胸腔镜手术（VATS）的引进和快速发展，是胸外科微创手术领域的一个里程碑。与传统手术方式获得同样的效果，同时对患者术后恢复和功能状态有更好的预后[1-2]。随着我国医疗保障和影像学技术的发展，越来越多的肺部病变被发现，或在接受外科治疗。在接受手术治疗中，对于行肺部分切除术的，传统上术后放置胸腔引流管是必须的。随着手术技术的不断成熟和胸腔镜器械的改进等，胸腔镜肺部分切除术后逐渐开始不放置胸腔引流管引流。有些研究[3-4]指出，这种方式会增加术后并发症，尤其是气胸；根据既往无管策略研究，再置胸腔引流管发生率为 2.9%～4.8%，气胸患者中约为 50%。也有研究[3]指出，肺部分切除术后不放置胸腔引流管，不会增高患者术后并发症发病率，也不会缩短患者术后住院时间。但是有研究[5]指出，胸腔镜肺部分切除术后采取无管策略，虽然 11% 的患者需要再次置管治疗，但这也使没有首次置胸腔引流管的患者住院时间缩短 3～4 d。因此，对于胸腔镜下肺部切除术后是否放置胸腔引流管，及其优缺点目前尚无定论。近年也有相似 Meta 分析[29]报道，但因为所纳入文献有限，我们认为胸腔镜和开胸肺切除术在处理胸腔引流管的主要原则上应该没有显著差异，所以把开胸手术也纳入研究当中。而本文对胸腔镜下肺部分切除术后不放置胸腔引流管（试验组）与传统处置方式（对照组）放置胸腔引流管进行系统评价与 Meta 分析，希望通过相关的研究对两种处置方式的选择及进一步的研究提供参照。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究（RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
纳入因胸外科疾病可行胸腔镜下肺部分切除的患者，且具有可比性。排除肺气肿患者、凝血功能异常、同侧胸腔肺部手术史、有放化疗史、胸腔中重度粘连及心肺功能不耐受手术患者。
1.1.3 干预措施
试验组：胸腔镜下肺部分切除术术后不放置胸腔引流管。对照组：胸腔镜下肺部分切除术术后放置胸腔引流管。
1.1.4 结局指标
手术时间、住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率、术后气胸发生率、术后皮下气肿发生率、术后胸腔积液发生率。
1.1.5 排除指标
非中英文文献；文献未报到相关结局指标或结局指标不完善；无法提取相关数据者；研究类型不一致者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、万方数据库、CNKI、Web of Science，搜集关于胸腔镜下肺部分切除术术后放置胸腔引流管与不放置疗效的文献。检索时间从 2000 年 1 月至 2020 年 8 月。中文检索词：胸腔镜、胸腔引流管、快速康复、肺部分切除术；英文检索词： thoracoscopy、thoracic drainage tube、rapid rehabilitation、pulmonary partial resection 等。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究员独立筛选文献，提取资料，如遇问题则有其它研究员共同解决。文献筛选时首先阅读文摘题目，首先排除明显不符合要求的文章，然后，进一步阅读摘要或者全文进一步筛选文献。文献提取资料包括：① 纳入研究文章的基本信息（纳入文献名称，发表年限，作者）；② 纳入研究对象的基本特征，包括（年龄、性别、试验组及对照组例数等）；③ 干预措施的具体标准；④ 纳入的结局指标：包括（手术时间、住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率、术后气胸发生率、术后皮下气肿发生率、术后胸腔积液发生率）。
1.4 纳入文献的偏倚风险评估
由两名评价员按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对队列研究进行偏倚风险的评估，当意见不一致时，则有第三名评价员参与，最终共同决定[6]。用 Cochrane 手册对 RCT 文献的偏倚风险评价工具评价偏倚风险。
1.5 统计学分析
应用 RevMan 5.3 和 RevMan 软件进行 Meta 分析。采用风险比（RR）、风险差异（RD）、平均差（MD）为效应指标，各效应指标会给予点估计值及 95% 置信区间（95%CI）。评估纳入研究文献异质性采用卡方检验进行分析，检验水准 α=0.1，同时结合 I2 共同评估文献异质性大小。若各研究间有统计学异质性（P<0.1，I2≥50%），则异质性较大，分析异质性来源，采用随机效应模型进行 Meta 分析，同时针对明显异质性行敏感性分析。反之各研究间无统计学异质性（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模式分析。采用漏斗图和 Begg’s 检验进行发表偏倚检验。Meta 分析检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索到相关文献 1 478 篇，最终纳入 15 篇文献，其中 1 篇 RCT 研究、14 篇队列研究[3, 5, 7-19]。纳入患者 1 524 例，其中试验组 819 例、对照组 705 例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究文献的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1。纳入队列研究和 RCT 的偏倚风险评价结果分别见表 2 和表 3。
表1
纳入研究的基本特征（
）
表2
纳入随机对照研究偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究偏倚风险评估结果（分）
2.3 纳入文献 Meta 分析结果
2.3.1 手术时间
共纳入 8 个研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17, 19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的手术时间比对照组缩短，差异无统计学意义［MD=–1.30，95%CI（–1.71，–0.88），P=0.32］；1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的手术时间较对照组短，差异有统计学意义［MD=–14.70，95%CI=（–23.28，–6.12），P=0.000 8］；7 个队列研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的手术时间相较对照组未见缩短，差异无统计学意义［MD=–0.51，95%CI=（–7.04，2.30），P=0.80］；见表 4。
表4
试验组与对照组的 Meta 分析结果
2.3.2 住院时间
共纳入 15 个研究[3, 5, 7-19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组比对照组住院时间缩短，差异有统计学意义［MD=–1.30，95%CI=（–1.71，–0.88），P<0.000 01］。1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组住院时间相较对照组未见明显缩短，差异无统计学意义［MD=–0.80，95%CI=（–5.47，3.87），P=0.74］。14 个队列研究[3, 5, 7-18]的随机效应模型 Meta 结果显示：试验组住院时间相较对照组缩短，差异有统计学意义［MD=–1.30，95%CI=（–1.72，–0.88），P<0.000 01］；见图 2。
图2
试验组与对照组住院时间的 Meta 分析图
2.3.3 术后并发症发生率
共纳入 15 个研究[3, 5, 7-19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组相较对照组术后并发症发生率未见增高，差异无统计学意义［RR=1.20，95%CI=（0.79，1.80），P=0.39］。1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后并发症发生率相较对照组并未增高，差异无统计学意义［RR=1.50，95%CI=（0.91，2.46），P=0.11］。14 个队列研究[3, 5, 7-18]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后并发症发生率相较对照组未见增高，差异无统计学意义［RR=1.18，95%CI=（0.74，1.80），P=0.39］；见表 4。
2.3.4 术后并发症干预率
共纳入 13 个研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。固定效应模式 Meta 分析结果显示：试验组术后并发症的干预率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.04），P=0.05］。1 个 RCT[19]的固定效应模式 Meta 分析结果显示：试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义［RD=0.04，95%CI=（–0.03，0.11），P=0.23］；12 个队列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的固定效应模式 Meta 分析结果提示：试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.03），P=0.10］；见表 4。
2.3.5 术后气胸发生率
共纳入 13 个研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义［RD=0.06，95%CI=（0.01，0.10），P=0.01］；1 个 RCT 研究[19]的随机效应模型 Meta 分析结果提示：试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义［RD=0.26，95%CI=（0.10，0.42），P=0.001］。12 个队列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义［RD=0.04，95%CI=（0.01，0.08），P=0.02］，见图 3。
图3
试验组与对照组手术后气胸发生率的 Meta 分析图
2.3.6 术后皮下气肿发生率
共纳入 12 个研究[5, 7-8, 10-15, 17-19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.06），P=0.20］；1 个 RCT[19]的研究随机效应模型 Meta 分析研究结果显示：试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.10，95%CI=（–0.05，0.25），P=0.18］；纳入 11 个队列研究[5, 7-8, 10-15, 17-18]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.05），P=0.27］；见表 4。
2.3.7 术后胸腔积液发生率
共纳入 15 个研究[3, 5, 7-19]。随机效应模型 Meta 分析结果提示：试验组的术后胸腔积液发生率较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.10］；1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后胸腔积液发生率较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.16，95%CI=（-0.03，0.35），P=0.10］；13 个队列研究[3, 5, 7-18]的随机效应模型 Meta 分析结果提示：试验组的术后胸腔积液发生率较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.16］；见表 4。
2.4 亚组分析结果
以胸腔镜下肺楔形切除术组和肺楔形切除术组对术后住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率、术后气胸发生率、术后皮下气肿发生率、术后胸腔积液发生率进行亚组分析详见表 5。
表5
胸腔镜下肺楔形切除术与非肺楔形切除术的亚组分析结果
2.5 敏感性分析
为了评估异质性来源及稳定性，本文通过剔除质量最低的研究进行敏感性分析，其结果和之前研究相一致，提示结果是相对稳定的；见图 4、图 5。
图4
术后住院时间的敏感性分析
图5
术后并发症的敏感性分析
2.6 发表偏倚评价
以术后住院时间的漏斗图、Egger’s 检验为例分析文章偏倚风险，结果提示：纳入文献偏倚风险相对较小，适合纳入研究。见图 6、图 7。
图6
试验组与对照组术后住院时间的漏斗图
图7
试验组与对照组术后住院时间 Egger’s 检验散点图
3 讨论
在过去几十年里，VATS 取得了突飞猛进的发展。胸腔镜技术在肺部病变早期诊断中显得越来越重要。并且随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的推广应用[21]和日间手术模式概念的引进[22]，胸外科术后置胸腔引流管的管理策略在日常实践中逐渐实施，近年越来越多研究胸腔镜术后无管策略的相关文献[3, 14, 23]。关于肺部分切除术后是否在胸膜腔内留置胸腔引流管一直存在争议，胸腔引流管可能会对术后病程产生负面影响，减少胸腔镜手术可能带来的好处。而且随着胸腔手术的成熟和医生手术技术水平的提高，及更好的医疗设备和更好医疗器械的出现，让我们有机会质疑在肺部分切除术后保留胸腔引流管的严格必要性。
本文分析结果提示试验组的住院时间短于对照组，说明胸腔镜下肺部分切除术后不留置胸腔引流管可以缩短术后住院时间。这和之前 Steunenberg 等[5]研究一致，他们指出肺部分切除术术后无胸腔引流管组的住院时间缩短 1 d。说明对于开展日间胸腔镜下肺部分切除术是可行的。胸腔镜下肺部分切除术后放置胸腔引流管的主要目的是为了充分引流术中、术后的出血及残端肺组织漏气，尽快恢复胸腔负压、促进肺复张，因此，只要确保术后不出血及漏气，术后免管理论上是安全可行的，特别是目前创伤甚小的单孔胸腔镜手术，创伤小、恢复快等特点都使得胸腔镜术后免胸腔引流管成为可能[25]。但有研究[5]指出如果不严格选择患者，会导致术后并发症。有文献提到了在胸膜腔内省略胸腔导管的标准，Watanabe 等[3]采用以下标准来判断是否放置胸腔引流管：术中密封试验中无空气泄漏、肺内无大疱性或气肿性改变、无致密胸膜粘连、术前无需要胸腔引流的长时间胸腔积液。基于这些标准，他们认为在胸腔内不放置胸腔引流管，肺楔形切除不会增加术后并发症发病率。但本文并没有把肺内大疱性病变排除在外，针对术后气胸发生率的 Meta 分析结果显示试验组的术后气胸发生率相较对照组增加，差异有统计学意义。但有文献[11]指出，无管组的所有患者气胸平均大小<5 cm。尽管在术后 6 h 和 1 d 有 12 例患者（40%）发现残留气胸，但只有 2 例患者（6.6%）在第 14 d 有最小残留气胸，其它均已自行吸收。同时本文也验证了这一点，试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义（P=0.05）。Cui 等[9]研究表明纳入的肺大疱患者行肺楔形切除术后不放置胸腔引流管组的术后住院时间比有管组短，差异有统计学意义（P<0.001），而术后并发症发生率无明显差异（P=0.719）。张满等[17]的研究也并没有把肺部大疱性病变的患者排除，而且同样证明在肺大疱切除术后可尝试不留置胸腔引流管。避免术后出血和漏气变成术后不放置胸腔引流管的关键。本文纳入的 15 篇研究中只有 Nakashima 等[13]报道术后 1 例因术后出血而再次手术，其它文献均无术后出血并发症，因此随着胸外科医生技术水平的提高及相关医疗器械的精良，术后出血已不再是术后放置胸腔引流管的必要因素。所以胸腔镜下肺部分切除术后不放置胸腔引流管主要并发症是残留气胸的持续存在和加重，进而需要再次干预置入胸腔引流管。有研究[3, 24]表明，采用胸腔镜手术后胸腔无管策略后，胸腔引流管再干预率为 2.9%～4.8%，而其中气胸患者占 50%。本研究结果发现试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义。说明试验组术后无胸腔引流管增加术后气胸的发生率。Liao 等[19]的 RCT 结果提示术后第 1 d 试验组的残余气胸发生率显著高于对照组。其结果与本研究结果相一致。虽然有研究[8]表明试验组术后残留气胸发生率要高于对照组，然而轻微的漏气不需要胸腔引流管引流，患者术后未放置胸腔引流管离开手术室后复发或发展情况较少。本文也验证了这一点，试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义。本文同时也对术后皮下气肿发生率和术后胸腔积液发生率进行了 Meta 提示，试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增加，差异无统计学意义。针对术后胸腔积液亚组分析时，随机对照试验组 Meta 分析提示试验组胸腔积液发生率并不低于对照组，差异无统计学意义。考虑到 RCT 试验评价等级较高，再结合有研究表明放置胸腔引流管可刺激胸膜分泌，胸腔引流管摩擦胸膜可刺激胸膜分泌增加，使术后胸液量增加，而且限制术后患者早下床活动，影响咳嗽咳痰及肺复张，同时增加感染风险。所以本文更倾向于 RCT 所得的结果。同时 Cerfolio 等[27]研究证实胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流量若≤450 mL/d 时，可安全拔除胸腔引流管，而在熟练掌握胸腔镜微创手术技能的基础上，无论是在胸腔镜肺楔形切除还是肺大疱切除后，术后胸腔引流量>450 mL/d 较为罕见。所以术后胸腔积液并不是试验组的主要危险。
有研究[28]指出术中水封试验并不是确定术后不需要放置胸腔引流管的的可靠方法，并且 12% 的患者在水封试验中未检测到漏气的患者术后也发现空气漏气。有文献[7]提及抽吸式漏气试验（suction-induced），即密封任何空气泄漏后，将胸腔引流管连接到吸气装置，提供 5 cm H2O 的持续吸入压力。同时，将同侧剩余肺充气，气道压力持续为 10 cm H2O。然后通过吸入装置对是否有空气泄漏进行视觉评估，如果没有漏气，则在术后不放置胸腔引流管，而是在气管拔管后立即取出。该研究指出如果术中进行的抽吸漏气试验为阴性，术后置胸腔引流管期间未发现任何漏气。而另外一个同样采用水封试验和抽吸式研究试验的研究[8]得出，102 例未进行术后胸腔引流管放置的患者中，没有 1 例因漏气或皮下肺气肿而需要再引流，未放置术后胸腔引流管的患者术后平均住院时间比术后放置胸腔引流管的患者短。也有研究[8]并不赞成胸腔镜肺楔形切除术后不留置胸腔引流管，因为楔形切除术后，断端有撕裂或主干爆裂的风险，所以本文将所纳入文献按胸腔镜下肺楔形切除术和胸腔镜下非肺楔形切除术分亚组，进行 Meta 分析结果得出，针对住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率，术后气胸发生率，术后皮下气肿发生率，亚组间分析结果差异无统计学意义。另外对住院时间各指标绘制漏斗图分析结果显示，2 例样本位于漏斗线之外，但总体上本研究所纳入样本基本对称，基本位于合并效应线的两侧说明其结果可信度较高。同时进行了 Egger’s 检验，只有术后气胸的发生率进行 Egger’s 检验时，P<0.05，其它 P 均>0.05，所以存在发表偏倚的风险较小，结果较稳定。
本文的局限性：① 本文所纳入的 RCT 文献只有 1 篇较少，导致证据等级不高；② 所纳入文献包括不同的手术方式、不同的纳入标准，这将导致文章异质性较大。
综上所述：胸腔镜下肺部分切除手术后不留置胸腔引流管是安全可行的，可以缩短患者术后住院时间，同时相比较留置胸腔引流管，虽然术后气胸的发生率较留置高，但是并没有增高患者术后并发症的干预率。
利益冲突：无。
作者贡献：刘瑞雪负责论文设计、实施研究、数据整理及统计分析、论文撰写和修改；邓彦超、张力为、张海平、孙清超、宗亮、居来提·艾尼瓦尔负责论文审阅；张昌明负责论文设计与审阅。
胸腔镜手术（VATS）的引进和快速发展，是胸外科微创手术领域的一个里程碑。与传统手术方式获得同样的效果，同时对患者术后恢复和功能状态有更好的预后[1-2]。随着我国医疗保障和影像学技术的发展，越来越多的肺部病变被发现，或在接受外科治疗。在接受手术治疗中，对于行肺部分切除术的，传统上术后放置胸腔引流管是必须的。随着手术技术的不断成熟和胸腔镜器械的改进等，胸腔镜肺部分切除术后逐渐开始不放置胸腔引流管引流。有些研究[3-4]指出，这种方式会增加术后并发症，尤其是气胸；根据既往无管策略研究，再置胸腔引流管发生率为 2.9%～4.8%，气胸患者中约为 50%。也有研究[3]指出，肺部分切除术后不放置胸腔引流管，不会增高患者术后并发症发病率，也不会缩短患者术后住院时间。但是有研究[5]指出，胸腔镜肺部分切除术后采取无管策略，虽然 11% 的患者需要再次置管治疗，但这也使没有首次置胸腔引流管的患者住院时间缩短 3～4 d。因此，对于胸腔镜下肺部切除术后是否放置胸腔引流管，及其优缺点目前尚无定论。近年也有相似 Meta 分析[29]报道，但因为所纳入文献有限，我们认为胸腔镜和开胸肺切除术在处理胸腔引流管的主要原则上应该没有显著差异，所以把开胸手术也纳入研究当中。而本文对胸腔镜下肺部分切除术后不放置胸腔引流管（试验组）与传统处置方式（对照组）放置胸腔引流管进行系统评价与 Meta 分析，希望通过相关的研究对两种处置方式的选择及进一步的研究提供参照。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究（RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
纳入因胸外科疾病可行胸腔镜下肺部分切除的患者，且具有可比性。排除肺气肿患者、凝血功能异常、同侧胸腔肺部手术史、有放化疗史、胸腔中重度粘连及心肺功能不耐受手术患者。
1.1.3 干预措施
试验组：胸腔镜下肺部分切除术术后不放置胸腔引流管。对照组：胸腔镜下肺部分切除术术后放置胸腔引流管。
1.1.4 结局指标
手术时间、住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率、术后气胸发生率、术后皮下气肿发生率、术后胸腔积液发生率。
1.1.5 排除指标
非中英文文献；文献未报到相关结局指标或结局指标不完善；无法提取相关数据者；研究类型不一致者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、万方数据库、CNKI、Web of Science，搜集关于胸腔镜下肺部分切除术术后放置胸腔引流管与不放置疗效的文献。检索时间从 2000 年 1 月至 2020 年 8 月。中文检索词：胸腔镜、胸腔引流管、快速康复、肺部分切除术；英文检索词： thoracoscopy、thoracic drainage tube、rapid rehabilitation、pulmonary partial resection 等。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究员独立筛选文献，提取资料，如遇问题则有其它研究员共同解决。文献筛选时首先阅读文摘题目，首先排除明显不符合要求的文章，然后，进一步阅读摘要或者全文进一步筛选文献。文献提取资料包括：① 纳入研究文章的基本信息（纳入文献名称，发表年限，作者）；② 纳入研究对象的基本特征，包括（年龄、性别、试验组及对照组例数等）；③ 干预措施的具体标准；④ 纳入的结局指标：包括（手术时间、住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率、术后气胸发生率、术后皮下气肿发生率、术后胸腔积液发生率）。
1.4 纳入文献的偏倚风险评估
由两名评价员按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对队列研究进行偏倚风险的评估，当意见不一致时，则有第三名评价员参与，最终共同决定[6]。用 Cochrane 手册对 RCT 文献的偏倚风险评价工具评价偏倚风险。
1.5 统计学分析
应用 RevMan 5.3 和 RevMan 软件进行 Meta 分析。采用风险比（RR）、风险差异（RD）、平均差（MD）为效应指标，各效应指标会给予点估计值及 95% 置信区间（95%CI）。评估纳入研究文献异质性采用卡方检验进行分析，检验水准 α=0.1，同时结合 I2 共同评估文献异质性大小。若各研究间有统计学异质性（P<0.1，I2≥50%），则异质性较大，分析异质性来源，采用随机效应模型进行 Meta 分析，同时针对明显异质性行敏感性分析。反之各研究间无统计学异质性（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模式分析。采用漏斗图和 Begg’s 检验进行发表偏倚检验。Meta 分析检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索到相关文献 1 478 篇，最终纳入 15 篇文献，其中 1 篇 RCT 研究、14 篇队列研究[3, 5, 7-19]。纳入患者 1 524 例，其中试验组 819 例、对照组 705 例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究文献的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1。纳入队列研究和 RCT 的偏倚风险评价结果分别见表 2 和表 3。
表1
纳入研究的基本特征（）
表2
纳入随机对照研究偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究偏倚风险评估结果（分）
2.3 纳入文献 Meta 分析结果
2.3.1 手术时间
共纳入 8 个研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17, 19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的手术时间比对照组缩短，差异无统计学意义［MD=–1.30，95%CI（–1.71，–0.88），P=0.32］；1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的手术时间较对照组短，差异有统计学意义［MD=–14.70，95%CI=（–23.28，–6.12），P=0.000 8］；7 个队列研究[7, 9, 11-12, 14-15, 17]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的手术时间相较对照组未见缩短，差异无统计学意义［MD=–0.51，95%CI=（–7.04，2.30），P=0.80］；见表 4。
表4
试验组与对照组的 Meta 分析结果
2.3.2 住院时间
共纳入 15 个研究[3, 5, 7-19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组比对照组住院时间缩短，差异有统计学意义［MD=–1.30，95%CI=（–1.71，–0.88），P<0.000 01］。1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组住院时间相较对照组未见明显缩短，差异无统计学意义［MD=–0.80，95%CI=（–5.47，3.87），P=0.74］。14 个队列研究[3, 5, 7-18]的随机效应模型 Meta 结果显示：试验组住院时间相较对照组缩短，差异有统计学意义［MD=–1.30，95%CI=（–1.72，–0.88），P<0.000 01］；见图 2。
图2
试验组与对照组住院时间的 Meta 分析图
2.3.3 术后并发症发生率
共纳入 15 个研究[3, 5, 7-19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组相较对照组术后并发症发生率未见增高，差异无统计学意义［RR=1.20，95%CI=（0.79，1.80），P=0.39］。1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后并发症发生率相较对照组并未增高，差异无统计学意义［RR=1.50，95%CI=（0.91，2.46），P=0.11］。14 个队列研究[3, 5, 7-18]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后并发症发生率相较对照组未见增高，差异无统计学意义［RR=1.18，95%CI=（0.74，1.80），P=0.39］；见表 4。
2.3.4 术后并发症干预率
共纳入 13 个研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。固定效应模式 Meta 分析结果显示：试验组术后并发症的干预率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.04），P=0.05］。1 个 RCT[19]的固定效应模式 Meta 分析结果显示：试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义［RD=0.04，95%CI=（–0.03，0.11），P=0.23］；12 个队列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的固定效应模式 Meta 分析结果提示：试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.00，0.03），P=0.10］；见表 4。
2.3.5 术后气胸发生率
共纳入 13 个研究[3, 5, 7-8, 10-17, 19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义［RD=0.06，95%CI=（0.01，0.10），P=0.01］；1 个 RCT 研究[19]的随机效应模型 Meta 分析结果提示：试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义［RD=0.26，95%CI=（0.10，0.42），P=0.001］。12 个队列研究[3, 5, 7-8, 10-17]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义［RD=0.04，95%CI=（0.01，0.08），P=0.02］，见图 3。
图3
试验组与对照组手术后气胸发生率的 Meta 分析图
2.3.6 术后皮下气肿发生率
共纳入 12 个研究[5, 7-8, 10-15, 17-19]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.06），P=0.20］；1 个 RCT[19]的研究随机效应模型 Meta 分析研究结果显示：试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.10，95%CI=（–0.05，0.25），P=0.18］；纳入 11 个队列研究[5, 7-8, 10-15, 17-18]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.02，95%CI=（–0.01，0.05），P=0.27］；见表 4。
2.3.7 术后胸腔积液发生率
共纳入 15 个研究[3, 5, 7-19]。随机效应模型 Meta 分析结果提示：试验组的术后胸腔积液发生率较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.10］；1 个 RCT[19]的随机效应模型 Meta 分析结果显示：试验组的术后胸腔积液发生率较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.16，95%CI=（-0.03，0.35），P=0.10］；13 个队列研究[3, 5, 7-18]的随机效应模型 Meta 分析结果提示：试验组的术后胸腔积液发生率较对照组无增高，差异无统计学意义［RD=0.04，95%CI=（–0.01，0.09），P=0.16］；见表 4。
2.4 亚组分析结果
以胸腔镜下肺楔形切除术组和肺楔形切除术组对术后住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率、术后气胸发生率、术后皮下气肿发生率、术后胸腔积液发生率进行亚组分析详见表 5。
表5
胸腔镜下肺楔形切除术与非肺楔形切除术的亚组分析结果
2.5 敏感性分析
为了评估异质性来源及稳定性，本文通过剔除质量最低的研究进行敏感性分析，其结果和之前研究相一致，提示结果是相对稳定的；见图 4、图 5。
图4
术后住院时间的敏感性分析
图5
术后并发症的敏感性分析
2.6 发表偏倚评价
以术后住院时间的漏斗图、Egger’s 检验为例分析文章偏倚风险，结果提示：纳入文献偏倚风险相对较小，适合纳入研究。见图 6、图 7。
图6
试验组与对照组术后住院时间的漏斗图
图7
试验组与对照组术后住院时间 Egger’s 检验散点图
3 讨论
在过去几十年里，VATS 取得了突飞猛进的发展。胸腔镜技术在肺部病变早期诊断中显得越来越重要。并且随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的推广应用[21]和日间手术模式概念的引进[22]，胸外科术后置胸腔引流管的管理策略在日常实践中逐渐实施，近年越来越多研究胸腔镜术后无管策略的相关文献[3, 14, 23]。关于肺部分切除术后是否在胸膜腔内留置胸腔引流管一直存在争议，胸腔引流管可能会对术后病程产生负面影响，减少胸腔镜手术可能带来的好处。而且随着胸腔手术的成熟和医生手术技术水平的提高，及更好的医疗设备和更好医疗器械的出现，让我们有机会质疑在肺部分切除术后保留胸腔引流管的严格必要性。
本文分析结果提示试验组的住院时间短于对照组，说明胸腔镜下肺部分切除术后不留置胸腔引流管可以缩短术后住院时间。这和之前 Steunenberg 等[5]研究一致，他们指出肺部分切除术术后无胸腔引流管组的住院时间缩短 1 d。说明对于开展日间胸腔镜下肺部分切除术是可行的。胸腔镜下肺部分切除术后放置胸腔引流管的主要目的是为了充分引流术中、术后的出血及残端肺组织漏气，尽快恢复胸腔负压、促进肺复张，因此，只要确保术后不出血及漏气，术后免管理论上是安全可行的，特别是目前创伤甚小的单孔胸腔镜手术，创伤小、恢复快等特点都使得胸腔镜术后免胸腔引流管成为可能[25]。但有研究[5]指出如果不严格选择患者，会导致术后并发症。有文献提到了在胸膜腔内省略胸腔导管的标准，Watanabe 等[3]采用以下标准来判断是否放置胸腔引流管：术中密封试验中无空气泄漏、肺内无大疱性或气肿性改变、无致密胸膜粘连、术前无需要胸腔引流的长时间胸腔积液。基于这些标准，他们认为在胸腔内不放置胸腔引流管，肺楔形切除不会增加术后并发症发病率。但本文并没有把肺内大疱性病变排除在外，针对术后气胸发生率的 Meta 分析结果显示试验组的术后气胸发生率相较对照组增加，差异有统计学意义。但有文献[11]指出，无管组的所有患者气胸平均大小<5 cm。尽管在术后 6 h 和 1 d 有 12 例患者（40%）发现残留气胸，但只有 2 例患者（6.6%）在第 14 d 有最小残留气胸，其它均已自行吸收。同时本文也验证了这一点，试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义（P=0.05）。Cui 等[9]研究表明纳入的肺大疱患者行肺楔形切除术后不放置胸腔引流管组的术后住院时间比有管组短，差异有统计学意义（P<0.001），而术后并发症发生率无明显差异（P=0.719）。张满等[17]的研究也并没有把肺部大疱性病变的患者排除，而且同样证明在肺大疱切除术后可尝试不留置胸腔引流管。避免术后出血和漏气变成术后不放置胸腔引流管的关键。本文纳入的 15 篇研究中只有 Nakashima 等[13]报道术后 1 例因术后出血而再次手术，其它文献均无术后出血并发症，因此随着胸外科医生技术水平的提高及相关医疗器械的精良，术后出血已不再是术后放置胸腔引流管的必要因素。所以胸腔镜下肺部分切除术后不放置胸腔引流管主要并发症是残留气胸的持续存在和加重，进而需要再次干预置入胸腔引流管。有研究[3, 24]表明，采用胸腔镜手术后胸腔无管策略后，胸腔引流管再干预率为 2.9%～4.8%，而其中气胸患者占 50%。本研究结果发现试验组的术后气胸发生率相较对照组增高，差异有统计学意义。说明试验组术后无胸腔引流管增加术后气胸的发生率。Liao 等[19]的 RCT 结果提示术后第 1 d 试验组的残余气胸发生率显著高于对照组。其结果与本研究结果相一致。虽然有研究[8]表明试验组术后残留气胸发生率要高于对照组，然而轻微的漏气不需要胸腔引流管引流，患者术后未放置胸腔引流管离开手术室后复发或发展情况较少。本文也验证了这一点，试验组术后并发症的干预率相较对照组无增加，差异无统计学意义。本文同时也对术后皮下气肿发生率和术后胸腔积液发生率进行了 Meta 提示，试验组的术后皮下气肿发生率相较对照组无增加，差异无统计学意义。针对术后胸腔积液亚组分析时，随机对照试验组 Meta 分析提示试验组胸腔积液发生率并不低于对照组，差异无统计学意义。考虑到 RCT 试验评价等级较高，再结合有研究表明放置胸腔引流管可刺激胸膜分泌，胸腔引流管摩擦胸膜可刺激胸膜分泌增加，使术后胸液量增加，而且限制术后患者早下床活动，影响咳嗽咳痰及肺复张，同时增加感染风险。所以本文更倾向于 RCT 所得的结果。同时 Cerfolio 等[27]研究证实胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流量若≤450 mL/d 时，可安全拔除胸腔引流管，而在熟练掌握胸腔镜微创手术技能的基础上，无论是在胸腔镜肺楔形切除还是肺大疱切除后，术后胸腔引流量>450 mL/d 较为罕见。所以术后胸腔积液并不是试验组的主要危险。
有研究[28]指出术中水封试验并不是确定术后不需要放置胸腔引流管的的可靠方法，并且 12% 的患者在水封试验中未检测到漏气的患者术后也发现空气漏气。有文献[7]提及抽吸式漏气试验（suction-induced），即密封任何空气泄漏后，将胸腔引流管连接到吸气装置，提供 5 cm H2O 的持续吸入压力。同时，将同侧剩余肺充气，气道压力持续为 10 cm H2O。然后通过吸入装置对是否有空气泄漏进行视觉评估，如果没有漏气，则在术后不放置胸腔引流管，而是在气管拔管后立即取出。该研究指出如果术中进行的抽吸漏气试验为阴性，术后置胸腔引流管期间未发现任何漏气。而另外一个同样采用水封试验和抽吸式研究试验的研究[8]得出，102 例未进行术后胸腔引流管放置的患者中，没有 1 例因漏气或皮下肺气肿而需要再引流，未放置术后胸腔引流管的患者术后平均住院时间比术后放置胸腔引流管的患者短。也有研究[8]并不赞成胸腔镜肺楔形切除术后不留置胸腔引流管，因为楔形切除术后，断端有撕裂或主干爆裂的风险，所以本文将所纳入文献按胸腔镜下肺楔形切除术和胸腔镜下非肺楔形切除术分亚组，进行 Meta 分析结果得出，针对住院时间、术后并发症发生率、术后并发症干预率，术后气胸发生率，术后皮下气肿发生率，亚组间分析结果差异无统计学意义。另外对住院时间各指标绘制漏斗图分析结果显示，2 例样本位于漏斗线之外，但总体上本研究所纳入样本基本对称，基本位于合并效应线的两侧说明其结果可信度较高。同时进行了 Egger’s 检验，只有术后气胸的发生率进行 Egger’s 检验时，P<0.05，其它 P 均>0.05，所以存在发表偏倚的风险较小，结果较稳定。
本文的局限性：① 本文所纳入的 RCT 文献只有 1 篇较少，导致证据等级不高；② 所纳入文献包括不同的手术方式、不同的纳入标准，这将导致文章异质性较大。
综上所述：胸腔镜下肺部分切除手术后不留置胸腔引流管是安全可行的，可以缩短患者术后住院时间，同时相比较留置胸腔引流管，虽然术后气胸的发生率较留置高，但是并没有增高患者术后并发症的干预率。
利益冲突：无。
作者贡献：刘瑞雪负责论文设计、实施研究、数据整理及统计分析、论文撰写和修改；邓彦超、张力为、张海平、孙清超、宗亮、居来提·艾尼瓦尔负责论文审阅；张昌明负责论文设计与审阅。
