房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是部分心房间隔组织缺损而造成左右心房间血液交通的一种先天性心脏病，约占所有心脏畸形的 13%。继发性 ASD 是 ASD 的最常见类型，一般可行微创封堵治疗。目前临床常用的微创方法主要包括：X 线引导经皮封堵、食管超声心动图引导经胸封堵和单纯超声引导经皮封堵，本文就封堵器材料的基本研究历程及三种不同术式的手术方法、优势和不足等方面进行综述。
继发性房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病之一，传统的治疗方法是在体外循环下行心内直视修补手术，因创伤大、手术时间长、术后康复慢、并发症多等特点，限制了该术式发展。自 2001 年 Amplatzer 双盘封堵器获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准以来，微创封堵因创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，在继发性 ASD 治疗中已基本取代开胸直视手术。
1 ASD 封堵器研究进展
自 1974 年 King 等[1]施行第一例经导管 ASD 封堵以来，以 Amplatzer（AGA Medical，Golden Valley，MN，USA）[2-3]为代表的封堵器陆续现世，这些封堵器件主要由弹性记忆镍钛合金骨架和内嵌的生物稳定膜（如 PET 和 e-PTFE 膜）组成，具有良好的形状记忆性能和封堵效果。然而，随着人们长期对该类封堵器植入人体后的随访观察，发现镍钛合金封堵器存在一系列潜在的并发症，如对周围组织的侵蚀、穿孔、炎症、心律失常、金属过敏、心包积液、封堵器移位甚至脱落等[4]。同时，在行经导管左心耳封堵、二尖瓣修复等左心系统介入手术时，常需要穿刺房间隔，而在既往行 ASD 封堵的人群中，因不可降解的镍钛合金网的阻碍作用，该操作很难进行[5]。因此，人们迫切希望找到一种可降解材料来代替镍钛合金材料，该材料需同时满足两个要求：可控的降解速率和形状记忆特性。2006 年，美国马萨诸塞州波士顿 NMT 医疗中心研制出的部分可降解封堵器 BioSTAR，该封堵器由无磁镍钴铬钼合金构成支撑骨架，表面覆盖猪源性Ⅰ型胶原膜制成的阻流膜。Jux 等[6]BioSTAR 封堵器动物实验结果表明，植入 3 个月时 BioSTAR 封堵器表面由较完整的内皮组织覆盖，植入 1 年封堵器表面被覆较致密的内皮组织，但仍可见残留金属骨架。理想的完全生物可降解封堵器只需发挥封堵作用，无需在体内永久停留，当缺损被自身结缔组织和内皮细胞牢固覆盖时，封堵器全降解，缺损完全由自身组织修复。该部分可降解封堵器的出现给研究者带来了研制完全可降解封堵器的新思路。后来，研究者逐渐研制出较理想的完全可降解封堵器，如左旋聚乳酸（PLLA）封堵器、聚对二氧环己酮（PDO）封堵器等，并在动物试验中表现出良好的安全性和有效性[7-9]。2018 年 5 月张智伟团队在广东省人民医院成功完成 5 例由 PLLA 材料制成的 Absnow™完全生物可降解房间隔封堵器人体预试验[10]，成为全球首款进入人体临床试验阶段的完全生物可降解 ASD 封堵器。对受试者术后 24 h、1 个月、3 个月、6 个月及 1 年随访，并进行安全性和有效性评估。随访中，未发现严重的封堵器相关性并发症如中大量残余分流、封堵器脱落或明显移位、严重主动脉瓣或房室瓣反流、血栓栓塞等，初步展示出该封堵器在人体中的安全性和有效性，但需多中心临床随机试验来进一步评估其安全性和有效性。但值得一提的是，Absnow™为满足 X 线引导需要，设计有数个金属显影点，并非 100% 完全可降解。总之，封堵器的研制经历了从不可降解、部分可降解到完全可降解的探索过程，随着科技的进步和材料的不断创新，研制出生物相容性好、降解可控性佳、支撑强度好、降解产物无害等特点的完全可降解封堵器是研究者们不断追求努力的方向。
2 ASD 微创封堵方法
根据手术方式和引导工具的不同，目前主流的 ASD 治疗方法可分为三大类：X 线引导经皮封堵、食管超声心动图（TEE）引导经胸封堵和单纯超声引导经皮封堵。
2.1 X 线引导经皮介入封堵 ASD
自 1976 年 King 等首次应用 X 线引导经皮介入封堵 ASD 以来，因其无需开胸、无需体外循环、术后康复快等特点来临床中得到迅速发展[11]，成为微创封堵 ASD 的经典术式。在一项纳入 14 559 例患者的 Meta 分析[12]中，发现相比于传统外科修补手术，经导管封堵术死亡率、并发症发生率更低，住院时间更短。Haas 等[13-14]的研究表明 X 线引导经皮 ASD 封堵手术成功率可高达 98% 以上。
2.1.1 手术方法
以股静脉入路为例：麻醉后穿刺右侧股静脉，在 X 线引导下，沿股静脉-下腔静脉-右心房-ASD-左心房-左上肺静脉路径经导管置入 260 cm 的加硬导丝，将封堵器安装于输送钢缆备用。将输送鞘管沿导丝送入左房，使头端位于左上肺静脉口附近。经输送鞘管送入封堵器，待封堵器的左房盘张开后，回撤鞘管及钢缆，使左盘与左房侧间隔充分相贴，逐步释放封堵器腰部，固定输送钢缆，回撤输送鞘管使右盘完全释放，推拉试验检测封堵器牢固程度，心脏超声明确封堵器和周边组织的关系，无误后逆时针旋转输送钢缆尾部释放封堵器，最后撤出所有输送装置即可完成操作。
2.1.2 优势
① 手术切口仅 5 mm 左右大小，术后基本不遗留疤痕；② 整个手术操作在 X 线监测下执行，可实时监控导丝、导管、输送鞘等头端位置所在，不易发生心脏穿孔等严重并发症，相对安全；③ 视觉效果直观，初学者可在较短时间内掌握这项技术，学习曲线较短；④ 住院时间短，恢复快。
2.1.3 不足
① 该术式经外周血管入路，容易发生导管操作相关性并发症，如血管穿孔、股动静脉瘘、皮下血肿等；② 该术式对外周血管直径有一定要求，受限于输送鞘的规格，对于低年龄、低体重的婴幼儿可能不适合进行封堵；③ X 线有辐射损伤，ASD 多为小儿，各器官正处于发育阶段，有致畸风险，更应注重减少放射损伤。对于术者，常年累月在 X 线下工作，容易引起颅脑肿瘤、甲状腺肿瘤、白内障、不育症等疾病[15-16]。另外，术者须身穿沉重的铅衣工作，体力消耗大，容易引起骨关节疾病、脊柱劳损等问题，严重危害医务工作者身体健康；④ 术中可能需用造影剂，而造影剂有引起过敏、造影剂肾病等风险[17]，尤其对于肾功能不全的患者，影响更加突出。
2.2 经胸部小切口 TEE 引导非体外循环下介入封堵 ASD
2000 年西京医院心外科首次完成经胸 ASD 封堵术，该术式在右胸壁做 2～3 cm 切口，通过经胸介入完成 ASD 封堵，全程在超声引导下进行，无需体外循环和 X 线。随着该技术的逐渐成熟，经胸封堵 ASD 在国内逐步普及，窦志等[18]通过回顾性研究证实了该术式安全有效，并具有良好的近中期随访结果，但仍需大规模的前瞻性随机对照研究进一步评价其疗效，且远期随访结果仍需进一步观察。根据手术切口部位的不同，主要可分为两类：胸骨右缘第 4 肋间切口和右腋下切口[19]。胸骨旁切口靠近乳内动脉，可能造成乳内动脉损伤，并因切口位置暴露，术后遗留明显的手术疤痕，影响美观。右腋下直切口是在胸骨旁切口基础上发展而来的新术式，因切口隐蔽并远离乳内动脉的优势，引起了国内学者的兴趣。目前，经胸微创封堵主要在国内推广，大多临床数据以中国人为主，尚缺乏国外的统计资料。
2.2.1 手术方法
以右腋下直切口为例：全身麻醉，左侧 90° 卧位，沿腋中线在 3～5 肋间做垂直小切口，经第 4 肋间进胸，推开右肺，切开心包并悬吊，在右心房外侧中部缝单荷包。将封堵器旋于推送杆上，纳入输送鞘管，排气。右心房荷包内穿刺，插人输送鞘管。TEE 引导下，将封堵装置通过缺损送入左心房并释放。在 TEE 监测下推拉试验，用心脏超声明确封堵器和周边组织的关系，无误后释放封堵器撤出推送杆和鞘管，结扎心房荷包缝线。常规止血及胸腔排气后关胸，放置胸腔引流管。
2.2.2 优势
① 创伤较传统外科修补手术小，恢复快，无需建立体外循环；② 经胸微创封堵是集导管介入和传统外科开胸为一体的复合技术，引导工具为 TEE，避免了 X 线对患者和医务人员的辐射损伤；③ 操作距离短，输送鞘和房间隔保持垂直，封堵器型号选择较经导管更小，释放更可靠，可能减少因封堵器过大引起的相关并发症；④ 适应证更宽，不受外周血管条件的限制，同样适用于年龄小和体质量低的婴幼儿；⑤ 一旦封堵失败，能快速转变为体外循环下修补手术。
2.2.3 不足
经胸小切口微创封堵仍有外科手术的特点，如：① 遗留有手术疤痕，影响美观；② 术后需放置胸腔引流管，若引流管脱落可造成胸腔积液可能，需再次置管引流，增加了患者痛苦；③ 术后恢复时间及住院时间较长；④ 该术式为开放手术，增加了围术期感染机会。
2.3 单纯超声引导经皮介入封堵 ASD
1999 年 Ewert 等在单纯超声引导下对中央型 ASD 进行封堵，避免了放射线辐射损伤，优化了 ASD 介入封堵的治疗方案。在经皮介入封堵中全程应用超声心动图引导并实时监测，保证了手术操作的连贯性和安全性，并且能够即刻观察封堵器释放是否充分、位置是否合适、房室瓣是否受影响、是否有残余分流等。当置入封堵器准确无误后，可在超声心动图监测下，释放封堵器，进一步评估封堵效果，确认封堵成功。近年来，使用超声引导完全替代放射线进行介入治疗，成为改进经皮介入技术的重要方法。Pan 等[20]共纳入 127 例继发性 ASD 患者，在经胸超声心动图（TTE）或 TEE 引导下进行 ASD 经皮封堵，通过对比发现 TTE 组较 TEE 组手术时间和呼吸机通气时间更短，平均随访 11.6 月，TTE 引导经皮 ASD 封堵术具有良好的近期随访结果。韩宇等[21]对 24 例 ASD 患儿行 TEE 引导经右颈内静脉封堵术，术后即刻采用 TEE 评价手术效果，术后 24 h 及 1、3、6、12 个月行 TTE 及心电图随访，结果 23 例手术成功，1 例双孔型 ASD，封堵后残 5 mm 分流，中转开胸修补手术。随访时间（5.6±1.2）个月，未见残余分流、封堵器移位、血管损伤、传导阻滞及心脏穿孔等并发症发生，具有良好的近期随访结果。目前单纯超声引导经皮 ASD 封堵术正在逐步成熟，但仍需多中心的前瞻性随机对照研究进一步证实其安全性和有效性，且中远期随访结果需进一步验证。
2.3.1 手术方法
经股静脉途径：测量右锁骨中线第 3 肋间至右股静脉穿刺点距离为工作距离，并于术中在导管及导丝上标记。穿刺右侧股静脉，置入鞘管，推注肝素 100 U/kg。经鞘管送入合适的导管及导丝，确认导丝及导管通过下腔静脉，在 TTE 引导下将导丝及导管送过 ASD，交换超硬导丝，插入深度不超过工作距离 5～7 cm。退出导管和鞘管，标记导管插入深度，根据所需封堵器的直径选择相应的输送鞘管，沿超硬导丝送至左心房，其插入距离与前述标记的导管一致，退出导丝及内芯，送入 ASD 封堵器，在 TTE 监测下释放。封堵器完全释放后，行推拉试验检测其稳定性，超声检查有无残余分流，二尖瓣、三尖瓣有无反流，冠状静脉窦有无受压。确认封堵器位置、形态良好后释放封堵器。拔出输送鞘管并压迫止血包扎，手术完成。
2.3.2 优势
① 全程未使用 X 线，避免了 X 线辐射损伤；② 术者只需身穿普通手术衣进行手术，无需沉重的铅衣加持，减轻了术者身体负担；③ 无需使用造影剂，避免了造影剂相关性并发症；④ 无需昂贵的数字减影血管造影医疗设备，普通的心脏超声仪即可完成手术，有利于欠发达地区和国内基层医院开展这项技术；⑤ 手术在普通手术室进行，在封堵失败时，可即刻转为经胸封堵或体外循环下的修补手术；⑥ 有研究者发现，对于年龄小、体质量低等不适合股静脉入路的婴幼儿，经 TTE 引导下颈内静脉途径可实施 ASD 封堵手术[22]，在一定程度上拓宽了该术式的适应症，但该术式存在较高风险，可能容易造成传导阻滞、损伤三尖瓣、腱索等，需更大样本的临床随机对照试验及长期随访以进一步验证其远期临床效果。
2.3.3 不足
① 手术操作难度大，学习曲线长，术者常常找不到导丝的头端，容易发生心脏穿孔、瓣膜损伤等严重并发症，造成封堵失败而不得不放弃手术[20, 22-24]。近年来，有学者[25]研发出新型导丝，由主体钢丝与梭形镍钛网头端两部分组成，主要特点是具有纺锤形头部利于超声下发现导丝头端位置，适合单纯超声引导经皮的临床操作，Kong 等[26]展开了一项多中心随机对照试验，该研究共纳入 100 例 ASD 患者，随机分为 52 例新型导丝组和 48 例传统导丝组，主要结果是手术成功率，次要结果是主要不良事件的发生率、手术时间、导丝进入左心房所需的时间、心律失常发作的次数、对三尖瓣的误入次数以及周围血管并发症的发生率，结果发现新型导丝组手术成功率（主要结果）为 100%，而传统导丝组为 68.75%，手术时间、进入左心房所需的时间、心律不齐发作的次数以及对三尖瓣误入的次数等方面新型导丝组存在明显优势。该导丝的出现有可能降低单纯超声引导技术难度；② TTE 受限于患者胸壁薄厚程度，胸壁较厚者 TTE 声窗显示清晰度欠佳，需转为 TEE 引导，而 TEE 通常需要全身麻醉和气管插管，有可能对患者造成不同程度的气道损伤。
3 小结
理想的完全可降解封堵器是指植入人体内皮化后 100% 完全降解，即也无金属显影点残留，也就意味着无法通过射线引导完成 ASD 封堵操作，然而超声引导不受该限制，依旧可以顺利进行手术，体现出超声引导下经皮或经胸封堵的优越性。目前，在术式的选择上，经皮首选，经胸次之，但在低龄低体重患儿中，选择经皮或经胸封堵目前仍无严格统一的标准，主要依靠术者临床经验择选。根据本中心经验，对于体重不足 10 kg 的患儿，由于股静脉纤细，经股静脉入路介入封堵存在一定困难，而经胸封堵不受这一限制，是较好的手术方法。总之，如何扬长避短，根据不同的患者选择最佳封堵途径，制定个体化的手术方案是十分必要的。
利益冲突：无。
作者贡献：周奇、韩宇和宋书波参与本文的撰写和修改；范太兵、潘湘斌对文章的相关内容进行指导和修正。
继发性房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病之一，传统的治疗方法是在体外循环下行心内直视修补手术，因创伤大、手术时间长、术后康复慢、并发症多等特点，限制了该术式发展。自 2001 年 Amplatzer 双盘封堵器获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准以来，微创封堵因创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，在继发性 ASD 治疗中已基本取代开胸直视手术。
1 ASD 封堵器研究进展
自 1974 年 King 等[1]施行第一例经导管 ASD 封堵以来，以 Amplatzer（AGA Medical，Golden Valley，MN，USA）[2-3]为代表的封堵器陆续现世，这些封堵器件主要由弹性记忆镍钛合金骨架和内嵌的生物稳定膜（如 PET 和 e-PTFE 膜）组成，具有良好的形状记忆性能和封堵效果。然而，随着人们长期对该类封堵器植入人体后的随访观察，发现镍钛合金封堵器存在一系列潜在的并发症，如对周围组织的侵蚀、穿孔、炎症、心律失常、金属过敏、心包积液、封堵器移位甚至脱落等[4]。同时，在行经导管左心耳封堵、二尖瓣修复等左心系统介入手术时，常需要穿刺房间隔，而在既往行 ASD 封堵的人群中，因不可降解的镍钛合金网的阻碍作用，该操作很难进行[5]。因此，人们迫切希望找到一种可降解材料来代替镍钛合金材料，该材料需同时满足两个要求：可控的降解速率和形状记忆特性。2006 年，美国马萨诸塞州波士顿 NMT 医疗中心研制出的部分可降解封堵器 BioSTAR，该封堵器由无磁镍钴铬钼合金构成支撑骨架，表面覆盖猪源性Ⅰ型胶原膜制成的阻流膜。Jux 等[6]BioSTAR 封堵器动物实验结果表明，植入 3 个月时 BioSTAR 封堵器表面由较完整的内皮组织覆盖，植入 1 年封堵器表面被覆较致密的内皮组织，但仍可见残留金属骨架。理想的完全生物可降解封堵器只需发挥封堵作用，无需在体内永久停留，当缺损被自身结缔组织和内皮细胞牢固覆盖时，封堵器全降解，缺损完全由自身组织修复。该部分可降解封堵器的出现给研究者带来了研制完全可降解封堵器的新思路。后来，研究者逐渐研制出较理想的完全可降解封堵器，如左旋聚乳酸（PLLA）封堵器、聚对二氧环己酮（PDO）封堵器等，并在动物试验中表现出良好的安全性和有效性[7-9]。2018 年 5 月张智伟团队在广东省人民医院成功完成 5 例由 PLLA 材料制成的 Absnow™完全生物可降解房间隔封堵器人体预试验[10]，成为全球首款进入人体临床试验阶段的完全生物可降解 ASD 封堵器。对受试者术后 24 h、1 个月、3 个月、6 个月及 1 年随访，并进行安全性和有效性评估。随访中，未发现严重的封堵器相关性并发症如中大量残余分流、封堵器脱落或明显移位、严重主动脉瓣或房室瓣反流、血栓栓塞等，初步展示出该封堵器在人体中的安全性和有效性，但需多中心临床随机试验来进一步评估其安全性和有效性。但值得一提的是，Absnow™为满足 X 线引导需要，设计有数个金属显影点，并非 100% 完全可降解。总之，封堵器的研制经历了从不可降解、部分可降解到完全可降解的探索过程，随着科技的进步和材料的不断创新，研制出生物相容性好、降解可控性佳、支撑强度好、降解产物无害等特点的完全可降解封堵器是研究者们不断追求努力的方向。
2 ASD 微创封堵方法
根据手术方式和引导工具的不同，目前主流的 ASD 治疗方法可分为三大类：X 线引导经皮封堵、食管超声心动图（TEE）引导经胸封堵和单纯超声引导经皮封堵。
2.1 X 线引导经皮介入封堵 ASD
自 1976 年 King 等首次应用 X 线引导经皮介入封堵 ASD 以来，因其无需开胸、无需体外循环、术后康复快等特点来临床中得到迅速发展[11]，成为微创封堵 ASD 的经典术式。在一项纳入 14 559 例患者的 Meta 分析[12]中，发现相比于传统外科修补手术，经导管封堵术死亡率、并发症发生率更低，住院时间更短。Haas 等[13-14]的研究表明 X 线引导经皮 ASD 封堵手术成功率可高达 98% 以上。
2.1.1 手术方法
以股静脉入路为例：麻醉后穿刺右侧股静脉，在 X 线引导下，沿股静脉-下腔静脉-右心房-ASD-左心房-左上肺静脉路径经导管置入 260 cm 的加硬导丝，将封堵器安装于输送钢缆备用。将输送鞘管沿导丝送入左房，使头端位于左上肺静脉口附近。经输送鞘管送入封堵器，待封堵器的左房盘张开后，回撤鞘管及钢缆，使左盘与左房侧间隔充分相贴，逐步释放封堵器腰部，固定输送钢缆，回撤输送鞘管使右盘完全释放，推拉试验检测封堵器牢固程度，心脏超声明确封堵器和周边组织的关系，无误后逆时针旋转输送钢缆尾部释放封堵器，最后撤出所有输送装置即可完成操作。
2.1.2 优势
① 手术切口仅 5 mm 左右大小，术后基本不遗留疤痕；② 整个手术操作在 X 线监测下执行，可实时监控导丝、导管、输送鞘等头端位置所在，不易发生心脏穿孔等严重并发症，相对安全；③ 视觉效果直观，初学者可在较短时间内掌握这项技术，学习曲线较短；④ 住院时间短，恢复快。
2.1.3 不足
① 该术式经外周血管入路，容易发生导管操作相关性并发症，如血管穿孔、股动静脉瘘、皮下血肿等；② 该术式对外周血管直径有一定要求，受限于输送鞘的规格，对于低年龄、低体重的婴幼儿可能不适合进行封堵；③ X 线有辐射损伤，ASD 多为小儿，各器官正处于发育阶段，有致畸风险，更应注重减少放射损伤。对于术者，常年累月在 X 线下工作，容易引起颅脑肿瘤、甲状腺肿瘤、白内障、不育症等疾病[15-16]。另外，术者须身穿沉重的铅衣工作，体力消耗大，容易引起骨关节疾病、脊柱劳损等问题，严重危害医务工作者身体健康；④ 术中可能需用造影剂，而造影剂有引起过敏、造影剂肾病等风险[17]，尤其对于肾功能不全的患者，影响更加突出。
2.2 经胸部小切口 TEE 引导非体外循环下介入封堵 ASD
2000 年西京医院心外科首次完成经胸 ASD 封堵术，该术式在右胸壁做 2～3 cm 切口，通过经胸介入完成 ASD 封堵，全程在超声引导下进行，无需体外循环和 X 线。随着该技术的逐渐成熟，经胸封堵 ASD 在国内逐步普及，窦志等[18]通过回顾性研究证实了该术式安全有效，并具有良好的近中期随访结果，但仍需大规模的前瞻性随机对照研究进一步评价其疗效，且远期随访结果仍需进一步观察。根据手术切口部位的不同，主要可分为两类：胸骨右缘第 4 肋间切口和右腋下切口[19]。胸骨旁切口靠近乳内动脉，可能造成乳内动脉损伤，并因切口位置暴露，术后遗留明显的手术疤痕，影响美观。右腋下直切口是在胸骨旁切口基础上发展而来的新术式，因切口隐蔽并远离乳内动脉的优势，引起了国内学者的兴趣。目前，经胸微创封堵主要在国内推广，大多临床数据以中国人为主，尚缺乏国外的统计资料。
2.2.1 手术方法
以右腋下直切口为例：全身麻醉，左侧 90° 卧位，沿腋中线在 3～5 肋间做垂直小切口，经第 4 肋间进胸，推开右肺，切开心包并悬吊，在右心房外侧中部缝单荷包。将封堵器旋于推送杆上，纳入输送鞘管，排气。右心房荷包内穿刺，插人输送鞘管。TEE 引导下，将封堵装置通过缺损送入左心房并释放。在 TEE 监测下推拉试验，用心脏超声明确封堵器和周边组织的关系，无误后释放封堵器撤出推送杆和鞘管，结扎心房荷包缝线。常规止血及胸腔排气后关胸，放置胸腔引流管。
2.2.2 优势
① 创伤较传统外科修补手术小，恢复快，无需建立体外循环；② 经胸微创封堵是集导管介入和传统外科开胸为一体的复合技术，引导工具为 TEE，避免了 X 线对患者和医务人员的辐射损伤；③ 操作距离短，输送鞘和房间隔保持垂直，封堵器型号选择较经导管更小，释放更可靠，可能减少因封堵器过大引起的相关并发症；④ 适应证更宽，不受外周血管条件的限制，同样适用于年龄小和体质量低的婴幼儿；⑤ 一旦封堵失败，能快速转变为体外循环下修补手术。
2.2.3 不足
经胸小切口微创封堵仍有外科手术的特点，如：① 遗留有手术疤痕，影响美观；② 术后需放置胸腔引流管，若引流管脱落可造成胸腔积液可能，需再次置管引流，增加了患者痛苦；③ 术后恢复时间及住院时间较长；④ 该术式为开放手术，增加了围术期感染机会。
2.3 单纯超声引导经皮介入封堵 ASD
1999 年 Ewert 等在单纯超声引导下对中央型 ASD 进行封堵，避免了放射线辐射损伤，优化了 ASD 介入封堵的治疗方案。在经皮介入封堵中全程应用超声心动图引导并实时监测，保证了手术操作的连贯性和安全性，并且能够即刻观察封堵器释放是否充分、位置是否合适、房室瓣是否受影响、是否有残余分流等。当置入封堵器准确无误后，可在超声心动图监测下，释放封堵器，进一步评估封堵效果，确认封堵成功。近年来，使用超声引导完全替代放射线进行介入治疗，成为改进经皮介入技术的重要方法。Pan 等[20]共纳入 127 例继发性 ASD 患者，在经胸超声心动图（TTE）或 TEE 引导下进行 ASD 经皮封堵，通过对比发现 TTE 组较 TEE 组手术时间和呼吸机通气时间更短，平均随访 11.6 月，TTE 引导经皮 ASD 封堵术具有良好的近期随访结果。韩宇等[21]对 24 例 ASD 患儿行 TEE 引导经右颈内静脉封堵术，术后即刻采用 TEE 评价手术效果，术后 24 h 及 1、3、6、12 个月行 TTE 及心电图随访，结果 23 例手术成功，1 例双孔型 ASD，封堵后残 5 mm 分流，中转开胸修补手术。随访时间（5.6±1.2）个月，未见残余分流、封堵器移位、血管损伤、传导阻滞及心脏穿孔等并发症发生，具有良好的近期随访结果。目前单纯超声引导经皮 ASD 封堵术正在逐步成熟，但仍需多中心的前瞻性随机对照研究进一步证实其安全性和有效性，且中远期随访结果需进一步验证。
2.3.1 手术方法
经股静脉途径：测量右锁骨中线第 3 肋间至右股静脉穿刺点距离为工作距离，并于术中在导管及导丝上标记。穿刺右侧股静脉，置入鞘管，推注肝素 100 U/kg。经鞘管送入合适的导管及导丝，确认导丝及导管通过下腔静脉，在 TTE 引导下将导丝及导管送过 ASD，交换超硬导丝，插入深度不超过工作距离 5～7 cm。退出导管和鞘管，标记导管插入深度，根据所需封堵器的直径选择相应的输送鞘管，沿超硬导丝送至左心房，其插入距离与前述标记的导管一致，退出导丝及内芯，送入 ASD 封堵器，在 TTE 监测下释放。封堵器完全释放后，行推拉试验检测其稳定性，超声检查有无残余分流，二尖瓣、三尖瓣有无反流，冠状静脉窦有无受压。确认封堵器位置、形态良好后释放封堵器。拔出输送鞘管并压迫止血包扎，手术完成。
2.3.2 优势
① 全程未使用 X 线，避免了 X 线辐射损伤；② 术者只需身穿普通手术衣进行手术，无需沉重的铅衣加持，减轻了术者身体负担；③ 无需使用造影剂，避免了造影剂相关性并发症；④ 无需昂贵的数字减影血管造影医疗设备，普通的心脏超声仪即可完成手术，有利于欠发达地区和国内基层医院开展这项技术；⑤ 手术在普通手术室进行，在封堵失败时，可即刻转为经胸封堵或体外循环下的修补手术；⑥ 有研究者发现，对于年龄小、体质量低等不适合股静脉入路的婴幼儿，经 TTE 引导下颈内静脉途径可实施 ASD 封堵手术[22]，在一定程度上拓宽了该术式的适应症，但该术式存在较高风险，可能容易造成传导阻滞、损伤三尖瓣、腱索等，需更大样本的临床随机对照试验及长期随访以进一步验证其远期临床效果。
2.3.3 不足
① 手术操作难度大，学习曲线长，术者常常找不到导丝的头端，容易发生心脏穿孔、瓣膜损伤等严重并发症，造成封堵失败而不得不放弃手术[20, 22-24]。近年来，有学者[25]研发出新型导丝，由主体钢丝与梭形镍钛网头端两部分组成，主要特点是具有纺锤形头部利于超声下发现导丝头端位置，适合单纯超声引导经皮的临床操作，Kong 等[26]展开了一项多中心随机对照试验，该研究共纳入 100 例 ASD 患者，随机分为 52 例新型导丝组和 48 例传统导丝组，主要结果是手术成功率，次要结果是主要不良事件的发生率、手术时间、导丝进入左心房所需的时间、心律失常发作的次数、对三尖瓣的误入次数以及周围血管并发症的发生率，结果发现新型导丝组手术成功率（主要结果）为 100%，而传统导丝组为 68.75%，手术时间、进入左心房所需的时间、心律不齐发作的次数以及对三尖瓣误入的次数等方面新型导丝组存在明显优势。该导丝的出现有可能降低单纯超声引导技术难度；② TTE 受限于患者胸壁薄厚程度，胸壁较厚者 TTE 声窗显示清晰度欠佳，需转为 TEE 引导，而 TEE 通常需要全身麻醉和气管插管，有可能对患者造成不同程度的气道损伤。
3 小结
理想的完全可降解封堵器是指植入人体内皮化后 100% 完全降解，即也无金属显影点残留，也就意味着无法通过射线引导完成 ASD 封堵操作，然而超声引导不受该限制，依旧可以顺利进行手术，体现出超声引导下经皮或经胸封堵的优越性。目前，在术式的选择上，经皮首选，经胸次之，但在低龄低体重患儿中，选择经皮或经胸封堵目前仍无严格统一的标准，主要依靠术者临床经验择选。根据本中心经验，对于体重不足 10 kg 的患儿，由于股静脉纤细，经股静脉入路介入封堵存在一定困难，而经胸封堵不受这一限制，是较好的手术方法。总之，如何扬长避短，根据不同的患者选择最佳封堵途径，制定个体化的手术方案是十分必要的。
利益冲突：无。
作者贡献：周奇、韩宇和宋书波参与本文的撰写和修改；范太兵、潘湘斌对文章的相关内容进行指导和修正。