临床资料 患者，男，56 岁，因“发现气管食管瘘 5 d”入院。患者 50 余天前因颅脑损伤行去骨瓣减压术，术后第 3 d 行气管切开术，术后行机械通气治疗 30 余天，气切套管拔除后第 2 d 发现胃内容物于气切后气管皮肤瘘处溢出，胃镜示距门齿 18 cm 食管前壁处可见 2 cm 瘘管通向气管（图 1a）。体格检查：体温 37.1℃、心率 80 次/min、血压 144/87 mm Hg、呼吸 22 次/min，患者意识模糊，呈嗜睡状态，呼之睁眼，肢体可遵嘱运动，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 4 级。胸部 CT 示双侧坠积性肺炎表现。入院后置入胃管引流胃内容物，并再次行气管插管，确定气管套囊位于瘘口下方，以防止胃内容物所致的肺部感染继续加重。手术于全身麻醉下经口气管插管进行，术中暴露瘘口，将瘘口处气管横切并去除（图 1b、c），立即于手术野中气管远端行气管插管并固定，切除瘘管，4-0 prolene 线分别缝合食管肌层及黏膜层（图 2a），将带蒂背阔肌肌皮瓣通过皮下隧道转置至颈部（图 2b），将肌皮瓣分为肌肉瓣和皮瓣，肌肉瓣置于气管和食管之间，以防止气管食管瘘复发。通过连续缝合进行气管吻合，最后将皮瓣覆盖在气管前壁上方（图 2c）。术后，患者继续进行机械通气和营养支持治疗。术后第 14 d，患者痰多，意识模糊，为防止肺部感染加重，当日完成气管切开术，气管切开部位位于气管吻合口下方，术后未出现气管吻合口瘘。术后 24 d 开始正常经口进食，并出院行神经康复治疗。
图1
a：气管食管瘘合并气管皮肤瘘的图示；b：将瘘管下方横断气管；c：气管切开后进行食管修补的图示；1：胃管；2：气管；3：瘘口
图2
a：气管吻合后的图示；b：制作背阔肌瓣皮瓣术中图；c：背阔肌肌瓣和皮瓣分别覆盖在食管和气管上方的图示
讨论 插管后气管食管瘘是长时间机械通气后的严重并发症，该疾病对胸外科医师提出了巨大挑战。气管切除合并食管修补对于治疗插管后气管食管瘘具有一定效果，部分术者会在该术式的基础上增加带蒂肌瓣的修补以防止气管食管瘘的复发[1-2]。气管皮肤瘘是气管切开术后的并发症，该并发症可加剧患者的肺部感染。获得性气管食管瘘的主要诱因包括颈胸部创伤、恶性肿瘤、肉芽肿性感染、手术并发症、支架压迫、气管插管机械通气等[3]。其中插管后气管食管瘘主要由气管套囊对气管壁造成长期压迫，导致气管及食管缺血坏死后形成。该病自行愈合的可能性较小，主要通过手术进行治疗。气管皮肤瘘是气管切开术后一种罕见的并发症，主要见于营养不良的年老患者。我们报告 1 例气管食管瘘合并气管皮肤瘘的治疗，目前尚无类似合并 2 处瘘口的文献报道。该患者气管皮肤瘘的形成可能与胃液的反流及患者营养不良有关。
获得性气管食管瘘的治疗方法包括保守治疗、支架置入、内镜下修补以及手术治疗等。但食管支架对于正常管腔的食管来说，容易移位，对于存在食管狭窄、切瘘口较小的患者，食管支架具有一定优势。气管支架置入也是一种治疗选择，但气管支架的长期压迫作用本身可诱发气管食管瘘[4]。也有少量文献报道室间隔封堵器治疗气管食管瘘，但需要更多病例证实其疗效。外科手术治疗虽然创伤大，但效果明显，是治疗良性气管食管瘘的首选方法[5]。目前治疗气管食管瘘没有统一标准的术式，通过颈前入路行气管切除合并食管修补较常见[6]。对于瘘口较大者，甚至需要使用其它肠道器官代替食管。对于本病例，由于气管食管瘘口较大且同时存在气管皮肤瘘，因此需要进行气管切除。气管食管的修补，有多种肌瓣可以应用，例如胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌和背阔肌肌皮瓣[7-9]。背阔肌肌皮瓣的优点包括血供丰富且活动度大。Hammoudeh 等[9]报道使用背阔肌肌皮瓣修复胸腔内气管食管瘘，Hayashi 等[10]报道使用背阔肌肌皮瓣修复食管癌根治术后管胃气管瘘。虽然背阔肌肌皮瓣与其它肌皮瓣相比，具有丰富血供的优势，但由于皮瓣体积较大，对本病例这反而增加了术后气管切开的难度。该病例的成功治愈提示，气管切除+食管修补+肌瓣修补是治疗气管食管瘘的有效方法。
利益冲突：无。
作者贡献：王思桦负责论文设计；童松负责论文初稿撰写；李涛负责协助完成术中肌皮瓣制作；吴创炎负责论文查阅与修改。
临床资料 患者，男，56 岁，因“发现气管食管瘘 5 d”入院。患者 50 余天前因颅脑损伤行去骨瓣减压术，术后第 3 d 行气管切开术，术后行机械通气治疗 30 余天，气切套管拔除后第 2 d 发现胃内容物于气切后气管皮肤瘘处溢出，胃镜示距门齿 18 cm 食管前壁处可见 2 cm 瘘管通向气管（图 1a）。体格检查：体温 37.1℃、心率 80 次/min、血压 144/87 mm Hg、呼吸 22 次/min，患者意识模糊，呈嗜睡状态，呼之睁眼，肢体可遵嘱运动，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 4 级。胸部 CT 示双侧坠积性肺炎表现。入院后置入胃管引流胃内容物，并再次行气管插管，确定气管套囊位于瘘口下方，以防止胃内容物所致的肺部感染继续加重。手术于全身麻醉下经口气管插管进行，术中暴露瘘口，将瘘口处气管横切并去除（图 1b、c），立即于手术野中气管远端行气管插管并固定，切除瘘管，4-0 prolene 线分别缝合食管肌层及黏膜层（图 2a），将带蒂背阔肌肌皮瓣通过皮下隧道转置至颈部（图 2b），将肌皮瓣分为肌肉瓣和皮瓣，肌肉瓣置于气管和食管之间，以防止气管食管瘘复发。通过连续缝合进行气管吻合，最后将皮瓣覆盖在气管前壁上方（图 2c）。术后，患者继续进行机械通气和营养支持治疗。术后第 14 d，患者痰多，意识模糊，为防止肺部感染加重，当日完成气管切开术，气管切开部位位于气管吻合口下方，术后未出现气管吻合口瘘。术后 24 d 开始正常经口进食，并出院行神经康复治疗。
图1
a：气管食管瘘合并气管皮肤瘘的图示；b：将瘘管下方横断气管；c：气管切开后进行食管修补的图示；1：胃管；2：气管；3：瘘口
图2
a：气管吻合后的图示；b：制作背阔肌瓣皮瓣术中图；c：背阔肌肌瓣和皮瓣分别覆盖在食管和气管上方的图示
讨论 插管后气管食管瘘是长时间机械通气后的严重并发症，该疾病对胸外科医师提出了巨大挑战。气管切除合并食管修补对于治疗插管后气管食管瘘具有一定效果，部分术者会在该术式的基础上增加带蒂肌瓣的修补以防止气管食管瘘的复发[1-2]。气管皮肤瘘是气管切开术后的并发症，该并发症可加剧患者的肺部感染。获得性气管食管瘘的主要诱因包括颈胸部创伤、恶性肿瘤、肉芽肿性感染、手术并发症、支架压迫、气管插管机械通气等[3]。其中插管后气管食管瘘主要由气管套囊对气管壁造成长期压迫，导致气管及食管缺血坏死后形成。该病自行愈合的可能性较小，主要通过手术进行治疗。气管皮肤瘘是气管切开术后一种罕见的并发症，主要见于营养不良的年老患者。我们报告 1 例气管食管瘘合并气管皮肤瘘的治疗，目前尚无类似合并 2 处瘘口的文献报道。该患者气管皮肤瘘的形成可能与胃液的反流及患者营养不良有关。
获得性气管食管瘘的治疗方法包括保守治疗、支架置入、内镜下修补以及手术治疗等。但食管支架对于正常管腔的食管来说，容易移位，对于存在食管狭窄、切瘘口较小的患者，食管支架具有一定优势。气管支架置入也是一种治疗选择，但气管支架的长期压迫作用本身可诱发气管食管瘘[4]。也有少量文献报道室间隔封堵器治疗气管食管瘘，但需要更多病例证实其疗效。外科手术治疗虽然创伤大，但效果明显，是治疗良性气管食管瘘的首选方法[5]。目前治疗气管食管瘘没有统一标准的术式，通过颈前入路行气管切除合并食管修补较常见[6]。对于瘘口较大者，甚至需要使用其它肠道器官代替食管。对于本病例，由于气管食管瘘口较大且同时存在气管皮肤瘘，因此需要进行气管切除。气管食管的修补，有多种肌瓣可以应用，例如胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌和背阔肌肌皮瓣[7-9]。背阔肌肌皮瓣的优点包括血供丰富且活动度大。Hammoudeh 等[9]报道使用背阔肌肌皮瓣修复胸腔内气管食管瘘，Hayashi 等[10]报道使用背阔肌肌皮瓣修复食管癌根治术后管胃气管瘘。虽然背阔肌肌皮瓣与其它肌皮瓣相比，具有丰富血供的优势，但由于皮瓣体积较大，对本病例这反而增加了术后气管切开的难度。该病例的成功治愈提示，气管切除+食管修补+肌瓣修补是治疗气管食管瘘的有效方法。
利益冲突：无。
作者贡献：王思桦负责论文设计；童松负责论文初稿撰写；李涛负责协助完成术中肌皮瓣制作；吴创炎负责论文查阅与修改。
