗方式仍有许多问题值得商榷。本研究通过比较分析 U-VATS 亚肺叶切除和肺叶切除 mCRC 肺转移瘤两组患者，发现相比 U-VATS 肺叶切除，亚肺叶切除主要针对较少的病灶、手术时间更短，在术中出血量、术后肺部感染、引流管留置时间、术后第 1 d 引流量以及术后住院时间 U-VATS 亚肺叶切除和肺叶切除无显著差异，U-VATS 亚肺叶切除 mCRC 肺转移瘤的近期效果不亚于肺叶切除。
mCRC 肺转移瘤手术指征的把握十分重要，应结合患者临床特点和医疗资源可及性，确定治疗目的，从而制订合理有序的多学科综合治疗策略。本研究手术病例纳入标准为：基线检查后诊断考虑“异时初发肺转移”，经 PET-CT 确认未发现肺外转移灶，肺转移瘤可通过 U-VATS 解剖性肺叶或亚肺叶（楔形或肺段）切除术完整切除，患者的心肺储备足以耐受手术。Erhunmwunsee 等[10]认为，不论原发肿瘤类型，肺转移瘤切除术的适应条件为：原发肿瘤病灶已得到控，不存在肺外转移灶，术前影像学检查结果显示肺转移灶可完全切除，并无其它有效的替代治疗方式。对于不符合这些标准的患者，立体定向放疗和射频消融/冷冻消融术可以替代切除术作为局部治疗方法，以对肿瘤进行局部控制。治疗过程中需要密切关注肿瘤的生物学行为变化，本研究中即出现 1 例术后 4 个月、2 例术后 5 个月出现疾病进展的患者，因此应根据治疗的反应及肺外转移病灶情况，及时调整治疗预期和方案。
现有的大多数回顾性研究结论支持 mCRC 肺转移瘤手术治疗优于单纯化疗，切除肺内病灶后，患者 5 年生存率为 35%～70%，10 年生存率为 20%～30%[11-12]。本研究中 U-VATS 亚肺叶切除组和肺叶切除组术后 PFS 分别为 25.19 个月和 23.63 个月，术后 OS 分别为 29.09 个月和 30.64 个月，中位随访时间为 21.50 个月。不论 U-VATS 亚肺叶还是肺叶切除，均有较好的近期效果，也从侧面反映了手术治疗 mCRC 肺转移瘤的有效性，虽然缺乏高级别的临床证据[13]，根治性肺转移灶切除仍可作为 mCRC 的首选治疗。关于 mCRC 肺转移瘤患者预后的有利因素，Simms 等[14]认为包括单个或较少的转移灶、较长的无病间隔、正常的癌胚抗原水平，而不利因素包括原发灶进展、肺外的转移、无法接受手术、纵隔淋巴结转移。Embun 等[15]认为，患者的无病间隔时间、癌胚抗原水平、转移灶的分布和胸部淋巴结转移情况，可作为 mCRC 肺转移瘤切除术患者的术前评判指标。本研究 Cox 单因素分析显示年龄、性别、吸烟指数、转移瘤数量、手术方式均不是术后 PFS 和术后 OS 的独立预后风险因素，但转移瘤数量较少时亚肺叶切除的可能性更高，这意味着拥有适宜位置病灶的患者亚肺叶切除术后更多的肺功能也可能得到保留。
亚肺叶切除对比肺叶切除在肺原发肿瘤的治疗效果也得到广泛研究，目前多数结论认为，对经过筛选的肺癌患者进行手术治疗时，非解剖性楔形切除或解剖性肺段切除术替代肺叶切除被认为是一个可靠的选择。Nakamura 等[16]的 Meta 分析共纳入 14 项研究，包括亚肺叶切除 903 例、肺叶切除 1 887 例Ⅰ期非小细胞肺癌患者，两组的 1 年、3 年、5 年生存率差异无统计学意义。Zhang 等[17]2015 年报道的 Meta 分析结果显示，肺段切除比肺叶切除更适合治疗Ⅰa 期非小细胞肺癌且可获得同等疗效。类似的，我们发现 U-VATS 亚肺叶切除 mCRC 肺转移瘤相较肺叶切除同样是一个安全、可行的治疗选择，亚肺叶切除创伤相对较小、在肺功能保护存在一定优势，但需充分考虑转移灶数量和位置选择病例。类似的，有研究认为 mCRC 肺转移瘤个数>1 个时手术切除预后较差[14]，同时也有研究者[18]提出相反观点，认为肺叶切除较楔形或肺段切除肺功能损失更多、预后差。这说明 U-VATS 亚肺叶切除 mCRC 肺转移瘤对预后的影响还需要大样本及长期前瞻性研究进一步论证，除随访时间较短外，本研究还存在以下局限：未将淋巴结清扫方式、楔形或肺段切除的差异、术后辅助治疗对围手术期安全性和预后的影响纳入研究。
总之，本回顾性研究提示，U-VATS 亚肺叶切除在 mCRC 肺转移瘤患者提供了一个安全、可行的治疗选择，适宜位置的孤立病灶可以选择亚肺叶切除，而对于多个病灶的 mCRC 肺转移瘤患者、心肺功能允许的情况下肺叶切除仍为可行的方式。该结论的可靠性尚需要长期预后数据和大样本及前瞻性的临床研究进一步评价完善。
利益冲突：无。
作者贡献：刘常宇负责论文设计、数据整理与分析；吴薇负责数据整理与分析、论文初稿撰写；张霓负责论文审阅与修改。
肺是恶性肿瘤转移中第二常见部位，肺转移瘤切除术自 1970 年代至今已得到了广泛的应用，在许多转移性恶性肿瘤的治疗中也被证明安全有效[1-2]。近年来，肺转移占所有转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的比例逐年升高，不同单位报道的发生率为 6.3%～32.9%[3-4]。mCRC 肺转移瘤的治疗方法中，手术 R0 切除开展较早、应用广泛[5]，近年来随着单孔胸腔镜（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，U-VATS）的进步，mCRC 肺转移瘤手术切除也迈入了微创化、精细化的时代。目前手术方式从范围上主要分肺叶切除和亚肺叶切除（包含楔形和肺段切除）两种，但是，临床外科医师对于 mCRC 肺转移瘤行 U-VATS 亚肺叶切除与肺叶切除在安全性和有效性的比较仍尚未形成共识。
本研究回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的 42 例 U-VATS 切除、术后病理证实为结直肠癌肺转移瘤患者的临床病理资料，比较 mCRC 肺转移瘤行 U-VATS 亚肺叶和肺叶切除的安全性和有效性，以指导临床实践。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 2016 年 4 月至 2019 年 5 月完成的 U-VATS 亚肺叶切除、术后病理证实为结直肠癌肺转移瘤患者的临床资料。纳入标准：按《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018 版）》[6]选择接受基线检查后诊断考虑“异时初发肺转移”患者，经正电子发射计算机断层显像（PET-CT）确认未发现肺外转移灶，肺转移瘤可通过 U-VATS 解剖性肺叶或亚肺叶（楔形或肺段）切除术完整切除，患者的心肺储备足以耐受手术。
共纳入患者 42 例，其中男 24 例、女 18 例，年龄（58.0±9.9）岁。接受亚肺叶切除 17 例（其中楔形 3 例、肺段 4 例、联合肺段 10 例），接受肺叶切除 25 例。统计临床特征包括年龄、性别、吸烟指数、转移瘤数量、手术时间、术中出血量、术后肺部感染、引流管留置时间、术后第 1 d 引流量、术后住院时间。
1.2 手术方法
纳入患者均行双腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，采取健侧折刀位，术中手术医师及麻醉师密切关注患者呼吸情况。手术入路以腋中线第 5 肋间 3 cm 的“小单孔”为主，但需结合患者胸壁形态和肋间宽度选择。亚肺叶切除组楔形/肺段手术方式根据病灶位于肺外 1/3 肺野带或优势肺段选择，保证切缘距离肿瘤的位置>2 cm 且至少与肿瘤的直径相同或更大。为保证一致性，纳入患者均采用系统性淋巴结清扫方式。
1.3 随访
通过电话、网络问卷、门诊和住院复查等形式进行随访。无进展生存期（PFS）按月计算，以手术日期为观察起始点，终点事件为肿瘤进展或者发生因为任何原因的死亡之间。OS 指自观察起始点至死亡或末次随访的时间（月）。无失访患者，中位随访时间为 21.50 个月。
1.4 统计学分析
统计学分析采用 SPSS 20.0 软件进行。计量资料用均数±标准差（±s）或中位数表示，两独立样本均数或中位数比较采用 t 检验，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。Kaplan-Meier 法（Log-rank 检验）绘制生存曲线并比较统计学差异。Cox 回归模型进行单因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过华中科技大学同济医学院伦理委员会审批，批准号：2019S110。
2 结果
2.1 手术结果
手术时间（126.7±25.5）min，术中出血量（53.8±30.4）mL，引流管留置（4.6±1.4）d，术后第 1 d 引流量（187.1±74.5）mL，术后住院时间（7.9±1.2）d。U-VATS 亚肺叶切除组男性患者多于肺叶切除组（P=0.018），U-VATS 亚肺叶切除组单个转移瘤的数量多于肺叶切除组（P=0.043），U-VATS 亚肺叶切除组手术时间短于肺叶切除组（P=0.023），以上差异有统计学意义。两组患者吸烟指数、术中出血量、术后肺部感染、引流管留置时间、术后第 1 d 引流量、术后住院时间的差异无统计学意义；见表 1。
表1
单孔胸腔镜下亚肺叶、肺叶切除结直肠癌肺转移瘤患者的临床特征
2.2 预后分析
随访时间为 5～36 个月，截至 2019 年 9 月 31 日，随访内出现复发患者 18 例（42.86%），12 例（28.57%）死亡。U-VATS 亚肺叶切除组和肺叶切除组术后 PFS 分别为 25.19 个月和 23.63 个月（P=0.721），术后 OS 分别为 29.09 个月和 30.64 个月（P=0.554），两者差异均无统计学意义（图 1）。单因素分析结果表明年龄、性别、吸烟指数、转移瘤数量、手术方式对术后 PFS 均无显著影响，吸烟指数对术后 OS 有显著影响（P=0.022），年龄、性别、转移瘤数量、手术方式对术后 OS 无显著影响；见表 2。
图1
单孔胸腔镜下亚肺叶、肺叶切除结直肠癌肺转移瘤患者的无进展生存曲线和总生存曲线
a：无进展生存曲线；b：总生存曲线
表2
单孔胸腔镜切除结直肠癌肺转移瘤患者的单因素分析
3 讨论
mCRC 肺转移瘤切除是诸多恶性肺转移瘤切除中最常见的一类[7]，原发恶性肿瘤肺转移目前唯一的随机对照试验 PulMiCC 正在招募中，其主要观察目标是比较 mCRC 肺转移瘤切除与观察的区别[8]。《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识》（2018 版）[6]提到，与 mCRC 其它部位远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢、总体预后较好[9]，目前包括 R0 手术切除、消融、立体定向放射治疗、全身系统药物治疗等多种治疗方式均在积极开展，需结合患者临床特点和医疗资源可及性制订合理有序的综合治疗策略，并推荐对可切除的肺转移患者应积极采取手术，但手术切除作为开展较早的治疗方式仍有许多问题值得商榷。本研究通过比较分析 U-VATS 亚肺叶切除和肺叶切除 mCRC 肺转移瘤两组患者，发现相比 U-VATS 肺叶切除，亚肺叶切除主要针对较少的病灶、手术时间更短，在术中出血量、术后肺部感染、引流管留置时间、术后第 1 d 引流量以及术后住院时间 U-VATS 亚肺叶切除和肺叶切除无显著差异，U-VATS 亚肺叶切除 mCRC 肺转移瘤的近期效果不亚于肺叶切除。
mCRC 肺转移瘤手术指征的把握十分重要，应结合患者临床特点和医疗资源可及性，确定治疗目的，从而制订合理有序的多学科综合治疗策略。本研究手术病例纳入标准为：基线检查后诊断考虑“异时初发肺转移”，经 PET-CT 确认未发现肺外转移灶，肺转移瘤可通过 U-VATS 解剖性肺叶或亚肺叶（楔形或肺段）切除术完整切除，患者的心肺储备足以耐受手术。Erhunmwunsee 等[10]认为，不论原发肿瘤类型，肺转移瘤切除术的适应条件为：原发肿瘤病灶已得到控，不存在肺外转移灶，术前影像学检查结果显示肺转移灶可完全切除，并无其它有效的替代治疗方式。对于不符合这些标准的患者，立体定向放疗和射频消融/冷冻消融术可以替代切除术作为局部治疗方法，以对肿瘤进行局部控制。治疗过程中需要密切关注肿瘤的生物学行为变化，本研究中即出现 1 例术后 4 个月、2 例术后 5 个月出现疾病进展的患者，因此应根据治疗的反应及肺外转移病灶情况，及时调整治疗预期和方案。
现有的大多数回顾性研究结论支持 mCRC 肺转移瘤手术治疗优于单纯化疗，切除肺内病灶后，患者 5 年生存率为 35%～70%，10 年生存率为 20%～30%[11-12]。本研究中 U-VATS 亚肺叶切除组和肺叶切除组术后 PFS 分别为 25.19 个月和 23.63 个月，术后 OS 分别为 29.09 个月和 30.64 个月，中位随访时间为 21.50 个月。不论 U-VATS 亚肺叶还是肺叶切除，均有较好的近期效果，也从侧面反映了手术治疗 mCRC 肺转移瘤的有效性，虽然缺乏高级别的临床证据[13]，根治性肺转移灶切除仍可作为 mCRC 的首选治疗。关于 mCRC 肺转移瘤患者预后的有利因素，Simms 等[14]认为包括单个或较少的转移灶、较长的无病间隔、正常的癌胚抗原水平，而不利因素包括原发灶进展、肺外的转移、无法接受手术、纵隔淋巴结转移。Embun 等[15]认为，患者的无病间隔时间、癌胚抗原水平、转移灶的分布和胸部淋巴结转移情况，可作为 mCRC 肺转移瘤切除术患者的术前评判指标。本研究 Cox 单因素分析显示年龄、性别、吸烟指数、转移瘤数量、手术方式均不是术后 PFS 和术后 OS 的独立预后风险因素，但转移瘤数量较少时亚肺叶切除的可能性更高，这意味着拥有适宜位置病灶的患者亚肺叶切除术后更多的肺功能也可能得到保留。
亚肺叶切除对比肺叶切除在肺原发肿瘤的治疗效果也得到广泛研究，目前多数结论认为，对经过筛选的肺癌患者进行手术治疗时，非解剖性楔形切除或解剖性肺段切除术替代肺叶切除被认为是一个可靠的选择。Nakamura 等[16]的 Meta 分析共纳入 14 项研究，包括亚肺叶切除 903 例、肺叶切除 1 887 例Ⅰ期非小细胞肺癌患者，两组的 1 年、3 年、5 年生存率差异无统计学意义。Zhang 等[17]2015 年报道的 Meta 分析结果显示，肺段切除比肺叶切除更适合治疗Ⅰa 期非小细胞肺癌且可获得同等疗效。类似的，我们发现 U-VATS 亚肺叶切除 mCRC 肺转移瘤相较肺叶切除同样是一个安全、可行的治疗选择，亚肺叶切除创伤相对较小、在肺功能保护存在一定优势，但需充分考虑转移灶数量和位置选择病例。类似的，有研究认为 mCRC 肺转移瘤个数>1 个时手术切除预后较差[14]，同时也有研究者[18]提出相反观点，认为肺叶切除较楔形或肺段切除肺功能损失更多、预后差。这说明 U-VATS 亚肺叶切除 mCRC 肺转移瘤对预后的影响还需要大样本及长期前瞻性研究进一步论证，除随访时间较短外，本研究还存在以下局限：未将淋巴结清扫方式、楔形或肺段切除的差异、术后辅助治疗对围手术期安全性和预后的影响纳入研究。
总之，本回顾性研究提示，U-VATS 亚肺叶切除在 mCRC 肺转移瘤患者提供了一个安全、可行的治疗选择，适宜位置的孤立病灶可以选择亚肺叶切除，而对于多个病灶的 mCRC 肺转移瘤患者、心肺功能允许的情况下肺叶切除仍为可行的方式。该结论的可靠性尚需要长期预后数据和大样本及前瞻性的临床研究进一步评价完善。
利益冲突：无。
作者贡献：刘常宇负责论文设计、数据整理与分析；吴薇负责数据整理与分析、论文初稿撰写；张霓负责论文审阅与修改。
