心脏手术患者围术期血液稀释和体外循环是引起血小板减少和血小板功能障碍的主要原因，手术过程中出血和输血是严重影响心脏手术患者预后和转归的重要风险因素之一。自体血小板输注是心脏手术患者围术期比较普遍的治疗手段之一。有研究认为自体血小板输注可以显著减少术后出血量和异体血输注量[1]，有助于患者的预后与转归。也有学者[2-12]探讨了围术期自体血小板输注对患者术后并发症和预后的影响，但尚未得出统一的结论。因此，本研究旨在对实施心脏手术患者自体血小板输注对并发症和预后的影响进行 Meta 分析，旨在为临床上自体血小板的输注提供指导依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准：（1）研究类型：临床随机对照试验；（2）研究对象：年龄>18 岁，接受心脏外科手术或大血管手术的患者；（3）干预措施：试验组干预措施采用血小板分离加自体血回收，对照组采用自体血回收或常规处理；（4）结局指标：围术期出血量、围术期输血量、术后 30 d 死亡率、术后再次手术、术后心肌梗死、术后感染、ICU 滞留时间。
排除标准：（1）非随机对照试验或动物试验；（2）重复发表文献；（3）数据缺失或者无法获得试验数据的文献。
1.2 检索策略
在以下数据库中进行系统的文献检索：PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中国知网、万方数据库。检索时限为 1970 年 1 月至 2020 年 6 月。英文检索词为：platelet transfusion、cardiac surgery、coronary artery bypass surgery、valve replacement surgery、perioperative period；中文检索词为：输注血小板、心脏手术、冠脉搭桥术、瓣膜置换手术、围术期。以 PubMed 数据库为例，检索策略如下：#1：transfusion；#2：platelet transfusion；#3：#1 AND #2；#4：cardiac surgery OR coronary artery bypass grafting OR CABG OR valve replacement surgery；#5：random OR randomized controlled trials；#6：#3 AND #4 AND #5。
1.3 数据提取
根据纳入和排除标准，两位研究人员在阅读文献标题和摘要后独立选择文献。通过阅读全文，排除不受控制的研究，比如非随机化、不一致的评估标准和类似数据。如果筛选研究过程中出现任何分歧，则由第三位研究人员讨论解决。两位研究人员使用预先设计的数据提取表来提取最终纳入研究的数据，包括作者、研究时间、国籍、手术类型、样本量、年龄、性别、干预措施、结果指标等。
1.5 文献质量评估的方法
该研究的文献质量通过 Cochrane 协作网络提出的偏倚风险表进行了评估。风险表包括 6 个项目：随机序列生成模式，是否使用分配隐藏，是否使受试者和干预提供者蒙蔽，是否使结果评估者蒙蔽，结果数据是否完整，是否选择结果报告以及其它偏倚来源。对纳入的 11 篇文献进行文献评估，绘制质量评估表。评估偏倚风险的等级包括“A 级（低风险）”、“B 级（中风险）”和“C 级（高风险）”。在此过程中，由两位评估员独立评估文献方法学质量。如有异议，由第三位研究人员讨论解决。
1.6 统计学分析
采用 Review Manager 5.3 软件进行统计学分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）及其 95% 置信区间（CI）表示；对于连续变量，获得每项研究的均值和标准差，并合并为均值差（MD）或标准均值差（SMD）及 95%CI。对纳入的随机对照试验进行异质性分析。当 I2<50% 或 P>0.05 时，表明研究之间不存在统计学异质性，选择固定效应模型来合并效应量，否则，采用随机效应模型。
2 结果
2.1 检索结果
通过检索词获得相关文献共 1 008 篇。剔除重复文献后剩余 843 篇，阅读全文后剩余 30 篇，排除研究分组不合理、不包含目标结局指标等文献，最后纳入 Meta 分析的文献为 10 篇，共 1 083 例患者。文献筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及质量评价
所纳入研究的基本特征，以及根据 Cochrane 协作网制定的随机对照试验偏倚风险评估方法进行质量评估；见表 1。
表1
纳入文献基本资料及 Cochrane 评分等级
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 围术期出血量
6 项研究[2-4, 8, 10-11]报道了围术期出血量。异质性检验显示，研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD=−195.15，95%CI −320.48～−69.83，I2=98%，P=0.002。结果表明，输注血小板与不输注血小板的手术患者围术期输血量差异有统计学意义；见图 2。
图2
围术期出血量比较
2.3.2 围术期输血量
7 项研究[2-4, 6, 8, 10-11]报道了围术期输血量。异质性检验显示，研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD=−0.88，95%CI −1.23～−0.52，I2=87%，P<0.001。结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者围术期输血量差异有统计学意义；见图 3。
图3
围术期输血量比较
2.3.3 术后 30 d 死亡率
6 项研究[2-5, 7, 10]报道了术后 30 d 死亡，共纳入 673 例患者，术后 30 d 死亡患者 34 例。异质性检验显示，各研究间具有同质性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：术后 30 d 死亡发生率为 5.1%（RR=0.90，95%CI 0.48～1.70）。对不同手术类型进行亚组分析，心脏手术：RR=0.85，95%CI 0.25～2.88，P=0.80；主动脉手术：RR=0.92，95%CI 0.44～1.94，P=0.83。亚组分析表明，手术类型不是异质性的来源，心脏手术和主动脉手术的各研究间没有明显的异质性。以上结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者术后 30 d 死亡率差异无统计学意义；见图 4。
图4
术后 30 d 死亡率比较
2.3.4 再次手术
4 项研究[2-4, 6]报道了再次手术情况，共纳入 531 例患者，术后再次手术患者 33 例。异质性检验显示各研究间具有同质性（P=0.06，I2=0%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：术后再次手术发生率为 6.2%（OR=0.48，95%CI 0.23～1.02）。对不同手术类型进行亚组分析，心脏手术：OR=0.67，95%CI 0.19～2.44，I2=0%，P=0.55；主动脉手术：OR=0.41，95%CI 0.16～1.03，I2=0%，P=0.06。亚组分析表明，手术类型不是异质性的来源，心脏手术和主动脉手术的各研究间没有明显的异质性。以上结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者再次手术的发生率差异无统计学意义；见表 2。
表2
纳入研究各项指标比较的 Meta 分析结果汇总
2.3.5 术后心肌梗死
5 项研究[2-3, 5-7]报道了术后心肌梗死情况，共纳入 599 例患者，发生术后心肌梗死患者 16 例。异质性检验显示研究具有同质性，故采用固定效应模型。OR=1.29，95%CI 0.48～3.51，I2=0%，P=0.61。结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者术后心肌梗死的发生率差异无统计学意义；见表 2。
2.3.6 术后感染
4 项研究[3, 5, 7, 9]报道了术后感染并发症情况。异质性检验显示研究具有同质性，故采用固定效应模型。OR=1.71，95%CI 0.89～3.29，I2=0%，P=0.11。结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者术后感染的发生率差异无统计学意义；见表 2。
2.3.7 术后 ICU 滞留时间
6 项研究[2-4, 6, 8, 10]报道了术后 ICU 滞留时间。异质性检验显示研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD=−0.31，95% CI −0.67～0.05，I2=85%，P=0.09。结果表明，输注血小板与不输注血小板的手术患者术后 ICU 滞留时间差异无统计学意义。
3 讨论
心脏手术时间长，操作复杂，创伤大，绝大部分手术需要在体外循环、低温和肝素抗凝下进行，容易引起血小板减少和血小板功能障碍，导致围术期出血风险明显增加。凝血功能障碍是心脏手术围术期常见的并发症[12]，严重的凝血功能障碍可能导致手术止血困难、大出血、内环境紊乱、胸骨延迟关闭等并发症，很大程度上增加了围术期死亡率[13-14]。以往的治疗措施是补充异体血液制品，但异体血液制品的输注不仅增加了输血相关并发症发生率和死亡率，且增加了医疗成本。因此，心脏手术患者围术期血液保护被引起广泛重视。与传统的血液保护措施相比，在体外循环前把循环中的血小板部分分离保存，在体外循环结束后回输给患者，可减少血小板损伤和凝血因子的消耗，从而达到血液保护的作用。与红细胞输注不同，自体血小板输注不会增加死亡风险和严重并发症。林培容等[15]的研究结果表明，血栓弹力图检测发现自体血小板输注对凝血功能有保护作用，从而减少了心脏手术患者术中异体血小板输注量，Alberts 等[16]的研究也验证了这一结果。另外，自体血小板输注减少了围术期出血量和异体血液输注量，不仅节约了宝贵的血液资源，而且有利于器官保护[6, 17]。有研究[2]表明，自体血小板输注可减少肾功能衰竭、再次手术、心肌梗死、中风等术后并发症的发生，缩短机械通气时间和住院时间，可以加快患者的术后康复。但是，近年来有研究[18]发现自体血小板输注并不影响患者术后死亡率、再次手术发生率以及 ICU 滞留时间。对于心脏手术患者而言，围术期自体血小板输注对并发症和预后是否有影响尚无定论。
本研究通过对实施心脏手术的患者术中输注自体血小板与未输注自体血小板比较的 Meta 分析发现，输注自体血小板可显著减少围术期出血量和输血量，但两者在术后 30 d 死亡率、再次手术、心肌梗死、感染及 ICU 滞留时间方面差异没有统计学意义。这表明对心脏手术患者而言，术中输注自体血小板对并发症和预后无本质性影响，但会很大程度上改善凝血功能。本研究所纳入的研究对象均为实施冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换术以及大血管手术的成年患者，均为临床随机对照研究，研究本身的质量相对较高，但是纳入的研究样本量偏小，并且研究跨越了数十年，实践模式发生了重大变化，结果可能存在异质性以及缺乏精确性。自体血小板输注可能会对患者的远期预后产生影响，但我们只统计了短期结局和死亡率，因为大多数研究仅在患者出院前进行，远期预后还有待进一步随访结果。
综上所述，对于心脏手术患者而言，自体血小板输注是一项安全且获益的血液保护措施，可以改善凝血功能，从而达到减少围术期出血量和输血量的目的。但受研究质量和数量的限制，上述结论仍需更多高质量的研究予以证实，为临床提供有效依据。
利益冲突：无。
作者贡献：李莉莉、石伟负责研究的设计与选题、数据汇总及论文撰写；李莉莉、付敏负责论文筛选及数据收集；付敏、邢长双负责数据资料分析；李莉莉、马海平负责论文修改。
心脏手术患者围术期血液稀释和体外循环是引起血小板减少和血小板功能障碍的主要原因，手术过程中出血和输血是严重影响心脏手术患者预后和转归的重要风险因素之一。自体血小板输注是心脏手术患者围术期比较普遍的治疗手段之一。有研究认为自体血小板输注可以显著减少术后出血量和异体血输注量[1]，有助于患者的预后与转归。也有学者[2-12]探讨了围术期自体血小板输注对患者术后并发症和预后的影响，但尚未得出统一的结论。因此，本研究旨在对实施心脏手术患者自体血小板输注对并发症和预后的影响进行 Meta 分析，旨在为临床上自体血小板的输注提供指导依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准：（1）研究类型：临床随机对照试验；（2）研究对象：年龄>18 岁，接受心脏外科手术或大血管手术的患者；（3）干预措施：试验组干预措施采用血小板分离加自体血回收，对照组采用自体血回收或常规处理；（4）结局指标：围术期出血量、围术期输血量、术后 30 d 死亡率、术后再次手术、术后心肌梗死、术后感染、ICU 滞留时间。
排除标准：（1）非随机对照试验或动物试验；（2）重复发表文献；（3）数据缺失或者无法获得试验数据的文献。
1.2 检索策略
在以下数据库中进行系统的文献检索：PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中国知网、万方数据库。检索时限为 1970 年 1 月至 2020 年 6 月。英文检索词为：platelet transfusion、cardiac surgery、coronary artery bypass surgery、valve replacement surgery、perioperative period；中文检索词为：输注血小板、心脏手术、冠脉搭桥术、瓣膜置换手术、围术期。以 PubMed 数据库为例，检索策略如下：#1：transfusion；#2：platelet transfusion；#3：#1 AND #2；#4：cardiac surgery OR coronary artery bypass grafting OR CABG OR valve replacement surgery；#5：random OR randomized controlled trials；#6：#3 AND #4 AND #5。
1.3 数据提取
根据纳入和排除标准，两位研究人员在阅读文献标题和摘要后独立选择文献。通过阅读全文，排除不受控制的研究，比如非随机化、不一致的评估标准和类似数据。如果筛选研究过程中出现任何分歧，则由第三位研究人员讨论解决。两位研究人员使用预先设计的数据提取表来提取最终纳入研究的数据，包括作者、研究时间、国籍、手术类型、样本量、年龄、性别、干预措施、结果指标等。
1.5 文献质量评估的方法
该研究的文献质量通过 Cochrane 协作网络提出的偏倚风险表进行了评估。风险表包括 6 个项目：随机序列生成模式，是否使用分配隐藏，是否使受试者和干预提供者蒙蔽，是否使结果评估者蒙蔽，结果数据是否完整，是否选择结果报告以及其它偏倚来源。对纳入的 11 篇文献进行文献评估，绘制质量评估表。评估偏倚风险的等级包括“A 级（低风险）”、“B 级（中风险）”和“C 级（高风险）”。在此过程中，由两位评估员独立评估文献方法学质量。如有异议，由第三位研究人员讨论解决。
1.6 统计学分析
采用 Review Manager 5.3 软件进行统计学分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）及其 95% 置信区间（CI）表示；对于连续变量，获得每项研究的均值和标准差，并合并为均值差（MD）或标准均值差（SMD）及 95%CI。对纳入的随机对照试验进行异质性分析。当 I2<50% 或 P>0.05 时，表明研究之间不存在统计学异质性，选择固定效应模型来合并效应量，否则，采用随机效应模型。
2 结果
2.1 检索结果
通过检索词获得相关文献共 1 008 篇。剔除重复文献后剩余 843 篇，阅读全文后剩余 30 篇，排除研究分组不合理、不包含目标结局指标等文献，最后纳入 Meta 分析的文献为 10 篇，共 1 083 例患者。文献筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及质量评价
所纳入研究的基本特征，以及根据 Cochrane 协作网制定的随机对照试验偏倚风险评估方法进行质量评估；见表 1。
表1
纳入文献基本资料及 Cochrane 评分等级
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 围术期出血量
6 项研究[2-4, 8, 10-11]报道了围术期出血量。异质性检验显示，研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD=−195.15，95%CI −320.48～−69.83，I2=98%，P=0.002。结果表明，输注血小板与不输注血小板的手术患者围术期输血量差异有统计学意义；见图 2。
图2
围术期出血量比较
2.3.2 围术期输血量
7 项研究[2-4, 6, 8, 10-11]报道了围术期输血量。异质性检验显示，研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD=−0.88，95%CI −1.23～−0.52，I2=87%，P<0.001。结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者围术期输血量差异有统计学意义；见图 3。
图3
围术期输血量比较
2.3.3 术后 30 d 死亡率
6 项研究[2-5, 7, 10]报道了术后 30 d 死亡，共纳入 673 例患者，术后 30 d 死亡患者 34 例。异质性检验显示，各研究间具有同质性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：术后 30 d 死亡发生率为 5.1%（RR=0.90，95%CI 0.48～1.70）。对不同手术类型进行亚组分析，心脏手术：RR=0.85，95%CI 0.25～2.88，P=0.80；主动脉手术：RR=0.92，95%CI 0.44～1.94，P=0.83。亚组分析表明，手术类型不是异质性的来源，心脏手术和主动脉手术的各研究间没有明显的异质性。以上结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者术后 30 d 死亡率差异无统计学意义；见图 4。
图4
术后 30 d 死亡率比较
2.3.4 再次手术
4 项研究[2-4, 6]报道了再次手术情况，共纳入 531 例患者，术后再次手术患者 33 例。异质性检验显示各研究间具有同质性（P=0.06，I2=0%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：术后再次手术发生率为 6.2%（OR=0.48，95%CI 0.23～1.02）。对不同手术类型进行亚组分析，心脏手术：OR=0.67，95%CI 0.19～2.44，I2=0%，P=0.55；主动脉手术：OR=0.41，95%CI 0.16～1.03，I2=0%，P=0.06。亚组分析表明，手术类型不是异质性的来源，心脏手术和主动脉手术的各研究间没有明显的异质性。以上结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者再次手术的发生率差异无统计学意义；见表 2。
表2
纳入研究各项指标比较的 Meta 分析结果汇总
2.3.5 术后心肌梗死
5 项研究[2-3, 5-7]报道了术后心肌梗死情况，共纳入 599 例患者，发生术后心肌梗死患者 16 例。异质性检验显示研究具有同质性，故采用固定效应模型。OR=1.29，95%CI 0.48～3.51，I2=0%，P=0.61。结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者术后心肌梗死的发生率差异无统计学意义；见表 2。
2.3.6 术后感染
4 项研究[3, 5, 7, 9]报道了术后感染并发症情况。异质性检验显示研究具有同质性，故采用固定效应模型。OR=1.71，95%CI 0.89～3.29，I2=0%，P=0.11。结果表明，输注血小板与不输注血小板手术患者术后感染的发生率差异无统计学意义；见表 2。
2.3.7 术后 ICU 滞留时间
6 项研究[2-4, 6, 8, 10]报道了术后 ICU 滞留时间。异质性检验显示研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD=−0.31，95% CI −0.67～0.05，I2=85%，P=0.09。结果表明，输注血小板与不输注血小板的手术患者术后 ICU 滞留时间差异无统计学意义。
3 讨论
心脏手术时间长，操作复杂，创伤大，绝大部分手术需要在体外循环、低温和肝素抗凝下进行，容易引起血小板减少和血小板功能障碍，导致围术期出血风险明显增加。凝血功能障碍是心脏手术围术期常见的并发症[12]，严重的凝血功能障碍可能导致手术止血困难、大出血、内环境紊乱、胸骨延迟关闭等并发症，很大程度上增加了围术期死亡率[13-14]。以往的治疗措施是补充异体血液制品，但异体血液制品的输注不仅增加了输血相关并发症发生率和死亡率，且增加了医疗成本。因此，心脏手术患者围术期血液保护被引起广泛重视。与传统的血液保护措施相比，在体外循环前把循环中的血小板部分分离保存，在体外循环结束后回输给患者，可减少血小板损伤和凝血因子的消耗，从而达到血液保护的作用。与红细胞输注不同，自体血小板输注不会增加死亡风险和严重并发症。林培容等[15]的研究结果表明，血栓弹力图检测发现自体血小板输注对凝血功能有保护作用，从而减少了心脏手术患者术中异体血小板输注量，Alberts 等[16]的研究也验证了这一结果。另外，自体血小板输注减少了围术期出血量和异体血液输注量，不仅节约了宝贵的血液资源，而且有利于器官保护[6, 17]。有研究[2]表明，自体血小板输注可减少肾功能衰竭、再次手术、心肌梗死、中风等术后并发症的发生，缩短机械通气时间和住院时间，可以加快患者的术后康复。但是，近年来有研究[18]发现自体血小板输注并不影响患者术后死亡率、再次手术发生率以及 ICU 滞留时间。对于心脏手术患者而言，围术期自体血小板输注对并发症和预后是否有影响尚无定论。
本研究通过对实施心脏手术的患者术中输注自体血小板与未输注自体血小板比较的 Meta 分析发现，输注自体血小板可显著减少围术期出血量和输血量，但两者在术后 30 d 死亡率、再次手术、心肌梗死、感染及 ICU 滞留时间方面差异没有统计学意义。这表明对心脏手术患者而言，术中输注自体血小板对并发症和预后无本质性影响，但会很大程度上改善凝血功能。本研究所纳入的研究对象均为实施冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换术以及大血管手术的成年患者，均为临床随机对照研究，研究本身的质量相对较高，但是纳入的研究样本量偏小，并且研究跨越了数十年，实践模式发生了重大变化，结果可能存在异质性以及缺乏精确性。自体血小板输注可能会对患者的远期预后产生影响，但我们只统计了短期结局和死亡率，因为大多数研究仅在患者出院前进行，远期预后还有待进一步随访结果。
综上所述，对于心脏手术患者而言，自体血小板输注是一项安全且获益的血液保护措施，可以改善凝血功能，从而达到减少围术期出血量和输血量的目的。但受研究质量和数量的限制，上述结论仍需更多高质量的研究予以证实，为临床提供有效依据。
利益冲突：无。
作者贡献：李莉莉、石伟负责研究的设计与选题、数据汇总及论文撰写；李莉莉、付敏负责论文筛选及数据收集；付敏、邢长双负责数据资料分析；李莉莉、马海平负责论文修改。
