房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，其发病率约占先天性心脏病的 10%～15%[1]，传统治疗方法是正中开胸行体外循环（CPB）下心内直视房间隔缺损修补术，但其手术创伤大，术后并发症多，患者恢复慢，有一定的局限性。微创手术很好地弥补了传统开胸手术的不足，目前针对房间隔缺损常用的微创术式主要有右胸小切口手术、胸腔镜下手术以及达芬奇机器人辅助手术[2]。本文将右胸小切口手术与胸腔镜下手术作对比，探讨研究两种手术方式在房间隔缺损治疗中的安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2019 年在我院行 CPB 下房间隔缺损修补术的 60 例患者的临床资料，其中同期行三尖瓣成形术 8 例，同期行二尖瓣成形术 7 例。纳入标准：（1）均经心脏彩色超声检查确诊为房间隔缺损，且有外科手术适应证；（2）无合并其它重要脏器功能损害；（3）心功能分级（NYHA）Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并肺部疾病；（2）凝血功能障碍患者；（3）内分泌功能异常；（4）合并有其它先天性心脏病。按手术方式的不同将患者分为两组：右胸小切口组（RMT 组，31 例），其中男 11 例，女 20 例，年龄（44.5±11.5）岁；胸腔镜手术组（VATS 组，29 例），其中男 12 例，女 17 例，年龄（46.5±12.7）岁。
1.2 手术方法
RMT 组：左侧卧位，右上肢悬吊于麻醉架上，于腋中线和腋前线间取垂直或稍前斜切口，长 6～12 cm，经第 4 肋骨下缘骨膜下进胸（也可取第 4 肋间上缘即第 3 肋间）。将肺脏压向后方，于膈神经前 1.5 cm 处纵行剪开心包，悬吊心包，建立 CPB，在心脏跳动下或停跳下完成房间隔缺损修补术。经第 3 肋间手术时升主动脉显露好，但下腔静脉暴露差，对于下腔型房间隔缺损不可取。而经第 4 肋间手术时升主动脉显露较深，经悬吊后可上下兼顾，较多采用。
VATS 组：患者采取仰卧位，右侧背部垫高 20°～30°。胸壁作 3 个长约 1.5～2.0 cm 的小切口：于右侧腋中线第 7 肋间作观察口，即胸腔镜入口，置入电视胸腔镜导鞘、胸腔镜；再于胸骨旁右侧第 4 肋间作第 1 操作口，置入下腔静脉阻断带、下腔静脉插管及手术操作器械；于右侧腋中线第 3 肋间作第 2 操作口，置入上腔静脉阻断带、上腔静脉插管及手术操作器械。经右侧股动、静脉插管建立 CPB。体重>40 kg 者，采用双极股静脉插管，一极插入上腔静脉，一极至下腔静脉；体重<40 kg 者，采用单极插管至下腔静脉，上腔静脉经胸壁第 2 操作口建立。
1.3 观察指标
收集每组患者的房间隔缺损大小、肺动脉压力、CPB 时间、主动脉阻断时间、手术时间、机械通气时间、ICU 滞留时间、术后 24 h 胸腔引流量、红细胞输入量、术后疼痛评分、术后住院时间、切口愈合情况、气胸发生率等临床资料。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验和校正 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者的年龄、性别构成比、体重、房间隔缺损大小和肺动脉压力差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般临床资料比较［例（%）/
］
2.2 两组患者手术资料比较
两组患者手术时间、主动脉阻断时间和 CPB 时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均顺利出院，住院期间无死亡病例。VATS 组术后 24 h 胸腔引流量、红细胞输入量、住院时间明显优于 RMT 组，差异有统计学意义（P<0.05）。VATS 组发生胸腔积液 2 例，并发症发生率为 6.9%（2/29）；RMT 组出现房性心律失常 1 例、胸腔积液 2 例、心包积液 3 例、术后肺不张 1 例，并发症发生率为 22.6%（7/31），两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的机械通气时间、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者手术资料比较［例（%）/
］
3 讨论
房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙，其临床表现在儿童时期多不明显，多数症状在成人阶段才会突显。胸骨正中切口是心脏外科手术的经典手术方式，是治疗各种类型房间隔缺损的“金标准”径路，但其存在胸部创伤大、胸骨易感染（或畸形）、切口瘢痕突出以及给患者特别是年轻女性患者带来长期心理负担等缺点[7]。近年来，随着医疗器械的更新换代及外科手术技术的进步，对于心外科微创手术的尝试逐渐增多。国内外学者多采用多种小切口手术代替传统胸骨正中切口手术，如胸骨上段部分切开、经胸侧壁小切口、胸骨下段小切口、胸腔镜小切口辅助、全胸腔镜及机器人辅助等，具有手术损伤小、恢复快、切口美观等特点[8-9]。1996 年 Change 等[3]成功完成了 VATS 下经右侧腋下小切口房间隔缺损修补术，但右胸小切口手术视野由于受到切口的影响，暴露较差，有时还需要硬质牵开器辅助显露视野，对组织损伤较大，而且因为手术经肋间隙进行，空间及视野较小，手术操作有一定难度，主动脉插管是操作难点之一[4, 10]。相关数据研究[5]分析显示：完全胸腔镜下房间隔缺损修补术与传统正中开胸手术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间、ICU 停留时间和住院时间，减少术后引流量，对手术时间无明显影响。李俊峰等[6]在对 152 例行全腔镜房间隔缺损修补术的患者术后随访过程中发现：严重不良事件发生率、术后残余分流发生率均较低，且大多数不良事件是可以通过医疗干预来控制的。
本研究发现完全胸腔镜房间隔缺损修补术与经右胸小切口手术在手术时间、主动脉阻断时间、CPB 时间方面差异无统计学意义，说明完全胸腔镜房间隔缺损修补术可以取得与右胸小切口手术相同的手术效果，并不会影响手术进程。在术后 24 h 胸腔引流量、红细胞输入量、住院时间方面，VATS 组明显优于 RMT 组，两组差异有统计学意义，说明完全胸腔镜房间隔缺损修补术相较于右胸小切口手术更加安全可靠，更有利于患者术后快速康复，符合加速康复外科的理念。
综上所述，全胸腔镜手术治疗成人房间隔缺损是安全、有效的。手术成功率高，长期随访发生严重不良事件很少，结果令人满意。相比于右侧小切口房间隔缺损修补术，全胸腔镜手术为成人房间隔缺损患者提供了一种创面更小、恢复更快、更加美观且安全的手术方式，值得在临床上推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：刘琳负责论文设计、数据整理与分析和论文初稿撰写；陈甜园负责论文审阅与修改；鲍洁负责论文总体设想和设计。
房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，其发病率约占先天性心脏病的 10%～15%[1]，传统治疗方法是正中开胸行体外循环（CPB）下心内直视房间隔缺损修补术，但其手术创伤大，术后并发症多，患者恢复慢，有一定的局限性。微创手术很好地弥补了传统开胸手术的不足，目前针对房间隔缺损常用的微创术式主要有右胸小切口手术、胸腔镜下手术以及达芬奇机器人辅助手术[2]。本文将右胸小切口手术与胸腔镜下手术作对比，探讨研究两种手术方式在房间隔缺损治疗中的安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2019 年在我院行 CPB 下房间隔缺损修补术的 60 例患者的临床资料，其中同期行三尖瓣成形术 8 例，同期行二尖瓣成形术 7 例。纳入标准：（1）均经心脏彩色超声检查确诊为房间隔缺损，且有外科手术适应证；（2）无合并其它重要脏器功能损害；（3）心功能分级（NYHA）Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并肺部疾病；（2）凝血功能障碍患者；（3）内分泌功能异常；（4）合并有其它先天性心脏病。按手术方式的不同将患者分为两组：右胸小切口组（RMT 组，31 例），其中男 11 例，女 20 例，年龄（44.5±11.5）岁；胸腔镜手术组（VATS 组，29 例），其中男 12 例，女 17 例，年龄（46.5±12.7）岁。
1.2 手术方法
RMT 组：左侧卧位，右上肢悬吊于麻醉架上，于腋中线和腋前线间取垂直或稍前斜切口，长 6～12 cm，经第 4 肋骨下缘骨膜下进胸（也可取第 4 肋间上缘即第 3 肋间）。将肺脏压向后方，于膈神经前 1.5 cm 处纵行剪开心包，悬吊心包，建立 CPB，在心脏跳动下或停跳下完成房间隔缺损修补术。经第 3 肋间手术时升主动脉显露好，但下腔静脉暴露差，对于下腔型房间隔缺损不可取。而经第 4 肋间手术时升主动脉显露较深，经悬吊后可上下兼顾，较多采用。
VATS 组：患者采取仰卧位，右侧背部垫高 20°～30°。胸壁作 3 个长约 1.5～2.0 cm 的小切口：于右侧腋中线第 7 肋间作观察口，即胸腔镜入口，置入电视胸腔镜导鞘、胸腔镜；再于胸骨旁右侧第 4 肋间作第 1 操作口，置入下腔静脉阻断带、下腔静脉插管及手术操作器械；于右侧腋中线第 3 肋间作第 2 操作口，置入上腔静脉阻断带、上腔静脉插管及手术操作器械。经右侧股动、静脉插管建立 CPB。体重>40 kg 者，采用双极股静脉插管，一极插入上腔静脉，一极至下腔静脉；体重<40 kg 者，采用单极插管至下腔静脉，上腔静脉经胸壁第 2 操作口建立。
1.3 观察指标
收集每组患者的房间隔缺损大小、肺动脉压力、CPB 时间、主动脉阻断时间、手术时间、机械通气时间、ICU 滞留时间、术后 24 h 胸腔引流量、红细胞输入量、术后疼痛评分、术后住院时间、切口愈合情况、气胸发生率等临床资料。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验和校正 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者的年龄、性别构成比、体重、房间隔缺损大小和肺动脉压力差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般临床资料比较［例（%）/］
2.2 两组患者手术资料比较
两组患者手术时间、主动脉阻断时间和 CPB 时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均顺利出院，住院期间无死亡病例。VATS 组术后 24 h 胸腔引流量、红细胞输入量、住院时间明显优于 RMT 组，差异有统计学意义（P<0.05）。VATS 组发生胸腔积液 2 例，并发症发生率为 6.9%（2/29）；RMT 组出现房性心律失常 1 例、胸腔积液 2 例、心包积液 3 例、术后肺不张 1 例，并发症发生率为 22.6%（7/31），两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的机械通气时间、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者手术资料比较［例（%）/］
3 讨论
房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙，其临床表现在儿童时期多不明显，多数症状在成人阶段才会突显。胸骨正中切口是心脏外科手术的经典手术方式，是治疗各种类型房间隔缺损的“金标准”径路，但其存在胸部创伤大、胸骨易感染（或畸形）、切口瘢痕突出以及给患者特别是年轻女性患者带来长期心理负担等缺点[7]。近年来，随着医疗器械的更新换代及外科手术技术的进步，对于心外科微创手术的尝试逐渐增多。国内外学者多采用多种小切口手术代替传统胸骨正中切口手术，如胸骨上段部分切开、经胸侧壁小切口、胸骨下段小切口、胸腔镜小切口辅助、全胸腔镜及机器人辅助等，具有手术损伤小、恢复快、切口美观等特点[8-9]。1996 年 Change 等[3]成功完成了 VATS 下经右侧腋下小切口房间隔缺损修补术，但右胸小切口手术视野由于受到切口的影响，暴露较差，有时还需要硬质牵开器辅助显露视野，对组织损伤较大，而且因为手术经肋间隙进行，空间及视野较小，手术操作有一定难度，主动脉插管是操作难点之一[4, 10]。相关数据研究[5]分析显示：完全胸腔镜下房间隔缺损修补术与传统正中开胸手术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间、ICU 停留时间和住院时间，减少术后引流量，对手术时间无明显影响。李俊峰等[6]在对 152 例行全腔镜房间隔缺损修补术的患者术后随访过程中发现：严重不良事件发生率、术后残余分流发生率均较低，且大多数不良事件是可以通过医疗干预来控制的。
本研究发现完全胸腔镜房间隔缺损修补术与经右胸小切口手术在手术时间、主动脉阻断时间、CPB 时间方面差异无统计学意义，说明完全胸腔镜房间隔缺损修补术可以取得与右胸小切口手术相同的手术效果，并不会影响手术进程。在术后 24 h 胸腔引流量、红细胞输入量、住院时间方面，VATS 组明显优于 RMT 组，两组差异有统计学意义，说明完全胸腔镜房间隔缺损修补术相较于右胸小切口手术更加安全可靠，更有利于患者术后快速康复，符合加速康复外科的理念。
综上所述，全胸腔镜手术治疗成人房间隔缺损是安全、有效的。手术成功率高，长期随访发生严重不良事件很少，结果令人满意。相比于右侧小切口房间隔缺损修补术，全胸腔镜手术为成人房间隔缺损患者提供了一种创面更小、恢复更快、更加美观且安全的手术方式，值得在临床上推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：刘琳负责论文设计、数据整理与分析和论文初稿撰写；陈甜园负责论文审阅与修改；鲍洁负责论文总体设想和设计。
