功能性二尖瓣关闭不全（functional mitral regurgitation，FMR）是指在二尖瓣无器质性病变（瓣叶和腱索无明显解剖异常）的基础上，由于左心室大小、形状或者功能发生改变（伴或不伴二尖瓣环扩张）[1]导致的瓣膜关闭功能不全。临床上接受主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）的患者中约有 75% 存在一定程度的 FMR[2]。一般认为轻度 FMR 在纠正主动脉瓣病因后可改善，无需同期手术处理；对于重度 FMR，2017 年美国胸心外科协会指南推荐 AVR 时可以同期进行二尖瓣手术干预[1]。而中度 FMR 是否需要处理及用何种方式处理，目前无统一的观点。
主动脉瓣疾病引起左心室结构和功能变化是 FMR 的本质。因此，AVR 术后随着原发病病因的去除，合并中度 FMR 的患者二尖瓣反流可能会得到改善。然而，有研究[3]表明部分患者接受 AVR 术后 FMR 仍然可能会加重，且 FMR 不改善的患者预后更差[4]。2018 年 Kowalowka 等[5]发表的综述中纳入了 9 篇研究，其中 3 篇研究显示 10% 的患者 AVR 术后 FMR 明显加重，因而认为有必要对部分病例二尖瓣进行同期处理。然而，AVR 同期选择二尖瓣置换还是修复，目前相关研究较少，且尚无一致的结论。因此，AVR 合并中度 FMR 的患者是否处理二尖瓣及处理方式的选择有待进一步研究。本研究旨在分析本中心过去 5 年接受 AVR 且合并中度 FMR 的患者生存情况，比较同期修复、置换或不处理二尖瓣对患者生存情况的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为单中心回顾性研究。选取 2014～2018 年于本中心因主动脉瓣狭窄或关闭不全接受 AVR 且术前合并中度 FMR 的患者 118 例。所有入选患者均经术前超声检查符合 FMR 诊断标准。排除标准：（1）有明确的风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎病史者；（2）检查提示二尖瓣瓣叶、腱索等有明显器质性病变者；（3）考虑为缺血性二尖瓣反流者。根据二尖瓣处理方式，将患者分为三组：A 组（未处理，11 例）、B 组（二尖瓣修复，51 例）及 C 组（二尖瓣置换，56 例）。
1.2 手术方法
麻醉成功后，通过经食管超声心动图再次确认瓣膜病变情况。随后采用经胸骨正中或胸骨上段切口入路，经升主动脉或股动脉插管建立体外循环。所有患者均接受主动脉瓣人工瓣膜（机械瓣或生物瓣）置换术，其中有 7 例患者接受了 Wheat’s 手术。所有患者术后使用华法林抗凝，要求国际标准化值（international normalized ratio，INR）维持在 1.8～2.5。
1.3 资料收集及随访
通过医院电子病历系统获取患者基线及围术期资料。术后 1 个月、3 个月、6 个月、12 个月通过门诊复查或电话随访等方式进行随访，随后每年进行电话或门诊随访进行资料收集。
1.4 研究终点及相关定义
研究主要终点为全因死亡及主要心脑血管病事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）发生率。次要终点包括 FMR 改善情况及其它超声心动图指标（左心室射血分数、左心室舒张末期内径等）变化。
MACCE 定义为全因死亡、心肌梗死、脑血管事件（包括出血及缺血事件）和再次瓣膜手术等复合事件。术前肾功能不全定义为有肾功能不全病史，或长期接受透析治疗，或术前血肌酐水平>133 μmol/L。围术期心肌梗死采用欧洲心脏病协会第四版心肌梗死定义[6]。根据超声心动图中二尖瓣反流束占左房面积、缩流颈宽度等，将 FMR 分为轻度、中度和重度 3 个等级。FMR 改善定义为二尖瓣反流程度至少下降一个等级。
1.5 伦理审查
本研究通过阜外医院伦理委员会批准（批准号：2019-1151）。所有纳入研究的患者手术前签署知情同意书，知晓并允许住院资料应用于科学研究。
1.6 统计学分析
采用 Stata 15.0 进行统计学分析。连续计量资料若服从正态分布，则用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；若呈偏态分布，则用中位数及四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis 检验。分类资料使用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验、校正卡方检验或 Fisher 确切概率法。累积生存率及累积免 MACCE 生存率用 Kaplan-Meier 曲线表示，并采用 log-rank 检验。三组之间两两比较时，使用 Bonferroni 校正。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
全组共 118 例患者，其中男 84 例、女 34 例，平均年龄（58.1±12.4）岁。主动脉瓣关闭不全者 75 例（63.6%），主动脉瓣狭窄者 43 例（36.4%）。三组患者在年龄、性别、术前合并症等基线资料上差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表1。
表1
118 例患者基线资料［例（%）/
±s/M（Q1，Q3）］
2.2 手术结果
平均术中体外循环时间（153.8±54.2）min，主动脉阻断时间（117.1±43.2）min，主动脉瓣机械瓣使用率为 63.6%。三组患者在手术时长、主动脉瓣人工瓣膜类型等方面差异无统计学意义（P 均>0.05）。另外，部分患者同期进行其它心脏手术；见表2。29 例（24.6%）患者接受了围术期输血治疗。术后平均 ICU 停留时间为（80.0±47.5）h。围术期死亡 5 例（4.2%），均为 C 组患者。围术期死亡的 5 例患者死因分别为心包填塞（二次开胸探查）、吸入性肺炎、迟发性左室破裂、重症肺部感染及急性肾功能衰竭。而 A、B 两组无围术期死亡病例。
表2
118 例患者手术相关资料［例/例（%）/
±s/M（Q1，Q3）］
所有患者术后出院前均进行超声心动图检查。在术后早期，C 组有 1 例患者出现少量瓣周漏。术后早期 A、B 两组 FMR 改善率分别为 90.9% 和 94.1%（P=0.694）。A、B、C 三组在术后左心室射血分数、左心室舒张末期内径等指标方面差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表2。
2.3 中期随访结果
中位随访时间为 29.5（14.7，40.8）个月。在随访时期内，新增死亡 5 例，其中 B 组 3 例（死因：偶然交通事故 1 例，心力衰竭 2 例），C 组 2 例（脑血管事件 1 例，重度心力衰竭 1 例），而 A 组无死亡患者。三组随访生存率差异无统计学意义（P>0.05）；见表3、图1。三组 MACCE 发生率分为别 0.0%、9.8% 和 17.7%，差异无统计学意义（P=0.230）；见表3、图2。另外，三组患者术后抗凝并发症（缺血或出血事件）发生率（分别为 0.0%、3.9%、3.9%）差异无统计学意义（P=1.000）。
图1
AVR 同期不同处理对患者生存率的影响
图2
AVR 同期不同处理对患者 MACCE 的影响
表3
113 例患者随访资料［例（%）/
±s/M（Q1，Q3）］
在随访期间，三组分别有 11 例（100.0%）、35 例（68.6%）和 37 例（72.5%）患者有完整的超声心动图随访资料。三组中期 FMR 改善率分别为 100.0%、94.3% 和 100%（P=0.404）。其中，B 组有 1 例患者中度 FMR 在随访期内无明显变化，而另有 1 例患者进展为重度 FMR。这 2 例患者术前有较大的左心室舒张末期内径（分别为 70 mm、80 mm），且后者合并心房颤动。C 组 1 例患者出现轻度瓣周漏。在中期左心室舒张末期内径改善方面，A 组较 B 组、C 组显示出明显的优势（P<0.05）；见表3。
3 讨论
在过去 10 年，我国瓣膜性心脏病在病因构成上发生了较大的变化，其中风湿性瓣膜病的比例有所减少，而由于人口老龄化带来的退行性瓣膜病比例不断增加[7]，其中部分主动脉瓣病变患者合并 FMR。近年来，FMR 的治疗受到重视，不少学者提出在进行其它心脏手术时同期对二尖瓣进行手术干预的必要性。但是二尖瓣干预也会带来一些问题，如延长手术时间从而增加手术风险、增加患者的医疗支出等。对于重度 FMR 患者，目前指南推荐在进行 AVR 时进行同期干预[1]；而对于中度 FMR 是否处理及如何处理，目前无统一的观点。在本中心，AVR 术前合并中度 FMR 患者的二尖瓣处理方式包括三种：不处理、修复及置换。从本中心过去的数据来看，二尖瓣置换比例相对较高，其可能的原因有：（1）对于已进行 AVR 的患者，相对而言术者对二尖瓣成形的意愿可能会有所降低；（2）二尖瓣成形后远期可能会出现再次反流等，而主动脉瓣置换后再次二尖瓣手术的难度会增加；（3）国内很多中心（以我中心为例）心脏外科医生的培训是从瓣膜置换开始，医生在早期不具备充足的瓣膜成形经验。
在本研究中，我们回顾性分析了接受 AVR 的患者中，不同中度 FMR 处理方式对患者预后的影响。我们发现，对于此类患者不处理或者修复二尖瓣对患者生存及 FMR 改善率的影响类似，而二尖瓣置换虽然消除了二尖瓣反流，但增加了患者不良事件发生率，然而，此差异无统计学意义。
FMR 可能的机制包括：（1）左心室容量负荷增加，造成二尖瓣环扩张；（2）乳头肌位置变化、功能紊乱，引起二尖瓣关闭功能不全；（3）左心室舒张末期压力增大、主动脉瓣跨瓣压差增大等[8]，导致收缩期二尖瓣反流。因此，AVR 术后随着左心室大小及功能的恢复，中度 FMR 可能会缓解甚至消失。研究发现，AVR 术后有 45%～95% 的患者 FMR 得到改善，19%～38% 的患者无明显变化[9-14]，因此主张对中度 FMR 进行保守处理。在本研究中，我们发现在未干预二尖瓣的患者中，术后早期 FMR 改善率为 90.9%，且中期随访期间所有患者 FMR 均得到改善；而在二尖瓣修复患者中，术后早期和中期随访期间 FMR 改善率分别为 94.1% 和 94.3%。不处理和修复二尖瓣两组之间在 FMR 改善率上差异无统计学意义。因此，对于 AVR 伴有中度 FMR 的患者，保守处理或修复二尖瓣是合理的。
也有文献[2, 15]报道，部分患者 AVR 术后中度 FMR 无明显改善甚至恶化。研究[16-19]发现，很多因素会影响术后 FMR 的改善，包括左心房内径、主动脉瓣跨瓣压差、心房颤动、左心室收缩及舒张末期压力、右心室收缩末期压力等，而 AVR 术后仍有残余二尖瓣反流的患者预后较差。在本研究中，未处理及修复二尖瓣的患者中有 4 例术后早期中度 FMR 无明显变化，而随访中期 1 例患者 FMR 无明显改善，另有 1 例明显恶化。这些患者术前有一些共同特点，即左心室舒张末期内径均>60 mm，且伴或不伴有心房颤动。可以看出术前合并这些危险因素可能会影响 FMR 的改善。因此，对于此类患者术前需要更仔细地评估合并危险因素情况后决定是否行二尖瓣处理。
既往研究显示，术前合并中度 FMR 会影响患者生存。Sehovic 等[15, 20]的回顾性研究发现在单纯接受 AVR 的患者中，中度及中重度 FMR 会恶化患者临床结局，因此主张行 AVR 时应同期对二尖瓣进行手术处理。然而，有关处理方式选择的研究较少。Coutinho 等[19]回顾性分析了接受 AVR 且合并中度 FMR 的 255 例患者二尖瓣手术处理（其中修复占 96%）与不处理二尖瓣对患者结局的影响，结果显示两组患者在全因死亡及 MACCE 发生率上无显著差异。我们的研究结果与此一致。与 AVR 同期二尖瓣修复相比，双瓣膜置换可能会增加患者不良事件发生率[21]。Kim 等[22]在一篇回顾性研究中纳入了 253 例接受 AVR 且合并中重度 FMR 的患者，通过比较发现虽然二尖瓣置换和二尖瓣修复在患者长期生存及瓣膜相关事件发生率上没有明显统计学差异，但从风险函数观察到二尖瓣置换对患者生存更为不利。另外，也有研究在缺血性二尖瓣关闭不全的患者中观察到二尖瓣成形近期疗效较二尖瓣置换术好，而中期瓣膜相关并发症发生率较保留瓣下装置的二尖瓣置换术高。在本研究中，我们发现与未干预和修复组相比，二尖瓣置换组患者的死亡率较高，然而这种差异无统计学意义。二尖瓣置换患者死亡率较高可能的原因有：首先，主动脉瓣病变患者二尖瓣手术的技术难度大于单纯二尖瓣病变患者，术中瓣膜的显露相对较差；其次，二尖瓣是功能性病变，瓣环条件相对薄弱，发生操作并发症的几率增加；此外，双瓣手术体外循环时间明显延长。另外，本研究结果提示二尖瓣置换的患者术后左心室舒张末期内径改善程度不如未处理二尖瓣的患者明显。因此，在合并中度 FMR 的患者中，AVR 同期进行二尖瓣置换应更加谨慎。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性队列研究。其次，本研究样本量有限，尤其是未处理二尖瓣组只有 11 例患者被纳入。因此，统计学效能可能会受相应的影响。最后，由于回顾性设计的限制，未能收集所有入选患者中期随访超声结果，因而可能会造成相应的结果偏倚。因此，需要更多大样本量、前瞻性的研究来进一步验证。综上所述，对于接受 AVR 并伴有中度 FMR 的患者，不处理或修复二尖瓣可能更为合理，而二尖瓣置换可能会增加不良事件发生率。
利益冲突：无。
作者贡献：希尔艾力·铁木尔尼亚孜、徐飞负责论文设计，数据整理与分析，论文初稿撰写、审阅与修改；宋仰午、南祎峰负责数据整理、患者随访等；凤玮负责论文设计，质量监督，论文审阅、修改。
功能性二尖瓣关闭不全（functional mitral regurgitation，FMR）是指在二尖瓣无器质性病变（瓣叶和腱索无明显解剖异常）的基础上，由于左心室大小、形状或者功能发生改变（伴或不伴二尖瓣环扩张）[1]导致的瓣膜关闭功能不全。临床上接受主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）的患者中约有 75% 存在一定程度的 FMR[2]。一般认为轻度 FMR 在纠正主动脉瓣病因后可改善，无需同期手术处理；对于重度 FMR，2017 年美国胸心外科协会指南推荐 AVR 时可以同期进行二尖瓣手术干预[1]。而中度 FMR 是否需要处理及用何种方式处理，目前无统一的观点。
主动脉瓣疾病引起左心室结构和功能变化是 FMR 的本质。因此，AVR 术后随着原发病病因的去除，合并中度 FMR 的患者二尖瓣反流可能会得到改善。然而，有研究[3]表明部分患者接受 AVR 术后 FMR 仍然可能会加重，且 FMR 不改善的患者预后更差[4]。2018 年 Kowalowka 等[5]发表的综述中纳入了 9 篇研究，其中 3 篇研究显示 10% 的患者 AVR 术后 FMR 明显加重，因而认为有必要对部分病例二尖瓣进行同期处理。然而，AVR 同期选择二尖瓣置换还是修复，目前相关研究较少，且尚无一致的结论。因此，AVR 合并中度 FMR 的患者是否处理二尖瓣及处理方式的选择有待进一步研究。本研究旨在分析本中心过去 5 年接受 AVR 且合并中度 FMR 的患者生存情况，比较同期修复、置换或不处理二尖瓣对患者生存情况的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为单中心回顾性研究。选取 2014～2018 年于本中心因主动脉瓣狭窄或关闭不全接受 AVR 且术前合并中度 FMR 的患者 118 例。所有入选患者均经术前超声检查符合 FMR 诊断标准。排除标准：（1）有明确的风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎病史者；（2）检查提示二尖瓣瓣叶、腱索等有明显器质性病变者；（3）考虑为缺血性二尖瓣反流者。根据二尖瓣处理方式，将患者分为三组：A 组（未处理，11 例）、B 组（二尖瓣修复，51 例）及 C 组（二尖瓣置换，56 例）。
1.2 手术方法
麻醉成功后，通过经食管超声心动图再次确认瓣膜病变情况。随后采用经胸骨正中或胸骨上段切口入路，经升主动脉或股动脉插管建立体外循环。所有患者均接受主动脉瓣人工瓣膜（机械瓣或生物瓣）置换术，其中有 7 例患者接受了 Wheat’s 手术。所有患者术后使用华法林抗凝，要求国际标准化值（international normalized ratio，INR）维持在 1.8～2.5。
1.3 资料收集及随访
通过医院电子病历系统获取患者基线及围术期资料。术后 1 个月、3 个月、6 个月、12 个月通过门诊复查或电话随访等方式进行随访，随后每年进行电话或门诊随访进行资料收集。
1.4 研究终点及相关定义
研究主要终点为全因死亡及主要心脑血管病事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）发生率。次要终点包括 FMR 改善情况及其它超声心动图指标（左心室射血分数、左心室舒张末期内径等）变化。
MACCE 定义为全因死亡、心肌梗死、脑血管事件（包括出血及缺血事件）和再次瓣膜手术等复合事件。术前肾功能不全定义为有肾功能不全病史，或长期接受透析治疗，或术前血肌酐水平>133 μmol/L。围术期心肌梗死采用欧洲心脏病协会第四版心肌梗死定义[6]。根据超声心动图中二尖瓣反流束占左房面积、缩流颈宽度等，将 FMR 分为轻度、中度和重度 3 个等级。FMR 改善定义为二尖瓣反流程度至少下降一个等级。
1.5 伦理审查
本研究通过阜外医院伦理委员会批准（批准号：2019-1151）。所有纳入研究的患者手术前签署知情同意书，知晓并允许住院资料应用于科学研究。
1.6 统计学分析
采用 Stata 15.0 进行统计学分析。连续计量资料若服从正态分布，则用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；若呈偏态分布，则用中位数及四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis 检验。分类资料使用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验、校正卡方检验或 Fisher 确切概率法。累积生存率及累积免 MACCE 生存率用 Kaplan-Meier 曲线表示，并采用 log-rank 检验。三组之间两两比较时，使用 Bonferroni 校正。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
全组共 118 例患者，其中男 84 例、女 34 例，平均年龄（58.1±12.4）岁。主动脉瓣关闭不全者 75 例（63.6%），主动脉瓣狭窄者 43 例（36.4%）。三组患者在年龄、性别、术前合并症等基线资料上差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表1。
表1
118 例患者基线资料［例（%）/±s/M（Q1，Q3）］
2.2 手术结果
平均术中体外循环时间（153.8±54.2）min，主动脉阻断时间（117.1±43.2）min，主动脉瓣机械瓣使用率为 63.6%。三组患者在手术时长、主动脉瓣人工瓣膜类型等方面差异无统计学意义（P 均>0.05）。另外，部分患者同期进行其它心脏手术；见表2。29 例（24.6%）患者接受了围术期输血治疗。术后平均 ICU 停留时间为（80.0±47.5）h。围术期死亡 5 例（4.2%），均为 C 组患者。围术期死亡的 5 例患者死因分别为心包填塞（二次开胸探查）、吸入性肺炎、迟发性左室破裂、重症肺部感染及急性肾功能衰竭。而 A、B 两组无围术期死亡病例。
表2
118 例患者手术相关资料［例/例（%）/±s/M（Q1，Q3）］
所有患者术后出院前均进行超声心动图检查。在术后早期，C 组有 1 例患者出现少量瓣周漏。术后早期 A、B 两组 FMR 改善率分别为 90.9% 和 94.1%（P=0.694）。A、B、C 三组在术后左心室射血分数、左心室舒张末期内径等指标方面差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表2。
2.3 中期随访结果
中位随访时间为 29.5（14.7，40.8）个月。在随访时期内，新增死亡 5 例，其中 B 组 3 例（死因：偶然交通事故 1 例，心力衰竭 2 例），C 组 2 例（脑血管事件 1 例，重度心力衰竭 1 例），而 A 组无死亡患者。三组随访生存率差异无统计学意义（P>0.05）；见表3、图1。三组 MACCE 发生率分为别 0.0%、9.8% 和 17.7%，差异无统计学意义（P=0.230）；见表3、图2。另外，三组患者术后抗凝并发症（缺血或出血事件）发生率（分别为 0.0%、3.9%、3.9%）差异无统计学意义（P=1.000）。
图1
AVR 同期不同处理对患者生存率的影响
图2
AVR 同期不同处理对患者 MACCE 的影响
表3
113 例患者随访资料［例（%）/±s/M（Q1，Q3）］
在随访期间，三组分别有 11 例（100.0%）、35 例（68.6%）和 37 例（72.5%）患者有完整的超声心动图随访资料。三组中期 FMR 改善率分别为 100.0%、94.3% 和 100%（P=0.404）。其中，B 组有 1 例患者中度 FMR 在随访期内无明显变化，而另有 1 例患者进展为重度 FMR。这 2 例患者术前有较大的左心室舒张末期内径（分别为 70 mm、80 mm），且后者合并心房颤动。C 组 1 例患者出现轻度瓣周漏。在中期左心室舒张末期内径改善方面，A 组较 B 组、C 组显示出明显的优势（P<0.05）；见表3。
3 讨论
在过去 10 年，我国瓣膜性心脏病在病因构成上发生了较大的变化，其中风湿性瓣膜病的比例有所减少，而由于人口老龄化带来的退行性瓣膜病比例不断增加[7]，其中部分主动脉瓣病变患者合并 FMR。近年来，FMR 的治疗受到重视，不少学者提出在进行其它心脏手术时同期对二尖瓣进行手术干预的必要性。但是二尖瓣干预也会带来一些问题，如延长手术时间从而增加手术风险、增加患者的医疗支出等。对于重度 FMR 患者，目前指南推荐在进行 AVR 时进行同期干预[1]；而对于中度 FMR 是否处理及如何处理，目前无统一的观点。在本中心，AVR 术前合并中度 FMR 患者的二尖瓣处理方式包括三种：不处理、修复及置换。从本中心过去的数据来看，二尖瓣置换比例相对较高，其可能的原因有：（1）对于已进行 AVR 的患者，相对而言术者对二尖瓣成形的意愿可能会有所降低；（2）二尖瓣成形后远期可能会出现再次反流等，而主动脉瓣置换后再次二尖瓣手术的难度会增加；（3）国内很多中心（以我中心为例）心脏外科医生的培训是从瓣膜置换开始，医生在早期不具备充足的瓣膜成形经验。
在本研究中，我们回顾性分析了接受 AVR 的患者中，不同中度 FMR 处理方式对患者预后的影响。我们发现，对于此类患者不处理或者修复二尖瓣对患者生存及 FMR 改善率的影响类似，而二尖瓣置换虽然消除了二尖瓣反流，但增加了患者不良事件发生率，然而，此差异无统计学意义。
FMR 可能的机制包括：（1）左心室容量负荷增加，造成二尖瓣环扩张；（2）乳头肌位置变化、功能紊乱，引起二尖瓣关闭功能不全；（3）左心室舒张末期压力增大、主动脉瓣跨瓣压差增大等[8]，导致收缩期二尖瓣反流。因此，AVR 术后随着左心室大小及功能的恢复，中度 FMR 可能会缓解甚至消失。研究发现，AVR 术后有 45%～95% 的患者 FMR 得到改善，19%～38% 的患者无明显变化[9-14]，因此主张对中度 FMR 进行保守处理。在本研究中，我们发现在未干预二尖瓣的患者中，术后早期 FMR 改善率为 90.9%，且中期随访期间所有患者 FMR 均得到改善；而在二尖瓣修复患者中，术后早期和中期随访期间 FMR 改善率分别为 94.1% 和 94.3%。不处理和修复二尖瓣两组之间在 FMR 改善率上差异无统计学意义。因此，对于 AVR 伴有中度 FMR 的患者，保守处理或修复二尖瓣是合理的。
也有文献[2, 15]报道，部分患者 AVR 术后中度 FMR 无明显改善甚至恶化。研究[16-19]发现，很多因素会影响术后 FMR 的改善，包括左心房内径、主动脉瓣跨瓣压差、心房颤动、左心室收缩及舒张末期压力、右心室收缩末期压力等，而 AVR 术后仍有残余二尖瓣反流的患者预后较差。在本研究中，未处理及修复二尖瓣的患者中有 4 例术后早期中度 FMR 无明显变化，而随访中期 1 例患者 FMR 无明显改善，另有 1 例明显恶化。这些患者术前有一些共同特点，即左心室舒张末期内径均>60 mm，且伴或不伴有心房颤动。可以看出术前合并这些危险因素可能会影响 FMR 的改善。因此，对于此类患者术前需要更仔细地评估合并危险因素情况后决定是否行二尖瓣处理。
既往研究显示，术前合并中度 FMR 会影响患者生存。Sehovic 等[15, 20]的回顾性研究发现在单纯接受 AVR 的患者中，中度及中重度 FMR 会恶化患者临床结局，因此主张行 AVR 时应同期对二尖瓣进行手术处理。然而，有关处理方式选择的研究较少。Coutinho 等[19]回顾性分析了接受 AVR 且合并中度 FMR 的 255 例患者二尖瓣手术处理（其中修复占 96%）与不处理二尖瓣对患者结局的影响，结果显示两组患者在全因死亡及 MACCE 发生率上无显著差异。我们的研究结果与此一致。与 AVR 同期二尖瓣修复相比，双瓣膜置换可能会增加患者不良事件发生率[21]。Kim 等[22]在一篇回顾性研究中纳入了 253 例接受 AVR 且合并中重度 FMR 的患者，通过比较发现虽然二尖瓣置换和二尖瓣修复在患者长期生存及瓣膜相关事件发生率上没有明显统计学差异，但从风险函数观察到二尖瓣置换对患者生存更为不利。另外，也有研究在缺血性二尖瓣关闭不全的患者中观察到二尖瓣成形近期疗效较二尖瓣置换术好，而中期瓣膜相关并发症发生率较保留瓣下装置的二尖瓣置换术高。在本研究中，我们发现与未干预和修复组相比，二尖瓣置换组患者的死亡率较高，然而这种差异无统计学意义。二尖瓣置换患者死亡率较高可能的原因有：首先，主动脉瓣病变患者二尖瓣手术的技术难度大于单纯二尖瓣病变患者，术中瓣膜的显露相对较差；其次，二尖瓣是功能性病变，瓣环条件相对薄弱，发生操作并发症的几率增加；此外，双瓣手术体外循环时间明显延长。另外，本研究结果提示二尖瓣置换的患者术后左心室舒张末期内径改善程度不如未处理二尖瓣的患者明显。因此，在合并中度 FMR 的患者中，AVR 同期进行二尖瓣置换应更加谨慎。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性队列研究。其次，本研究样本量有限，尤其是未处理二尖瓣组只有 11 例患者被纳入。因此，统计学效能可能会受相应的影响。最后，由于回顾性设计的限制，未能收集所有入选患者中期随访超声结果，因而可能会造成相应的结果偏倚。因此，需要更多大样本量、前瞻性的研究来进一步验证。综上所述，对于接受 AVR 并伴有中度 FMR 的患者，不处理或修复二尖瓣可能更为合理，而二尖瓣置换可能会增加不良事件发生率。
利益冲突：无。
作者贡献：希尔艾力·铁木尔尼亚孜、徐飞负责论文设计，数据整理与分析，论文初稿撰写、审阅与修改；宋仰午、南祎峰负责数据整理、患者随访等；凤玮负责论文设计，质量监督，论文审阅、修改。
