随着心内科经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的进步和药物涂层支架（drug elute stent，DES）的出现，非前降支（LAD）病变血管的支架植入术后的早中期通畅率取得了与静脉桥血管相似的效果，有些报道[1-3]甚至优于静脉桥。但左乳内动脉（LIMA）-LAD 的旁路移植仍然是国内外公认的再血管化的金标准，内科 PCI 技术仍无法取代。LIMA-LAD 搭桥的微创冠状动脉旁路移植技术已非常成熟，并已常规开展。具有微创、美容的效果。因此基于外科手术和内科介入技术各自的优越性和局限性，杂交技术冠状动脉血运重建（hybrid coronary revascularization，HCR）充分利用了两者的技术优势。HCR 是指联合 PCI 与微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）重建冠状动脉血运的技术。现将我院在 2016 年 5 月至 2018 年 7 月间施行分站式杂交手术 38 例，以及 2018 年 8 月至 2019 年 4 月施行一站式杂交手术 12 例，共计 50 例患者病例资料进行总结，并与同期完成的 482 例择期常规正中切口不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者的临床资料进行分析对比。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2016 年 5 月至 2019 年 4 月在我院行 HCR 患者 50 例和 OPCAB 患者 482 例的临床资料。其中，HCR 组男 39 例、女 11 例，年龄 46～82 岁。择期 OPCAB 组男 392 例、女 90 例，年龄 48～84 岁。术前完善常规实验室检查，胸部 CT 检查以及心脏超声，所有患者术前通过冠状动脉造影明确诊断。
杂交组患者入组标准[4]为：（1）LAD 靶血管严重迂曲、钙化，或病变为弥漫性狭窄甚至慢性完全闭塞，不适合行 PCI 治疗；无保护左主干病变患者，不适合单独行 PCI 治疗；（2）患者不适合常规冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），如桥血管材料缺乏、LAD 以外的靶血管不适合 CABG 但适合行 PCI、严重的升主动脉钙化等；（3）患者合并严重肝肾功能不全、近期有心肌梗死病史或合并严重的慢性阻塞性肺疾病等并发症，不能耐受常规的胸部正中切口或体外循环。所有患者经冠状动脉造影明确诊断后，由心脏内外科医生共同讨论后筛选符合行 HCR 治疗的患者，符合者行 PCI 和 MIDCAB。
1.2 手术方法
HCR 组患者：择期手术患者，一站式和分站式 HCR 患者均先行 MIDCAB，后行 PCI。非 LAD“罪犯血管”急性心肌梗死患者符合 HCR 标准者，先行 PCI 2 周后行 MIDCAB，MIDCAB 均采用左胸前外侧小切口，使用小切口胸壁撑开器，有时需借助腔镜镊子，无需其它特殊器械。OPCAB 组患者：行 OPCAB，常规正中开胸，取 LIMA，行 LIMA-LAD 吻合，其余病变血管多以大隐静脉（SVG）作为搭桥材料，部分患者行双乳内动脉搭桥或全动脉化搭桥。
1.3 围术期抗栓策略
择期分站式 HCR 手术患者及择期 OPCAB 患者术前常规服用阿司匹林（100 mg，1 次/d），及低分子肝素抗凝治疗（100 U/kg，1 次/12 h），术日晨停用。术后 6 h 起引流量不多者应用低分子肝素抗凝。直至手术次日晨开始双联抗血小板治疗，HCR 患者双抗 5 d 后再行 PCI 治疗。择期一站式 HCR 患者术前抗栓策略同分站式，完成 MIDCAB 后，先行冠状动脉造影验证乳内动脉桥血管通畅后立即鼻饲 300 mg 氯吡格雷。术后双联抗血小板治疗。急症 PCI 治疗的患者，PCI 术前服用阿司匹林和氯吡格雷负荷量（阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg），术后双联抗血小板治疗，MIDCAB 手术当天停药一次，次日晨恢复双联抗血小板治疗。
1.4 观察指标
统计分析两组患者围术期临床资料。记录两组患者术后 24 h 胸腔引流量、输血比例、24 h 输血量、再血管化血管数目、外科搭桥手术时间、机械通气时间，术后住 ICU 时间、心脏超声评估术后左室射血分数，记录两组患者并发症情况。术后随访：术后 1 年内所有随访患者每半年随访一次，之后每年进行一次常规检查，包括心电图、生化指标、胸部 X 线片、心脏超声检查，有缺血征象者行冠状动脉造影。终点事件：记录术后主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）发生率[5]，包括死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中以及再次血运重建。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 19.0 统计软件。计数资料用例数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率检验（双侧）；计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。用 Kaplan-Meier 曲线分析评估随访期间 MACCE 的累计发生率，用 Log-rank 法进行组间比较。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过青岛市市立医院医学伦理委员会审批，批准号：2020 临审字第 044 号。
2 结果
50 例 HCR 患者中，择期手术 46 例，先 MIDCAB 后行 PCI 手术，急症手术 4 例，急性下壁心肌梗死，急诊 PCI，于右冠状动脉各置入支架 1 枚，术后 2 周行 MIDCAB。46 例择期杂交手术患者先行 MIDCAB，之后 PCI 前常规行 LIMA 造影检查了解乳内动脉通畅情况及有无吻合口狭窄。移植血管或吻合口的评价指标参照 Fitzgibbon 等[6]的标准，分为 3 个级别，A：通畅，移植血管或吻合口无狭窄或狭窄直径< 50%；B：狭窄（部分通畅）直径在 50%～99%；O：完全闭塞。46 例患者 LAD 及吻合口均通畅，之后行非 LAD 靶血管的 PCI 治疗。其中有 4 例患者对角支近端严重狭窄，手术探查见乳内动脉正常且粗大（>2 mm），术中行 LIMA-SVG Y 型桥吻合 2 例，另外 2 例患者行 LIMA-对角支-LAD 序贯吻合。HCR 组患者均未转正中开胸。两组患者围术期均无死亡病例。
两组患者术前资料显示在性别构成、年龄、体重指数、高血压病史、糖尿病病史等方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。两组患者术中、术后临床资料对比显示杂交手术组患者搭桥手术时间、输血率及术后 24 h 输血量、术后 24 h 胸腔引流量、机械通气时间、住 ICU 时间明显少于或短于 OPCAB 组患者，差异有统计学意义（P <0.05）。两组患者再血管化数目、术后左室射血分数差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后并发症（术后新发房颤、围术期心肌梗死、二次开胸止血、肾衰竭、脑卒中）的发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。两组患者术后随访至 2019 年 10 月。50 例 HCR 患者均接受随访，中位随访时间为 12（6～36）个月，OPCAB 组随访 450 例，中位随访时间为 24（6～36）个月，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者随访时间内死亡率、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建率以及累计 MACCE 发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。两组患者随访期间 MACCE 发生率的 Kaplan-Meier 曲线分析结果见图1，Log-rank 法比较显示两组患者累计 MACCE 发生率差异无统计学意义（P=0.188）。HCR 组死亡 1 例，术后 3 个月死于肺癌。OPCAB 组死亡 2 例。1 例术后 2 月死于恶性心律失常，1 例术后 6 个月死于大面积脑出血。
表1
两组患者术前一般资料对比（
/例）
图1
两组患者随访期间发生 MACCE 的 Kaplan-Meier 曲线
表2
两组患者术中术后资料比较（
/例）
表3
两组患者术后随访资料比较（例）
3 讨论
CABG 是目前冠状动脉多支病变的首选治疗方法，主要归因于应用了 LIMA 对左冠状动脉 LAD 进行再血管化，其近远期的通畅率高，再次再血管化率明显低于 PCI，而且患者的死亡率明显降低[7-8]。对非 LAD 病变，目前最为常用的旁路移植材料仍然是 SVG，但 SVG 近、远期通畅率欠佳，其 1 年的闭塞率高达 13%～17%，成为制约 CABG 的远期临床预后的重要原因[9-10]。随着介入技术的改进和支架材料的发展，DES 显著降低了支架内再狭窄率以及靶血管再次重建率[11-12]，甚至对于某些患者某些靶血管来说，其远期的死亡率、再次心肌梗死发生率、再次再血管化率等方面并不逊于 CABG。因此，HCR 治疗冠状动脉多支血管病变是冠状动脉外科的发展趋势。HCR 有两种策略，分为一站式同期手术和分站式手术。一站式 HCR 指在同一杂交手术室同期完成 MIDCAB 和 PCI 手术；分站式 HCR 指 MIDCAB 和 PCI 分别在外科手术室和导管室先后完成，时间间隔为几小时到数十天。由于目前国内杂交手术室仍未普及，因此该手术仍以分站式 HCR 为主。一站式 HCR 需要杂交手术室，它的优势在于一次麻醉状态下在同一间手术室内同期完成 MIDCAB 和 PCI，使得手术更为简便和安全，缩短住院时间[13-14]。从而减少患者在手术室以及导管室之间的反复转运带来的潜在风险。而且 CABG 术后可以立即行冠状动脉造影明确 LIMA-LAD 桥血管通畅与否及吻合口情况，如发现桥血管通畅不良或者出现吻合口狭窄等情况可紧急再次手术矫正，桥血管良好的情况下可继续行 PCI 手术，充分发挥了内外科技术的优势互补。分站式 HCR 将 MICAB 和 PCI 在不同时间、不同地点分别完成，因而不需要建造杂交手术室，但因为患者分期手术的时间长短不同，将面临未干预血管急性闭塞或支架内急性血栓形成的风险，因此需要根据实际情况考虑各方利弊选择合适的抗凝、抗血小板策略。随着杂交手术室的逐渐普及，能够开展杂交技术的单位多采用一站式 HCR 技术。
如前所述，我院近年来对微创 CABG 围术期的抗栓策略与《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017 版）》[6]基本一致。但根据我中心的治疗经验，初期开展 HCR 技术，尤其是行一站式 HCR 患者或先行 PCI 的分站式 HCR 患者，由于抗血小板治疗更加积极，此类患者术中确实存在出血高风险，且一旦出血，再次开胸止血较常规正中开胸止血困难，因此术中应充分仔细止血，建议初步开展此项技术的中心若采取先行 PCI 顺序，MIDCAB 术前可停用氯吡格雷 3～5 d，并同时应用低分子肝素，阿司匹林继续服用，以减少出血风险。在我中心在初期 1 例行 HCR 技术患者术后二次开胸止血困难，借助胸腔镜寻找出血点止血成功。
我们对 50 例冠状动脉多支病变患者施行的分站式和一站式杂交技术的初步临床经验表明，合理选择 MIDCAB 与 PCI 的顺序，围术期合理严格的抗凝、抗血小板治疗，并不增加患者的出血风险，与同期开展的常规 OPCAB 相比，外科搭桥手术时间缩短、术后引流量明显减少、输血比例明显降低、输血量减少、术后机械通气时间及住 ICU 时间缩短，尤其对于一些单纯开展 CABG 或 PCI 合并有高危险因素的患者，该技术安全可行，近期疗效满意，术后心功能恢复良好，且与 OPCAB 相比，围术期并发症无明显增加，住 ICU 时间缩短，节约了住院费用。本研究对接受 HCR 的患者进行了中期随访，随访时间 6 个月至 3 年，从目前的随访结果显示，同传统的 OPCAB 相比，HCR 组患者的中期随访期间的死亡率、非致死性心肌梗死、脑卒中以及再次再血管化率差异无统计学意义，总的 MACCE 发生率也未见明显差别，说明了 HCR 技术中期疗效满意。
综上所述，对某些冠状动脉多支病变的患者选择 MIDCAB（左胸前外侧小切口）与 PCI 相结合的 HCR 技术进行再血管化治疗，近期疗效满意，能够明显减少患者围术期的输血量，缩短手术时间、术后机械通气时间及住 ICU 时间。中期随访也显示出了良好的治疗效果，同传统 OPCAB 相比，MACCE 发生率无明显增加。因此随着内科 PCI 技术的进步、药物涂层支架的发展以及冠状动脉外科微创器械及技术的进步，对某些选择性的冠状动脉多支病变的患者来说，HCR 是一个切实可行的方法。但远期疗效如何，仍需要进一步随访。
该研究为单中心的治疗经验，样本例数较少，仍需进一步积累病例资料。查阅目前文献，国内外行杂交技术的医疗中心仍为少数，国内报道最多的一组病例资料为阜外医院胡盛寿、沈刘忠团队报道的一组 132 例一站式杂交手术 3 年的病例随访研究[1]。分析目前国内外杂交手术仍开展较少的原因，主要与目前资料多为单中心研究、样本量较少、且随访资料多为近中期研究、远期疗效仍不确切有关，因此缺乏足够的循证医学的证据。而且 HCR 与单纯 OPCAB 相比医疗费用明显增加，因此受经济条件影响部分地区开展仍受限制，而且尤其是一站式杂交技术的开展需要心脏内外科医生的良好协作，因此在“心脏中心制”的团队更易开展。
利益冲突：无。
作者贡献：生伟负责论文设计、撰写与部分临床数据收集；赵立月、王天毅、牛兆倬、张文峰、吴建涛、李好友负责数据分析；杨海芹负责论文设计与数据分析。
随着心内科经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的进步和药物涂层支架（drug elute stent，DES）的出现，非前降支（LAD）病变血管的支架植入术后的早中期通畅率取得了与静脉桥血管相似的效果，有些报道[1-3]甚至优于静脉桥。但左乳内动脉（LIMA）-LAD 的旁路移植仍然是国内外公认的再血管化的金标准，内科 PCI 技术仍无法取代。LIMA-LAD 搭桥的微创冠状动脉旁路移植技术已非常成熟，并已常规开展。具有微创、美容的效果。因此基于外科手术和内科介入技术各自的优越性和局限性，杂交技术冠状动脉血运重建（hybrid coronary revascularization，HCR）充分利用了两者的技术优势。HCR 是指联合 PCI 与微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）重建冠状动脉血运的技术。现将我院在 2016 年 5 月至 2018 年 7 月间施行分站式杂交手术 38 例，以及 2018 年 8 月至 2019 年 4 月施行一站式杂交手术 12 例，共计 50 例患者病例资料进行总结，并与同期完成的 482 例择期常规正中切口不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者的临床资料进行分析对比。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2016 年 5 月至 2019 年 4 月在我院行 HCR 患者 50 例和 OPCAB 患者 482 例的临床资料。其中，HCR 组男 39 例、女 11 例，年龄 46～82 岁。择期 OPCAB 组男 392 例、女 90 例，年龄 48～84 岁。术前完善常规实验室检查，胸部 CT 检查以及心脏超声，所有患者术前通过冠状动脉造影明确诊断。
杂交组患者入组标准[4]为：（1）LAD 靶血管严重迂曲、钙化，或病变为弥漫性狭窄甚至慢性完全闭塞，不适合行 PCI 治疗；无保护左主干病变患者，不适合单独行 PCI 治疗；（2）患者不适合常规冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），如桥血管材料缺乏、LAD 以外的靶血管不适合 CABG 但适合行 PCI、严重的升主动脉钙化等；（3）患者合并严重肝肾功能不全、近期有心肌梗死病史或合并严重的慢性阻塞性肺疾病等并发症，不能耐受常规的胸部正中切口或体外循环。所有患者经冠状动脉造影明确诊断后，由心脏内外科医生共同讨论后筛选符合行 HCR 治疗的患者，符合者行 PCI 和 MIDCAB。
1.2 手术方法
HCR 组患者：择期手术患者，一站式和分站式 HCR 患者均先行 MIDCAB，后行 PCI。非 LAD“罪犯血管”急性心肌梗死患者符合 HCR 标准者，先行 PCI 2 周后行 MIDCAB，MIDCAB 均采用左胸前外侧小切口，使用小切口胸壁撑开器，有时需借助腔镜镊子，无需其它特殊器械。OPCAB 组患者：行 OPCAB，常规正中开胸，取 LIMA，行 LIMA-LAD 吻合，其余病变血管多以大隐静脉（SVG）作为搭桥材料，部分患者行双乳内动脉搭桥或全动脉化搭桥。
1.3 围术期抗栓策略
择期分站式 HCR 手术患者及择期 OPCAB 患者术前常规服用阿司匹林（100 mg，1 次/d），及低分子肝素抗凝治疗（100 U/kg，1 次/12 h），术日晨停用。术后 6 h 起引流量不多者应用低分子肝素抗凝。直至手术次日晨开始双联抗血小板治疗，HCR 患者双抗 5 d 后再行 PCI 治疗。择期一站式 HCR 患者术前抗栓策略同分站式，完成 MIDCAB 后，先行冠状动脉造影验证乳内动脉桥血管通畅后立即鼻饲 300 mg 氯吡格雷。术后双联抗血小板治疗。急症 PCI 治疗的患者，PCI 术前服用阿司匹林和氯吡格雷负荷量（阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg），术后双联抗血小板治疗，MIDCAB 手术当天停药一次，次日晨恢复双联抗血小板治疗。
1.4 观察指标
统计分析两组患者围术期临床资料。记录两组患者术后 24 h 胸腔引流量、输血比例、24 h 输血量、再血管化血管数目、外科搭桥手术时间、机械通气时间，术后住 ICU 时间、心脏超声评估术后左室射血分数，记录两组患者并发症情况。术后随访：术后 1 年内所有随访患者每半年随访一次，之后每年进行一次常规检查，包括心电图、生化指标、胸部 X 线片、心脏超声检查，有缺血征象者行冠状动脉造影。终点事件：记录术后主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）发生率[5]，包括死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中以及再次血运重建。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 19.0 统计软件。计数资料用例数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率检验（双侧）；计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。用 Kaplan-Meier 曲线分析评估随访期间 MACCE 的累计发生率，用 Log-rank 法进行组间比较。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过青岛市市立医院医学伦理委员会审批，批准号：2020 临审字第 044 号。
2 结果
50 例 HCR 患者中，择期手术 46 例，先 MIDCAB 后行 PCI 手术，急症手术 4 例，急性下壁心肌梗死，急诊 PCI，于右冠状动脉各置入支架 1 枚，术后 2 周行 MIDCAB。46 例择期杂交手术患者先行 MIDCAB，之后 PCI 前常规行 LIMA 造影检查了解乳内动脉通畅情况及有无吻合口狭窄。移植血管或吻合口的评价指标参照 Fitzgibbon 等[6]的标准，分为 3 个级别，A：通畅，移植血管或吻合口无狭窄或狭窄直径< 50%；B：狭窄（部分通畅）直径在 50%～99%；O：完全闭塞。46 例患者 LAD 及吻合口均通畅，之后行非 LAD 靶血管的 PCI 治疗。其中有 4 例患者对角支近端严重狭窄，手术探查见乳内动脉正常且粗大（>2 mm），术中行 LIMA-SVG Y 型桥吻合 2 例，另外 2 例患者行 LIMA-对角支-LAD 序贯吻合。HCR 组患者均未转正中开胸。两组患者围术期均无死亡病例。
两组患者术前资料显示在性别构成、年龄、体重指数、高血压病史、糖尿病病史等方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。两组患者术中、术后临床资料对比显示杂交手术组患者搭桥手术时间、输血率及术后 24 h 输血量、术后 24 h 胸腔引流量、机械通气时间、住 ICU 时间明显少于或短于 OPCAB 组患者，差异有统计学意义（P <0.05）。两组患者再血管化数目、术后左室射血分数差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后并发症（术后新发房颤、围术期心肌梗死、二次开胸止血、肾衰竭、脑卒中）的发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。两组患者术后随访至 2019 年 10 月。50 例 HCR 患者均接受随访，中位随访时间为 12（6～36）个月，OPCAB 组随访 450 例，中位随访时间为 24（6～36）个月，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者随访时间内死亡率、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建率以及累计 MACCE 发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。两组患者随访期间 MACCE 发生率的 Kaplan-Meier 曲线分析结果见图1，Log-rank 法比较显示两组患者累计 MACCE 发生率差异无统计学意义（P=0.188）。HCR 组死亡 1 例，术后 3 个月死于肺癌。OPCAB 组死亡 2 例。1 例术后 2 月死于恶性心律失常，1 例术后 6 个月死于大面积脑出血。
表1
两组患者术前一般资料对比（/例）
图1
两组患者随访期间发生 MACCE 的 Kaplan-Meier 曲线
表2
两组患者术中术后资料比较（/例）
表3
两组患者术后随访资料比较（例）
3 讨论
CABG 是目前冠状动脉多支病变的首选治疗方法，主要归因于应用了 LIMA 对左冠状动脉 LAD 进行再血管化，其近远期的通畅率高，再次再血管化率明显低于 PCI，而且患者的死亡率明显降低[7-8]。对非 LAD 病变，目前最为常用的旁路移植材料仍然是 SVG，但 SVG 近、远期通畅率欠佳，其 1 年的闭塞率高达 13%～17%，成为制约 CABG 的远期临床预后的重要原因[9-10]。随着介入技术的改进和支架材料的发展，DES 显著降低了支架内再狭窄率以及靶血管再次重建率[11-12]，甚至对于某些患者某些靶血管来说，其远期的死亡率、再次心肌梗死发生率、再次再血管化率等方面并不逊于 CABG。因此，HCR 治疗冠状动脉多支血管病变是冠状动脉外科的发展趋势。HCR 有两种策略，分为一站式同期手术和分站式手术。一站式 HCR 指在同一杂交手术室同期完成 MIDCAB 和 PCI 手术；分站式 HCR 指 MIDCAB 和 PCI 分别在外科手术室和导管室先后完成，时间间隔为几小时到数十天。由于目前国内杂交手术室仍未普及，因此该手术仍以分站式 HCR 为主。一站式 HCR 需要杂交手术室，它的优势在于一次麻醉状态下在同一间手术室内同期完成 MIDCAB 和 PCI，使得手术更为简便和安全，缩短住院时间[13-14]。从而减少患者在手术室以及导管室之间的反复转运带来的潜在风险。而且 CABG 术后可以立即行冠状动脉造影明确 LIMA-LAD 桥血管通畅与否及吻合口情况，如发现桥血管通畅不良或者出现吻合口狭窄等情况可紧急再次手术矫正，桥血管良好的情况下可继续行 PCI 手术，充分发挥了内外科技术的优势互补。分站式 HCR 将 MICAB 和 PCI 在不同时间、不同地点分别完成，因而不需要建造杂交手术室，但因为患者分期手术的时间长短不同，将面临未干预血管急性闭塞或支架内急性血栓形成的风险，因此需要根据实际情况考虑各方利弊选择合适的抗凝、抗血小板策略。随着杂交手术室的逐渐普及，能够开展杂交技术的单位多采用一站式 HCR 技术。
如前所述，我院近年来对微创 CABG 围术期的抗栓策略与《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017 版）》[6]基本一致。但根据我中心的治疗经验，初期开展 HCR 技术，尤其是行一站式 HCR 患者或先行 PCI 的分站式 HCR 患者，由于抗血小板治疗更加积极，此类患者术中确实存在出血高风险，且一旦出血，再次开胸止血较常规正中开胸止血困难，因此术中应充分仔细止血，建议初步开展此项技术的中心若采取先行 PCI 顺序，MIDCAB 术前可停用氯吡格雷 3～5 d，并同时应用低分子肝素，阿司匹林继续服用，以减少出血风险。在我中心在初期 1 例行 HCR 技术患者术后二次开胸止血困难，借助胸腔镜寻找出血点止血成功。
我们对 50 例冠状动脉多支病变患者施行的分站式和一站式杂交技术的初步临床经验表明，合理选择 MIDCAB 与 PCI 的顺序，围术期合理严格的抗凝、抗血小板治疗，并不增加患者的出血风险，与同期开展的常规 OPCAB 相比，外科搭桥手术时间缩短、术后引流量明显减少、输血比例明显降低、输血量减少、术后机械通气时间及住 ICU 时间缩短，尤其对于一些单纯开展 CABG 或 PCI 合并有高危险因素的患者，该技术安全可行，近期疗效满意，术后心功能恢复良好，且与 OPCAB 相比，围术期并发症无明显增加，住 ICU 时间缩短，节约了住院费用。本研究对接受 HCR 的患者进行了中期随访，随访时间 6 个月至 3 年，从目前的随访结果显示，同传统的 OPCAB 相比，HCR 组患者的中期随访期间的死亡率、非致死性心肌梗死、脑卒中以及再次再血管化率差异无统计学意义，总的 MACCE 发生率也未见明显差别，说明了 HCR 技术中期疗效满意。
综上所述，对某些冠状动脉多支病变的患者选择 MIDCAB（左胸前外侧小切口）与 PCI 相结合的 HCR 技术进行再血管化治疗，近期疗效满意，能够明显减少患者围术期的输血量，缩短手术时间、术后机械通气时间及住 ICU 时间。中期随访也显示出了良好的治疗效果，同传统 OPCAB 相比，MACCE 发生率无明显增加。因此随着内科 PCI 技术的进步、药物涂层支架的发展以及冠状动脉外科微创器械及技术的进步，对某些选择性的冠状动脉多支病变的患者来说，HCR 是一个切实可行的方法。但远期疗效如何，仍需要进一步随访。
该研究为单中心的治疗经验，样本例数较少，仍需进一步积累病例资料。查阅目前文献，国内外行杂交技术的医疗中心仍为少数，国内报道最多的一组病例资料为阜外医院胡盛寿、沈刘忠团队报道的一组 132 例一站式杂交手术 3 年的病例随访研究[1]。分析目前国内外杂交手术仍开展较少的原因，主要与目前资料多为单中心研究、样本量较少、且随访资料多为近中期研究、远期疗效仍不确切有关，因此缺乏足够的循证医学的证据。而且 HCR 与单纯 OPCAB 相比医疗费用明显增加，因此受经济条件影响部分地区开展仍受限制，而且尤其是一站式杂交技术的开展需要心脏内外科医生的良好协作，因此在“心脏中心制”的团队更易开展。
利益冲突：无。
作者贡献：生伟负责论文设计、撰写与部分临床数据收集；赵立月、王天毅、牛兆倬、张文峰、吴建涛、李好友负责数据分析；杨海芹负责论文设计与数据分析。
