急性 A 型主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）的主要治疗方式是外科手术，手术治疗已经明显改变了 AAD 患者发病后 48 h 内以每小时 1% 死亡的灾难性局面，然而根部处理始终是 AAD 外科手术的焦点[1]。过去几十年的临床实践对如何防止术中、术后根部出血取得了巨大进步，但对于累及到根部的主动脉夹层如何消灭根部残留假腔，重建夹层根部结构，防止根部扩大，保留和恢复瓣膜功能依然是外科医生处理根部夹层的巨大挑战。
受外膜内翻技术和“turn-up”及袖状吻合技术于主动脉夹层血管吻合应用中的体会启发，我们将主动脉外膜扩大内翻应用于累及根部主动脉夹层的处理，将内翻外膜扩大缝合于夹层底端的正常组织上，封闭了根部夹层，消除了吻合后的残存假腔，简化“turn-up”及袖状吻合技术的操作流程。将吻合端人工血管提前翻转插入外膜包裹的主动脉腔内，将外翻的人工血管缘与外膜内翻包裹的根部主动脉壁于窦管交界平面连续缝合，重建主动脉窦管交界，增加了吻合口张力，防止吻合口出血。这种根部夹层处理的方法重塑和加固了主动脉夹层的根部组织结构，恢复了根部功能。2019 年 11 月至 2020 年 7 月我科应用这种方法连续完成 28 例 AAD 手术患者根部处理，近期临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2019 年 11 月至 2020 年 7 月大连市中心医院心脏大血管外科收治的 28 例累及根部的 AAD 患者临床资料，全部患者均应用扩大主动脉外膜内翻并人工血管端翻转吻合方法处理主动脉夹层根部。其中男 19 例、女 9 例，平均年龄 33～80（60.01±11.11）岁。所有患者均为急诊入院，术前常规行主动脉 CT 血管造影（CTA）检查和心脏二维超声检查。主动脉瓣环内径 20～30（22.79±2.02）mm，主动脉窦内径 29～48（33.89±3.75）mm，窦管交界处直径 24～35（28.43±3.06）mm。术前大量心包积液者 6 例，主动脉瓣重度反流 9 例，主动脉瓣中度反流 13 例，主动脉瓣轻度反流 5 例，主动脉瓣无反流 1 例。术前气管插管心肺复苏 3 例，心包穿刺 2 例。28 例患者手术方式为升主动脉置换术 8 例，升主动脉置换+半弓置换术 8 例，升主动脉置换+全弓置换+冰冻象鼻术 12 例，同期冠状动脉旁路移植术 1 例，二次开胸止血 2 例（均非主动脉根部出血）。其中全弓置换+冰冻象鼻置入手术者均采用双侧脑灌注球囊支架内阻断后非停循环方式完成。患者术前基本临床资料见表 1。
表1
28 例患者基本临床资料（例/
）
1.2 手术方法
常规麻醉后置上、下肢动脉穿刺测压管，所有患者均经正中开胸，其中 3 例循环不稳定者行股动脉股静脉插管转机，其余患者均为右侧腋动脉股动脉插管，右心房插二梯级管建立体外循环。右上肺静脉置入左心房引流，升主动脉近无名动脉处阻断升主动脉，横行切断升主动脉中部，经双侧冠状动脉（冠脉）开口顺行灌注心脏停跳液。在体外循环降温阶段处理根部，升主动脉内膜环形修剪至窦管交界上方 0.5 cm 处，升主动脉外膜沿主动脉瓣膜交界方向纵行修剪至预留主动脉内膜缘处，主动脉外膜呈现为 3 部分，5-0 Prolene 线带垫片分别透壁褥式缝合于左右冠状动脉开口上方及无冠窦处并牵引暴露主动脉根部术野。根据夹层累及根部范围将 3 部分主动脉外膜修剪至合适大小与形状，外膜内翻贴敷于主动脉内膜上，5-0 Prolene 连续缝合，通常于右无主动脉交界处主动脉壁外进针，无冠窦部缝合于主动脉瓣环上，左右冠窦部缝合于牵引线垫片部位；见图 1。主动脉瓣膜交界撕裂脱垂者，最初 5 例采用交界悬吊法固定后再行外膜内翻缝合，余患者直接于主动脉壁外交界处进针，将撕脱的交界牵引复位后与内翻外膜直接缝合固定，顺势完成外膜内翻缝合。完成缝合后主动脉根部夹层完全被封闭，夹层累及的主动脉根部呈外膜包裹内膜的 3 层组织。根据测量的主动脉内径选择合适大小的人工直血管或四分支血管（Vascutek-Terumo），将吻合端人工血管或四分支血管预先翻转 1 cm 左右插入主动脉根部腔内，于主动脉窦管交界平面吻合，由距翻转人工血管缘 5 mm 处进针，主动脉内翻外膜-内膜-外膜出针，4-0 Prolene 连续缝合 1 遍或 2 遍完成吻合，经人工血管灌注查看吻合是否良好，小毡片褥式缝合加固处理可疑出血；根部手术操作过程见图 2。主动脉弓部冰冻象鼻支架手术者常采用术中左侧颈动脉插管+双侧脑灌的方法，待肛温降至 25℃～28℃ 支架内置入球囊阻断恢复流量完成吻合，其余远端外科手术操作常规完成。
图1
根部吻合模式图
图2
根部手术操作过程
a：窦部受累；b：外膜修剪；c：内翻外膜游离缘与无冠瓣瓣环吻合；d：无冠窦成型完成；e：扩大根部外膜内翻缝合完成；f：人工血管翻转；g：人工血管翻转根部吻合；h：吻合完成
1.3 统计学分析
使用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以例数表示。术前、术后及随访期间主动脉数据比较采用 Friedman 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过大连市中心医院医院伦理委员会批准，审批号：伦审科研 2020-008-02。
2 结果
全部患者 28 例，无手术中死亡、不可控制的根部出血、人工血管包裹、右心房转流的操作及使用外科生物胶。术后 24 h 二次开胸止血 2 例均非主动脉根部出血。术后迟发性心包积液需要外科引流者 2 例。1 例患者术后 22 d 死于多脏器功能衰竭。2 例患者分别为脑出血脑梗死转外院康复治疗。1 例患者术前左侧肢体不能活动者术后较术前好转，1 例患者术后出现截瘫。术后患者均行 CTA 及心脏彩色超声检查，CTA 检查示人造血管管腔通畅，主动脉根部未见残留夹层，未见根部血肿、根部扩大、根部吻合口漏等相关并发症，无假性动脉瘤形成。超声检查示主动脉瓣环内径 21～33（27.54±2.78）mm，主动脉窦内径 29～48（33.57±3.38）mm，窦管交界直径 21～32（26.76±2.59）mm。少量心包积液者 6 例，主动脉瓣膜未见反流者 22 例，主动脉瓣轻度反流者 6 例。
25 例患者痊愈出院随访，平均随访 1～8（5.29±1.57）个月，无失访，所有患者均无再发胸背部疼痛症状，复查 CTA 结果同出院时。随访心脏超声示主动脉瓣环内径 22～27（23.29±1.30）mm，主动脉窦内径 30～47（33.93±3.15）mm，窦管交界直径 20～33（27.50±2.96）mm。6 例少量心包积液者，4 例消失，2 例减少。出院时主动脉瓣膜未见反流 22 例中，1 例出现轻度反流，余无变化；6 例主动脉瓣轻度反流者中，3 例反流消失，3 例无变化。检验结果提示术前、术后及随访差异无统计学意义；见表 2。
表2
26 例患者术前、术后、随访心脏超声检查情况（mm，
）
3 讨论
AAD 的术前 CTA 和心脏彩色超声检查示根部结构与功能通常有不同程度的扩大和损坏等异常变化，但大多数患者发病之前根部结构和功能是正常的[2-3]。对既往根部结构功能正常的 AAD 患者，选择合适的根部外科处理方式恢复正常根部结构、保持根部功能长期稳定是外科医生追求的目标。过去 20 年来涌现了许多根部处理方法，如三明治方法，外膜内翻及包裹转流至右心房等，这些方法更多的是防止和减少脆弱易损的夹层根部吻合口出血，其吻合口下端的根部夹层并未消除，术后残存假腔，夹层组织引起的根部扩张，假性动脉瘤形成及左向右分流引起的心力衰竭等并发症文献[4-5]多有报道。
GRF 胶曾被证实对消除主动脉根部夹层，保持窦部的完整性是非常有帮助的，尤其在急性 A 型夹层手术中的使用非常方便，简化了许多手术操作，获得了良好的近期临床治疗效果[6]。然而近年来随着研究的深入，体外和体内均证实这种非常有效的 GRF 胶可产生巨大的毒副作用；组织病理学揭示它可导致中层平滑肌细胞核消失，在内膜和中膜致大量巨噬细胞及坏死组织堆积。有文献[7-11]报道这种潜在的毒副作用导致主动脉根部假性动脉瘤的形成及主动脉瓣膜结构与功能受损，而 GRF 胶的顽固性粘连也使得再次手术非常困难。
外膜内翻技术于 1995 年由 Floten 等最先介绍并应用于主动脉夹层的远端吻合，其后许多医生将其应用于主动脉夹层的近端吻合以增加吻合口张力防止吻合口出血[12-14]。受应用外膜内翻技术完成夹层患者血管吻合体会的启发，我们扩大了外膜内翻的缝合范围，即将主动脉内膜修剪至窦管交界上方 5 mm 处，外膜沿主动脉瓣膜交界方向纵向剪至预留内膜缘的上方，使外膜呈 3 部分以方便内翻缝合（图 2a）。通常从右、无瓣膜交界处的主动脉壁外侧进针，无冠窦部位将修剪后的外膜内翻并缝合于瓣环上，左、右冠窦处缝合尽可能缝至夹层最低处的正常组织上，一般缝至左、右冠脉开口上缘。采用 5-0 Prolene 连续缝合，若主动脉瓣膜交界撕脱则将撕脱的瓣膜交界牵拉复位后与内翻外膜一起缝合，完成外膜内翻缝合后的主动脉夹层根部呈现为外膜包裹内膜的 3 层结构，根部夹层被封闭（图 2c）。夹层根部吻合口出血很多时候是灾难性的，“turn-up”和“cuffed”吻合技术对防止吻合口出血非常有效，其方法中的 U-stay 缝合，无论是“turn-up”技术中描述的 6～8 针还是“cuffed”技术中的 2～3 针，其目的均是为了把人工血管的缝合缘拉成翻转状态并插入主动脉腔内，将外翻的人工血管与主动脉壁对合后连续缝合[15-16]。我们将吻合端人工血管（或者四分支血管）先翻转 1 cm 左右，翻转后的人工血管插入到主动脉外膜内翻缝合后的主动脉根部腔内，翻转人工血管以 5 mm 缘距与主动脉壁在窦管交界水平应用 4-0 Prolene 连续缝合 1 遍或 2 遍，完成吻合后建立新的更加牢固的窦管交界，且外膜包裹内膜的主动脉壁可承受更大的缝合张力，避免了可能的根部吻合口撕裂出血（图 2f～h）。本吻合方法借鉴了“turn-up”和“cuffed”吻合优势，但省去了 U-stay 缝合及涤纶片毛毡条加固主动脉壁的麻烦，连续缝合 2 遍很少有出血者，吻合操作快速而简捷。本组 28 例患者均采用上述方法完成根部处理，未见根部不可控制出血情况的发生，2 例患者术后再次开胸止血，术中发现出血均非根部原因。
AAD 撕裂至主动脉根部，窦管交界结构被夹层破坏，窦部受累以无冠窦最为常见，其次为右冠窦和左冠窦，冠状动脉严重受累并不多见，主动脉瓣膜关闭不全多是因夹层致右冠窦、无冠窦之间主动脉瓣交界撕脱而造成，主动脉瓣膜及瓣环结构通常是正常的[17]。本组 28 例患者术前 CTA 及心脏彩色超声检查主动脉根部结构与功能均有不同程度的破坏，但根部检查测量结果均未大于指南推荐的根部置换的手术标准，使得选择合适的手术方式保留根部结构、恢复根部功能成为可能。然而保留根部结构的 AAD 手术通常面临多种并发症的挑战，如根部出血，残存夹层及夹层再发，根部扩大致动脉瘤或假性动脉瘤形成以及主动脉瓣膜重度反流等[18-19]。文献[20-21]报道应用外科胶有 10%～20% 需再次手术，涤纶毡条缝合者 23% 需再次手术。传统的三明治方法均有吻合口夹层及假性动脉瘤形成需再手术的报道[22]。我们采用扩大外膜内翻并人工血管端翻转吻合的方法处理夹层根部，术后及随访均没有发现明显根部并发症，术前、术后及随访期心脏彩色超声检查均未见主动脉瓣环，窦部及窦管交界存在明显统计学差异，也未见主动脉瓣膜反流增加等发生。
我们应用扩大外膜内翻并人工血管端翻转吻合处理 AAD 根部 28 例，尽管手术例数有限，但明显体会到该处理方法的以下优势：（1）彻底消除根部夹层。外膜内翻缝合于无冠窦瓣环上及左、右冠状动脉开口上缘，直接封闭了夹层，且内翻外膜术后早期更易形成血栓，促进了窦部夹层的闭合[23-24]；（2）加固了根部组织。主动脉外膜牢靠坚固，韧性强，内翻外膜贴敷于内膜上防止血流直接冲击脆弱的内膜避免可能再次夹层的发生与窦部扩大；（3）重建了主动脉窦管交界。外膜内翻与人工血管翻转吻合的方法，避免内膜直接缝合撕裂可能导致的残存夹层和吻合口出血，人工血管-外膜-内膜-外膜四层两遍缝合，重建了牢固的窦管交界，防止了根部扩张；（4）减少了异物应用。没有多余的毡条、涤纶片、生物胶等异物减少了感染等并发症的发生，重建的根部结构顺应性良好，更符合正常的生理结构，且对根部可能出血渗血的再处理非常方便[25]。
同时本研究也存在一定的局限性：本文是回顾性研究，因技术开展时间尚短，病例数较少且随访时间有限。因本研究侧重于经验总结交流，仍待进一步增设对比研究，更为科学、直观地反映其较其它主动脉根部处理方法的优越性，长期效果需要进一步随访观察。
综上所述，外膜内翻与人工血管外翻吻合处理累及主动脉根部的 A 型主动脉夹层的主动脉根部，能加固脆弱的夹层根部组织、重塑主动脉根部结构、维持主动脉根部功能的稳定、减了主动脉根部手术的出血等并发症，操作简单容易，无需特殊材料，近期效果满意。除了少见的主动脉根部外膜破裂及严重的外膜血肿夹层患者外，累及到根部的主动脉夹层均可采用本方法完成根部处理。
利益冲突：无。
作者贡献：何学志负责论文撰写和论文设计；高峰负责论文设计与论文修改；高洋、石磊、庄熙晶、刘巍负责论文部分设计；王文君负责数据收集及分析；史泽鹏负责论文部分设计及论文修改。
急性 A 型主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）的主要治疗方式是外科手术，手术治疗已经明显改变了 AAD 患者发病后 48 h 内以每小时 1% 死亡的灾难性局面，然而根部处理始终是 AAD 外科手术的焦点[1]。过去几十年的临床实践对如何防止术中、术后根部出血取得了巨大进步，但对于累及到根部的主动脉夹层如何消灭根部残留假腔，重建夹层根部结构，防止根部扩大，保留和恢复瓣膜功能依然是外科医生处理根部夹层的巨大挑战。
受外膜内翻技术和“turn-up”及袖状吻合技术于主动脉夹层血管吻合应用中的体会启发，我们将主动脉外膜扩大内翻应用于累及根部主动脉夹层的处理，将内翻外膜扩大缝合于夹层底端的正常组织上，封闭了根部夹层，消除了吻合后的残存假腔，简化“turn-up”及袖状吻合技术的操作流程。将吻合端人工血管提前翻转插入外膜包裹的主动脉腔内，将外翻的人工血管缘与外膜内翻包裹的根部主动脉壁于窦管交界平面连续缝合，重建主动脉窦管交界，增加了吻合口张力，防止吻合口出血。这种根部夹层处理的方法重塑和加固了主动脉夹层的根部组织结构，恢复了根部功能。2019 年 11 月至 2020 年 7 月我科应用这种方法连续完成 28 例 AAD 手术患者根部处理，近期临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2019 年 11 月至 2020 年 7 月大连市中心医院心脏大血管外科收治的 28 例累及根部的 AAD 患者临床资料，全部患者均应用扩大主动脉外膜内翻并人工血管端翻转吻合方法处理主动脉夹层根部。其中男 19 例、女 9 例，平均年龄 33～80（60.01±11.11）岁。所有患者均为急诊入院，术前常规行主动脉 CT 血管造影（CTA）检查和心脏二维超声检查。主动脉瓣环内径 20～30（22.79±2.02）mm，主动脉窦内径 29～48（33.89±3.75）mm，窦管交界处直径 24～35（28.43±3.06）mm。术前大量心包积液者 6 例，主动脉瓣重度反流 9 例，主动脉瓣中度反流 13 例，主动脉瓣轻度反流 5 例，主动脉瓣无反流 1 例。术前气管插管心肺复苏 3 例，心包穿刺 2 例。28 例患者手术方式为升主动脉置换术 8 例，升主动脉置换+半弓置换术 8 例，升主动脉置换+全弓置换+冰冻象鼻术 12 例，同期冠状动脉旁路移植术 1 例，二次开胸止血 2 例（均非主动脉根部出血）。其中全弓置换+冰冻象鼻置入手术者均采用双侧脑灌注球囊支架内阻断后非停循环方式完成。患者术前基本临床资料见表 1。
表1
28 例患者基本临床资料（例/）
1.2 手术方法
常规麻醉后置上、下肢动脉穿刺测压管，所有患者均经正中开胸，其中 3 例循环不稳定者行股动脉股静脉插管转机，其余患者均为右侧腋动脉股动脉插管，右心房插二梯级管建立体外循环。右上肺静脉置入左心房引流，升主动脉近无名动脉处阻断升主动脉，横行切断升主动脉中部，经双侧冠状动脉（冠脉）开口顺行灌注心脏停跳液。在体外循环降温阶段处理根部，升主动脉内膜环形修剪至窦管交界上方 0.5 cm 处，升主动脉外膜沿主动脉瓣膜交界方向纵行修剪至预留主动脉内膜缘处，主动脉外膜呈现为 3 部分，5-0 Prolene 线带垫片分别透壁褥式缝合于左右冠状动脉开口上方及无冠窦处并牵引暴露主动脉根部术野。根据夹层累及根部范围将 3 部分主动脉外膜修剪至合适大小与形状，外膜内翻贴敷于主动脉内膜上，5-0 Prolene 连续缝合，通常于右无主动脉交界处主动脉壁外进针，无冠窦部缝合于主动脉瓣环上，左右冠窦部缝合于牵引线垫片部位；见图 1。主动脉瓣膜交界撕裂脱垂者，最初 5 例采用交界悬吊法固定后再行外膜内翻缝合，余患者直接于主动脉壁外交界处进针，将撕脱的交界牵引复位后与内翻外膜直接缝合固定，顺势完成外膜内翻缝合。完成缝合后主动脉根部夹层完全被封闭，夹层累及的主动脉根部呈外膜包裹内膜的 3 层组织。根据测量的主动脉内径选择合适大小的人工直血管或四分支血管（Vascutek-Terumo），将吻合端人工血管或四分支血管预先翻转 1 cm 左右插入主动脉根部腔内，于主动脉窦管交界平面吻合，由距翻转人工血管缘 5 mm 处进针，主动脉内翻外膜-内膜-外膜出针，4-0 Prolene 连续缝合 1 遍或 2 遍完成吻合，经人工血管灌注查看吻合是否良好，小毡片褥式缝合加固处理可疑出血；根部手术操作过程见图 2。主动脉弓部冰冻象鼻支架手术者常采用术中左侧颈动脉插管+双侧脑灌的方法，待肛温降至 25℃～28℃ 支架内置入球囊阻断恢复流量完成吻合，其余远端外科手术操作常规完成。
图1
根部吻合模式图
图2
根部手术操作过程
a：窦部受累；b：外膜修剪；c：内翻外膜游离缘与无冠瓣瓣环吻合；d：无冠窦成型完成；e：扩大根部外膜内翻缝合完成；f：人工血管翻转；g：人工血管翻转根部吻合；h：吻合完成
1.3 统计学分析
使用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数表示。术前、术后及随访期间主动脉数据比较采用 Friedman 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过大连市中心医院医院伦理委员会批准，审批号：伦审科研 2020-008-02。
2 结果
全部患者 28 例，无手术中死亡、不可控制的根部出血、人工血管包裹、右心房转流的操作及使用外科生物胶。术后 24 h 二次开胸止血 2 例均非主动脉根部出血。术后迟发性心包积液需要外科引流者 2 例。1 例患者术后 22 d 死于多脏器功能衰竭。2 例患者分别为脑出血脑梗死转外院康复治疗。1 例患者术前左侧肢体不能活动者术后较术前好转，1 例患者术后出现截瘫。术后患者均行 CTA 及心脏彩色超声检查，CTA 检查示人造血管管腔通畅，主动脉根部未见残留夹层，未见根部血肿、根部扩大、根部吻合口漏等相关并发症，无假性动脉瘤形成。超声检查示主动脉瓣环内径 21～33（27.54±2.78）mm，主动脉窦内径 29～48（33.57±3.38）mm，窦管交界直径 21～32（26.76±2.59）mm。少量心包积液者 6 例，主动脉瓣膜未见反流者 22 例，主动脉瓣轻度反流者 6 例。
25 例患者痊愈出院随访，平均随访 1～8（5.29±1.57）个月，无失访，所有患者均无再发胸背部疼痛症状，复查 CTA 结果同出院时。随访心脏超声示主动脉瓣环内径 22～27（23.29±1.30）mm，主动脉窦内径 30～47（33.93±3.15）mm，窦管交界直径 20～33（27.50±2.96）mm。6 例少量心包积液者，4 例消失，2 例减少。出院时主动脉瓣膜未见反流 22 例中，1 例出现轻度反流，余无变化；6 例主动脉瓣轻度反流者中，3 例反流消失，3 例无变化。检验结果提示术前、术后及随访差异无统计学意义；见表 2。
表2
26 例患者术前、术后、随访心脏超声检查情况（mm，）
3 讨论
AAD 的术前 CTA 和心脏彩色超声检查示根部结构与功能通常有不同程度的扩大和损坏等异常变化，但大多数患者发病之前根部结构和功能是正常的[2-3]。对既往根部结构功能正常的 AAD 患者，选择合适的根部外科处理方式恢复正常根部结构、保持根部功能长期稳定是外科医生追求的目标。过去 20 年来涌现了许多根部处理方法，如三明治方法，外膜内翻及包裹转流至右心房等，这些方法更多的是防止和减少脆弱易损的夹层根部吻合口出血，其吻合口下端的根部夹层并未消除，术后残存假腔，夹层组织引起的根部扩张，假性动脉瘤形成及左向右分流引起的心力衰竭等并发症文献[4-5]多有报道。
GRF 胶曾被证实对消除主动脉根部夹层，保持窦部的完整性是非常有帮助的，尤其在急性 A 型夹层手术中的使用非常方便，简化了许多手术操作，获得了良好的近期临床治疗效果[6]。然而近年来随着研究的深入，体外和体内均证实这种非常有效的 GRF 胶可产生巨大的毒副作用；组织病理学揭示它可导致中层平滑肌细胞核消失，在内膜和中膜致大量巨噬细胞及坏死组织堆积。有文献[7-11]报道这种潜在的毒副作用导致主动脉根部假性动脉瘤的形成及主动脉瓣膜结构与功能受损，而 GRF 胶的顽固性粘连也使得再次手术非常困难。
外膜内翻技术于 1995 年由 Floten 等最先介绍并应用于主动脉夹层的远端吻合，其后许多医生将其应用于主动脉夹层的近端吻合以增加吻合口张力防止吻合口出血[12-14]。受应用外膜内翻技术完成夹层患者血管吻合体会的启发，我们扩大了外膜内翻的缝合范围，即将主动脉内膜修剪至窦管交界上方 5 mm 处，外膜沿主动脉瓣膜交界方向纵向剪至预留内膜缘的上方，使外膜呈 3 部分以方便内翻缝合（图 2a）。通常从右、无瓣膜交界处的主动脉壁外侧进针，无冠窦部位将修剪后的外膜内翻并缝合于瓣环上，左、右冠窦处缝合尽可能缝至夹层最低处的正常组织上，一般缝至左、右冠脉开口上缘。采用 5-0 Prolene 连续缝合，若主动脉瓣膜交界撕脱则将撕脱的瓣膜交界牵拉复位后与内翻外膜一起缝合，完成外膜内翻缝合后的主动脉夹层根部呈现为外膜包裹内膜的 3 层结构，根部夹层被封闭（图 2c）。夹层根部吻合口出血很多时候是灾难性的，“turn-up”和“cuffed”吻合技术对防止吻合口出血非常有效，其方法中的 U-stay 缝合，无论是“turn-up”技术中描述的 6～8 针还是“cuffed”技术中的 2～3 针，其目的均是为了把人工血管的缝合缘拉成翻转状态并插入主动脉腔内，将外翻的人工血管与主动脉壁对合后连续缝合[15-16]。我们将吻合端人工血管（或者四分支血管）先翻转 1 cm 左右，翻转后的人工血管插入到主动脉外膜内翻缝合后的主动脉根部腔内，翻转人工血管以 5 mm 缘距与主动脉壁在窦管交界水平应用 4-0 Prolene 连续缝合 1 遍或 2 遍，完成吻合后建立新的更加牢固的窦管交界，且外膜包裹内膜的主动脉壁可承受更大的缝合张力，避免了可能的根部吻合口撕裂出血（图 2f～h）。本吻合方法借鉴了“turn-up”和“cuffed”吻合优势，但省去了 U-stay 缝合及涤纶片毛毡条加固主动脉壁的麻烦，连续缝合 2 遍很少有出血者，吻合操作快速而简捷。本组 28 例患者均采用上述方法完成根部处理，未见根部不可控制出血情况的发生，2 例患者术后再次开胸止血，术中发现出血均非根部原因。
AAD 撕裂至主动脉根部，窦管交界结构被夹层破坏，窦部受累以无冠窦最为常见，其次为右冠窦和左冠窦，冠状动脉严重受累并不多见，主动脉瓣膜关闭不全多是因夹层致右冠窦、无冠窦之间主动脉瓣交界撕脱而造成，主动脉瓣膜及瓣环结构通常是正常的[17]。本组 28 例患者术前 CTA 及心脏彩色超声检查主动脉根部结构与功能均有不同程度的破坏，但根部检查测量结果均未大于指南推荐的根部置换的手术标准，使得选择合适的手术方式保留根部结构、恢复根部功能成为可能。然而保留根部结构的 AAD 手术通常面临多种并发症的挑战，如根部出血，残存夹层及夹层再发，根部扩大致动脉瘤或假性动脉瘤形成以及主动脉瓣膜重度反流等[18-19]。文献[20-21]报道应用外科胶有 10%～20% 需再次手术，涤纶毡条缝合者 23% 需再次手术。传统的三明治方法均有吻合口夹层及假性动脉瘤形成需再手术的报道[22]。我们采用扩大外膜内翻并人工血管端翻转吻合的方法处理夹层根部，术后及随访均没有发现明显根部并发症，术前、术后及随访期心脏彩色超声检查均未见主动脉瓣环，窦部及窦管交界存在明显统计学差异，也未见主动脉瓣膜反流增加等发生。
我们应用扩大外膜内翻并人工血管端翻转吻合处理 AAD 根部 28 例，尽管手术例数有限，但明显体会到该处理方法的以下优势：（1）彻底消除根部夹层。外膜内翻缝合于无冠窦瓣环上及左、右冠状动脉开口上缘，直接封闭了夹层，且内翻外膜术后早期更易形成血栓，促进了窦部夹层的闭合[23-24]；（2）加固了根部组织。主动脉外膜牢靠坚固，韧性强，内翻外膜贴敷于内膜上防止血流直接冲击脆弱的内膜避免可能再次夹层的发生与窦部扩大；（3）重建了主动脉窦管交界。外膜内翻与人工血管翻转吻合的方法，避免内膜直接缝合撕裂可能导致的残存夹层和吻合口出血，人工血管-外膜-内膜-外膜四层两遍缝合，重建了牢固的窦管交界，防止了根部扩张；（4）减少了异物应用。没有多余的毡条、涤纶片、生物胶等异物减少了感染等并发症的发生，重建的根部结构顺应性良好，更符合正常的生理结构，且对根部可能出血渗血的再处理非常方便[25]。
同时本研究也存在一定的局限性：本文是回顾性研究，因技术开展时间尚短，病例数较少且随访时间有限。因本研究侧重于经验总结交流，仍待进一步增设对比研究，更为科学、直观地反映其较其它主动脉根部处理方法的优越性，长期效果需要进一步随访观察。
综上所述，外膜内翻与人工血管外翻吻合处理累及主动脉根部的 A 型主动脉夹层的主动脉根部，能加固脆弱的夹层根部组织、重塑主动脉根部结构、维持主动脉根部功能的稳定、减了主动脉根部手术的出血等并发症，操作简单容易，无需特殊材料，近期效果满意。除了少见的主动脉根部外膜破裂及严重的外膜血肿夹层患者外，累及到根部的主动脉夹层均可采用本方法完成根部处理。
利益冲突：无。
作者贡献：何学志负责论文撰写和论文设计；高峰负责论文设计与论文修改；高洋、石磊、庄熙晶、刘巍负责论文部分设计；王文君负责数据收集及分析；史泽鹏负责论文部分设计及论文修改。
