先天性心脏病（先心病）指出生前胎儿心脏发育异常导致的一系列结构性心脏异常。随着生存期的延长，他们的认知功能问题开始受到关注。从胎儿期到成年期，先心病患者的大脑都存在异常。复杂型先心病患儿在智力、注意力和社会心理失调等认知功能存在发育障碍的风险显著增加。这些疾病会持续到成年期。成人先心病患者更早地出现成人的神经认知能力下降，在智力、执行功能、注意力和学术成就等表现更差，更易存在情绪障碍、更高的精神障碍患病率、更低的生活质量。本文从先心病患者全生命周期的维度对成人先心病患者的认知功能的相关研究进行综述。
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）包括出生前胎儿心脏发育异常导致的一系列结构性心脏异常，但不包括可能有心脏表现的遗传性疾病，也不包括解剖变体，如卵圆孔未闭[1]。按照解剖，CHD 分为简单型、中等复杂型和复杂型[1]。随着 CHD 专科领域的医疗技术发展，越来越多的 CHD 患儿可存活至成年，甚至更长时间[1-2]。成人先天性心脏病（adult congenital heart disease，ACHD）一般是指≥21 岁患者存在未修复或已修复的 CHD；但由于实际临床诊疗工作模式等原因，目前普遍会将≥16 岁或≥18 岁的 CHD 患者归入 ACHD 范围。近年来，ACHD 患者的总患病率约为 2.17～6.12/1 000，成人严重型 CHD 的患病率为 0.25～0.62/1 000。ACHD 患者的比例增加至 66%；严重型 ACHD 的比例增加至 60%～77.2%[3-4]。儿童和成人的 CHD 患病率均有增加，但 ACHD 的增加幅度更大，占所有 CHD 总人群的 2/3[3]。严重型 ACHD 患者和简单型 ACHD 女性患者的标准化死亡率高于配对的一般人群[4]。ACHD 患者人群已然成为了一个新的、不可忽视的医疗服务群体。ACHD 患者与 CHD 患儿的需关注的侧重点不同在于，CHD 患者到了成年期后，医疗关注重点转变至包括非心脏合并症和与 CHD 潜在相互作用的成人期发病的疾患，这些涉及到多器官系统，包括神经系统、肝、肾、肺、胃肠和生殖系统[5]。
此外，这个群体也进入了青年、中年、老年的阶段，开始面临着与年龄相关的认知功能下降的风险，他们的认知功能障碍问题也越来越需要受到关注。人的神经认知功能主要包括运动控制、感觉与知觉、物体识别、空间认知、语言、学习与记忆、注意力、执行功能与高级思维、情感、社会认知等。《柳叶刀》委员会在 2020 年报告[6]中提出，预防痴呆在生命里程中永远不嫌早也不嫌晚。生命早期的风险会影响“认知储备”；生命中期和晚期的风险不仅影响“认知储备”，还可触发神经病理性发展[6]。另一方面，一般的成年患者术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的患病率约为 17%～56%[7-8]，在出院时及术后 3 个月出现 POCD 的患者在术后 1 年内死亡风险更高[7]。然而 CHD 患儿存在神经发育异常和行为异常的风险[5]，ACHD 患者比正常人群更多地存在认知功能障碍[9-10]，但由于神经发育筛查对 CHD 患儿来说相对较新，而目前大多数的 ACHD 患者并没有进行相关神经认知功能的评估，可能许多认知障碍的情况无法被识别[5]。一些 ACHD 患者的认知相关研究描述了患者执行能力和注意力的丧失，焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等的患病风险。ACHD 患者的神经认知结果可能会对他们的健康和生活质量造成影响，但相关的研究仍不足[1,5]。本文将从 CHD 患者全生命周期的维度对 ACHD 患者的认知功能情况的相关研究进行综述。
1 CHD 患儿的脑部发育和损伤及认知功能损伤
CHD 儿童罹患神经发育缺陷和精神疾病的风险会增加，且这些疾病会持续到成年期[11-12]。
1.1 遗传异常
神经系统的结构和功能成像研究已证明了 CHD 幼龄患儿在手术前已存在大脑发育异常或损伤[11,13-15]，这可能是由于在子宫内发育损伤造成的[11,15-17]。CHD 相关的发育不良可能影响大脑的结构、微结构、代谢和连接，并与 CHD 婴儿的不良神经发育结果相关。神经和心脏之间的发育不良可能是有联系的，因为常见的遗传异常或表观遗传异常可能会在胎儿发育期间同时影响心脏和大脑[17-18]。高达 30% 的 CHD 患者可发现遗传病或综合征。唐氏综合征和其它非整倍体、Williams 综合征、Noonan 综合征、CHARGE 综合征、VACTERL 联合畸形和 22q11 缺失综合征等都是 CHD 高发的遗传病或综合征，且与发育障碍相关[17,19]。
1.2 妊娠期 CHD 胎儿的大脑
从妊娠期到成年期，CHD 患者的大脑都存在异常[11-12]。有研究[15-17]显示，CHD 胎儿从妊娠晚期开始，脑氧合和代谢降低，脑容量进行性地小于正常胎儿，皮质回化延迟，这与心室经主动脉的低输出量和 CHD 的诊断类型具有独立相关性，且单心室生理的胎儿的大脑发育不良最明显，这说明了 CHD 与胎儿大脑发育不良和损伤之间存在联系，CHD 与脑结构异常或小头畸形之间似乎存在联系，这可能导致了神经损伤和发育迟缓[17]。除了在一些足月出生的 CHD 婴儿中发现大脑发育迟缓之外，一些患有 CHD 的婴儿还伴有早产的额外风险。出生后的早产儿，尤其是那些出生体重<1 500 g 的患儿，其大脑发育迟缓的风险增加。研究者已经注意到复杂型 CHD 胎儿的脑血流改变。一项通过磁共振成像（MRI）评估患有 CHD 的足月新生儿出生时大脑成熟度的研究[17]显示，其平均只有等同于 35 周妊娠期的大脑成熟度。包括卒中和脑室周围白质软化等神经影像学上的异常，已被证明与发育障碍有关。这种风险并不仅仅基于 CHD 的严重程度，一些不太复杂的 CHD 患者也被认为可能是存在高风险的。
1.3 CHD 患儿出生后至术前的大脑
CHD 患儿出生后至术前的大脑损伤程度与低氧饱和度和低血压等有关[20]。相关血流动力学的研究[21]已确认，从出生到第一次心脏手术期间，患儿大脑组织氧合进行性下降、脑血流反应受损。CHD 的产前诊断对提高大脑氧合和供应，以及提高心血管稳定性具有重要性，利于降低大脑损伤、改善大脑发育[14,20]。对于患儿术前大脑的成熟度与 CHD 术后新发的大脑损伤之间的关系，各研究间的结论存在争议，有的研究[14,20]未发现两者间存在关系，也有研究[22]认为术前大脑成熟度与术后大脑损伤的严重程度呈负相关性。
1.4 CHD 患儿术后的大脑
CHD 患儿术后新发的大脑损伤的严重程度与术后出现的低血压相关[20]，但与体外循环无相关性[20]。手术和体外循环因素似乎在患儿的神经发育结果中没有扮演重要角色[11,15]。大脑 MRI 研究表明，CHD 婴儿的大脑在术前和术后早期可有大脑白质损伤和以室周白质软化形式出现的局灶性损伤，两者均提示缺血缺氧性损伤[13-14,20,22-23]，术后早期还可发现出血性梗死，但术后新发或进展的脑损伤大多数为轻度损伤，且在术后 4～6 个月可得到恢复[22,24]。然而，即使是轻度的损伤形式也与大脑发育减缓有关[25]。有研究[25]支持大脑生长受损与灰质和白质的不同反应有关系。术前及术后的大脑损伤与术后的较小灰质体积有相关性。极重度损伤的大脑与无损伤的大脑相比，其总体和局部的大脑生长率更为缓慢。对于围术期的大脑生长情况，双心室生理的 CHD 患儿要好于单心室生理的 CHD 患儿[13-14]，但对于术前大脑体积的比较，两种心室生理之间并无显著差异，而术后的大脑损伤在单心室生理的 CHD 患儿中更为常见[13]。
1.5 CHD 患儿的认知功能损伤
复杂型 CHD 的儿童在智力、学术成就、语言（发展、表达和接受）、视觉构造和感知、注意力、执行功能、精细运动技能、大肌肉运动技能和社会心理失调（内化和外化问题）等认知功能领域存在发育障碍的风险显著增加，也更可能表现出行为异常和心理失调[17]。在新生儿期或婴儿期未需要接受手术的紫绀型 CHD 患儿可以避免一些与心内直视手术相关的固有风险。然而，由于 CHD 潜在引起的慢性低氧血症，或者由于儿童晚期可能进行的姑息性或修复性手术，这些患者仍有着更高的神经发育障碍风险[17]。患儿出生后到第一次手术之间的间期延长可增加大脑白质损伤的风险[21]。CHD 患儿的术前和术后大脑白质损伤与不良的神经发育结果和认知障碍有关，包括在 2 岁和 6 岁时认知测试得分较低和注意力问题发生率较高[18]。
2 ACHD 患者的脑部损伤
ACHD 年轻患者的大脑与早产的年轻人的大脑很相似[12]。ACHD 年轻患者的大脑异常几率是正常人群的 15.6 倍，单心室生理患者的这一几率更高[12]，或许是由于单心室生理的婴儿的脑损伤恢复力更差[22]；局灶性和多灶性获得性病变是最常见的大脑异常类型，其中提示有即往出血的矿化改变是最常见的；脑容量、皮质测量值和白质微结构都有改变；最常见的大脑发育异常包括囊肿、加氏畸形、胼胝体发育不全、发育性静脉异常和皮质下异位[12]。也有研究[26]对比了海马在 CHD 术后的青少年和青年患者与其同龄正常人之间的差异，CHD 患者的海马总体体积更小，左海马双侧表面积较小，且主要在腹侧向内移位。他们白质微观结构组织也可发现有改变[12]。
有研究[27]表明，其研究对象中，63% 的 ACHD 患者即使未表现出临床症状，仍在脑 MRI 中可发现异常，主要为局灶性梗死或萎缩、大脑白质病变、微出血以及全脑萎缩。大脑微出血是最常见的异常病变，且只发现在有接受过体外循环的 ACHD 患者。体外循环是 ACHD 患者在脑 MRI 中发现结构异常的一个危险因素。有研究[28]认为，微出血是脑部小血管疾病和高血压血管性疾病的生物标记物，且因年龄增长、高血压而增加，是一般人群中痴呆患者认知能力下降的危险因素，且在之后出现新发的微出血的风险大幅增加；另外，白质病变体积与脑叶微出血的发生率具有相关性。有趣的是，在关于冠状动脉旁路移植术的 POCD 研究中，体外循环会显著造成大脑微栓塞，但体外循环和大脑微栓塞与 POCD 的发生均无显著的相关性[29]。Marelli 等[19]推测到，在 ACHD 患者中，神经认知发育受损会导致神经认知能力下降。CHD 婴儿的大脑损伤是动态的，与大脑成熟过程中普遍存在的损伤相关，至少贯穿青春期。需要注意到的是，最容易受到发育不良影响的细胞通路与保持大脑易受缺血缺氧和炎症损伤的细胞通路是相同的[25]。ACHD 患者的大脑异常可能与他们较差的神经认知结果有相关性[12]。CHD 患者比一般人群更早地出现成人的神经认知能力下降，因为他们的大脑状态为严重型 CHD 患者的早发性脑损伤的成人心血管危险因素的易感性“做了准备”[19]。有其它疾病类型的 POCD 的研究认为，手术类型对术后长期的认知功能障碍的恶化和维持没有任何影响，可能提示 POCD 存在非特异性危险因素（如易感性）的可能性[7]。
3 ACHD 患者的认知功能损伤及其影响
ACHD 患者在智力、执行功能、注意力/多动、社会认知、运动表现、视觉空间/视觉运动技能和学术成就等测试上表现更差，这与他们的大脑结构异常有关[12]。
进入成年期后，随着年龄的增长，成人开始面临潜在的神经认知功能下降。丹麦的一项基于人口的研究[30]表明，ACHD 患者罹患全因痴呆的风险增加了 60%，而<65 岁的早发性痴呆的风险比晚发性痴呆风险提升得更多，增加了 1 倍以上，尤其是在中年人群中最为显著。严重型或单心室生理的 CHD 和潜在紫绀型 CHD 也与全因痴呆风险的增加有关，但不能单纯以缺氧的血流动力学来解释痴呆风险。Bagge 等[30]分析认为 CHD 与许多可能对大脑和“认知储备”产生不利影响的因素有关，可能包括神经系统畸形、异常生理的影响、复杂的医疗和外科治疗策略、染色体异常和获得性疾病等，从而增加了罹患痴呆的风险，但也要考虑到其它的病因途径。魁北克一项基于>65 岁 ACHD 人群的研究[2]发现，ACHD 老年患者的死亡主要由获得性合并症引起，最有力的死亡预测因素是痴呆、消化系统出血和慢性肾病，而 ACHD 类型和 ACHD 相关并发症的影响很小。
ACHD 患者比正常人群更多地存在认知功能障碍；在不同类型的 CHD 中，简单型 CHD 组的认知功能表现更好，神经系统合并症更多见于严重型 CHD 患者，并且他们的执行功能表现更差[9-10]。ACHD 患者的平均智商显著低于正常人群对照组，处于正常范围的下限，有着更高的认知障碍风险，且 CHD 越严重，智商值越低；但尚未能确立 ACHD 患者的智商显著异常与脑部结构异常之间存在联系，紫绀型与非紫绀型 CHD 之间并未表现出智商差异[27]。神经心理学测试显示，ACHD 患者更为普遍的存在执行功能障碍、认知筛查得分较低、记忆力表现较差、精神运动或处理速度较慢、注意力较弱等情况。注意力和执行功能是 ACHD 患者的认知表现中最常受影响的认知区域。良好的执行功能或“高级”认知能力有助于教育成就、工作表现、与卫生保健系统互动的能力、日常生活的工具型活动、生活质量以及形成有意义的人际关系的能力[18]。有神经认知功能障碍的 ACHD 患者更容易出现情绪障碍（焦虑、抑郁）、语用障碍和社会认知问题、受教育程度更差、就业不足以及延迟进入独立成年期，并发精神障碍的概率比一般人群要高，总体生活质量低于一般人群[17,19,31]。有研究[31]提示，将近 31% 的 ACHD 患者有情绪障碍，28% 被诊断为焦虑障碍；与一般人群相比，他们的情绪障碍和焦虑障碍比例分别高出 20% 和 11%。在美国最新的一篇报道[32]中，研究者对全国住院人群样本数据库进行统计发现，ACHD 住院人群中，有 13.8% 存在精神健康障碍（焦虑、抑郁、情绪障碍或精神疾病），他们的心脏/心脏外合并症发生率比无精神健康问题的 ACHD 患者更高。
Lei Lei E. 等[33]的研究发现，术前存在认知障碍会增加 ACHD 患者术后院内死亡、需透析的急性肾损伤和延长呼吸机使用的风险。他们认为在繁忙的医院环境中，有认知障碍的患者术后很容易受到伤害，且由于无法明确表达症状，并发症可能被察觉得较晚，行为和沟通问题会导致监护和治疗依从性方面的困难。而记忆障碍会恶化执行能力和记忆能力，这或许会使得患者的健康恢复受到影响[7]。
4 CHD 患者认知功能损伤的危险因素
不良的神经认知结果的危险因素是多因素的、相互关联的、累积的，并且随着时间的推移，它们可能是协同的。影响患者的敏感性和弹性的基因多态性（如载脂蛋白 E 基因型）可能影响大脑对 CHD 相关压力的反应，如应对体外循环的压力。对于 CHD 婴儿心脏术后结果的变异性，低出生体重或胎龄、社会阶层以及累积的术后患病率等的影响比术中生命支持技术的影响更大[19]。CHD 患者的认知功能损伤在不同类型的 CHD 中有所差异，简单型 CHD 的认知表现更好，而严重型 CHD 的神经系统合并症更多见、执行功能的表现也更差，紫绀型 CHD 有着更高的神经系统风险[9-10]。
全因痴呆的发生率随着年龄的增长而增加，但 ACHD 患者群体的增加速率在所有年龄段中都相对一般人群更大。ACHD 合并有获得性心血管疾病或糖尿病时明显进一步增加了全因痴呆的发生率[30]。CHD 的治疗可能导致栓塞事件和脑损伤，出现脑缺血、血液稀释和术后低心排血量综合征，这些都可能对脑储备有负性影响[30]。高血压、糖尿病、心力衰竭、冠状动脉疾病和心房内返折型心动过速及心房颤动等疾病会增加 CHD 患者神经认知损害的风险[18-19]。心力衰竭、糖尿病以及近期心肌梗死是 ACHD 患者缺血性卒中的强预测因子[34]。《柳叶刀》委员会在 2020 年报告[6]中，总结了一般人群全生命周期中 12 个可改变的痴呆危险因素，可预防或延缓 40% 的痴呆症。这 12 个危险因素包括教育程度低、高血压、听力障碍、吸烟、肥胖、抑郁、缺乏运动、糖尿病、社会接触少、过度饮酒，脑外伤和空气污染。然而 ACHD 患者常面临着这些危险因素[19,30,35-36]。
关于高血压，一项针对>50 岁、无合并糖尿病或卒中史的高血压患者的多中心随机对照试验[37]表明，与标准血压要求（收缩压<140 mm Hg）相比，严格控制血压（收缩压<120 mm Hg）能显著降低轻度认知功能损害的发生，但不能降低痴呆的发生率。高血压对 POCD 的风险也未发现有显著的影响[38-39]。此外，Feinkohl 等[38]的二次分析结果认为，高血压和肥胖并不与 POCD 的风险存在独立相关性，这与 Feinkohl 之前发表过的 Meta 分析[39]结果相符合。但在《柳叶刀》委员会的 2020 年报告[6]中，他们建议中年期收缩压控制在 130 mm Hg 以下以延缓或预防痴呆。
关于糖尿病，Feinkohl 等[38]对三个中心的三项 POCD 的大型随机对照试验进行二次分析，其中两项的研究对象为心脏手术患者；他们发现糖尿病与 POCD 具有独立相关性，这与中国学者之前的一项研究结论相似[29]；糖尿病使得 POCD 的风险增加了 1.84 倍。其它一些研究[38]发现，糖尿病患者通常表现为大脑和海马萎缩、大脑微血管和大血管损伤，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的认知功能障碍风险也更高[19,38]。
关于心力衰竭，一项纳入了 1 504 例成年人的流行病学队列研究[40]表明，心脏指数与大脑总体积、信息处理速度呈正相关，而与侧脑室容积呈负相关；大脑总体积和侧脑室容积改变是大脑加速老化的两项标志。即使在排除了临床上常见的心血管疾病因素后，心脏指数与大脑总体积的相关性依旧。另一项冰岛基于人群的队列研究发现，降低的左室搏出量和降低的心输出量均与降低的脑实质总体积和降低的灰质体积正相关。越低的左室搏出量和心输出量在处理速度和执行能力上表现越差。越低的左室搏出量和心输出量与更高的轻度认知损伤或痴呆的风险有关[41]。在一般人群中，认知功能损害与心力衰竭之间存在独立相关性，恶化的心力衰竭会显著降低脑血流[42]。
关于冠状动脉疾病，对于一般人群，认知功能损害的严重程度与既往心肌梗死病史和心肌梗死次数相关。心肌梗死的严重程度与早期回忆、延迟回忆及学习等认知障碍存在相关性。与之相反，相比于心肌梗死严重程度更高的患者，无冠状动脉疾病的特发性或高血压性心肌病患者在上述这些方面并没有认知功能受损[42]。多项研究[19]表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病和动脉粥样硬化与罹患痴呆有着相关性，增加了相应风险。
关于房性心律失常，魁北克一项基于人口的研究表明，有 15.1% 的 ACHD 患者存在房性心律失常，是一般人群的将近 3 倍。严重型 CHD 的患者到 65 岁时，有超过 50% 会出现房性心律失常。ACHD 患者中，20 岁出现房性心律失常的风险相当于 55 岁一般女性人群的风险，这提示着 ACHD 的年轻患者有着老化的心。房性心律失常使得 ACHD 患者死亡率增加近 50%，面临 2 倍以上卒中或心力衰竭风险，以及 3 倍的心脏干预治疗风险[43]。在卒中患者中，心房颤动与痴呆患病率的增高和认知功能下降有相关性[44]。这可能是由于心房颤动会导致血栓形成以及降低了心排出量而降低了大脑灌注量。同时需要注意到，伴有心房颤动的卒中患者更多地存在老龄、高血压、糖尿病和代谢综合征等痴呆的危险因素[44]。
5 POCD 研究现状和方法论
5.1 POCD 的研究现状
一份针对成人的 POCD（包含冠状动脉旁路移植术和非心脏手术）的系统性综述[7]表明，POCD 发生在术后早期（术后 7 d）多于在术后晚期（术后 3 个月）。POCD 比例在术后 3 个月之后下降可能与患者整体健康改善有关。然而另一项关于冠状动脉旁路移植术术前和 POCD 的系统性综述和 Meta 分析[8]则发现，心脏手术的 POCD 发生率随着时间呈现一个先降低后回升的改变——术后早期出现的比例最高，术后 4～6 个月降至最低，术后 6 个月至 1 年又有一定程度的回升，术后 1～5 年升至接近术后早期的发生率；有 7% 的患者在术后 5～7 年被诊断出痴呆。手术类型（冠状动脉旁路移植术与非心脏手术）、体外循环[29]和麻醉类型不影响 POCD 的发生率，但心脏手术术后早期的 POCD 发生率显著更高[7,45]，不过这可能与非心脏手术的研究比心脏手术的研究对 POCD 的诊断要求更严格有关[45]。从长期（5 年）的角度来看，手术类型对认知障碍的恶化和维持没有任何影响，这可能预示着存在非特异性危险因素（如易感性）的可能性[7]。许多研究[7]均提示，年龄是 POCD 的一个危险因素，也是远期认知功能下降或损伤的危险因素。而最近的研究发现，POCD 与体外循环下成人心脏手术过程中局部脑氧饱和度的绝对值和（或）下降均无相关性[46-47]。
教育水平对认知功能具有保护效果[6]，这可能与“认知储备”有关，教育时长和职业活动都可能增加“认知储备”[7,48]。然而，ACHD 患者的受教育程度更差[19]，这或许就反过来影响到了 ACHD 患者的“认知储备”。
5.2 POCD 的研究方法
POCD 的患病率在不同研究中的差异与研究者选用的研究工具、测试间的时间间隔和“学习效应”有关[7]。常用在术前的 Mini-Mental State Examination（MMSE）并不总能够发现认知功能的微妙变化，由此可能使得一些受试者被归入到了非认知障碍的人群中[7]。术前轻度的认知障碍会在远期表现出认知功能恶化，因此需要在术前就使用敏感度更高的测试[45]。情绪障碍是 ACHD 患者常见的精神疾病[31,35]。受试者在测试时的情绪（尤其是抑郁症状）会对神经心理测试结果带来显著干扰。贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory）是一个评估抑郁情绪的常用方法[7]，流行病学研究中心抑郁症量表修订（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-Revised，CES-D）常用于心血管研究中，且已被用于 CHD 人群[31]。此外，在特定的测试中使用不同的词汇或数字可能可以避免“学习效应”的影响[7]。
围术期使用脑近红外光谱学（cerebral near-infrared spectroscopy）对于改善 POCD 的临床获益并无确切的证据[49]。体外循环过程中动脉平均压的高低并不对新发的脑梗死的体积和数量造成影响[50]。经典的神经损伤相关生物标志物（神经元特异性烯醇化酶和 S100 钙结合蛋白 β）对预测心脏手术（冠状动脉旁路移植术）的 POCD 长期风险没有清晰的预后值，但术前较高的脑脂肪酸结合蛋白和关胸时高水平的脱血浆血红蛋白与术后长期认知功能呈负相关[48]。术后 3 个月的 POCD 与术后 15 个月的 POCD 有相关性，对认知功能下降是个具有价值的预后因子[48]。
6 总结与思考
在 CHD 婴儿和儿童患者中，病变的严重程度和手术结果是死亡率的主要决定因素。在 CHD 青年和中年患者中，ACHD 相关的并发症在预后方面发挥更大的作用，特别是紫绀、肺动脉高压、心力衰竭和心律失常。在 CHD 老年患者中，获得性疾病对死亡率的影响是最大的。这些获得性疾病与一般人群中最常见的死亡原因相同[2]。CHD 患者随着年龄的增长，心血管疾病负担从 CHD 相关的因素转移到获得性心血管疾病，神经发育异常的影响比重逐渐被神经血管疾病的影响比重所取代。当大脑不再发育时，神经认知发育异常的负担会减弱，取而代之的是神经损伤带来的日益加重的负担，甚至是神经认知衰退。这些变化增加了 CHD 患者在整个生命周期中神经损伤表达的可能性。因此，随着 CHD 患者年龄的增长，婴儿、儿童和青少年的神经发育异常可能会演变成神经认知能力下降。年轻的 CHD 患者有着颗老化的心脏，同时可能也有着个未成熟却老化的大脑[19]。但对 ACHD 患的认知功能、结构或功能成像结果、终生痴呆风险的长期影响等研究仍有限[10,19]。非 CHD 手术的总体 POCD 的发生率约为 17%～56%[7-8,46]，出院时及术后 3 个月存在 POCD 的患者在术后 1 年内死亡风险更高[7]。对后天性心脏病患者的研究中，POCD 的发生率比非心脏病患者的更高[7,38]。然而 ACHD 患者的神经认知发育状态与后天性心脏病患者在理论上是有差异的，因此，对于后天性心脏病患者的 POCD 研究结果或许不适合外推至 ACHD 患者人群中。但针对 ACHD 患者在成年期经历手术的术后认知功能改变和影响的研究仍然不足。
利益冲突：无。
作者贡献：谢慈燕撰写和修改本文；陈寄梅对文章的内容进行指导和审阅。
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）包括出生前胎儿心脏发育异常导致的一系列结构性心脏异常，但不包括可能有心脏表现的遗传性疾病，也不包括解剖变体，如卵圆孔未闭[1]。按照解剖，CHD 分为简单型、中等复杂型和复杂型[1]。随着 CHD 专科领域的医疗技术发展，越来越多的 CHD 患儿可存活至成年，甚至更长时间[1-2]。成人先天性心脏病（adult congenital heart disease，ACHD）一般是指≥21 岁患者存在未修复或已修复的 CHD；但由于实际临床诊疗工作模式等原因，目前普遍会将≥16 岁或≥18 岁的 CHD 患者归入 ACHD 范围。近年来，ACHD 患者的总患病率约为 2.17～6.12/1 000，成人严重型 CHD 的患病率为 0.25～0.62/1 000。ACHD 患者的比例增加至 66%；严重型 ACHD 的比例增加至 60%～77.2%[3-4]。儿童和成人的 CHD 患病率均有增加，但 ACHD 的增加幅度更大，占所有 CHD 总人群的 2/3[3]。严重型 ACHD 患者和简单型 ACHD 女性患者的标准化死亡率高于配对的一般人群[4]。ACHD 患者人群已然成为了一个新的、不可忽视的医疗服务群体。ACHD 患者与 CHD 患儿的需关注的侧重点不同在于，CHD 患者到了成年期后，医疗关注重点转变至包括非心脏合并症和与 CHD 潜在相互作用的成人期发病的疾患，这些涉及到多器官系统，包括神经系统、肝、肾、肺、胃肠和生殖系统[5]。
此外，这个群体也进入了青年、中年、老年的阶段，开始面临着与年龄相关的认知功能下降的风险，他们的认知功能障碍问题也越来越需要受到关注。人的神经认知功能主要包括运动控制、感觉与知觉、物体识别、空间认知、语言、学习与记忆、注意力、执行功能与高级思维、情感、社会认知等。《柳叶刀》委员会在 2020 年报告[6]中提出，预防痴呆在生命里程中永远不嫌早也不嫌晚。生命早期的风险会影响“认知储备”；生命中期和晚期的风险不仅影响“认知储备”，还可触发神经病理性发展[6]。另一方面，一般的成年患者术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的患病率约为 17%～56%[7-8]，在出院时及术后 3 个月出现 POCD 的患者在术后 1 年内死亡风险更高[7]。然而 CHD 患儿存在神经发育异常和行为异常的风险[5]，ACHD 患者比正常人群更多地存在认知功能障碍[9-10]，但由于神经发育筛查对 CHD 患儿来说相对较新，而目前大多数的 ACHD 患者并没有进行相关神经认知功能的评估，可能许多认知障碍的情况无法被识别[5]。一些 ACHD 患者的认知相关研究描述了患者执行能力和注意力的丧失，焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等的患病风险。ACHD 患者的神经认知结果可能会对他们的健康和生活质量造成影响，但相关的研究仍不足[1,5]。本文将从 CHD 患者全生命周期的维度对 ACHD 患者的认知功能情况的相关研究进行综述。
1 CHD 患儿的脑部发育和损伤及认知功能损伤
CHD 儿童罹患神经发育缺陷和精神疾病的风险会增加，且这些疾病会持续到成年期[11-12]。
1.1 遗传异常
神经系统的结构和功能成像研究已证明了 CHD 幼龄患儿在手术前已存在大脑发育异常或损伤[11,13-15]，这可能是由于在子宫内发育损伤造成的[11,15-17]。CHD 相关的发育不良可能影响大脑的结构、微结构、代谢和连接，并与 CHD 婴儿的不良神经发育结果相关。神经和心脏之间的发育不良可能是有联系的，因为常见的遗传异常或表观遗传异常可能会在胎儿发育期间同时影响心脏和大脑[17-18]。高达 30% 的 CHD 患者可发现遗传病或综合征。唐氏综合征和其它非整倍体、Williams 综合征、Noonan 综合征、CHARGE 综合征、VACTERL 联合畸形和 22q11 缺失综合征等都是 CHD 高发的遗传病或综合征，且与发育障碍相关[17,19]。
1.2 妊娠期 CHD 胎儿的大脑
从妊娠期到成年期，CHD 患者的大脑都存在异常[11-12]。有研究[15-17]显示，CHD 胎儿从妊娠晚期开始，脑氧合和代谢降低，脑容量进行性地小于正常胎儿，皮质回化延迟，这与心室经主动脉的低输出量和 CHD 的诊断类型具有独立相关性，且单心室生理的胎儿的大脑发育不良最明显，这说明了 CHD 与胎儿大脑发育不良和损伤之间存在联系，CHD 与脑结构异常或小头畸形之间似乎存在联系，这可能导致了神经损伤和发育迟缓[17]。除了在一些足月出生的 CHD 婴儿中发现大脑发育迟缓之外，一些患有 CHD 的婴儿还伴有早产的额外风险。出生后的早产儿，尤其是那些出生体重<1 500 g 的患儿，其大脑发育迟缓的风险增加。研究者已经注意到复杂型 CHD 胎儿的脑血流改变。一项通过磁共振成像（MRI）评估患有 CHD 的足月新生儿出生时大脑成熟度的研究[17]显示，其平均只有等同于 35 周妊娠期的大脑成熟度。包括卒中和脑室周围白质软化等神经影像学上的异常，已被证明与发育障碍有关。这种风险并不仅仅基于 CHD 的严重程度，一些不太复杂的 CHD 患者也被认为可能是存在高风险的。
1.3 CHD 患儿出生后至术前的大脑
CHD 患儿出生后至术前的大脑损伤程度与低氧饱和度和低血压等有关[20]。相关血流动力学的研究[21]已确认，从出生到第一次心脏手术期间，患儿大脑组织氧合进行性下降、脑血流反应受损。CHD 的产前诊断对提高大脑氧合和供应，以及提高心血管稳定性具有重要性，利于降低大脑损伤、改善大脑发育[14,20]。对于患儿术前大脑的成熟度与 CHD 术后新发的大脑损伤之间的关系，各研究间的结论存在争议，有的研究[14,20]未发现两者间存在关系，也有研究[22]认为术前大脑成熟度与术后大脑损伤的严重程度呈负相关性。
1.4 CHD 患儿术后的大脑
CHD 患儿术后新发的大脑损伤的严重程度与术后出现的低血压相关[20]，但与体外循环无相关性[20]。手术和体外循环因素似乎在患儿的神经发育结果中没有扮演重要角色[11,15]。大脑 MRI 研究表明，CHD 婴儿的大脑在术前和术后早期可有大脑白质损伤和以室周白质软化形式出现的局灶性损伤，两者均提示缺血缺氧性损伤[13-14,20,22-23]，术后早期还可发现出血性梗死，但术后新发或进展的脑损伤大多数为轻度损伤，且在术后 4～6 个月可得到恢复[22,24]。然而，即使是轻度的损伤形式也与大脑发育减缓有关[25]。有研究[25]支持大脑生长受损与灰质和白质的不同反应有关系。术前及术后的大脑损伤与术后的较小灰质体积有相关性。极重度损伤的大脑与无损伤的大脑相比，其总体和局部的大脑生长率更为缓慢。对于围术期的大脑生长情况，双心室生理的 CHD 患儿要好于单心室生理的 CHD 患儿[13-14]，但对于术前大脑体积的比较，两种心室生理之间并无显著差异，而术后的大脑损伤在单心室生理的 CHD 患儿中更为常见[13]。
1.5 CHD 患儿的认知功能损伤
复杂型 CHD 的儿童在智力、学术成就、语言（发展、表达和接受）、视觉构造和感知、注意力、执行功能、精细运动技能、大肌肉运动技能和社会心理失调（内化和外化问题）等认知功能领域存在发育障碍的风险显著增加，也更可能表现出行为异常和心理失调[17]。在新生儿期或婴儿期未需要接受手术的紫绀型 CHD 患儿可以避免一些与心内直视手术相关的固有风险。然而，由于 CHD 潜在引起的慢性低氧血症，或者由于儿童晚期可能进行的姑息性或修复性手术，这些患者仍有着更高的神经发育障碍风险[17]。患儿出生后到第一次手术之间的间期延长可增加大脑白质损伤的风险[21]。CHD 患儿的术前和术后大脑白质损伤与不良的神经发育结果和认知障碍有关，包括在 2 岁和 6 岁时认知测试得分较低和注意力问题发生率较高[18]。
2 ACHD 患者的脑部损伤
ACHD 年轻患者的大脑与早产的年轻人的大脑很相似[12]。ACHD 年轻患者的大脑异常几率是正常人群的 15.6 倍，单心室生理患者的这一几率更高[12]，或许是由于单心室生理的婴儿的脑损伤恢复力更差[22]；局灶性和多灶性获得性病变是最常见的大脑异常类型，其中提示有即往出血的矿化改变是最常见的；脑容量、皮质测量值和白质微结构都有改变；最常见的大脑发育异常包括囊肿、加氏畸形、胼胝体发育不全、发育性静脉异常和皮质下异位[12]。也有研究[26]对比了海马在 CHD 术后的青少年和青年患者与其同龄正常人之间的差异，CHD 患者的海马总体体积更小，左海马双侧表面积较小，且主要在腹侧向内移位。他们白质微观结构组织也可发现有改变[12]。
有研究[27]表明，其研究对象中，63% 的 ACHD 患者即使未表现出临床症状，仍在脑 MRI 中可发现异常，主要为局灶性梗死或萎缩、大脑白质病变、微出血以及全脑萎缩。大脑微出血是最常见的异常病变，且只发现在有接受过体外循环的 ACHD 患者。体外循环是 ACHD 患者在脑 MRI 中发现结构异常的一个危险因素。有研究[28]认为，微出血是脑部小血管疾病和高血压血管性疾病的生物标记物，且因年龄增长、高血压而增加，是一般人群中痴呆患者认知能力下降的危险因素，且在之后出现新发的微出血的风险大幅增加；另外，白质病变体积与脑叶微出血的发生率具有相关性。有趣的是，在关于冠状动脉旁路移植术的 POCD 研究中，体外循环会显著造成大脑微栓塞，但体外循环和大脑微栓塞与 POCD 的发生均无显著的相关性[29]。Marelli 等[19]推测到，在 ACHD 患者中，神经认知发育受损会导致神经认知能力下降。CHD 婴儿的大脑损伤是动态的，与大脑成熟过程中普遍存在的损伤相关，至少贯穿青春期。需要注意到的是，最容易受到发育不良影响的细胞通路与保持大脑易受缺血缺氧和炎症损伤的细胞通路是相同的[25]。ACHD 患者的大脑异常可能与他们较差的神经认知结果有相关性[12]。CHD 患者比一般人群更早地出现成人的神经认知能力下降，因为他们的大脑状态为严重型 CHD 患者的早发性脑损伤的成人心血管危险因素的易感性“做了准备”[19]。有其它疾病类型的 POCD 的研究认为，手术类型对术后长期的认知功能障碍的恶化和维持没有任何影响，可能提示 POCD 存在非特异性危险因素（如易感性）的可能性[7]。
3 ACHD 患者的认知功能损伤及其影响
ACHD 患者在智力、执行功能、注意力/多动、社会认知、运动表现、视觉空间/视觉运动技能和学术成就等测试上表现更差，这与他们的大脑结构异常有关[12]。
进入成年期后，随着年龄的增长，成人开始面临潜在的神经认知功能下降。丹麦的一项基于人口的研究[30]表明，ACHD 患者罹患全因痴呆的风险增加了 60%，而<65 岁的早发性痴呆的风险比晚发性痴呆风险提升得更多，增加了 1 倍以上，尤其是在中年人群中最为显著。严重型或单心室生理的 CHD 和潜在紫绀型 CHD 也与全因痴呆风险的增加有关，但不能单纯以缺氧的血流动力学来解释痴呆风险。Bagge 等[30]分析认为 CHD 与许多可能对大脑和“认知储备”产生不利影响的因素有关，可能包括神经系统畸形、异常生理的影响、复杂的医疗和外科治疗策略、染色体异常和获得性疾病等，从而增加了罹患痴呆的风险，但也要考虑到其它的病因途径。魁北克一项基于>65 岁 ACHD 人群的研究[2]发现，ACHD 老年患者的死亡主要由获得性合并症引起，最有力的死亡预测因素是痴呆、消化系统出血和慢性肾病，而 ACHD 类型和 ACHD 相关并发症的影响很小。
ACHD 患者比正常人群更多地存在认知功能障碍；在不同类型的 CHD 中，简单型 CHD 组的认知功能表现更好，神经系统合并症更多见于严重型 CHD 患者，并且他们的执行功能表现更差[9-10]。ACHD 患者的平均智商显著低于正常人群对照组，处于正常范围的下限，有着更高的认知障碍风险，且 CHD 越严重，智商值越低；但尚未能确立 ACHD 患者的智商显著异常与脑部结构异常之间存在联系，紫绀型与非紫绀型 CHD 之间并未表现出智商差异[27]。神经心理学测试显示，ACHD 患者更为普遍的存在执行功能障碍、认知筛查得分较低、记忆力表现较差、精神运动或处理速度较慢、注意力较弱等情况。注意力和执行功能是 ACHD 患者的认知表现中最常受影响的认知区域。良好的执行功能或“高级”认知能力有助于教育成就、工作表现、与卫生保健系统互动的能力、日常生活的工具型活动、生活质量以及形成有意义的人际关系的能力[18]。有神经认知功能障碍的 ACHD 患者更容易出现情绪障碍（焦虑、抑郁）、语用障碍和社会认知问题、受教育程度更差、就业不足以及延迟进入独立成年期，并发精神障碍的概率比一般人群要高，总体生活质量低于一般人群[17,19,31]。有研究[31]提示，将近 31% 的 ACHD 患者有情绪障碍，28% 被诊断为焦虑障碍；与一般人群相比，他们的情绪障碍和焦虑障碍比例分别高出 20% 和 11%。在美国最新的一篇报道[32]中，研究者对全国住院人群样本数据库进行统计发现，ACHD 住院人群中，有 13.8% 存在精神健康障碍（焦虑、抑郁、情绪障碍或精神疾病），他们的心脏/心脏外合并症发生率比无精神健康问题的 ACHD 患者更高。
Lei Lei E. 等[33]的研究发现，术前存在认知障碍会增加 ACHD 患者术后院内死亡、需透析的急性肾损伤和延长呼吸机使用的风险。他们认为在繁忙的医院环境中，有认知障碍的患者术后很容易受到伤害，且由于无法明确表达症状，并发症可能被察觉得较晚，行为和沟通问题会导致监护和治疗依从性方面的困难。而记忆障碍会恶化执行能力和记忆能力，这或许会使得患者的健康恢复受到影响[7]。
4 CHD 患者认知功能损伤的危险因素
不良的神经认知结果的危险因素是多因素的、相互关联的、累积的，并且随着时间的推移，它们可能是协同的。影响患者的敏感性和弹性的基因多态性（如载脂蛋白 E 基因型）可能影响大脑对 CHD 相关压力的反应，如应对体外循环的压力。对于 CHD 婴儿心脏术后结果的变异性，低出生体重或胎龄、社会阶层以及累积的术后患病率等的影响比术中生命支持技术的影响更大[19]。CHD 患者的认知功能损伤在不同类型的 CHD 中有所差异，简单型 CHD 的认知表现更好，而严重型 CHD 的神经系统合并症更多见、执行功能的表现也更差，紫绀型 CHD 有着更高的神经系统风险[9-10]。
全因痴呆的发生率随着年龄的增长而增加，但 ACHD 患者群体的增加速率在所有年龄段中都相对一般人群更大。ACHD 合并有获得性心血管疾病或糖尿病时明显进一步增加了全因痴呆的发生率[30]。CHD 的治疗可能导致栓塞事件和脑损伤，出现脑缺血、血液稀释和术后低心排血量综合征，这些都可能对脑储备有负性影响[30]。高血压、糖尿病、心力衰竭、冠状动脉疾病和心房内返折型心动过速及心房颤动等疾病会增加 CHD 患者神经认知损害的风险[18-19]。心力衰竭、糖尿病以及近期心肌梗死是 ACHD 患者缺血性卒中的强预测因子[34]。《柳叶刀》委员会在 2020 年报告[6]中，总结了一般人群全生命周期中 12 个可改变的痴呆危险因素，可预防或延缓 40% 的痴呆症。这 12 个危险因素包括教育程度低、高血压、听力障碍、吸烟、肥胖、抑郁、缺乏运动、糖尿病、社会接触少、过度饮酒，脑外伤和空气污染。然而 ACHD 患者常面临着这些危险因素[19,30,35-36]。
关于高血压，一项针对>50 岁、无合并糖尿病或卒中史的高血压患者的多中心随机对照试验[37]表明，与标准血压要求（收缩压<140 mm Hg）相比，严格控制血压（收缩压<120 mm Hg）能显著降低轻度认知功能损害的发生，但不能降低痴呆的发生率。高血压对 POCD 的风险也未发现有显著的影响[38-39]。此外，Feinkohl 等[38]的二次分析结果认为，高血压和肥胖并不与 POCD 的风险存在独立相关性，这与 Feinkohl 之前发表过的 Meta 分析[39]结果相符合。但在《柳叶刀》委员会的 2020 年报告[6]中，他们建议中年期收缩压控制在 130 mm Hg 以下以延缓或预防痴呆。
关于糖尿病，Feinkohl 等[38]对三个中心的三项 POCD 的大型随机对照试验进行二次分析，其中两项的研究对象为心脏手术患者；他们发现糖尿病与 POCD 具有独立相关性，这与中国学者之前的一项研究结论相似[29]；糖尿病使得 POCD 的风险增加了 1.84 倍。其它一些研究[38]发现，糖尿病患者通常表现为大脑和海马萎缩、大脑微血管和大血管损伤，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的认知功能障碍风险也更高[19,38]。
关于心力衰竭，一项纳入了 1 504 例成年人的流行病学队列研究[40]表明，心脏指数与大脑总体积、信息处理速度呈正相关，而与侧脑室容积呈负相关；大脑总体积和侧脑室容积改变是大脑加速老化的两项标志。即使在排除了临床上常见的心血管疾病因素后，心脏指数与大脑总体积的相关性依旧。另一项冰岛基于人群的队列研究发现，降低的左室搏出量和降低的心输出量均与降低的脑实质总体积和降低的灰质体积正相关。越低的左室搏出量和心输出量在处理速度和执行能力上表现越差。越低的左室搏出量和心输出量与更高的轻度认知损伤或痴呆的风险有关[41]。在一般人群中，认知功能损害与心力衰竭之间存在独立相关性，恶化的心力衰竭会显著降低脑血流[42]。
关于冠状动脉疾病，对于一般人群，认知功能损害的严重程度与既往心肌梗死病史和心肌梗死次数相关。心肌梗死的严重程度与早期回忆、延迟回忆及学习等认知障碍存在相关性。与之相反，相比于心肌梗死严重程度更高的患者，无冠状动脉疾病的特发性或高血压性心肌病患者在上述这些方面并没有认知功能受损[42]。多项研究[19]表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病和动脉粥样硬化与罹患痴呆有着相关性，增加了相应风险。
关于房性心律失常，魁北克一项基于人口的研究表明，有 15.1% 的 ACHD 患者存在房性心律失常，是一般人群的将近 3 倍。严重型 CHD 的患者到 65 岁时，有超过 50% 会出现房性心律失常。ACHD 患者中，20 岁出现房性心律失常的风险相当于 55 岁一般女性人群的风险，这提示着 ACHD 的年轻患者有着老化的心。房性心律失常使得 ACHD 患者死亡率增加近 50%，面临 2 倍以上卒中或心力衰竭风险，以及 3 倍的心脏干预治疗风险[43]。在卒中患者中，心房颤动与痴呆患病率的增高和认知功能下降有相关性[44]。这可能是由于心房颤动会导致血栓形成以及降低了心排出量而降低了大脑灌注量。同时需要注意到，伴有心房颤动的卒中患者更多地存在老龄、高血压、糖尿病和代谢综合征等痴呆的危险因素[44]。
5 POCD 研究现状和方法论
5.1 POCD 的研究现状
一份针对成人的 POCD（包含冠状动脉旁路移植术和非心脏手术）的系统性综述[7]表明，POCD 发生在术后早期（术后 7 d）多于在术后晚期（术后 3 个月）。POCD 比例在术后 3 个月之后下降可能与患者整体健康改善有关。然而另一项关于冠状动脉旁路移植术术前和 POCD 的系统性综述和 Meta 分析[8]则发现，心脏手术的 POCD 发生率随着时间呈现一个先降低后回升的改变——术后早期出现的比例最高，术后 4～6 个月降至最低，术后 6 个月至 1 年又有一定程度的回升，术后 1～5 年升至接近术后早期的发生率；有 7% 的患者在术后 5～7 年被诊断出痴呆。手术类型（冠状动脉旁路移植术与非心脏手术）、体外循环[29]和麻醉类型不影响 POCD 的发生率，但心脏手术术后早期的 POCD 发生率显著更高[7,45]，不过这可能与非心脏手术的研究比心脏手术的研究对 POCD 的诊断要求更严格有关[45]。从长期（5 年）的角度来看，手术类型对认知障碍的恶化和维持没有任何影响，这可能预示着存在非特异性危险因素（如易感性）的可能性[7]。许多研究[7]均提示，年龄是 POCD 的一个危险因素，也是远期认知功能下降或损伤的危险因素。而最近的研究发现，POCD 与体外循环下成人心脏手术过程中局部脑氧饱和度的绝对值和（或）下降均无相关性[46-47]。
教育水平对认知功能具有保护效果[6]，这可能与“认知储备”有关，教育时长和职业活动都可能增加“认知储备”[7,48]。然而，ACHD 患者的受教育程度更差[19]，这或许就反过来影响到了 ACHD 患者的“认知储备”。
5.2 POCD 的研究方法
POCD 的患病率在不同研究中的差异与研究者选用的研究工具、测试间的时间间隔和“学习效应”有关[7]。常用在术前的 Mini-Mental State Examination（MMSE）并不总能够发现认知功能的微妙变化，由此可能使得一些受试者被归入到了非认知障碍的人群中[7]。术前轻度的认知障碍会在远期表现出认知功能恶化，因此需要在术前就使用敏感度更高的测试[45]。情绪障碍是 ACHD 患者常见的精神疾病[31,35]。受试者在测试时的情绪（尤其是抑郁症状）会对神经心理测试结果带来显著干扰。贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory）是一个评估抑郁情绪的常用方法[7]，流行病学研究中心抑郁症量表修订（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-Revised，CES-D）常用于心血管研究中，且已被用于 CHD 人群[31]。此外，在特定的测试中使用不同的词汇或数字可能可以避免“学习效应”的影响[7]。
围术期使用脑近红外光谱学（cerebral near-infrared spectroscopy）对于改善 POCD 的临床获益并无确切的证据[49]。体外循环过程中动脉平均压的高低并不对新发的脑梗死的体积和数量造成影响[50]。经典的神经损伤相关生物标志物（神经元特异性烯醇化酶和 S100 钙结合蛋白 β）对预测心脏手术（冠状动脉旁路移植术）的 POCD 长期风险没有清晰的预后值，但术前较高的脑脂肪酸结合蛋白和关胸时高水平的脱血浆血红蛋白与术后长期认知功能呈负相关[48]。术后 3 个月的 POCD 与术后 15 个月的 POCD 有相关性，对认知功能下降是个具有价值的预后因子[48]。
6 总结与思考
在 CHD 婴儿和儿童患者中，病变的严重程度和手术结果是死亡率的主要决定因素。在 CHD 青年和中年患者中，ACHD 相关的并发症在预后方面发挥更大的作用，特别是紫绀、肺动脉高压、心力衰竭和心律失常。在 CHD 老年患者中，获得性疾病对死亡率的影响是最大的。这些获得性疾病与一般人群中最常见的死亡原因相同[2]。CHD 患者随着年龄的增长，心血管疾病负担从 CHD 相关的因素转移到获得性心血管疾病，神经发育异常的影响比重逐渐被神经血管疾病的影响比重所取代。当大脑不再发育时，神经认知发育异常的负担会减弱，取而代之的是神经损伤带来的日益加重的负担，甚至是神经认知衰退。这些变化增加了 CHD 患者在整个生命周期中神经损伤表达的可能性。因此，随着 CHD 患者年龄的增长，婴儿、儿童和青少年的神经发育异常可能会演变成神经认知能力下降。年轻的 CHD 患者有着颗老化的心脏，同时可能也有着个未成熟却老化的大脑[19]。但对 ACHD 患的认知功能、结构或功能成像结果、终生痴呆风险的长期影响等研究仍有限[10,19]。非 CHD 手术的总体 POCD 的发生率约为 17%～56%[7-8,46]，出院时及术后 3 个月存在 POCD 的患者在术后 1 年内死亡风险更高[7]。对后天性心脏病患者的研究中，POCD 的发生率比非心脏病患者的更高[7,38]。然而 ACHD 患者的神经认知发育状态与后天性心脏病患者在理论上是有差异的，因此，对于后天性心脏病患者的 POCD 研究结果或许不适合外推至 ACHD 患者人群中。但针对 ACHD 患者在成年期经历手术的术后认知功能改变和影响的研究仍然不足。
利益冲突：无。
作者贡献：谢慈燕撰写和修改本文；陈寄梅对文章的内容进行指导和审阅。