自发性气胸是指肺组织、脏层胸膜破裂或肺大疱破裂使得肺部及支气管内空气进入胸膜腔导致胸膜腔内积气，症状表现为呼吸困难、胸痛等。目前，手术是主要治疗方式，旨在排出胸膜腔内积气，促进肺复张，缓解症状，减少复发。近年来，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）凭借创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优势广泛应用于自发性气胸的治疗，且部分研究[1-2]指出微小单孔 VATS 相比双孔、多孔 VATS 具有切口小、出血量少、疼痛减轻等优势。但该手术操作要求高，对术者操作技术掌握度要求严，且随着适应证的扩大，术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）的发生越来越受到关注。据文献[3]报道，VATS 的 PPC 发生率可高达 16%，主要包括肺漏气、胸腔积液等。而 PPC 是胸外科患者术后恢复慢、住院时间延长的主要影响因素，重则危及生命[4]。《胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）》[5]也指出：PPC 是胸部手术围术期的一项主要风险，发病率 15%～40%；强化围术期肺保护可减少 PPC，改善患者预后。因此，探讨 PPC 与围术期指标的关系，分析其影响因素，对临床针对性干预和防治至关重要。但目前相关研究尚少。本研究分析自发性气胸患者行微小单孔 VATS 治疗的 PPC 发生情况及围术期指标对其影响，以期为临床防治提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性研究，选取 2017 年 4 月至 2019 年 12 月本院诊治的自发性气胸患者为研究对象。纳入标准：（1）临床表现为不同程度的胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，经影像学检查［胸部 CT 和（或）胸部 X 线片］确诊自发性气胸；（2）患者年龄>18 周岁；（3）具有 VATS 术治疗指征：首次发作但持续漏气、肺复张不良，2 次及以上发作，肺大疱，耐受单肺通气，无胸膜炎病史、开胸手术史，非特殊职业者（海员、飞行员、野外工作者等）；（4）单侧自发性气胸，接受微小单孔 VATS 手术治疗；（5）患者及家属签署手术知情同意书；（6）病例资料完整。排除标准：（1）合并心、肝、肾等脏器功能障碍者；（2）合并感染疾病或术前已伴肺部感染者；（3）术前接受过抗感染治疗的患者；（4）双侧自发性气胸；（5）手术禁忌者；（6）中转开胸手术者；（7）精神疾病患者；（8）伴血液系统疾病者；（9）妊娠、哺乳期女性。根据纳入与排除标准，共纳入 158 例患者。其中男 99 例，女 59 例，年龄 21～69（40.53±9.97）岁；发病次数：首次 92 例，非首次 66 例；发病部位：左侧 77 例，右侧 81 例。根据术后是否发生 PPC（包括肺部感染、肺不张、肺漏气、胸腔积液等）将患者分为 PPC 组（21 例）和非 PPC 组（137 例）。
1.2 手术方法
患者均接受微小单孔 VATS 手术治疗：行气管插管静脉吸入复合全身麻醉，取健侧卧位或者手术床折刀位，健侧卧位通过手架使手臂外展，术中单肺通气。选择腋前线第 4、第 5 肋间行一长为 1.5 cm 的小切口，胸腔镜镜头置入胸腔探查，根据肺尖、肺底、后纵隔、膈面、前纵隔的探查顺序，结合术前胸部 CT 和（或）胸部 X 线片检查，明确肺尖、肺缘部位情况以及胸腔粘连度和肺大疱情况（数目、部位、基底部等）。术中腔镜拉向切口一侧，置入手术操作器械，对胸腔粘连者，通过电凝钩分离粘连。确定病变部位后，对于少数肺大疱，利用腔镜卵圆钳钳夹其基底部，切割缝合器完成切割缝合，尽可能保留健康肺组织；若病变多发，则对微小肺大疱（直径<0.5 cm）行超声刀或电刀处理，其余腔镜下切割缝合器切除，如有必要需腔镜下 4-0 prolene 线缝合加固；若病灶不明显，则于胸腔内适当鼓肺，气泡溢出位置为病灶处，若仍无气泡，采用切割缝合器对肺表面组织增厚部/易发破裂漏气处的基底部进行切割缝合。操作完成后，反复探查确认无病变遗漏后使用温盐水行胸腔冲洗，膨肺确认无漏气，则行胸膜固定，切口处留置胸腔闭式引流管，术毕。
术后，待患者清醒则撤除气管插管，转回病房，严密监测生命体征。拔除胸腔引流管的指征为：术后>1 d、引流量<50 mL 持续 2 d、胸部 X 线片复查显示肺复张良好、听诊呼吸音清[6]。
1.3 资料收集
收集患者以下资料：（1）一般资料：性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、发病次数、发病部位、吸烟史、基础疾病史等。（2）术前及术中指标：是否伴肺部疾病、术前血清白蛋白水平、手术时间、术中出血量、肺大疱数量、肺大疱累及肺叶数、是否胸膜粘连严重等。其中胸膜粘连包括无粘连、膜样粘连、束带样粘连、胼胝样粘连、广泛性异位粘连，后两者视为严重胸膜粘连[7]。（3）术后指标：术后引流管留置时间、术后引流量、术后 24 h 疼痛分级等；疼痛评估采用主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）[8]：0 级代表无疼痛；Ⅰ 级代表轻微疼痛可忍受，不干扰睡眠；Ⅱ 级代表疼痛明显，干扰睡眠；Ⅲ 级代表疼痛剧烈难以耐受，严重干扰睡眠，需镇痛药干预。比较两组患者上述资料差异，分析围术期指标对 PPC 的影响。
1.4 统计学分析
采用统计软件 SPSS 22.0 分析数据。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验；符合正态分布计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；影响因素采用 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
158 例患者均顺利完成微小单孔 VATS 术，无术中死亡病例；患者术后胸闷、胸痛、呼吸困难等症状均基本消失。术后在院期间发生肺部感染 3 例，肺不张 7 例，肺漏气 4 例，胸腔积液 6 例，肺不张+胸腔积液 1 例，PPC 发生率 13.29%（21/158）。
2.2 术后发生 PPC 的单因素分析
单因素分析显示：两组患者在年龄、有吸烟史占比、伴肺部疾病占比、术中出血量、肺大疱数量>2 个的占比、肺大疱累及肺叶数、胸膜粘连严重的占比、术后 24 h 疼痛 VRS 分级、术前白蛋白水平>35 g/L 的占比方面差异有统计学意义（P<0.05）；而两组患者在性别、BMI、发病次数、手术时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
自发性气胸患者术后发生 PPC 的单因素分析［例（%）/
］
2.3 术后发生 PPC 的多因素分析
以是否发生 PPC 为因变量，以“吸烟史、伴肺部疾病、术前白蛋白水平、肺大疱数量、肺大疱累及肺叶数、胸膜粘连严重、术后 24 h 疼痛 VRS 分级、年龄、术中出血量”为自变量，纳入 logistic 回归分析。结果显示：伴肺部疾病、术前白蛋白水平≤35 g/L、胸膜粘连严重、术后 24 h 疼痛 VRS 分级 Ⅱ～Ⅲ 级、年龄（增高）、术中出血量（增加）是自发性气胸患者在微小单孔 VATS 术后发生 PPC 的危险因素（P<0.05）；见表 2。
表2
自发性气胸患者术后发生 PPC 的多因素 logistic 回归分析
2.4 PPC 处理与结局
术后 4 例肺漏气患者中，1 例因术后 10 d 持续漏气行 VATS 修补治愈，另 3 例经调整/重置胸腔引流管，并予胸腔内注入高聚金葡素 10 mL 和（或）50% 葡萄糖 50 mL 后治愈。3 例肺部感染患者中 1 例感染病原菌为革兰氏阳性菌，2 例感染病原菌为革兰氏阴性菌，均经抗感染治疗后好转出院。7 例肺不张患者行胸腔负压吸引（−11.3～−15 mm Hg），并指导适当的吹气球、呼吸锻炼等，均治愈出院。6 例胸腔积液患者在根据胸部 X 线片和（或）B 超、CT 结果定位下予以调整胸腔引流管（2 例加行胸腔穿刺抽液）及抗感染后治愈。1 例肺不张+胸腔积液患者经负压吸引、调整胸腔引流管后好转，但术后 5 个月出现复发，经二次 VATS 术后恢复，未见复发。
3 讨论
3.1 微小单孔 VATS 治疗自发性气胸的效果及 PPC 发生情况
微小单孔 VATS 手术操作上取消了腋中线腔镜孔，操作与腔镜器械均从同一孔（微小切口 1.5 cm）进入胸腔，可减少创伤，减轻疼痛，且切口位置美观，患者满意度高。自 2003 年 Migliore 首次报道单孔胸腔镜操作治疗以来，该技术凭借更加微创、美观等优势得到广泛应用[9]。Li 等[10]的研究显示：单孔 VATS 治疗安全可行，18 例患者无中转开胸术者，无死亡病例。周静等[11]对比单孔 VATS 与传统胸腔镜手术发现前者术后 24 h 疼痛评分（1.48±0.50）分，低于后者的（2.71±0.45）分。但随着手术广泛开展及适应证的扩大，单孔 VATS 术后发生 PPC 的问题越来越突出。相关研究[12]表明：单孔 VATS 术后持续漏气≥7 d 发生率 6.15%，肺不张发生率 18.46%。另有文献[13]报道，VATS 治疗后 10.1% 患者发生 PPC，其中肺部感染占 2.9%。本次研究中 158 例患者均顺利完成微小单孔 VATS 术，无术中死亡病例；术后在院期间 PPC 发生率 13.29%（21/158），与既往研究结果接近，说明该治疗方式有效，但 PPC 需引起重视。
3.2 自发性气胸患者微小单孔 VATS 术后发生 PPC 的影响因素
3.2.1 年龄、伴肺部疾病与 PPC 的关系
本研究结果显示，年龄越大、伴肺部疾病的患者更容易发生 PPC。既往也有研究[14]提示年龄增加尤其是高龄患者发生 PPC 的风险增大。这与该类患者组织功能改变，储备功能、机体免疫与抵抗力下降及修复代偿能力低有关，且部分患者伴不同程度的基础疾病，机体防御机制弱化，增加了 PPC 发生风险。合并哮喘、肺气肿等肺部疾病，也会增加机体负担及 PPC 发生风险。本研究 86 例患者伴肺部疾病，其中 32 例哮喘、14 例肺气肿、21 例支气管扩张、12 例哮喘+肺气肿、其它 7 例。有关资料[15]显示：合并哮喘者术后 PPC 发生率高于无哮喘合并者，这与气道高反应性等有关。故对于气胸病情允许的患者，可对肺部疾病给予适当的干预治疗；临床在选择治疗策略时，亦需综合考虑患者的基础生理状态。
3.2.2 术前白蛋白水平与 PPC 的关系
本研究结果显示，术前白蛋白水平≤35 g/L 的患者相比白蛋白水平>35 g/L 的患者更易发生 PPC。Li 等[16]纳入 533 例患者的研究表明：血清白蛋白降低是术后发生 PPC 的预测因素。白蛋白可大致反映机体营养水平，其水平偏低提示营养状况相对不良，加上手术应激反应，术后可引起低蛋白血症，或血浆胶体低渗透，造成肺组织间隙出现液体渗出，进而导致 PPC 发生[17]。因此，术前应加强监测血清白蛋白，同时重视术后白蛋白的输注，改善患者营养状态，辅助预防 PPC。
3.2.3 术中出血量与 PPC 的关系
本研究结果显示，术中出血量越大的患者更易发生 PPC。微小单孔 VATS 术虽然相比传统手术减少了术中出血量[18]，但由于单孔微小，器械之间存在干扰，对膈肌附近或背侧的病灶难以理想显露，器械反复交换，加之受肺大疱数量与累及肺叶情况影响，可能增加操作出血；且该手术条件下对大出血的处理困难，易引起周围组织损伤，增加 PPC 危险[19]。因此，术者需充分、严格掌握胸腔镜器械的配合，准确、熟练运用镜头角度与方位，并与配合者默契协作，克服缺陷。也有学者在胸壁放置拉力器，改善了器械干扰问题，具有借鉴意义。此外，既往研究[20-21]证实，术中体温下降会影响凝血功能，增加应激反应，进而增加出血量。因此，还应通过加温毯、非术区覆盖保温毯、输注液体时预热处理等措施加强保温预防，必要情况输血支持；对出血量多的患者还需加强术毕后的保温干预与营养支持。
3.2.4 胸膜粘连与 PPC 的关系
本研究结果显示，胸膜粘连严重的患者更易发生 PPC。既往也有文献[22]报道，胸膜粘连程度与术后肺漏气存在正相关关系。粘连严重会增加手术操作难度及对胸膜的摩擦，损害胸膜微环境，进而增加肺部感染、胸腔积液风险。李仁鹏等[23]研究发现：术毕不放置胸腔引流管可减少对肋间神经压力，有助于减轻胸痛及降低肺部感染率；另一方面可避免对胸膜的刺激，降低术后积液危险。且该研究指出了无管单孔胸腔镜术的手术指征，这对临床具有借鉴意义。
3.2.5 术后 24 h 疼痛分级与 PPC 的关系
本研究结果显示，术后 24 h 疼痛 VRS 分级 Ⅱ～Ⅲ 级的患者相比 Ⅰ 级、0 级的患者更易发生 PPC。微小单孔 VATS 术符合微创理念，但受到年龄、个体耐受度、留置胸腔引流管、机体应激、病情等混杂因素影响，部分患者术后 24 h 存在不同程度疼痛感[24]，使得患者不敢深呼吸或不敢用力咳嗽，加之膈肌功能、手术影响，呼吸道上皮纤毛运动功能受到一定抑制，进而造成呼吸道分泌物排出不及时[25]，从而导致肺不张或感染。故需加强术后疼痛管理与干预，可适当给予非术区肌肉按摩、音乐疗法等帮助缓解，必要时给予镇痛药缓解。
此外，《胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）》指出：吸烟者发生 PPC 的概率是非吸烟者的 1.4～4.3 倍；手术时间延长会增加 PPC 危险。但本研究结果未显示吸烟史、手术时间对患者 PPC 的影响，考虑与病例入选范围、手术方式、样本量、病例个体差异等因素有关，有待进一步研究。
综上所述，自发性气胸微小单孔 VATS 术后 PPC 与围术期指标关系密切，临床可根据年龄、伴肺部疾病情况、术前白蛋白水平、术中出血量、胸膜粘连程度、术后 24 h 疼痛分级等情况实施针对性防治。本研究不足之处为样本量较小，研究结果可能缺乏普遍性，日后有待增加样本量进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：袁锦权参与论文初稿撰写；王晓康参与论文设计、数据整理与分析；黄梓轩参与论文审阅与修改。
自发性气胸是指肺组织、脏层胸膜破裂或肺大疱破裂使得肺部及支气管内空气进入胸膜腔导致胸膜腔内积气，症状表现为呼吸困难、胸痛等。目前，手术是主要治疗方式，旨在排出胸膜腔内积气，促进肺复张，缓解症状，减少复发。近年来，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）凭借创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优势广泛应用于自发性气胸的治疗，且部分研究[1-2]指出微小单孔 VATS 相比双孔、多孔 VATS 具有切口小、出血量少、疼痛减轻等优势。但该手术操作要求高，对术者操作技术掌握度要求严，且随着适应证的扩大，术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）的发生越来越受到关注。据文献[3]报道，VATS 的 PPC 发生率可高达 16%，主要包括肺漏气、胸腔积液等。而 PPC 是胸外科患者术后恢复慢、住院时间延长的主要影响因素，重则危及生命[4]。《胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）》[5]也指出：PPC 是胸部手术围术期的一项主要风险，发病率 15%～40%；强化围术期肺保护可减少 PPC，改善患者预后。因此，探讨 PPC 与围术期指标的关系，分析其影响因素，对临床针对性干预和防治至关重要。但目前相关研究尚少。本研究分析自发性气胸患者行微小单孔 VATS 治疗的 PPC 发生情况及围术期指标对其影响，以期为临床防治提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性研究，选取 2017 年 4 月至 2019 年 12 月本院诊治的自发性气胸患者为研究对象。纳入标准：（1）临床表现为不同程度的胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，经影像学检查［胸部 CT 和（或）胸部 X 线片］确诊自发性气胸；（2）患者年龄>18 周岁；（3）具有 VATS 术治疗指征：首次发作但持续漏气、肺复张不良，2 次及以上发作，肺大疱，耐受单肺通气，无胸膜炎病史、开胸手术史，非特殊职业者（海员、飞行员、野外工作者等）；（4）单侧自发性气胸，接受微小单孔 VATS 手术治疗；（5）患者及家属签署手术知情同意书；（6）病例资料完整。排除标准：（1）合并心、肝、肾等脏器功能障碍者；（2）合并感染疾病或术前已伴肺部感染者；（3）术前接受过抗感染治疗的患者；（4）双侧自发性气胸；（5）手术禁忌者；（6）中转开胸手术者；（7）精神疾病患者；（8）伴血液系统疾病者；（9）妊娠、哺乳期女性。根据纳入与排除标准，共纳入 158 例患者。其中男 99 例，女 59 例，年龄 21～69（40.53±9.97）岁；发病次数：首次 92 例，非首次 66 例；发病部位：左侧 77 例，右侧 81 例。根据术后是否发生 PPC（包括肺部感染、肺不张、肺漏气、胸腔积液等）将患者分为 PPC 组（21 例）和非 PPC 组（137 例）。
1.2 手术方法
患者均接受微小单孔 VATS 手术治疗：行气管插管静脉吸入复合全身麻醉，取健侧卧位或者手术床折刀位，健侧卧位通过手架使手臂外展，术中单肺通气。选择腋前线第 4、第 5 肋间行一长为 1.5 cm 的小切口，胸腔镜镜头置入胸腔探查，根据肺尖、肺底、后纵隔、膈面、前纵隔的探查顺序，结合术前胸部 CT 和（或）胸部 X 线片检查，明确肺尖、肺缘部位情况以及胸腔粘连度和肺大疱情况（数目、部位、基底部等）。术中腔镜拉向切口一侧，置入手术操作器械，对胸腔粘连者，通过电凝钩分离粘连。确定病变部位后，对于少数肺大疱，利用腔镜卵圆钳钳夹其基底部，切割缝合器完成切割缝合，尽可能保留健康肺组织；若病变多发，则对微小肺大疱（直径<0.5 cm）行超声刀或电刀处理，其余腔镜下切割缝合器切除，如有必要需腔镜下 4-0 prolene 线缝合加固；若病灶不明显，则于胸腔内适当鼓肺，气泡溢出位置为病灶处，若仍无气泡，采用切割缝合器对肺表面组织增厚部/易发破裂漏气处的基底部进行切割缝合。操作完成后，反复探查确认无病变遗漏后使用温盐水行胸腔冲洗，膨肺确认无漏气，则行胸膜固定，切口处留置胸腔闭式引流管，术毕。
术后，待患者清醒则撤除气管插管，转回病房，严密监测生命体征。拔除胸腔引流管的指征为：术后>1 d、引流量<50 mL 持续 2 d、胸部 X 线片复查显示肺复张良好、听诊呼吸音清[6]。
1.3 资料收集
收集患者以下资料：（1）一般资料：性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、发病次数、发病部位、吸烟史、基础疾病史等。（2）术前及术中指标：是否伴肺部疾病、术前血清白蛋白水平、手术时间、术中出血量、肺大疱数量、肺大疱累及肺叶数、是否胸膜粘连严重等。其中胸膜粘连包括无粘连、膜样粘连、束带样粘连、胼胝样粘连、广泛性异位粘连，后两者视为严重胸膜粘连[7]。（3）术后指标：术后引流管留置时间、术后引流量、术后 24 h 疼痛分级等；疼痛评估采用主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）[8]：0 级代表无疼痛；Ⅰ 级代表轻微疼痛可忍受，不干扰睡眠；Ⅱ 级代表疼痛明显，干扰睡眠；Ⅲ 级代表疼痛剧烈难以耐受，严重干扰睡眠，需镇痛药干预。比较两组患者上述资料差异，分析围术期指标对 PPC 的影响。
1.4 统计学分析
采用统计软件 SPSS 22.0 分析数据。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验；符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；影响因素采用 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
158 例患者均顺利完成微小单孔 VATS 术，无术中死亡病例；患者术后胸闷、胸痛、呼吸困难等症状均基本消失。术后在院期间发生肺部感染 3 例，肺不张 7 例，肺漏气 4 例，胸腔积液 6 例，肺不张+胸腔积液 1 例，PPC 发生率 13.29%（21/158）。
2.2 术后发生 PPC 的单因素分析
单因素分析显示：两组患者在年龄、有吸烟史占比、伴肺部疾病占比、术中出血量、肺大疱数量>2 个的占比、肺大疱累及肺叶数、胸膜粘连严重的占比、术后 24 h 疼痛 VRS 分级、术前白蛋白水平>35 g/L 的占比方面差异有统计学意义（P<0.05）；而两组患者在性别、BMI、发病次数、手术时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
自发性气胸患者术后发生 PPC 的单因素分析［例（%）/］
2.3 术后发生 PPC 的多因素分析
以是否发生 PPC 为因变量，以“吸烟史、伴肺部疾病、术前白蛋白水平、肺大疱数量、肺大疱累及肺叶数、胸膜粘连严重、术后 24 h 疼痛 VRS 分级、年龄、术中出血量”为自变量，纳入 logistic 回归分析。结果显示：伴肺部疾病、术前白蛋白水平≤35 g/L、胸膜粘连严重、术后 24 h 疼痛 VRS 分级 Ⅱ～Ⅲ 级、年龄（增高）、术中出血量（增加）是自发性气胸患者在微小单孔 VATS 术后发生 PPC 的危险因素（P<0.05）；见表 2。
表2
自发性气胸患者术后发生 PPC 的多因素 logistic 回归分析
2.4 PPC 处理与结局
术后 4 例肺漏气患者中，1 例因术后 10 d 持续漏气行 VATS 修补治愈，另 3 例经调整/重置胸腔引流管，并予胸腔内注入高聚金葡素 10 mL 和（或）50% 葡萄糖 50 mL 后治愈。3 例肺部感染患者中 1 例感染病原菌为革兰氏阳性菌，2 例感染病原菌为革兰氏阴性菌，均经抗感染治疗后好转出院。7 例肺不张患者行胸腔负压吸引（−11.3～−15 mm Hg），并指导适当的吹气球、呼吸锻炼等，均治愈出院。6 例胸腔积液患者在根据胸部 X 线片和（或）B 超、CT 结果定位下予以调整胸腔引流管（2 例加行胸腔穿刺抽液）及抗感染后治愈。1 例肺不张+胸腔积液患者经负压吸引、调整胸腔引流管后好转，但术后 5 个月出现复发，经二次 VATS 术后恢复，未见复发。
3 讨论
3.1 微小单孔 VATS 治疗自发性气胸的效果及 PPC 发生情况
微小单孔 VATS 手术操作上取消了腋中线腔镜孔，操作与腔镜器械均从同一孔（微小切口 1.5 cm）进入胸腔，可减少创伤，减轻疼痛，且切口位置美观，患者满意度高。自 2003 年 Migliore 首次报道单孔胸腔镜操作治疗以来，该技术凭借更加微创、美观等优势得到广泛应用[9]。Li 等[10]的研究显示：单孔 VATS 治疗安全可行，18 例患者无中转开胸术者，无死亡病例。周静等[11]对比单孔 VATS 与传统胸腔镜手术发现前者术后 24 h 疼痛评分（1.48±0.50）分，低于后者的（2.71±0.45）分。但随着手术广泛开展及适应证的扩大，单孔 VATS 术后发生 PPC 的问题越来越突出。相关研究[12]表明：单孔 VATS 术后持续漏气≥7 d 发生率 6.15%，肺不张发生率 18.46%。另有文献[13]报道，VATS 治疗后 10.1% 患者发生 PPC，其中肺部感染占 2.9%。本次研究中 158 例患者均顺利完成微小单孔 VATS 术，无术中死亡病例；术后在院期间 PPC 发生率 13.29%（21/158），与既往研究结果接近，说明该治疗方式有效，但 PPC 需引起重视。
3.2 自发性气胸患者微小单孔 VATS 术后发生 PPC 的影响因素
3.2.1 年龄、伴肺部疾病与 PPC 的关系
本研究结果显示，年龄越大、伴肺部疾病的患者更容易发生 PPC。既往也有研究[14]提示年龄增加尤其是高龄患者发生 PPC 的风险增大。这与该类患者组织功能改变，储备功能、机体免疫与抵抗力下降及修复代偿能力低有关，且部分患者伴不同程度的基础疾病，机体防御机制弱化，增加了 PPC 发生风险。合并哮喘、肺气肿等肺部疾病，也会增加机体负担及 PPC 发生风险。本研究 86 例患者伴肺部疾病，其中 32 例哮喘、14 例肺气肿、21 例支气管扩张、12 例哮喘+肺气肿、其它 7 例。有关资料[15]显示：合并哮喘者术后 PPC 发生率高于无哮喘合并者，这与气道高反应性等有关。故对于气胸病情允许的患者，可对肺部疾病给予适当的干预治疗；临床在选择治疗策略时，亦需综合考虑患者的基础生理状态。
3.2.2 术前白蛋白水平与 PPC 的关系
本研究结果显示，术前白蛋白水平≤35 g/L 的患者相比白蛋白水平>35 g/L 的患者更易发生 PPC。Li 等[16]纳入 533 例患者的研究表明：血清白蛋白降低是术后发生 PPC 的预测因素。白蛋白可大致反映机体营养水平，其水平偏低提示营养状况相对不良，加上手术应激反应，术后可引起低蛋白血症，或血浆胶体低渗透，造成肺组织间隙出现液体渗出，进而导致 PPC 发生[17]。因此，术前应加强监测血清白蛋白，同时重视术后白蛋白的输注，改善患者营养状态，辅助预防 PPC。
3.2.3 术中出血量与 PPC 的关系
本研究结果显示，术中出血量越大的患者更易发生 PPC。微小单孔 VATS 术虽然相比传统手术减少了术中出血量[18]，但由于单孔微小，器械之间存在干扰，对膈肌附近或背侧的病灶难以理想显露，器械反复交换，加之受肺大疱数量与累及肺叶情况影响，可能增加操作出血；且该手术条件下对大出血的处理困难，易引起周围组织损伤，增加 PPC 危险[19]。因此，术者需充分、严格掌握胸腔镜器械的配合，准确、熟练运用镜头角度与方位，并与配合者默契协作，克服缺陷。也有学者在胸壁放置拉力器，改善了器械干扰问题，具有借鉴意义。此外，既往研究[20-21]证实，术中体温下降会影响凝血功能，增加应激反应，进而增加出血量。因此，还应通过加温毯、非术区覆盖保温毯、输注液体时预热处理等措施加强保温预防，必要情况输血支持；对出血量多的患者还需加强术毕后的保温干预与营养支持。
3.2.4 胸膜粘连与 PPC 的关系
本研究结果显示，胸膜粘连严重的患者更易发生 PPC。既往也有文献[22]报道，胸膜粘连程度与术后肺漏气存在正相关关系。粘连严重会增加手术操作难度及对胸膜的摩擦，损害胸膜微环境，进而增加肺部感染、胸腔积液风险。李仁鹏等[23]研究发现：术毕不放置胸腔引流管可减少对肋间神经压力，有助于减轻胸痛及降低肺部感染率；另一方面可避免对胸膜的刺激，降低术后积液危险。且该研究指出了无管单孔胸腔镜术的手术指征，这对临床具有借鉴意义。
3.2.5 术后 24 h 疼痛分级与 PPC 的关系
本研究结果显示，术后 24 h 疼痛 VRS 分级 Ⅱ～Ⅲ 级的患者相比 Ⅰ 级、0 级的患者更易发生 PPC。微小单孔 VATS 术符合微创理念，但受到年龄、个体耐受度、留置胸腔引流管、机体应激、病情等混杂因素影响，部分患者术后 24 h 存在不同程度疼痛感[24]，使得患者不敢深呼吸或不敢用力咳嗽，加之膈肌功能、手术影响，呼吸道上皮纤毛运动功能受到一定抑制，进而造成呼吸道分泌物排出不及时[25]，从而导致肺不张或感染。故需加强术后疼痛管理与干预，可适当给予非术区肌肉按摩、音乐疗法等帮助缓解，必要时给予镇痛药缓解。
此外，《胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）》指出：吸烟者发生 PPC 的概率是非吸烟者的 1.4～4.3 倍；手术时间延长会增加 PPC 危险。但本研究结果未显示吸烟史、手术时间对患者 PPC 的影响，考虑与病例入选范围、手术方式、样本量、病例个体差异等因素有关，有待进一步研究。
综上所述，自发性气胸微小单孔 VATS 术后 PPC 与围术期指标关系密切，临床可根据年龄、伴肺部疾病情况、术前白蛋白水平、术中出血量、胸膜粘连程度、术后 24 h 疼痛分级等情况实施针对性防治。本研究不足之处为样本量较小，研究结果可能缺乏普遍性，日后有待增加样本量进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：袁锦权参与论文初稿撰写；王晓康参与论文设计、数据整理与分析；黄梓轩参与论文审阅与修改。
