纵隔炎性肌纤维母细胞瘤是一种罕见的肿瘤，多数发病隐匿，容易误诊。本文报道 1 例前纵隔炎性肌纤维母细胞瘤合并胸腺瘤病例。患者体检发现纵隔肿瘤，经手术治疗，预后良好。针对此种疾病，手术是明确诊断和治疗的有效方法，完整切除效果确切。
临床资料 患者，男，39 岁，因“体检发现前纵隔占位 14 d”入院。患者于 14 d 前体检时查胸部 CT 发现前纵隔占位性病变，不伴有咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促等不适症状。患者为求诊治入院。入院后查体：未见明显异常。入院后查胸部增强 CT，结果见：前纵隔内见一类椭圆形不均匀强化密度影，双期强化 CT 值分别是 50 Hu、66 Hu，大小约 35 mm×23 mm×31 mm，于其前方见一不规则低密度影，双期强化 CT 值为：10 Hu、17HU，大小约 17 mm×34 mm×18 mm，二者分界不清；见图1。术前血常规、生化全项、凝血、心电图、心脏彩色超声、肿瘤标志物无异常。术前临床诊断：纵隔肿瘤。
图1
术前胸部增强 CT（肿瘤位于前纵隔）
于 2019 年 6 月 14 日行经剑突下胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术。气管插管，静吸复合全身麻醉，平卧人字位，手术过程（充分游离胸骨后间隙，打开两侧纵隔胸膜，沿左侧膈神经内缘、紧贴心包前缘，自下而上，分离心包前间隙脂肪，因心包部分受侵，打开心包，并切除受侵心包，分离肿瘤组织至左无名静脉弓。同理，右侧分离至上腔静脉与右侧无名静脉交汇处。切断肿瘤滋养血管，向颈根部分离出肿瘤的两上角。完整切除肿瘤组织）；见图2。术后病理：（前纵隔肿瘤）梭形细胞增生背景中，散在微囊形成及多灶淋巴细胞、上皮细胞增生，结合免疫组化考虑炎性肌纤维母细胞性肿瘤，伴多发胸腺微囊形成及微小胸腺瘤。免疫组化染色：广谱细胞角蛋白（CKpan，+）、淋巴组织源性标记（LCA，+）、平滑肌肌动蛋白（SMA，+）、CD3（+）、CD5（+）、末端脱氧核苷酸转移酶（TdT，灶状+）、结蛋白（Desmin，–）、间变型淋巴瘤激酶（ALK，–）、细胞增殖标志指数 Ki-67 阳性率活跃区约为 40%；见图3。通过术后随访 1 年，复查胸部 CT 未见异常表现，患者无不适主诉，恢复良好，无复发征象。
图2
术中切口及所见
a：剑突下腔镜切口；b：术中肿瘤组织；c：肿瘤切除后裸化的无名静脉；d：切除后的肿瘤组织
图3
术后病理切片 纵隔炎性肌纤维母细胞性肿瘤伴多发胸腺微囊形成及微小胸腺瘤；
a：HE 染色×100；b：HE 染色×200
讨论 炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种非常少见的间叶性肿瘤，以往被认为是一种炎症后的反应性增生，曾有炎性假瘤、纤维黄色瘤、浆细胞肉芽肿等各种不同的名称[1]。该疾病的发病率较低，相关研究较少，具体病因尚未确切，因其在影像学上有一定体现，需要与肺癌等恶性肿瘤进行鉴别。所以对于该疾病应加深认识，从而指导治疗方案的选择。
炎性肌纤维母细胞瘤的既往名称容易对于临床研究造成误导。后来世界卫生组织（WHO）软组织肿瘤国际组织分类将 IMT 定义为：由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的常伴随大量浆细胞和/或淋巴细胞及嗜酸性粒细胞等炎性细胞肿瘤，归入纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、中间性、少数可转移类[2]。由此可见该肿瘤为一种实体肿瘤而并非炎症，在疾病诊断方面应与机化性肺炎进行区分。
IMT 在青少年或儿童多见，成人中少见，可发生于身体任何部位，在胸部其常常见于肺部[3]。通过文献检索发现，此类疾病相关研究较少，尤其是发生于纵隔的 IMT 报道甚少。本病例患者为中年男性，其肿瘤位于前上纵隔，体积巨大合并有微小胸腺瘤，此种病例极为罕见。
IMT 发病原因大多不明确，可发生于创伤、炎症乃至手术后。IMT 多数发病隐匿，最常见的临床表现是咳嗽、咳痰、乏力、胸闷、气促、发热、体重下降、血小板增多、贫血等症状，有的甚至是常规体检发现[4]。因其临床表现与恶性肿瘤有相似之处，所以容易造成对此疾病的误诊。本病例患者为查体发现纵隔肿瘤，不伴有咳嗽、咳痰等不适症状和异常体征，相关抽血检查结果也未见明显异常表现。因其不典型性，所以，在体检时发现此类型患者，不要忽视此种疾病的可能。
IMT 是一种罕见的肿瘤，可发生在肺内、食管内、胸膜、纵隔等胸腔内多个部位，但多数 IMT 尤其是肺外病变影像学表现缺乏特异性征象[5]。在 CT 影像学上多表现为密度均匀的软组织肿块，增强 CT 下可以有中度强化，病灶边缘或清楚或不清[6]。在极个别 IMT 病例中可以出现中心或偏心钙化的影像学特征[7]。本病例的 CT 影像学表现并非密度均匀，无钙化及空洞表现，强化 CT 下可见前纵隔椭圆形不均匀强化密度影及上方不规则低密度影。该病例表现为类似典型胸腺瘤的影像学特点，发生于前上纵隔，居于两侧无名静脉之间，与周围组织分界不清，在鉴别上很难与胸腺瘤区分。IMT 具有与炎症代谢相似的 PET 影像学表现，在 18F-FDG SPECT 成像可为高代谢，所以与恶性肿瘤容易混淆。有研究显示，PET-CT 检查对于 IMT 的诊断并无提示意义[8]。而其在 CT 表现上，如肿瘤生长于肺内，其病灶周围没有卫星灶，由此可与结核球进行鉴别[9]。有研究[10]表明，在 MRI 检查上，IMT 在 T1WI 上表现为不均匀低信号，T2WI 上为等、稍高和高信号，根据粘液胶原变性及肿瘤间质水肿的比例变化，MRI 信号也随之变化，研究证实了 MRI 联合 CT 检查对于小儿 IMT 诊断的灵敏度和特异度更优。所以，通过影像学表现，结合该疾病特点，在诊断时应考虑到此种不典型病例的可能。本研究中未对病人进行 MRI 检查实属遗憾。
IMT 的诊断上只能依靠病理学检查明确，尚没有其他特异性方法。张竞等[11]的研究发现，IMT 的最终诊断多通过手术切除标本的免疫组化染色，而通过术前穿刺或气管镜穿刺病理取材诊断较困难，即便术中冰冻病理也无法明确。IMT 的病理切片镜下表现是：梭形肌纤维母细胞和纤维母细胞构成肿瘤的主要成分，梭形细胞呈束状、席纹状排列，细胞异型性不明显，间质中含有大量炎细胞，特别是淋巴细胞和浆细胞[12]。免疫组织化学提示梭形细胞具有肌源性蛋白的表达，SMA 和肌特异性肌动蛋白（MSA）可呈灶性或弥漫性阳性表达，部分表达 Desmin、ALK，基本不表达 CD34 和 CD117。近年来，ALK 的表达受到临床学者的更多关注。本病例中 SMA 为阳性表达，而 Desmin 为阴性表达，也符合该疾病的诊断标准。
手术治疗是 IMT 的首选治疗[13]，也是明确病理的方式之一。有研究[2]表明，在肿瘤巨大的病例中，虽然肿瘤侵犯周围组织，但尽量保证病变彻底切除，患者可以获得良好治疗效果。在手术切除范围方面，有研究[4]认为手术范围无需刻意扩大，针对局限性病灶，采取局部切除即可，而针对病变广泛的病灶可行适当扩大切除，针对肿大淋巴结建议清扫。有文献[14]报道该疾病具备良性的临床过程，但个别肿瘤具有侵袭性的生物学行为。针对不能切除或者有转移或侵袭性的病例，有学者认为应进行系统淋巴结清扫或放化疗，但疗效仍有争议。在靶向治疗的研究方面，ALK 检查阳性的患者，克唑替尼对于晚期难以切除的肿瘤具有治疗价值[15-16]。在本组病例的手术中，此病例的肿瘤组织与周围组织粘连严重，分离困难，类似恶性肿瘤外侵的特征，为保证手术治疗的根治性，手术中将部分心包一并切除，保证了病变切除的彻底性。手术采用剑突下胸腔镜切口，患者预后良好，能够达到预期手术效果，可见该手术方式值得推荐。
本组病例病理为炎性肌纤维母细胞瘤合并有微小胸腺瘤，且该肿瘤发生于纵隔，属于少见病例，后续将会对其长期随访。但不足的是，尽管该患者的术前评估方面考虑到了胸腺瘤的可能性，但因患者无任何症状及异常查体，术前忽视了重症肌无力抗体及肌电图方面的检测，这也对于后续治疗此类疾病提供了经验借鉴。因此种病例的相关研究较少，科学合理的选择手术方式及治疗策略需要更多的临床资料和更多的临床随访来提供证据支持。
利益冲突：无。
作者贡献：杨光负责论文初稿撰写；刘会宁、周韶辉负责数据整理与分析；杨光、柳立军负责论文审阅与修改。
临床资料 患者，男，39 岁，因“体检发现前纵隔占位 14 d”入院。患者于 14 d 前体检时查胸部 CT 发现前纵隔占位性病变，不伴有咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促等不适症状。患者为求诊治入院。入院后查体：未见明显异常。入院后查胸部增强 CT，结果见：前纵隔内见一类椭圆形不均匀强化密度影，双期强化 CT 值分别是 50 Hu、66 Hu，大小约 35 mm×23 mm×31 mm，于其前方见一不规则低密度影，双期强化 CT 值为：10 Hu、17HU，大小约 17 mm×34 mm×18 mm，二者分界不清；见图1。术前血常规、生化全项、凝血、心电图、心脏彩色超声、肿瘤标志物无异常。术前临床诊断：纵隔肿瘤。
图1
术前胸部增强 CT（肿瘤位于前纵隔）
于 2019 年 6 月 14 日行经剑突下胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术。气管插管，静吸复合全身麻醉，平卧人字位，手术过程（充分游离胸骨后间隙，打开两侧纵隔胸膜，沿左侧膈神经内缘、紧贴心包前缘，自下而上，分离心包前间隙脂肪，因心包部分受侵，打开心包，并切除受侵心包，分离肿瘤组织至左无名静脉弓。同理，右侧分离至上腔静脉与右侧无名静脉交汇处。切断肿瘤滋养血管，向颈根部分离出肿瘤的两上角。完整切除肿瘤组织）；见图2。术后病理：（前纵隔肿瘤）梭形细胞增生背景中，散在微囊形成及多灶淋巴细胞、上皮细胞增生，结合免疫组化考虑炎性肌纤维母细胞性肿瘤，伴多发胸腺微囊形成及微小胸腺瘤。免疫组化染色：广谱细胞角蛋白（CKpan，+）、淋巴组织源性标记（LCA，+）、平滑肌肌动蛋白（SMA，+）、CD3（+）、CD5（+）、末端脱氧核苷酸转移酶（TdT，灶状+）、结蛋白（Desmin，–）、间变型淋巴瘤激酶（ALK，–）、细胞增殖标志指数 Ki-67 阳性率活跃区约为 40%；见图3。通过术后随访 1 年，复查胸部 CT 未见异常表现，患者无不适主诉，恢复良好，无复发征象。
图2
术中切口及所见
a：剑突下腔镜切口；b：术中肿瘤组织；c：肿瘤切除后裸化的无名静脉；d：切除后的肿瘤组织
图3
术后病理切片 纵隔炎性肌纤维母细胞性肿瘤伴多发胸腺微囊形成及微小胸腺瘤；
a：HE 染色×100；b：HE 染色×200
讨论 炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种非常少见的间叶性肿瘤，以往被认为是一种炎症后的反应性增生，曾有炎性假瘤、纤维黄色瘤、浆细胞肉芽肿等各种不同的名称[1]。该疾病的发病率较低，相关研究较少，具体病因尚未确切，因其在影像学上有一定体现，需要与肺癌等恶性肿瘤进行鉴别。所以对于该疾病应加深认识，从而指导治疗方案的选择。
炎性肌纤维母细胞瘤的既往名称容易对于临床研究造成误导。后来世界卫生组织（WHO）软组织肿瘤国际组织分类将 IMT 定义为：由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的常伴随大量浆细胞和/或淋巴细胞及嗜酸性粒细胞等炎性细胞肿瘤，归入纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、中间性、少数可转移类[2]。由此可见该肿瘤为一种实体肿瘤而并非炎症，在疾病诊断方面应与机化性肺炎进行区分。
IMT 在青少年或儿童多见，成人中少见，可发生于身体任何部位，在胸部其常常见于肺部[3]。通过文献检索发现，此类疾病相关研究较少，尤其是发生于纵隔的 IMT 报道甚少。本病例患者为中年男性，其肿瘤位于前上纵隔，体积巨大合并有微小胸腺瘤，此种病例极为罕见。
IMT 发病原因大多不明确，可发生于创伤、炎症乃至手术后。IMT 多数发病隐匿，最常见的临床表现是咳嗽、咳痰、乏力、胸闷、气促、发热、体重下降、血小板增多、贫血等症状，有的甚至是常规体检发现[4]。因其临床表现与恶性肿瘤有相似之处，所以容易造成对此疾病的误诊。本病例患者为查体发现纵隔肿瘤，不伴有咳嗽、咳痰等不适症状和异常体征，相关抽血检查结果也未见明显异常表现。因其不典型性，所以，在体检时发现此类型患者，不要忽视此种疾病的可能。
IMT 是一种罕见的肿瘤，可发生在肺内、食管内、胸膜、纵隔等胸腔内多个部位，但多数 IMT 尤其是肺外病变影像学表现缺乏特异性征象[5]。在 CT 影像学上多表现为密度均匀的软组织肿块，增强 CT 下可以有中度强化，病灶边缘或清楚或不清[6]。在极个别 IMT 病例中可以出现中心或偏心钙化的影像学特征[7]。本病例的 CT 影像学表现并非密度均匀，无钙化及空洞表现，强化 CT 下可见前纵隔椭圆形不均匀强化密度影及上方不规则低密度影。该病例表现为类似典型胸腺瘤的影像学特点，发生于前上纵隔，居于两侧无名静脉之间，与周围组织分界不清，在鉴别上很难与胸腺瘤区分。IMT 具有与炎症代谢相似的 PET 影像学表现，在 18F-FDG SPECT 成像可为高代谢，所以与恶性肿瘤容易混淆。有研究显示，PET-CT 检查对于 IMT 的诊断并无提示意义[8]。而其在 CT 表现上，如肿瘤生长于肺内，其病灶周围没有卫星灶，由此可与结核球进行鉴别[9]。有研究[10]表明，在 MRI 检查上，IMT 在 T1WI 上表现为不均匀低信号，T2WI 上为等、稍高和高信号，根据粘液胶原变性及肿瘤间质水肿的比例变化，MRI 信号也随之变化，研究证实了 MRI 联合 CT 检查对于小儿 IMT 诊断的灵敏度和特异度更优。所以，通过影像学表现，结合该疾病特点，在诊断时应考虑到此种不典型病例的可能。本研究中未对病人进行 MRI 检查实属遗憾。
IMT 的诊断上只能依靠病理学检查明确，尚没有其他特异性方法。张竞等[11]的研究发现，IMT 的最终诊断多通过手术切除标本的免疫组化染色，而通过术前穿刺或气管镜穿刺病理取材诊断较困难，即便术中冰冻病理也无法明确。IMT 的病理切片镜下表现是：梭形肌纤维母细胞和纤维母细胞构成肿瘤的主要成分，梭形细胞呈束状、席纹状排列，细胞异型性不明显，间质中含有大量炎细胞，特别是淋巴细胞和浆细胞[12]。免疫组织化学提示梭形细胞具有肌源性蛋白的表达，SMA 和肌特异性肌动蛋白（MSA）可呈灶性或弥漫性阳性表达，部分表达 Desmin、ALK，基本不表达 CD34 和 CD117。近年来，ALK 的表达受到临床学者的更多关注。本病例中 SMA 为阳性表达，而 Desmin 为阴性表达，也符合该疾病的诊断标准。
手术治疗是 IMT 的首选治疗[13]，也是明确病理的方式之一。有研究[2]表明，在肿瘤巨大的病例中，虽然肿瘤侵犯周围组织，但尽量保证病变彻底切除，患者可以获得良好治疗效果。在手术切除范围方面，有研究[4]认为手术范围无需刻意扩大，针对局限性病灶，采取局部切除即可，而针对病变广泛的病灶可行适当扩大切除，针对肿大淋巴结建议清扫。有文献[14]报道该疾病具备良性的临床过程，但个别肿瘤具有侵袭性的生物学行为。针对不能切除或者有转移或侵袭性的病例，有学者认为应进行系统淋巴结清扫或放化疗，但疗效仍有争议。在靶向治疗的研究方面，ALK 检查阳性的患者，克唑替尼对于晚期难以切除的肿瘤具有治疗价值[15-16]。在本组病例的手术中，此病例的肿瘤组织与周围组织粘连严重，分离困难，类似恶性肿瘤外侵的特征，为保证手术治疗的根治性，手术中将部分心包一并切除，保证了病变切除的彻底性。手术采用剑突下胸腔镜切口，患者预后良好，能够达到预期手术效果，可见该手术方式值得推荐。
本组病例病理为炎性肌纤维母细胞瘤合并有微小胸腺瘤，且该肿瘤发生于纵隔，属于少见病例，后续将会对其长期随访。但不足的是，尽管该患者的术前评估方面考虑到了胸腺瘤的可能性，但因患者无任何症状及异常查体，术前忽视了重症肌无力抗体及肌电图方面的检测，这也对于后续治疗此类疾病提供了经验借鉴。因此种病例的相关研究较少，科学合理的选择手术方式及治疗策略需要更多的临床资料和更多的临床随访来提供证据支持。
利益冲突：无。
作者贡献：杨光负责论文初稿撰写；刘会宁、周韶辉负责数据整理与分析；杨光、柳立军负责论文审阅与修改。
