选择左侧乳内动脉完成前降支搭桥手术，其术后 10 年通畅率可达到 90%～95%，显著改善患者的临床症状和增加远期生存率，奠定了左侧乳内动脉-前降支搭桥在冠状动脉血运重建中金标准的地位。微创直视下冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）不仅加快患者的恢复速度、减少患者的住院费用，而且还使外科切口更美观。MIDCAB 主要用于前降支病变，尤其适用于孤立性前降支病变。随着胸腔镜技术的普及和发展，经左胸前外侧切口胸腔镜辅助下 MIDCAB 在临床上得到快速发展。Benetti 等[1]于 1996 年报道采用胸腔镜辅助下小切口游离胸廓内动脉开展非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的研究，取得了较为满意的效果。我院 2014 年 5 月至 2018 年 10 月共完成经左前胸小切口胸腔镜辅助下 MIDCAB 手术 92 例，取得了良好的术后近远期效果，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共 92 例，其中男 72 例（78.26%），年龄 42～78（61.29±7.48）岁，女 20 例（21.74%），年龄 30～80（61.30±12.26）岁。冠状动脉病变情况：单支血管病变 13 例，二支血管病变 9 例，三支血管病变 70 例。术前心功能情况：左室舒张末期内径 36～62（47.53±5.04）mm，左室收缩末期内径 23～46（31.47±6.20）mm，左室射血分数 40%～75%（58.73%±7.48%）。心功能分级（NYHA）Ⅰ 级 19 例，Ⅱ 级 61 例，Ⅲ 级 11 例，Ⅳ级 1 例。术前心电图均为窦性心律，部分伴不同程度的 ST～T 段异常及异常 Q 波。
1.2 手术适应证及禁忌证
MIDCAB 主要用于前降支病变，尤其适用于孤立性前降支病变、合并前降支慢性阻塞性病变的三支血管病变、单纯前降支病变经皮冠状动脉介入治疗术后再发狭窄、多支血管病变但右冠状动脉和回旋支病变程度<50% 不需要血运重建、多支血管病变但右冠状动脉和回旋支均为孤立性局限病变，可以进行支架植入且预期有较好通畅率等。
相对禁忌证是过度肥胖、慢性阻塞性肺疾病及乳内动脉存在狭窄等。前降支存在深部长段肌桥和桶状胸会增加手术难度。
1.3 手术方法
通常情况下麻醉方法同常规 OPCAB，气管插管采用双腔气管插管，备血液回收机，体表贴体外除颤电极，体外循环机湿备置于手术室。患者仰卧，左胸及肩部抬高 30 度。消毒铺巾，充分显露前胸及左侧胸壁术野，做好术中改正中切口的准备。于左前胸第 4 肋间做前外侧切口，长约 5～6 cm；见图 1。在胸腔镜辅助下游离左侧乳内动脉，向上至第 1 肋间平面，向下至第 6、7 肋间。游离完毕，全身肝素化（1 mg/kg），剪断血管桥远端，选用罂粟碱扩张动脉血管桥。纵行剪开心包并且悬吊，探查病变情况及确定待搭桥位点。用固定器固定搭桥区域，切开病变血管，放置相应大小的分流栓，用 8-0 滑线完成远端吻合。吻合完毕后充分排气打结，测量桥血管流量，确认血管桥吻合通畅，吻合口无出血，中和肝素完成手术。
图1
手术切口及腔镜孔位置图
黄色箭头指示手术切口位置，为第 4 肋间前外侧切口；红色箭头指示腔镜孔位置，位于第 3 肋间腋前线和腋中线之间
2 结果
90 例患者顺利完成 MIDCAB 手术，2 例中转正中开胸完成手术，分别为开展 MIDCAB 技术早期的第 9 和第 12 例手术，其中第 9 例患者在体外循环心脏停跳下完成手术，第 12 例在心脏非停跳下完成手术，此后未再发生中转开胸。术中测桥血管通畅，流量（34.21±7.17）mL/min，搏动指数 2.89±0.34。共有 5 例患者输入血液制品，其中 2 例患者术中分别输入红细胞 4 U 和 3.5 U，2 例患者输入 400 mL 血浆，1 例患者输入红细胞 4 U，血浆 200 mL。所有患者术后均带气管插管返回 ICU，术后 2 例患者使用小剂量多巴胺，13 例患者使用小剂量肾上腺素，根据病情应用艾司洛尔及硝酸甘油。术后第 1 d 胸腔引流量 20～750（257.53±179.38）mL，术后第 4 d 总引流量 50～2 060（531.80±363.94）mL。术后早期二次开胸止血 2 例，分别为第 2、第 3 例手术。术后胸部 X 线片提示 6 例不同程度气胸，4 例出现低氧血症，其中 1 例重新插管。1 例术后发生低心排血量综合征，应用主动脉球囊反搏辅助治疗后康复出院；见表 1。呼吸机使用时间 3～227（22.35±35.39）h，其中 52 例（58.78）呼吸机使用时间<12 h，10 例（10.87%）呼吸机使用时间>24 h。住 ICU 时间 16～777（78.85±108.62）h，术后住院时间 2～36（8.86±6.05）d。住院死亡 1 例，为严重肺部感染并发败血症合并弥漫性血管内凝血，同时伴有消化道出血及接受连续肾脏替代疗法。术后出院时复查左室舒张末期内径 37～59（44.39±4.08）mm，左室收缩末期内径 21～45（28.97±4.90）mm，左室射血分数 40%～78%（58.73%±7.48%）。本组患者中 5 例失访，87 例保持随访，随访率 94.57%。随访时间 20～75 个月，随访过程中死亡 4 例，其中 1 例死于肺癌，2 例于术后 1 年猝死，1 例于术后 4 年猝死，死亡原因均考虑为心源性猝死可能性大。
表1
术后并发症发生情况［例（%）］
3 讨论
左侧乳内动脉桥在冠状动脉血运重建中的地位至今不可撼动，原因在于左侧乳内动脉桥具有很高的远期通畅率，其次是药物洗脱支架，静脉桥远期通畅率较低。因此将外科手术同内科介入结合起来进行冠状动脉杂交手术成为热点。MIDCAB 对于治疗左前降支孤立性病变更具优势，其同时兼顾左侧乳内动脉桥以及 OPCAB 的优点，即保证了乳内动脉桥的远期通畅率，又避免了体外循环手术相关的副作用，可显著减少手术血制品使用、缩短术后呼吸机使用时间和住院时间。腔镜下获取左侧乳内动脉暴露术野好，对于胸肋关节较大尤其是第一胸肋关节处更能获得良好的显露，同时便于观察乳内动脉床及止血。Tekin 等[2]对比研究针对孤立性左前降支冠状动脉病变，采用 MIDCAB 与正中开胸 OPCAB 的围手术期早期结果。结果显示 MIDCAB 组患者在机械通气持续时间、住 ICU 时间和总住院时间方面均显著短于 OPCAB 组。OPCAB 组患者输血量和新鲜冷冻血浆使用量显著高于 MIDCAB 组[2]。Reser 等[3]发表了单中心 152 例患者 MIDCAB 手术治疗前降支病变的经验，91.3% 患者在手术室或手术当天拔管，中位随访时间为 24 个月，随访率为 93.3%，总生存率为 92.4%±0.2%，无主要不良心脑血管事件生存率为 96.1%±1.7%。提示 MIDCAB 对前降支孤立性病变治疗上具有良好的近、中期效果。Shahzad 等[4]研究对比了 508 例 MIDCAB 和 160 例正中开胸手术治疗前降支近端病变的结果，平均随访时间达 12.95 年，两组间远期生存率无差异，生存曲线几乎重叠。提示 MIDCAB 对前降支孤立性病变治疗上具有良好的远期效果。
MIDCAB 对于高危和高龄患者同样具有良好效果。Gorki 等[5]首次研究了左室射血分数<30% 的患者接受 MIDCAB 术后的长期效果。研究纳入 73 例首次接受 MIDCAB 和 89 例接受再次 MIDCAB 手术的患者，均为左室射血分数<30% 的患者。术后 5 年生存率在首次手术组为 62.5%，而在再次手术组为 43.2%，二组术后 10 年生存率分别为 36.9% 和 29.5%。Hoffmann 等[6]的研究纳入了接受 MIDCAB 治疗的 1 060 例患者，其中 72 例（6.8%）年龄>80 岁。结果显示老年组（年龄≥80 岁）术后 1 年、3 年、5 年生存率分别为 89%、78% 和 63%，老年组的中位生存时间约为 6.7 年。
MIDCAB 具有良好的远期效果，这同左侧乳内动脉桥良好的远期血管桥通畅率密切相关。Kofidis 等[7]对 390 例接受 MIDCAB 手术的患者进行长期随访，平均随访时间（30±11.2）个月。术后早期对 238 例患者进行血管造影检查，97.5%（232/238）患者可见移植血管桥，其中无狭窄者 211 例（88.6%），13 例狭窄<50%（5.5%），8 例狭窄>50%（3.4%），仅 6 例完全闭塞（2.5%）。远期随访中对 78 例患者进行血管造影，73 例患者（93.6%）血管桥通畅：其中 58 例（74.4%）患者无狭窄，4 例（5.1%）患者<50% 狭窄，11 例（14.1%）患者>50% 狭窄，仅 5 例（6.4%）吻合口闭塞。Ruel 等[8]的前瞻性研究纳入 91 例接受左侧开胸小切口 MIDCAB 患者，术后 6 个月使用 64 排 CT 进行血管造影检查，结果显示血管移植物通畅率为 92%，其中应用左侧乳内动脉桥的患者 100% 通畅。Seo 等[9]的研究共纳入 66 例患者，均完成 MIDCAB 手术，32 例患者共 36 条移植血管接受了 CT 血管成像或冠状动脉造影检查，结果显示 88.9% 移植血管通畅。Repossini 等[10]的研究纳入了近 20 年手术的 1 060 例患者，其中 61.6% 为孤立性前降支病变，围术期死亡率为 0.8%，10 年桥血管通畅率为 96.8%，5 年生存率为 87.1%，10 年生存率为 84.3%。
综上所述，MIDCAB 是一种安全的手术方式，围术期并发症少，可显著降低手术中血液制品使用率、缩短术后呼吸机使用时间，对于处理前降支病变具有独到的优势。腔镜辅助下微创搭桥同样可使乳内动脉桥具有很好的近期和远期吻合口通畅率，选择合适患者联合使用 MIDCAB 和内科介入方法有望获得更好的远期血管通畅率以及远期生存率。
利益冲突：无。
作者贡献：张振负责文献检索及初稿撰写；刘健负责数据收集及统计分析；曾庆诗、谢斌、郭惠明完成所有患者手术操作及审阅手术方法；郭惠明负责全文审校。
选择左侧乳内动脉完成前降支搭桥手术，其术后 10 年通畅率可达到 90%～95%，显著改善患者的临床症状和增加远期生存率，奠定了左侧乳内动脉-前降支搭桥在冠状动脉血运重建中金标准的地位。微创直视下冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）不仅加快患者的恢复速度、减少患者的住院费用，而且还使外科切口更美观。MIDCAB 主要用于前降支病变，尤其适用于孤立性前降支病变。随着胸腔镜技术的普及和发展，经左胸前外侧切口胸腔镜辅助下 MIDCAB 在临床上得到快速发展。Benetti 等[1]于 1996 年报道采用胸腔镜辅助下小切口游离胸廓内动脉开展非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的研究，取得了较为满意的效果。我院 2014 年 5 月至 2018 年 10 月共完成经左前胸小切口胸腔镜辅助下 MIDCAB 手术 92 例，取得了良好的术后近远期效果，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共 92 例，其中男 72 例（78.26%），年龄 42～78（61.29±7.48）岁，女 20 例（21.74%），年龄 30～80（61.30±12.26）岁。冠状动脉病变情况：单支血管病变 13 例，二支血管病变 9 例，三支血管病变 70 例。术前心功能情况：左室舒张末期内径 36～62（47.53±5.04）mm，左室收缩末期内径 23～46（31.47±6.20）mm，左室射血分数 40%～75%（58.73%±7.48%）。心功能分级（NYHA）Ⅰ 级 19 例，Ⅱ 级 61 例，Ⅲ 级 11 例，Ⅳ级 1 例。术前心电图均为窦性心律，部分伴不同程度的 ST～T 段异常及异常 Q 波。
1.2 手术适应证及禁忌证
MIDCAB 主要用于前降支病变，尤其适用于孤立性前降支病变、合并前降支慢性阻塞性病变的三支血管病变、单纯前降支病变经皮冠状动脉介入治疗术后再发狭窄、多支血管病变但右冠状动脉和回旋支病变程度<50% 不需要血运重建、多支血管病变但右冠状动脉和回旋支均为孤立性局限病变，可以进行支架植入且预期有较好通畅率等。
相对禁忌证是过度肥胖、慢性阻塞性肺疾病及乳内动脉存在狭窄等。前降支存在深部长段肌桥和桶状胸会增加手术难度。
1.3 手术方法
通常情况下麻醉方法同常规 OPCAB，气管插管采用双腔气管插管，备血液回收机，体表贴体外除颤电极，体外循环机湿备置于手术室。患者仰卧，左胸及肩部抬高 30 度。消毒铺巾，充分显露前胸及左侧胸壁术野，做好术中改正中切口的准备。于左前胸第 4 肋间做前外侧切口，长约 5～6 cm；见图 1。在胸腔镜辅助下游离左侧乳内动脉，向上至第 1 肋间平面，向下至第 6、7 肋间。游离完毕，全身肝素化（1 mg/kg），剪断血管桥远端，选用罂粟碱扩张动脉血管桥。纵行剪开心包并且悬吊，探查病变情况及确定待搭桥位点。用固定器固定搭桥区域，切开病变血管，放置相应大小的分流栓，用 8-0 滑线完成远端吻合。吻合完毕后充分排气打结，测量桥血管流量，确认血管桥吻合通畅，吻合口无出血，中和肝素完成手术。
图1
手术切口及腔镜孔位置图
黄色箭头指示手术切口位置，为第 4 肋间前外侧切口；红色箭头指示腔镜孔位置，位于第 3 肋间腋前线和腋中线之间
2 结果
90 例患者顺利完成 MIDCAB 手术，2 例中转正中开胸完成手术，分别为开展 MIDCAB 技术早期的第 9 和第 12 例手术，其中第 9 例患者在体外循环心脏停跳下完成手术，第 12 例在心脏非停跳下完成手术，此后未再发生中转开胸。术中测桥血管通畅，流量（34.21±7.17）mL/min，搏动指数 2.89±0.34。共有 5 例患者输入血液制品，其中 2 例患者术中分别输入红细胞 4 U 和 3.5 U，2 例患者输入 400 mL 血浆，1 例患者输入红细胞 4 U，血浆 200 mL。所有患者术后均带气管插管返回 ICU，术后 2 例患者使用小剂量多巴胺，13 例患者使用小剂量肾上腺素，根据病情应用艾司洛尔及硝酸甘油。术后第 1 d 胸腔引流量 20～750（257.53±179.38）mL，术后第 4 d 总引流量 50～2 060（531.80±363.94）mL。术后早期二次开胸止血 2 例，分别为第 2、第 3 例手术。术后胸部 X 线片提示 6 例不同程度气胸，4 例出现低氧血症，其中 1 例重新插管。1 例术后发生低心排血量综合征，应用主动脉球囊反搏辅助治疗后康复出院；见表 1。呼吸机使用时间 3～227（22.35±35.39）h，其中 52 例（58.78）呼吸机使用时间<12 h，10 例（10.87%）呼吸机使用时间>24 h。住 ICU 时间 16～777（78.85±108.62）h，术后住院时间 2～36（8.86±6.05）d。住院死亡 1 例，为严重肺部感染并发败血症合并弥漫性血管内凝血，同时伴有消化道出血及接受连续肾脏替代疗法。术后出院时复查左室舒张末期内径 37～59（44.39±4.08）mm，左室收缩末期内径 21～45（28.97±4.90）mm，左室射血分数 40%～78%（58.73%±7.48%）。本组患者中 5 例失访，87 例保持随访，随访率 94.57%。随访时间 20～75 个月，随访过程中死亡 4 例，其中 1 例死于肺癌，2 例于术后 1 年猝死，1 例于术后 4 年猝死，死亡原因均考虑为心源性猝死可能性大。
表1
术后并发症发生情况［例（%）］
3 讨论
左侧乳内动脉桥在冠状动脉血运重建中的地位至今不可撼动，原因在于左侧乳内动脉桥具有很高的远期通畅率，其次是药物洗脱支架，静脉桥远期通畅率较低。因此将外科手术同内科介入结合起来进行冠状动脉杂交手术成为热点。MIDCAB 对于治疗左前降支孤立性病变更具优势，其同时兼顾左侧乳内动脉桥以及 OPCAB 的优点，即保证了乳内动脉桥的远期通畅率，又避免了体外循环手术相关的副作用，可显著减少手术血制品使用、缩短术后呼吸机使用时间和住院时间。腔镜下获取左侧乳内动脉暴露术野好，对于胸肋关节较大尤其是第一胸肋关节处更能获得良好的显露，同时便于观察乳内动脉床及止血。Tekin 等[2]对比研究针对孤立性左前降支冠状动脉病变，采用 MIDCAB 与正中开胸 OPCAB 的围手术期早期结果。结果显示 MIDCAB 组患者在机械通气持续时间、住 ICU 时间和总住院时间方面均显著短于 OPCAB 组。OPCAB 组患者输血量和新鲜冷冻血浆使用量显著高于 MIDCAB 组[2]。Reser 等[3]发表了单中心 152 例患者 MIDCAB 手术治疗前降支病变的经验，91.3% 患者在手术室或手术当天拔管，中位随访时间为 24 个月，随访率为 93.3%，总生存率为 92.4%±0.2%，无主要不良心脑血管事件生存率为 96.1%±1.7%。提示 MIDCAB 对前降支孤立性病变治疗上具有良好的近、中期效果。Shahzad 等[4]研究对比了 508 例 MIDCAB 和 160 例正中开胸手术治疗前降支近端病变的结果，平均随访时间达 12.95 年，两组间远期生存率无差异，生存曲线几乎重叠。提示 MIDCAB 对前降支孤立性病变治疗上具有良好的远期效果。
MIDCAB 对于高危和高龄患者同样具有良好效果。Gorki 等[5]首次研究了左室射血分数<30% 的患者接受 MIDCAB 术后的长期效果。研究纳入 73 例首次接受 MIDCAB 和 89 例接受再次 MIDCAB 手术的患者，均为左室射血分数<30% 的患者。术后 5 年生存率在首次手术组为 62.5%，而在再次手术组为 43.2%，二组术后 10 年生存率分别为 36.9% 和 29.5%。Hoffmann 等[6]的研究纳入了接受 MIDCAB 治疗的 1 060 例患者，其中 72 例（6.8%）年龄>80 岁。结果显示老年组（年龄≥80 岁）术后 1 年、3 年、5 年生存率分别为 89%、78% 和 63%，老年组的中位生存时间约为 6.7 年。
MIDCAB 具有良好的远期效果，这同左侧乳内动脉桥良好的远期血管桥通畅率密切相关。Kofidis 等[7]对 390 例接受 MIDCAB 手术的患者进行长期随访，平均随访时间（30±11.2）个月。术后早期对 238 例患者进行血管造影检查，97.5%（232/238）患者可见移植血管桥，其中无狭窄者 211 例（88.6%），13 例狭窄<50%（5.5%），8 例狭窄>50%（3.4%），仅 6 例完全闭塞（2.5%）。远期随访中对 78 例患者进行血管造影，73 例患者（93.6%）血管桥通畅：其中 58 例（74.4%）患者无狭窄，4 例（5.1%）患者<50% 狭窄，11 例（14.1%）患者>50% 狭窄，仅 5 例（6.4%）吻合口闭塞。Ruel 等[8]的前瞻性研究纳入 91 例接受左侧开胸小切口 MIDCAB 患者，术后 6 个月使用 64 排 CT 进行血管造影检查，结果显示血管移植物通畅率为 92%，其中应用左侧乳内动脉桥的患者 100% 通畅。Seo 等[9]的研究共纳入 66 例患者，均完成 MIDCAB 手术，32 例患者共 36 条移植血管接受了 CT 血管成像或冠状动脉造影检查，结果显示 88.9% 移植血管通畅。Repossini 等[10]的研究纳入了近 20 年手术的 1 060 例患者，其中 61.6% 为孤立性前降支病变，围术期死亡率为 0.8%，10 年桥血管通畅率为 96.8%，5 年生存率为 87.1%，10 年生存率为 84.3%。
综上所述，MIDCAB 是一种安全的手术方式，围术期并发症少，可显著降低手术中血液制品使用率、缩短术后呼吸机使用时间，对于处理前降支病变具有独到的优势。腔镜辅助下微创搭桥同样可使乳内动脉桥具有很好的近期和远期吻合口通畅率，选择合适患者联合使用 MIDCAB 和内科介入方法有望获得更好的远期血管通畅率以及远期生存率。
利益冲突：无。
作者贡献：张振负责文献检索及初稿撰写；刘健负责数据收集及统计分析；曾庆诗、谢斌、郭惠明完成所有患者手术操作及审阅手术方法；郭惠明负责全文审校。
