漏斗胸是常见的胸部畸形，中重度漏斗胸多数需要外科手术治疗。早期漏斗胸治疗手段主要以开放手术为主，包括胸骨翻转术、Ravitch 术及其改良手术等，部分患者也取得了较好的治疗效果，但开放手术创伤较大，影响美观。1998 年 Nuss[1]首次报道了采用矫形钢板抬举胸骨的矫治方法，由于其创伤小、矫形效果美观、手术方法易于掌握、术后恢复快，目前广泛应用于临床，逐渐成为漏斗胸手术的主流。我科在多年 Nuss 手术的基础上，针对 Nuss 钢板的一些缺陷自行研制了免翻转钢板用于矫治漏斗胸[2-4]，并在临床应用 10 余年，共矫治漏斗胸患者 2 000 余例，其中包括部分复发性漏斗胸，并取得了较好的效果。本研究将回顾性分析我院近年来采用免翻转钢板矫治成人复发性漏斗胸的外科治疗效果。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
搜索上海交通大学医学院附属新华医院数据库 2010～2019 年所有诊断为漏斗胸的患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）曾进行过一次漏斗胸手术，无论第一次手术为何种手术方式，包括胸骨翻转术、Ravitch 术及其改良手术、经典 Nuss 手术、免翻转钢板微创手术等。排除标准：（1）最后一次手术为非免翻转钢板手术；（2）术前或术后资料不齐全患者。最后入组患者共 27 例。
1.2 一般资料
27 例免翻转钢板微创手术患者中男 23 例、女 4 例，初次手术年龄 3～29（12.81±7.79）岁，本次手术年龄 18～29（21.74±3.56）岁。27 例患者既往手术 29 例次，包括胸骨翻转手术 1 例次、Ravitch 术及其改良手术 15 例次、Nuss 手术 7 例次、免翻转钢板微创手术 5 例次、手术方式不明确 1 例次；其中 2 例既往各行 2 次手术，均为 Ravitch 术后再行 Nuss 手术；术前所有患者均常规行心电图、CT 扫描、心脏彩色超声、腹部超声以及血常规、肝肾功能等检查。术前 CT 扫描测量 Haller 指数 3.12～7.10（4.63±1.03）。末次手术距离本次手术时间间隔半个月至 25 年。
1.3 手术方法
钢板由上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科设计，设计成特定的弧形，长度 12～26 cm 共 15 种规格（图 1a）。钢板的一端与固定片融合（图 1b），另一端可以与引导头（图 1c）或配套固定片（图 1d）套接。
图1
免翻转钢板
手术过程：患者全身麻醉下平卧，在对应胸骨最低点的双重腋中线水平，作与之平行的切口，长约 2 cm，向最高点方向钝性游离，作皮下隧道至最高点，穿双侧绕肋骨的固定钢丝，根据术中情况决定固定钢丝数量，1～4 根不等，近几年一般固定 4 根钢丝。胸腔镜引导下，用电钩分离胸骨后粘连，对于胸骨和心包粘连致密的患者，加剑突下小切口，游离胸骨后粘连，确保钢板通过胸骨后间隙不会损伤心脏大血管。将带有引导器的钢板（图 1e），从右侧上述最高点进胸，通过胸骨最低点后方从左侧对应最高点的内侧引出，卸去引导器，接另一固定片（图 1f），用螺丝将钢板与锁片固定连接，再用预留钢丝固定钢板，放置胸管排气后拔除，缝合皮下及皮肤，术毕。
1.4 伦理审查
该研究已告知所有研究对象并签署知情同意书，并且已经取得新华医院伦理委员会批准。
2 结果
本次所有患者均行胸腔镜辅助下免翻转钢板漏斗胸矫治术，7 例同时拆除原矫形钢板，11 例需要加剑突下小切口，25 例使用 1 根矫形钢板，2 例凹陷面积较大使用 2 根矫形钢板，手术时间 28～45（33.00±6.44）min，术中出血均小于 10 mL。其中 19 例患者住院期间复查胸部 CT，测量 Haller 指数 2.23～3.74（2.95±0.40），胸廓形态明显改善。术后住院时间 4～6（4.00±0.32）d。术后随访 1～8 年，其中 1 例术后 1 个月切口愈合不良予以清创缝合后愈合，1 例术后半年出现钢丝移位，予以取出 1 根钢丝，随访期间未发现固定片滑脱或钢板移位，14 例已经拆除钢板，距离放置钢板时间 29～84（40.36±13.93）个月，拆除钢板时复查胸部 CT 测量 Haller 指数 2.43～3.61（2.86±0.35）。截至 2020 年 6 月未见漏斗胸复发病例，治疗效果满意。
3 讨论
漏斗胸矫治术后复发的因素很多，可能与肋骨的过度生长、基因异常、骨质过软等相关[5]，外科因素也是导致患者复发的重要原因[6-8]，无论是开放手术还是微创手术，手术早期的效果一般都非常好，随着时间的延长，由于胸廓缺乏良好的支撑，比如钢板旋转、过度下沉等均会导致漏斗胸再次复发，尤其是成年患者漏斗胸，胸廓已经停止发育，外科因素是导致漏斗胸复发的最主要原因。本组 7 例成年患者 Nuss 手术或者免翻转钢板术后短期效果好，但又逐渐凹陷，本次手术前复查胸部 CT 均提示钢板旋转或移位，这是导致微创漏斗胸复发的最主要因素。
成年患者复发漏斗胸骨质坚硬，以往认为单纯利用钢板支撑如 Nuss 手术难以起到良好的治疗效果，因此多以 Ravitch 术及其改良手术为主，也取得了较为满意的治疗效果[9-10]。近年随着微创手术在漏斗胸手术的普及，也有部分治疗中心采用 Nuss 手术或复合手术治疗复发性漏斗胸，如 Kocher 等[11]采用 Nuss 手术矫治复发性漏斗胸，具有良好的疗效。
Nuss 手术切口小、不切断肋骨、保持了整个胸腔的完整性，患者创伤小，恢复快，在漏斗胸治疗历史上有里程碑式意义。但 Nuss 手术的一些缺点，如钢板需要术中矫形、耗费时间，钢板需要翻转、易造成组织损伤，C 形钢板容易限制患者胸廓发育，钢板固定困难、容易旋转移位等，因此近年来出现了多种改良 Nuss 手术[12-14]。我科针对 Nuss 手术的不足自行研制了免翻转钢板，一端与固定片融合，另一端与引导头或配套固定片套接，术中无需翻转钢板就可以完成漏斗胸手术。钢板无需术中塑形，抽拉式安装取代钢板反转，减少了术中安装钢板翻转造成胸壁软组织的撕裂伤，简化了手术步骤，缩短手术时间，降低手术难度与风险；并且钢板的安装在直视下，保证钢板顶在胸骨凹陷的最低点，确保最佳疗效[2-3]。相对于 Nuss 钢板，在复发性漏斗胸的治疗方面有一定的优势。
复发的漏斗胸，由于胸骨、肋骨以及胸壁软组织的损伤，部分患者胸骨后间隙粘连紧密，甚至胸腔广泛粘连，这种粘连增加了二次手术的难度及手术的风险，处理不当可能导致心脏破裂大出血[15-16]。早期二次手术由于经验不足，为避免心脏破裂，我们所有患者均加用剑突下小切口分离胸骨后间隙，近年来发现尽管经历了一次手术，无论是 Ravitch 术及其改良手术还是 Nuss 等微创手术，多数患者胸骨后间隙仍然比较疏松，利用引导头进行钝性分离一般都可以完成手术，进一步降低了手术创伤。但是如果患者经历过心脏手术，因为手术时心包打开，心脏与胸骨后组织直接粘连，失去了心包的保护，分离时非常容易导致右心室破裂，这类患者一定要加用剑突下切口，完整分离胸骨后间隙才能进行手术，避免灾难性大出血。
成人复发的漏斗胸，由于胸廓弹性小，胸骨对钢板压迫力量大，进一步增加了手术难度，易导致手术效果不佳甚至失败的可能，如何保证钢板持久的支持力量是保证手术远期效果的关键。我们的免翻转钢板置于皮下，没有过多的分离肌肉，最大程度上保存了胸肌及肋间肌完整，降低因肌肉撕裂导致钢板下沉的风险，尽管如此部分患者由于承受压力过大，仍然需要利用钢丝固定肋间隙。另外钢板的固定至关重要，本组 5 例免翻转钢板移位患者，其中 3 例早期手术经验不足，使用丝线固定，短期内发生移位，其余 2 例固定 2 根钢丝，术后均因固定不够钢板移位导致复发，目前我们采用多重钢丝固定，复发漏斗胸一般固定 4 根钢丝，绕肋骨缝合在上下两个肋骨上，部分肋间肌薄弱患者可使用钢丝收缩肋间隙，减小钢板活动空间，最大程度上避免钢板移位导致的复发，保证了手术成功率。本组 27 例患者中 14 例已经拆除钢板，术后患者胸廓形态明显改善，基本恢复正常，无 1 例出现术后复发，远期效果非常好。
成人复发性漏斗胸的手术难度较大，风险高，容易失败，采用免翻转钢板，在胸腔镜下引导下完成手术，必要时剑突下加小切口，避免钢板穿过纵隔时损伤心脏，是安全、简单的治疗成人复发漏斗胸方法；肋间肌保护以及牢靠的固定是保证手术成功以及远期效果的关键。
漏斗胸是常见的胸部畸形，中重度漏斗胸多数需要外科手术治疗。早期漏斗胸治疗手段主要以开放手术为主，包括胸骨翻转术、Ravitch 术及其改良手术等，部分患者也取得了较好的治疗效果，但开放手术创伤较大，影响美观。1998 年 Nuss[1]首次报道了采用矫形钢板抬举胸骨的矫治方法，由于其创伤小、矫形效果美观、手术方法易于掌握、术后恢复快，目前广泛应用于临床，逐渐成为漏斗胸手术的主流。我科在多年 Nuss 手术的基础上，针对 Nuss 钢板的一些缺陷自行研制了免翻转钢板用于矫治漏斗胸[2-4]，并在临床应用 10 余年，共矫治漏斗胸患者 2 000 余例，其中包括部分复发性漏斗胸，并取得了较好的效果。本研究将回顾性分析我院近年来采用免翻转钢板矫治成人复发性漏斗胸的外科治疗效果。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
搜索上海交通大学医学院附属新华医院数据库 2010～2019 年所有诊断为漏斗胸的患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）曾进行过一次漏斗胸手术，无论第一次手术为何种手术方式，包括胸骨翻转术、Ravitch 术及其改良手术、经典 Nuss 手术、免翻转钢板微创手术等。排除标准：（1）最后一次手术为非免翻转钢板手术；（2）术前或术后资料不齐全患者。最后入组患者共 27 例。
1.2 一般资料
27 例免翻转钢板微创手术患者中男 23 例、女 4 例，初次手术年龄 3～29（12.81±7.79）岁，本次手术年龄 18～29（21.74±3.56）岁。27 例患者既往手术 29 例次，包括胸骨翻转手术 1 例次、Ravitch 术及其改良手术 15 例次、Nuss 手术 7 例次、免翻转钢板微创手术 5 例次、手术方式不明确 1 例次；其中 2 例既往各行 2 次手术，均为 Ravitch 术后再行 Nuss 手术；术前所有患者均常规行心电图、CT 扫描、心脏彩色超声、腹部超声以及血常规、肝肾功能等检查。术前 CT 扫描测量 Haller 指数 3.12～7.10（4.63±1.03）。末次手术距离本次手术时间间隔半个月至 25 年。
1.3 手术方法
钢板由上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科设计，设计成特定的弧形，长度 12～26 cm 共 15 种规格（图 1a）。钢板的一端与固定片融合（图 1b），另一端可以与引导头（图 1c）或配套固定片（图 1d）套接。
图1
免翻转钢板
手术过程：患者全身麻醉下平卧，在对应胸骨最低点的双重腋中线水平，作与之平行的切口，长约 2 cm，向最高点方向钝性游离，作皮下隧道至最高点，穿双侧绕肋骨的固定钢丝，根据术中情况决定固定钢丝数量，1～4 根不等，近几年一般固定 4 根钢丝。胸腔镜引导下，用电钩分离胸骨后粘连，对于胸骨和心包粘连致密的患者，加剑突下小切口，游离胸骨后粘连，确保钢板通过胸骨后间隙不会损伤心脏大血管。将带有引导器的钢板（图 1e），从右侧上述最高点进胸，通过胸骨最低点后方从左侧对应最高点的内侧引出，卸去引导器，接另一固定片（图 1f），用螺丝将钢板与锁片固定连接，再用预留钢丝固定钢板，放置胸管排气后拔除，缝合皮下及皮肤，术毕。
1.4 伦理审查
该研究已告知所有研究对象并签署知情同意书，并且已经取得新华医院伦理委员会批准。
2 结果
本次所有患者均行胸腔镜辅助下免翻转钢板漏斗胸矫治术，7 例同时拆除原矫形钢板，11 例需要加剑突下小切口，25 例使用 1 根矫形钢板，2 例凹陷面积较大使用 2 根矫形钢板，手术时间 28～45（33.00±6.44）min，术中出血均小于 10 mL。其中 19 例患者住院期间复查胸部 CT，测量 Haller 指数 2.23～3.74（2.95±0.40），胸廓形态明显改善。术后住院时间 4～6（4.00±0.32）d。术后随访 1～8 年，其中 1 例术后 1 个月切口愈合不良予以清创缝合后愈合，1 例术后半年出现钢丝移位，予以取出 1 根钢丝，随访期间未发现固定片滑脱或钢板移位，14 例已经拆除钢板，距离放置钢板时间 29～84（40.36±13.93）个月，拆除钢板时复查胸部 CT 测量 Haller 指数 2.43～3.61（2.86±0.35）。截至 2020 年 6 月未见漏斗胸复发病例，治疗效果满意。
3 讨论
漏斗胸矫治术后复发的因素很多，可能与肋骨的过度生长、基因异常、骨质过软等相关[5]，外科因素也是导致患者复发的重要原因[6-8]，无论是开放手术还是微创手术，手术早期的效果一般都非常好，随着时间的延长，由于胸廓缺乏良好的支撑，比如钢板旋转、过度下沉等均会导致漏斗胸再次复发，尤其是成年患者漏斗胸，胸廓已经停止发育，外科因素是导致漏斗胸复发的最主要原因。本组 7 例成年患者 Nuss 手术或者免翻转钢板术后短期效果好，但又逐渐凹陷，本次手术前复查胸部 CT 均提示钢板旋转或移位，这是导致微创漏斗胸复发的最主要因素。
成年患者复发漏斗胸骨质坚硬，以往认为单纯利用钢板支撑如 Nuss 手术难以起到良好的治疗效果，因此多以 Ravitch 术及其改良手术为主，也取得了较为满意的治疗效果[9-10]。近年随着微创手术在漏斗胸手术的普及，也有部分治疗中心采用 Nuss 手术或复合手术治疗复发性漏斗胸，如 Kocher 等[11]采用 Nuss 手术矫治复发性漏斗胸，具有良好的疗效。
Nuss 手术切口小、不切断肋骨、保持了整个胸腔的完整性，患者创伤小，恢复快，在漏斗胸治疗历史上有里程碑式意义。但 Nuss 手术的一些缺点，如钢板需要术中矫形、耗费时间，钢板需要翻转、易造成组织损伤，C 形钢板容易限制患者胸廓发育，钢板固定困难、容易旋转移位等，因此近年来出现了多种改良 Nuss 手术[12-14]。我科针对 Nuss 手术的不足自行研制了免翻转钢板，一端与固定片融合，另一端与引导头或配套固定片套接，术中无需翻转钢板就可以完成漏斗胸手术。钢板无需术中塑形，抽拉式安装取代钢板反转，减少了术中安装钢板翻转造成胸壁软组织的撕裂伤，简化了手术步骤，缩短手术时间，降低手术难度与风险；并且钢板的安装在直视下，保证钢板顶在胸骨凹陷的最低点，确保最佳疗效[2-3]。相对于 Nuss 钢板，在复发性漏斗胸的治疗方面有一定的优势。
复发的漏斗胸，由于胸骨、肋骨以及胸壁软组织的损伤，部分患者胸骨后间隙粘连紧密，甚至胸腔广泛粘连，这种粘连增加了二次手术的难度及手术的风险，处理不当可能导致心脏破裂大出血[15-16]。早期二次手术由于经验不足，为避免心脏破裂，我们所有患者均加用剑突下小切口分离胸骨后间隙，近年来发现尽管经历了一次手术，无论是 Ravitch 术及其改良手术还是 Nuss 等微创手术，多数患者胸骨后间隙仍然比较疏松，利用引导头进行钝性分离一般都可以完成手术，进一步降低了手术创伤。但是如果患者经历过心脏手术，因为手术时心包打开，心脏与胸骨后组织直接粘连，失去了心包的保护，分离时非常容易导致右心室破裂，这类患者一定要加用剑突下切口，完整分离胸骨后间隙才能进行手术，避免灾难性大出血。
成人复发的漏斗胸，由于胸廓弹性小，胸骨对钢板压迫力量大，进一步增加了手术难度，易导致手术效果不佳甚至失败的可能，如何保证钢板持久的支持力量是保证手术远期效果的关键。我们的免翻转钢板置于皮下，没有过多的分离肌肉，最大程度上保存了胸肌及肋间肌完整，降低因肌肉撕裂导致钢板下沉的风险，尽管如此部分患者由于承受压力过大，仍然需要利用钢丝固定肋间隙。另外钢板的固定至关重要，本组 5 例免翻转钢板移位患者，其中 3 例早期手术经验不足，使用丝线固定，短期内发生移位，其余 2 例固定 2 根钢丝，术后均因固定不够钢板移位导致复发，目前我们采用多重钢丝固定，复发漏斗胸一般固定 4 根钢丝，绕肋骨缝合在上下两个肋骨上，部分肋间肌薄弱患者可使用钢丝收缩肋间隙，减小钢板活动空间，最大程度上避免钢板移位导致的复发，保证了手术成功率。本组 27 例患者中 14 例已经拆除钢板，术后患者胸廓形态明显改善，基本恢复正常，无 1 例出现术后复发，远期效果非常好。
成人复发性漏斗胸的手术难度较大，风险高，容易失败，采用免翻转钢板，在胸腔镜下引导下完成手术，必要时剑突下加小切口，避免钢板穿过纵隔时损伤心脏，是安全、简单的治疗成人复发漏斗胸方法；肋间肌保护以及牢靠的固定是保证手术成功以及远期效果的关键。
