自 1971 年首次报道 Fontan 手术被用于治疗三尖瓣闭锁患者以来，全腔静脉肺动脉连接术得到不断的改善，改良的 Fontan 已在单心室心脏中被广泛接受[1]。既往研究表明外管道全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）手术具有降低房性心律失常，缩短重症监护病房停留时间和机械通气等优势。但对于外管道开窗术的作用明前仍广受争议[2–6]。研究[7-8]发现开窗可以降低 TCPC 术后早期中心静脉压力和增加心室输出量，从而减少了胸管引流和缩短了住院时间。而部分研究者[3,9]认为开窗与非开窗两组患者围手术期数据之间差异无统计学意义。但是少有研究基于不同风险水平对 TCPC 患者围术期及远期预后进行分层统计分析。为了研究开窗术对不同风险水平的外管道 TCPC 患者预后的影响，我们回顾性收集分析本中心外管道 Fontan 患者临床资料。
1 方法与资料
1.1 临床资料
回顾性分析 2008～2015 年在阜外医院行外管道全腔静脉肺动脉连接手术的患者 382 例。排除标准：（1）房肺连接手术患者；（2）内管道 TCPC 手术患者；（3）全腔静脉肺动脉连接数后行 takedown 或心脏移植手术的患者；入组标准：一期或分期完成外管道 TCPC 手术的患者。基于 Fontan 衰竭相关危险因素：（1）平均肺动脉压力≥18 mm Hg；（2）肺动脉发育欠佳（即：McGoon 比值<1.2）；（3）左室发育不良患者；（4）术前伴有中/重度房室瓣反流。将全组患者分为高危人群（150 例）和低危人群（232 例）。根据全腔术中是否开窗及危险分层，将全组患者分为 4 个亚组：高危人群开窗组（80 例）、高危人群非开窗组（70 例）、低危人群开窗组（122 例）、低危人群非开窗组（110 例）。分别对比不同风险水平中开窗组与非开窗组患者术前基线资料、围手术期资料及远期随访资料。
1.2 收集指标
术前通过血管造影评估患者测量肺动脉压力、左右肺动脉直径并评估肺动脉发育情况。术前心脏超声评估患者心内畸形、左心室发育情况及房室瓣反流程度。根据本中心经验，当患者胸腔引流量<2 mL/（kg·d）时，拔出胸腔引流管。延迟引流定义为术后引流时间>14 d。术后肝功能不全定义为术后出现肝功能异常需行保肝治疗。乳糜胸定义为胸腔引流液乳糜试验阳性，同时满足胸腔引流液≥5 mL/（kg·d）。延迟开窗定义为患者因 TCPC 术后血流动力学紊乱，难治性腹水，再次开窗患者。
1.3 统计学分析
使用 SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。分类数据用频率及百分比表示，当频率<5 时，使用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，并利用独立样本t检验比较组间差异；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）描述，并使用非参数检验分析对比组间差异。P<0.05 为差异有统计学意义。以 Fontan 循环衰竭为结局变量，随访时间为时间变量，分别绘制高危人群和低危人群生存曲线。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
2.1 基线资料
低危人群共 232 例患者，术中开窗 122 例（52.6%），高危组纳入患者 150 例，其中开窗患者 80 例（53.3%）。各亚组患者基线资料见表1。在高危人群开窗组与非开窗组患者体表面分别为 1.11 m2、1.06 m2（P=0.194），年龄分别为 10.53 岁、9.30 岁（P=0.079）,McGoon 比分别为 1.57±0.71、1.54±7.1（P=0.811）。两亚组患者术前心室射血分数、伴有中重度房室瓣反流患者所占比例差异无统计学意义。开窗组既往行 Glenn 手术患者占比例高于 HR-NF 组，但两亚组差异无明显统计学意义。在低危人群中，开窗组与非开窗组在主要诊断、术前血液动力学指标、既往手术史等方面未见明显统计学差异；见表1。
表1
不同风险人群开窗组和不开窗组患者的基线资料比较［
/例（%）］
2.2 围术期资料
低危人群：开窗组与非开窗应用外管道直径相似［（20.54±1.64）mm vs.（20.72±1.86）mm，P=0.226］。平均开窗直径（4.41±0.79）mm。两亚组之间体外循环时间及术后肺动脉压也差异无统计学意义。开窗组胸腔引流时间较非开窗组短，差异具有统计学意义［（13.28±12.2）d vs.（14.33±10.3）d，P=0.022］。低危人群在辅助呼吸，ICU 停留时时间及术后住院时间方面，两亚组差异无统计学意义。在高危人群中，开窗组胸腔引流时间明显短于非开窗组［（12.39±12.03）d vs.（23.30±15.36）d，P=0.001］。开窗组患者术后延迟拔管发生率明显低于非开窗组（25.0% vs. 47.1%，P=0.002）。此外开窗组患者住院时间明显短于非开窗组［（18.91±12.79）d vs.（29.68±37.77）d，P=0.004］，差异具有统计学意义；见表2。
表2
不同风险人群开窗组和不开窗组患者的围术期资料比较［
/例（%）］
2.3 早期并发症及远期预后
2.3.1 低危人群
低危人群两亚组患者早期死亡无统计学差异。开窗组早期死亡患者 3 例（1 例死于心脏骤停，2 例死于术后多功能器官衰竭）。非开窗组 3 例患者均死于心律失常。术后早期非开窗组患者术后乳糜胸发生率高于开窗组患者［开窗组 20 例（16.4%），非开窗组 28 例（25.5%），P=0.089］。非开窗组患者术后开胸探查明显高于开窗组患者，差异具有统计学意义［开窗组 3 例（2.5%），非开窗组 9 例（8.2%），P=0.049］。两组患者术后肝功能不全有分离趋势，但差异无统计学意义。8 例非开窗组患者术后因血流动力学不稳定再次行开窗术。开窗组与非开窗组随访时间分别为（7.55±2.35）年、（7.19±2.32）年（P=0.184）。远期随访过程中开窗组与非开窗组新发死亡病例分别 2 例（1.6%）和 3 例（2.7%）。随访过程中两亚组患者远期 Fontan 循环衰竭、肠蛋白丢失综合征及心率失常等并发症差异无统计学意义；见表3。低危人群远期随访免 Fontan 循环衰竭曲线见图1。
图1
XXXXX
表3
不同风险人群开窗组和不开窗组患者的早期并发症及远期预后［
/例（%）］
2.3.2 高危人群
高危人群中，共有 6 例患者出现早期死亡［开窗组 1 例（1.3%）；非开窗：5 例（7.1%），P=0.066］。非开窗组患者术后肾功能不全［开窗组 2 例（2.5%），非开窗组 8 例（11.4%），P=0.029］，及再次开胸探查均高于开窗组患者［开窗组 2 例（2.5%），非开窗组 8 例（11.4%），P=0.029］。此外开窗组患者术后发生难治性腹水的比率较非开窗组低（6.3% vs. 15.7%，P=0.061）。4 例非开窗患者全腔术后再次行开窗术。非开窗组与开窗组患者随访时间分别为（7.96±2.32）年和（6.78±2.81）年（P=0.253）。开窗组患者远期死亡 5 例（6.3%），非开窗组 3 例（4.3%），两亚组之间差异无统计学意义。高危人群远期随访免 Fontan 循环衰竭曲线见图1。此外开窗组与非开窗组在心功能衰竭、肠蛋白丢失综合征、远期心率失常发生率上也差异无统计学意义。
3 讨论
外管道开窗术被认为可以维持较低的中心静脉压（central venous pressure，CVP）和单心室后负荷，从而减少与淋巴系统相关并发症，如可塑性支气管炎，蛋白质丢失性肠病和持续胸腔积液。但近年来，国内外研究对于开窗的近远期效果能存在一定的争议。在分析开窗患者远期预后时，手术方式常为影响远期预后的因素之一。然而既往研究常混杂房肺连接，内管道、外管道等其它术式。近年来随着全腔手术技术的完善，外管道全腔手术预后明显优于其它术式。因此本研究仅纳入外管道全腔静脉肺动脉连接术的患者，同时采用风险水平分层回顾性分析低危人群与高危人群开窗与非开窗亚组的围术期及远期结果。
通过分层分别对比低危、高危人群开窗与非开窗亚组患者围术期资料，我们发现开窗术并不会明显延长全腔手术的体外循环时间。开窗患者术后辅助呼吸时间和重症监护室停留时间与非开窗组患者相似。此外开窗可以明显缩短高危人群术后住院时间。这与既往国内外研究[9–12]的结论一致。外管道开窗引起的从右向左分流可以有效降低 CVP 和淋巴系统压力，从而减少术后胸腔引流时间。本研究发现开窗术对不同风险水平全腔患者预后有不同程度影响。开窗术可以有效降低低危和高危人群术后胸腔引流时间。高危人群开窗患者，术后延迟胸腔引流发生比例明显低于分开窗组，而低危人群中，延迟胸腔引流发生率在开窗与非开窗两亚组之间并无统计学差异。这说明开窗术可能对于高危人群降低术后胸腔引流时间的作用更为明显。此外，高危非开窗患者早期死亡率高于开窗组患者。开窗术可以减少 EC-TCPC 患者术后并发症，并对高危人群作用更加明显。
开窗术可以降低肠道淋巴压力，避免肠蛋白丢失综合征的发生[19]。而既往研究认为开窗和非开窗患者中肠蛋白丢失综合征的发生率差异未发现统计学意义。根据 Mayo 诊所的临床经验[13］，外管道开窗常作为一项缓解肠蛋白丢失综合征患者症状治疗策略。但是，对于开窗治疗肠蛋白丢失综合征的疗效存有争议[14-15]。在本研究中，我们发现开窗患者术后腹腔积液的发生率高于非开窗组，但两组之间差异并无统计学意义。而在远期随访过程中发现开窗组和非开窗组患者肠蛋白丢失综合征发生率无统计学差异。尽管既往研究认为非开窗术是 Fontan 衰竭的预兆，但本研究中，非开窗组患者和开窗患者早期及远期死亡率也相似，此外远期肠蛋白丢失综合征及心律失常等合并症发生率亦差异无统计学意义。
另一个值得注意的是开窗患者持续的低血氧饱和度。通过开窗的右向左分流会导致患者长期的紫绀，降低心肺功能及运动能力，并出现生长延迟现象[1,16-17]。Jeffery 等[18]的研究发现开窗闭合可以提高氧饱和度，但是对于患者的峰值氧饱和度及运动能力并无明显改善，并认为患者运动能力同时受肺动脉发育情况、通气状况等多方面因素影响。此外目前仍缺少关于开窗导致的低氧饱和对患者生长发育影响临床对比研究。
综上所述，开窗可以有效降低早期并发症及住院时间，对高危患者效果更为显著。同时全腔患者外管道开窗不会增加远期不良事件发生率。高危外管道全腔患者更建议行开窗术治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：杨阳负责论文撰写和数据处理；李守军负责论文设计；张本青、马凯、张森参与手术并提供部分预后数据；董娜、冯子聪、毛凤群、王官玺负责收集随访数据。
自 1971 年首次报道 Fontan 手术被用于治疗三尖瓣闭锁患者以来，全腔静脉肺动脉连接术得到不断的改善，改良的 Fontan 已在单心室心脏中被广泛接受[1]。既往研究表明外管道全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）手术具有降低房性心律失常，缩短重症监护病房停留时间和机械通气等优势。但对于外管道开窗术的作用明前仍广受争议[2–6]。研究[7-8]发现开窗可以降低 TCPC 术后早期中心静脉压力和增加心室输出量，从而减少了胸管引流和缩短了住院时间。而部分研究者[3,9]认为开窗与非开窗两组患者围手术期数据之间差异无统计学意义。但是少有研究基于不同风险水平对 TCPC 患者围术期及远期预后进行分层统计分析。为了研究开窗术对不同风险水平的外管道 TCPC 患者预后的影响，我们回顾性收集分析本中心外管道 Fontan 患者临床资料。
1 方法与资料
1.1 临床资料
回顾性分析 2008～2015 年在阜外医院行外管道全腔静脉肺动脉连接手术的患者 382 例。排除标准：（1）房肺连接手术患者；（2）内管道 TCPC 手术患者；（3）全腔静脉肺动脉连接数后行 takedown 或心脏移植手术的患者；入组标准：一期或分期完成外管道 TCPC 手术的患者。基于 Fontan 衰竭相关危险因素：（1）平均肺动脉压力≥18 mm Hg；（2）肺动脉发育欠佳（即：McGoon 比值<1.2）；（3）左室发育不良患者；（4）术前伴有中/重度房室瓣反流。将全组患者分为高危人群（150 例）和低危人群（232 例）。根据全腔术中是否开窗及危险分层，将全组患者分为 4 个亚组：高危人群开窗组（80 例）、高危人群非开窗组（70 例）、低危人群开窗组（122 例）、低危人群非开窗组（110 例）。分别对比不同风险水平中开窗组与非开窗组患者术前基线资料、围手术期资料及远期随访资料。
1.2 收集指标
术前通过血管造影评估患者测量肺动脉压力、左右肺动脉直径并评估肺动脉发育情况。术前心脏超声评估患者心内畸形、左心室发育情况及房室瓣反流程度。根据本中心经验，当患者胸腔引流量<2 mL/（kg·d）时，拔出胸腔引流管。延迟引流定义为术后引流时间>14 d。术后肝功能不全定义为术后出现肝功能异常需行保肝治疗。乳糜胸定义为胸腔引流液乳糜试验阳性，同时满足胸腔引流液≥5 mL/（kg·d）。延迟开窗定义为患者因 TCPC 术后血流动力学紊乱，难治性腹水，再次开窗患者。
1.3 统计学分析
使用 SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。分类数据用频率及百分比表示，当频率<5 时，使用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，并利用独立样本t检验比较组间差异；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）描述，并使用非参数检验分析对比组间差异。P<0.05 为差异有统计学意义。以 Fontan 循环衰竭为结局变量，随访时间为时间变量，分别绘制高危人群和低危人群生存曲线。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
2.1 基线资料
低危人群共 232 例患者，术中开窗 122 例（52.6%），高危组纳入患者 150 例，其中开窗患者 80 例（53.3%）。各亚组患者基线资料见表1。在高危人群开窗组与非开窗组患者体表面分别为 1.11 m2、1.06 m2（P=0.194），年龄分别为 10.53 岁、9.30 岁（P=0.079）,McGoon 比分别为 1.57±0.71、1.54±7.1（P=0.811）。两亚组患者术前心室射血分数、伴有中重度房室瓣反流患者所占比例差异无统计学意义。开窗组既往行 Glenn 手术患者占比例高于 HR-NF 组，但两亚组差异无明显统计学意义。在低危人群中，开窗组与非开窗组在主要诊断、术前血液动力学指标、既往手术史等方面未见明显统计学差异；见表1。
表1
不同风险人群开窗组和不开窗组患者的基线资料比较［/例（%）］
2.2 围术期资料
低危人群：开窗组与非开窗应用外管道直径相似［（20.54±1.64）mm vs.（20.72±1.86）mm，P=0.226］。平均开窗直径（4.41±0.79）mm。两亚组之间体外循环时间及术后肺动脉压也差异无统计学意义。开窗组胸腔引流时间较非开窗组短，差异具有统计学意义［（13.28±12.2）d vs.（14.33±10.3）d，P=0.022］。低危人群在辅助呼吸，ICU 停留时时间及术后住院时间方面，两亚组差异无统计学意义。在高危人群中，开窗组胸腔引流时间明显短于非开窗组［（12.39±12.03）d vs.（23.30±15.36）d，P=0.001］。开窗组患者术后延迟拔管发生率明显低于非开窗组（25.0% vs. 47.1%，P=0.002）。此外开窗组患者住院时间明显短于非开窗组［（18.91±12.79）d vs.（29.68±37.77）d，P=0.004］，差异具有统计学意义；见表2。
表2
不同风险人群开窗组和不开窗组患者的围术期资料比较［/例（%）］
2.3 早期并发症及远期预后
2.3.1 低危人群
低危人群两亚组患者早期死亡无统计学差异。开窗组早期死亡患者 3 例（1 例死于心脏骤停，2 例死于术后多功能器官衰竭）。非开窗组 3 例患者均死于心律失常。术后早期非开窗组患者术后乳糜胸发生率高于开窗组患者［开窗组 20 例（16.4%），非开窗组 28 例（25.5%），P=0.089］。非开窗组患者术后开胸探查明显高于开窗组患者，差异具有统计学意义［开窗组 3 例（2.5%），非开窗组 9 例（8.2%），P=0.049］。两组患者术后肝功能不全有分离趋势，但差异无统计学意义。8 例非开窗组患者术后因血流动力学不稳定再次行开窗术。开窗组与非开窗组随访时间分别为（7.55±2.35）年、（7.19±2.32）年（P=0.184）。远期随访过程中开窗组与非开窗组新发死亡病例分别 2 例（1.6%）和 3 例（2.7%）。随访过程中两亚组患者远期 Fontan 循环衰竭、肠蛋白丢失综合征及心率失常等并发症差异无统计学意义；见表3。低危人群远期随访免 Fontan 循环衰竭曲线见图1。
图1
XXXXX
表3
不同风险人群开窗组和不开窗组患者的早期并发症及远期预后［/例（%）］
2.3.2 高危人群
高危人群中，共有 6 例患者出现早期死亡［开窗组 1 例（1.3%）；非开窗：5 例（7.1%），P=0.066］。非开窗组患者术后肾功能不全［开窗组 2 例（2.5%），非开窗组 8 例（11.4%），P=0.029］，及再次开胸探查均高于开窗组患者［开窗组 2 例（2.5%），非开窗组 8 例（11.4%），P=0.029］。此外开窗组患者术后发生难治性腹水的比率较非开窗组低（6.3% vs. 15.7%，P=0.061）。4 例非开窗患者全腔术后再次行开窗术。非开窗组与开窗组患者随访时间分别为（7.96±2.32）年和（6.78±2.81）年（P=0.253）。开窗组患者远期死亡 5 例（6.3%），非开窗组 3 例（4.3%），两亚组之间差异无统计学意义。高危人群远期随访免 Fontan 循环衰竭曲线见图1。此外开窗组与非开窗组在心功能衰竭、肠蛋白丢失综合征、远期心率失常发生率上也差异无统计学意义。
3 讨论
外管道开窗术被认为可以维持较低的中心静脉压（central venous pressure，CVP）和单心室后负荷，从而减少与淋巴系统相关并发症，如可塑性支气管炎，蛋白质丢失性肠病和持续胸腔积液。但近年来，国内外研究对于开窗的近远期效果能存在一定的争议。在分析开窗患者远期预后时，手术方式常为影响远期预后的因素之一。然而既往研究常混杂房肺连接，内管道、外管道等其它术式。近年来随着全腔手术技术的完善，外管道全腔手术预后明显优于其它术式。因此本研究仅纳入外管道全腔静脉肺动脉连接术的患者，同时采用风险水平分层回顾性分析低危人群与高危人群开窗与非开窗亚组的围术期及远期结果。
通过分层分别对比低危、高危人群开窗与非开窗亚组患者围术期资料，我们发现开窗术并不会明显延长全腔手术的体外循环时间。开窗患者术后辅助呼吸时间和重症监护室停留时间与非开窗组患者相似。此外开窗可以明显缩短高危人群术后住院时间。这与既往国内外研究[9–12]的结论一致。外管道开窗引起的从右向左分流可以有效降低 CVP 和淋巴系统压力，从而减少术后胸腔引流时间。本研究发现开窗术对不同风险水平全腔患者预后有不同程度影响。开窗术可以有效降低低危和高危人群术后胸腔引流时间。高危人群开窗患者，术后延迟胸腔引流发生比例明显低于分开窗组，而低危人群中，延迟胸腔引流发生率在开窗与非开窗两亚组之间并无统计学差异。这说明开窗术可能对于高危人群降低术后胸腔引流时间的作用更为明显。此外，高危非开窗患者早期死亡率高于开窗组患者。开窗术可以减少 EC-TCPC 患者术后并发症，并对高危人群作用更加明显。
开窗术可以降低肠道淋巴压力，避免肠蛋白丢失综合征的发生[19]。而既往研究认为开窗和非开窗患者中肠蛋白丢失综合征的发生率差异未发现统计学意义。根据 Mayo 诊所的临床经验[13］，外管道开窗常作为一项缓解肠蛋白丢失综合征患者症状治疗策略。但是，对于开窗治疗肠蛋白丢失综合征的疗效存有争议[14-15]。在本研究中，我们发现开窗患者术后腹腔积液的发生率高于非开窗组，但两组之间差异并无统计学意义。而在远期随访过程中发现开窗组和非开窗组患者肠蛋白丢失综合征发生率无统计学差异。尽管既往研究认为非开窗术是 Fontan 衰竭的预兆，但本研究中，非开窗组患者和开窗患者早期及远期死亡率也相似，此外远期肠蛋白丢失综合征及心律失常等合并症发生率亦差异无统计学意义。
另一个值得注意的是开窗患者持续的低血氧饱和度。通过开窗的右向左分流会导致患者长期的紫绀，降低心肺功能及运动能力，并出现生长延迟现象[1,16-17]。Jeffery 等[18]的研究发现开窗闭合可以提高氧饱和度，但是对于患者的峰值氧饱和度及运动能力并无明显改善，并认为患者运动能力同时受肺动脉发育情况、通气状况等多方面因素影响。此外目前仍缺少关于开窗导致的低氧饱和对患者生长发育影响临床对比研究。
综上所述，开窗可以有效降低早期并发症及住院时间，对高危患者效果更为显著。同时全腔患者外管道开窗不会增加远期不良事件发生率。高危外管道全腔患者更建议行开窗术治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：杨阳负责论文撰写和数据处理；李守军负责论文设计；张本青、马凯、张森参与手术并提供部分预后数据；董娜、冯子聪、毛凤群、王官玺负责收集随访数据。
