食管癌是世界上第六大恶性肿瘤，严重威胁着患者的生命健康，对于可切除的食管癌患者，目前手术仍然是其最主要的治疗方式。食管癌根治术可采取多种手术方式来完成[1-3]，既往多采用开胸食管癌切除术，对患者创伤较大，术后并发症较多，增加了患者的痛苦，康复缓慢。为减少开胸、开腹对患者的巨大创伤，促进患者康复，微创食管癌根治术应运而生[3]，腔镜辅助微创食管癌切除术（vedio-assisted minimally invasive esophagectomy，VAMIE）在临床中获得广泛应用。但 VAMIE 也受制于腔镜的二维视野、长直的器械、手臂震颤等不足，使得主刀医师在清扫上纵隔淋巴结等狭小空间操作时极为困难，学习曲线漫长，喉返神经损伤等并发症发生率高居不下。为此，达芬奇机器人辅助微创食管癌切除术（Da vinci robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）开始出现并获得各个医疗中心的广泛认可[4]。相比于 VAMIE，RAMIE 具有 3D 视野、“手腕样”灵活的操作器械臂以及在操作中的震颤滤过功能等优势。以上的优势使得机器人可完成精细灵活的操作的同时保护周围的重要脏器免遭损伤。RAMIE 相较于传统 VAMIE 具有诸多优势。本研究将通过 Meta 分析，比较 RAMIE 与 VAMIE 在手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、术后并发症等方面的差异，并评估 RAMIE 是否均有明显的优势。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索 PubMed，EMbase、Medline、the Cochrane Library、中国生物医学数据库中机器人辅助系统和微创食管癌切除的相关文献研究，检索时限为建库至 2019 年 12 月 31 日，此外，还通过阅读相关文献研究中的参考文献的方法对搜集文献进行补充。中文检索词包括机器人或达芬奇、微创、腔镜、VAMIE、食管癌或胃食管交界部癌、食管恶性肿瘤等；英文检索词包括：robot、Da vinci、thoracoscopic、thoracolaparoscopic、VAMIE、esophagectomy、esophageal、esophagus 等。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）研究对象为食管癌患者；（2）研究比较机器人食管癌切除和腔镜食管癌切除；（3）研究至少报告了一种比较机器人食管癌切除和腔镜食管癌切除的结局指标。排除标准：对食管癌的个案报道、综述、评论以及统计数据库文章。
1.3 文献检索和研究质量控制
本研究由两位研究员分别独立完成文献检索，通过阅读所检索文献的题目和摘要评估是否初步纳入研究，在初步检索完成后，再对所检索文献进行全文阅读，最终决定是否最终纳入研究。并采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评估文献质量。对于存在疑问的研究，则通过与本研究通讯作者讨论后决定是否纳入。
1.4 主要数据提取内容
本研究主要提取的一般数据包括文献的作者、研究的时间间隔、发表年份、肿瘤位置、肿瘤病理类型、是否存在新辅助治疗、研究类型、样本量和统计学分析方法。手术相关数据包括手术方式、总手术时间、胸部手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量和左喉返神经旁淋巴结清扫数量。术后相关数据包括术后总体并发症、术后肺炎、术后吻合口瘘、喉返神经损伤（声音嘶哑）。社会类数据包括住院时间、住 ICU 时间等。
1.5 统计学分析
本研究采用 Revman 5.3 进行 Meta 分析，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR） 和 95% 可信区间（95% Confidence Interval，95%CI）表示。连续性变量采用平均偏差（mean deviation，MD）作为效应指标。各效应量均以点估计值和 95%CI 表示。P<0.05 表示差异具有统计学意义。对于仅提供中位数和最大值、最小值的研究，采用侯晓雯等[6]提出的估算方法，估算研究的平均值（mean value，mean）、标准差（standard deviation，SD），以利于更全面的分析。研究统计的异质性采取 I2 定量判断。I2≤25% 表示研究之间异质性较低，25%<I2 ≤50% 表示中度异质性，I2>50% 表示研究之间具有高异质性。当各研究间为高异质性时，采用随机效应模型（random-model）；当各研究间为中、低异质性时，采用固定效应模型（fixed-model）对数据进行分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
本研究初步筛选出 2 039 篇文献，其中 2 篇[6-7]为检索数据库的文献，为避免与其它研究产生重复，将其排除出本研究之外，通过对研究中纳入患者时间及作者的排除，并对所有纳入研究的研究时间范围进行统计分析后发现两篇文献[8-9]为同一作者在不同时间段内的文献，两篇文献数据部分重复，故在进行 Meta 分析时暂时剔除其中样本量较小的一篇[9]，以免产生选择性偏倚。最终共计 14 篇研究纳入最终研究，此外，部分研究[8, 10-13]采用倾向性评分匹配分析（propensity score-matched analysis，PSM）的方法来增加对比的效应，本研究采用 PSM 后的结果进行 Meta 分析以更好的完成统计分析。具体流程图见图 1，纳入文献基本临床特征见表 1。
图1
文献筛选流程及结果
表1
14 篇纳入文献的基本临床特征
2.2 Meta 分析结果
2.2.1 手术时间
共计 12 篇文献提供了 RAMIE 和 VAMIE 的总手术时间，12 篇研究纳入了从 2006～2018 年间接受手术的共计 984 例患者。其中 3 篇为前瞻性研究[3, 11, 19]，其余为回顾性研究。在纳入的 12 篇文献中有 4 篇文献统计学方法为倾向性匹配分析（propensity score-matched analysis，PSM），因 PSM 更具有对比性，故将 PSM 后结果纳入 Meta 分析。
本研究试图比较 RAMIE 和 VAMIE 两种术式在手术时间上的差异，Meta 分析显示尽管 RAMIE 和 VAMIE 在总手术时间以及不同手术方式总时间上无明显的差异，却产生了明显的异质性。我们对既往研究进行总结发现食管癌微创切除术可分为 McKeown 术式、Ivor-Lewis 术式和经纵隔食管癌术式，经纵隔食管癌切除术不在本研究范围之内。在 Ivor-Lewis 术式中，根据吻合位置可分为低位吻合、高位吻合和胸顶部吻合，吻合方式也分为器械吻合、半器械吻合、手工吻合等诸多方式[21-22]，手术步骤变化较大，手术时间不尽相同。在 McKeown 术式中，腹部手术和胸部手术步骤相对固定，仅在颈部吻合步骤中差异较大。这也揭示了直接比较 RAMIE 与 VAMIE 相比异质性较大的原因。因此，为系统评估机器人与传统腔镜相比时手术时间的差异，我们对 McKeown 术式中胸部操作部分进行分析。因 McKeown 的胸部操作为食管游离和淋巴结清扫，不涉及吻合等操作，手术步骤固定，可排除吻合等因素的干扰，利于研究二者之间的差异，故本 Meta 分析将实施 McKeown 手术的研究的胸部手术时间进行对比分析。最终共计 4 篇文献提供了接受 McKeown 手术的胸部手术时间，Meta 分析结果显示，在 McKeown 手术中的胸部手术时间方面，接受 RAMIE 的患者与 VAMIE 患者相比，两者手术时间差异无统计学意义（MD=3.35，95%CI=–3.93～10.62，P=0.37），各研究之间异质性不强（I2=48%，图 2）。
图2
RAMIE 与 VAMIE 的 McKeown 术式胸部手术时间森林图
2.2.2 术中出血量
12 篇研究对比了 RAMIE 与 VAMIE 术中出血量。Meta 分析显示两组术中出血量差异无统计学意义（MD=–9.48，95%CI –27.91～8.95，P=0.31），研究之间异质性较大（I2=58%，图 3）。
图3
RAMIE 与 VAMIE 术中出血量对比的森林图
2.2.3 清扫淋巴结数量
共计 14 篇文献提供了术中清扫的总的淋巴结数量。Meta 分析结果显示，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫更多的淋巴结，差异具有统计学意义（MD=2.24，95%CI 1.09～3.39，P=0.000 1）；各研究之间异质性较小（I2=7%，图 4）。
图4
RAMIE 与 VAMIE 清扫淋巴结数量对比的森林图
2.2.4 左喉返神经旁淋巴结清扫
共 5 篇文献提供了清扫左侧喉返神经旁淋巴结的研究。Meta 分析显示，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫更多的左侧喉返神经旁淋巴结，差异具有统计学意义（MD=0.89，95%CI=0.13～1.65，P=0.02），各研究间异质性较大（I2=61%，图 5）。
图5
RAMIE 和 VAMIE 清扫左喉返神经旁淋巴结对比的森林图
2.2.5 术后声音嘶哑
共 12 篇文献提供了术后声音嘶哑发生情况。Meta 分析显示，相较于 VAMIE，RAMIE 可降低术后声音嘶哑发生率，差异具有统计学意义（RR=0.70，95%CI 0.53～0.92，P=0.009）。各研究间异质性较小（I2=16%，图 6）。
图6
RAMIE 和 VAMIE 术后声音嘶哑对比的森林图
3 讨论
随着微创技术的不断进步，微创食管癌切除术成为食管癌手术的主要手术方式。现阶段，VAMIE 和 RAMIE 为应用最为广泛的手术途径，同时经贲门纵隔食管癌切除术也开始少量研究，本研究主要传统胸腹腔镜联合食管癌根治术与达芬奇机器人辅助下食管癌根治术进行探究，经纵隔食管癌切除术未在本研究范围之内。本研究通过对所有发表文献的检索，及通过对文献中研究时间段的整理，剔除可能存在重复的研究，对 RAMIE 和 VAMIE 的手术特点和临床效果的差别进行 Meta 分析。
在手术时间方面，Meta 分析结果显示，与 VAMIE 相比，二者在手术总时间方面差异无统计学意义，但各研究间异质性较大（I2=95%）。我们过对已发表文献研究发现，微创食管癌切除术手术方式较多，大体分为 Ivor-Lewis 手术、McKeown 手术和经纵隔食管癌切术术等手术方式[8, 10, 23]。McKeown 术式主要为上腹-右胸-左颈三切口食管癌切除术，Ivor-Lewis 主要为上腹-右胸入路完成食管癌切除术；因此，我们根据不同术式进行亚组分析，研究发现无论 McKeown 术式或 Ivor-Lewis 术式，RAMIE 与 VAMIE 相比手术时间均无明显差异，但无论何种术式，两者的异质性差别均较大。我们通过对纳入文献的分析发现在 Ivor-Lewis 术式中，根据吻合部位不同可分为高位吻合或低位吻合，根据吻合方式可分为器械吻合、半器械吻合或手工吻合[21, 24]，手术步骤差别较大，手术时间相对不定。在部分研究中，部分患者术前接受新辅助治疗，胸腔内黏连较重，多会导致手术时间延长[11, 19]。同时多数 RAMIE 行食管癌切除术时腹部操作为头端进入，胸部操作为背侧入路，患者于机器人相对位置变化较大[14, 17, 19, 25]，手术时间耽搁较长，这也是两种手术方式相比异质性较大的原因。在手术时间的界定方面，大部分研究未提 RAMIE 的器械臂安装及器械臂交换时间是否计入手术总时间，这也给研究手术总时间及胸部手术时间的对比带来一定的干扰。Weksler 等[20]认为器械臂安装时间及器械臂交换时间需计入手术总时间，但实际手术操作时间差异无统计学意义。
在 McKeown 术式中，腹部、胸部操作步骤较为固定，吻合操作于颈部完成，Meta 分析仍显示各研究间异质性较大，我们对纳入研究的文献进行分析，发现术前接受新辅助治疗、手术过程中患者与机器人相对位置的变化和吻合方式的不同是导致各研究间异质性较大的原因。通过对纳入文献的进一步分析，我们发现 McKeown 手术的胸腔部分主要为食管的游离和淋巴结清扫，手术方式较为固定，手术内容变化较小，同时胸腔内手术难度较大、风险较高，是微创食管癌手术的核心部分之一，故本研究对 McKeown 手术的胸部手术时间进行单独的 Meta 分析，详细地评估与 VAMIE 的胸腔操作相比，RAMIE 是否仍需要较长的手术时间，Meta 分析结果显示，RAMIE 和 VAMIE 在胸腔内手术时间并差异无统计学意义，各研究间异质性不高（I2=45%）。在术中出血方面，RAMIE 与 VAMIE 相比，出血量差异无统计学意义，各研究间异质性同样较大，多由于部分患者术前接受新辅助治疗，胸腔内黏连较重，手术出血增多[11, 19]。
食管癌易于发生淋巴结转移，清扫淋巴结既可提供更加精确的分期，也可明显改善患者预后，RAMIE 是否能够清扫更多的淋巴结仍不明确。本研究分析发现，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫较多的淋巴结，差异具有统计学意义。即使患者术前接受新辅助治疗，RAMIE 仍可获得较好的淋巴结清扫效果[14]。同时，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐在进行食管癌切除术时清扫左右喉返神经旁淋巴结，以改善患者预后。右侧喉返神经旁淋巴结清扫难度相对较小，RAMIE 与 VAMIE 相比清扫数量差异无统计学意义。但清扫左侧喉返神经旁淋巴结需要极高的手术技巧，难度极大，清扫后喉返神经损伤发病率居高不下[13]，这也是导致术后声音嘶哑的原因之一。由于左侧喉返神经位于左侧气管食管沟内，位置极深、空间狭小，清扫时需同时牵拉食管并推挤气管，在食管与气管软骨左侧的组织中仔细分离并骨骼化左喉返神经，以达到彻底清扫左喉返神经旁淋巴结的目的[13]，传统器械难以到达，这也导致在腔镜下清扫左侧喉返神经旁淋巴结时喉返神经损伤几率较高。既往多数研究[8, 13, 26]发现 RAMIE 可清扫更多的左侧喉返神经旁淋巴结，但 Suda 等[19]的研究发现 RAMIE 清扫纵隔淋巴结数量与 VAMIE 差异无统计学意义，可能主要与 RAMIE 数量较少，尚处于学习曲线中有关，同时该研究中 VAMIE 术后喉返神经损伤发生率明显高于 RAMIE（P=0.018）。也有研究[27]发现机器人清扫双侧喉返神经旁淋巴结学习曲线为 20 例，之后可获得较好的双侧喉返神经保护。本研究发现与 VAMIE 相比，RAMIE 可清扫更多的左喉返神经旁淋巴结，同时减少清扫喉返神经旁淋巴结的同时喉返神经损伤的发生，并且源自中国的研究中实施 RAMIE 的主刀医师具备丰富的 VAMIE 手术经验，RAMIE 出现较晚，手术例数较少，主刀医师经验较少，但 RAMIE 仍较 VAMIE 可清扫更多的淋巴结，尤其是左喉返神经旁淋巴结，并减少清扫过程中喉返神经的损伤，降低术后声音嘶哑的发生率，这也是 RAMIE 的优势所在。
综上所述，RAMIE 在手术时间及出血量等方面体现了与 VAMIE 类似的临床疗效。在清扫淋巴结总数及左喉返神经淋巴结方面，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫更多的淋巴结并能降低喉返神经损伤的发生率，这可提供更加准确的病理分期，指导后期治疗。但是由于本研究的局限性，针对 RAMIE 和 VAMIE 术后出现声音嘶哑的患者，尚缺乏系统的喉镜筛查以区分是否存在喉返神经损伤以及哪一侧喉返神经损伤，而仅仅通过临床经验推测出现喉返神经损伤。并且尚缺乏大型多中心临床随机对照试验评估 RAMIE 与 VAMIE 的优劣。并且较少研究对 RAMIE 和 VAMIE 对预后的影响进行探究，随着大型多中心临床试验 NCT03094351[29]的实施，在不久的将来，对 RAMIE 和 VAMIE 的预后的研究结果将呈现于世。
利益冲突：无。
作者贡献：李刚、沈旭完成数据收集、论文书写及相关文献整理；阿来古哈、徐智杰完成统计分析工作；宋铁牛、朱云柯完成手术方式筛查及机器人手术方式的指导；林一丹完成文章书写审理、指导修改等工作。
食管癌是世界上第六大恶性肿瘤，严重威胁着患者的生命健康，对于可切除的食管癌患者，目前手术仍然是其最主要的治疗方式。食管癌根治术可采取多种手术方式来完成[1-3]，既往多采用开胸食管癌切除术，对患者创伤较大，术后并发症较多，增加了患者的痛苦，康复缓慢。为减少开胸、开腹对患者的巨大创伤，促进患者康复，微创食管癌根治术应运而生[3]，腔镜辅助微创食管癌切除术（vedio-assisted minimally invasive esophagectomy，VAMIE）在临床中获得广泛应用。但 VAMIE 也受制于腔镜的二维视野、长直的器械、手臂震颤等不足，使得主刀医师在清扫上纵隔淋巴结等狭小空间操作时极为困难，学习曲线漫长，喉返神经损伤等并发症发生率高居不下。为此，达芬奇机器人辅助微创食管癌切除术（Da vinci robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）开始出现并获得各个医疗中心的广泛认可[4]。相比于 VAMIE，RAMIE 具有 3D 视野、“手腕样”灵活的操作器械臂以及在操作中的震颤滤过功能等优势。以上的优势使得机器人可完成精细灵活的操作的同时保护周围的重要脏器免遭损伤。RAMIE 相较于传统 VAMIE 具有诸多优势。本研究将通过 Meta 分析，比较 RAMIE 与 VAMIE 在手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、术后并发症等方面的差异，并评估 RAMIE 是否均有明显的优势。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索 PubMed，EMbase、Medline、the Cochrane Library、中国生物医学数据库中机器人辅助系统和微创食管癌切除的相关文献研究，检索时限为建库至 2019 年 12 月 31 日，此外，还通过阅读相关文献研究中的参考文献的方法对搜集文献进行补充。中文检索词包括机器人或达芬奇、微创、腔镜、VAMIE、食管癌或胃食管交界部癌、食管恶性肿瘤等；英文检索词包括：robot、Da vinci、thoracoscopic、thoracolaparoscopic、VAMIE、esophagectomy、esophageal、esophagus 等。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）研究对象为食管癌患者；（2）研究比较机器人食管癌切除和腔镜食管癌切除；（3）研究至少报告了一种比较机器人食管癌切除和腔镜食管癌切除的结局指标。排除标准：对食管癌的个案报道、综述、评论以及统计数据库文章。
1.3 文献检索和研究质量控制
本研究由两位研究员分别独立完成文献检索，通过阅读所检索文献的题目和摘要评估是否初步纳入研究，在初步检索完成后，再对所检索文献进行全文阅读，最终决定是否最终纳入研究。并采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评估文献质量。对于存在疑问的研究，则通过与本研究通讯作者讨论后决定是否纳入。
1.4 主要数据提取内容
本研究主要提取的一般数据包括文献的作者、研究的时间间隔、发表年份、肿瘤位置、肿瘤病理类型、是否存在新辅助治疗、研究类型、样本量和统计学分析方法。手术相关数据包括手术方式、总手术时间、胸部手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量和左喉返神经旁淋巴结清扫数量。术后相关数据包括术后总体并发症、术后肺炎、术后吻合口瘘、喉返神经损伤（声音嘶哑）。社会类数据包括住院时间、住 ICU 时间等。
1.5 统计学分析
本研究采用 Revman 5.3 进行 Meta 分析，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR） 和 95% 可信区间（95% Confidence Interval，95%CI）表示。连续性变量采用平均偏差（mean deviation，MD）作为效应指标。各效应量均以点估计值和 95%CI 表示。P<0.05 表示差异具有统计学意义。对于仅提供中位数和最大值、最小值的研究，采用侯晓雯等[6]提出的估算方法，估算研究的平均值（mean value，mean）、标准差（standard deviation，SD），以利于更全面的分析。研究统计的异质性采取 I2 定量判断。I2≤25% 表示研究之间异质性较低，25%<I2 ≤50% 表示中度异质性，I2>50% 表示研究之间具有高异质性。当各研究间为高异质性时，采用随机效应模型（random-model）；当各研究间为中、低异质性时，采用固定效应模型（fixed-model）对数据进行分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
本研究初步筛选出 2 039 篇文献，其中 2 篇[6-7]为检索数据库的文献，为避免与其它研究产生重复，将其排除出本研究之外，通过对研究中纳入患者时间及作者的排除，并对所有纳入研究的研究时间范围进行统计分析后发现两篇文献[8-9]为同一作者在不同时间段内的文献，两篇文献数据部分重复，故在进行 Meta 分析时暂时剔除其中样本量较小的一篇[9]，以免产生选择性偏倚。最终共计 14 篇研究纳入最终研究，此外，部分研究[8, 10-13]采用倾向性评分匹配分析（propensity score-matched analysis，PSM）的方法来增加对比的效应，本研究采用 PSM 后的结果进行 Meta 分析以更好的完成统计分析。具体流程图见图 1，纳入文献基本临床特征见表 1。
图1
文献筛选流程及结果
表1
14 篇纳入文献的基本临床特征
2.2 Meta 分析结果
2.2.1 手术时间
共计 12 篇文献提供了 RAMIE 和 VAMIE 的总手术时间，12 篇研究纳入了从 2006～2018 年间接受手术的共计 984 例患者。其中 3 篇为前瞻性研究[3, 11, 19]，其余为回顾性研究。在纳入的 12 篇文献中有 4 篇文献统计学方法为倾向性匹配分析（propensity score-matched analysis，PSM），因 PSM 更具有对比性，故将 PSM 后结果纳入 Meta 分析。
本研究试图比较 RAMIE 和 VAMIE 两种术式在手术时间上的差异，Meta 分析显示尽管 RAMIE 和 VAMIE 在总手术时间以及不同手术方式总时间上无明显的差异，却产生了明显的异质性。我们对既往研究进行总结发现食管癌微创切除术可分为 McKeown 术式、Ivor-Lewis 术式和经纵隔食管癌术式，经纵隔食管癌切除术不在本研究范围之内。在 Ivor-Lewis 术式中，根据吻合位置可分为低位吻合、高位吻合和胸顶部吻合，吻合方式也分为器械吻合、半器械吻合、手工吻合等诸多方式[21-22]，手术步骤变化较大，手术时间不尽相同。在 McKeown 术式中，腹部手术和胸部手术步骤相对固定，仅在颈部吻合步骤中差异较大。这也揭示了直接比较 RAMIE 与 VAMIE 相比异质性较大的原因。因此，为系统评估机器人与传统腔镜相比时手术时间的差异，我们对 McKeown 术式中胸部操作部分进行分析。因 McKeown 的胸部操作为食管游离和淋巴结清扫，不涉及吻合等操作，手术步骤固定，可排除吻合等因素的干扰，利于研究二者之间的差异，故本 Meta 分析将实施 McKeown 手术的研究的胸部手术时间进行对比分析。最终共计 4 篇文献提供了接受 McKeown 手术的胸部手术时间，Meta 分析结果显示，在 McKeown 手术中的胸部手术时间方面，接受 RAMIE 的患者与 VAMIE 患者相比，两者手术时间差异无统计学意义（MD=3.35，95%CI=–3.93～10.62，P=0.37），各研究之间异质性不强（I2=48%，图 2）。
图2
RAMIE 与 VAMIE 的 McKeown 术式胸部手术时间森林图
2.2.2 术中出血量
12 篇研究对比了 RAMIE 与 VAMIE 术中出血量。Meta 分析显示两组术中出血量差异无统计学意义（MD=–9.48，95%CI –27.91～8.95，P=0.31），研究之间异质性较大（I2=58%，图 3）。
图3
RAMIE 与 VAMIE 术中出血量对比的森林图
2.2.3 清扫淋巴结数量
共计 14 篇文献提供了术中清扫的总的淋巴结数量。Meta 分析结果显示，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫更多的淋巴结，差异具有统计学意义（MD=2.24，95%CI 1.09～3.39，P=0.000 1）；各研究之间异质性较小（I2=7%，图 4）。
图4
RAMIE 与 VAMIE 清扫淋巴结数量对比的森林图
2.2.4 左喉返神经旁淋巴结清扫
共 5 篇文献提供了清扫左侧喉返神经旁淋巴结的研究。Meta 分析显示，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫更多的左侧喉返神经旁淋巴结，差异具有统计学意义（MD=0.89，95%CI=0.13～1.65，P=0.02），各研究间异质性较大（I2=61%，图 5）。
图5
RAMIE 和 VAMIE 清扫左喉返神经旁淋巴结对比的森林图
2.2.5 术后声音嘶哑
共 12 篇文献提供了术后声音嘶哑发生情况。Meta 分析显示，相较于 VAMIE，RAMIE 可降低术后声音嘶哑发生率，差异具有统计学意义（RR=0.70，95%CI 0.53～0.92，P=0.009）。各研究间异质性较小（I2=16%，图 6）。
图6
RAMIE 和 VAMIE 术后声音嘶哑对比的森林图
3 讨论
随着微创技术的不断进步，微创食管癌切除术成为食管癌手术的主要手术方式。现阶段，VAMIE 和 RAMIE 为应用最为广泛的手术途径，同时经贲门纵隔食管癌切除术也开始少量研究，本研究主要传统胸腹腔镜联合食管癌根治术与达芬奇机器人辅助下食管癌根治术进行探究，经纵隔食管癌切除术未在本研究范围之内。本研究通过对所有发表文献的检索，及通过对文献中研究时间段的整理，剔除可能存在重复的研究，对 RAMIE 和 VAMIE 的手术特点和临床效果的差别进行 Meta 分析。
在手术时间方面，Meta 分析结果显示，与 VAMIE 相比，二者在手术总时间方面差异无统计学意义，但各研究间异质性较大（I2=95%）。我们过对已发表文献研究发现，微创食管癌切除术手术方式较多，大体分为 Ivor-Lewis 手术、McKeown 手术和经纵隔食管癌切术术等手术方式[8, 10, 23]。McKeown 术式主要为上腹-右胸-左颈三切口食管癌切除术，Ivor-Lewis 主要为上腹-右胸入路完成食管癌切除术；因此，我们根据不同术式进行亚组分析，研究发现无论 McKeown 术式或 Ivor-Lewis 术式，RAMIE 与 VAMIE 相比手术时间均无明显差异，但无论何种术式，两者的异质性差别均较大。我们通过对纳入文献的分析发现在 Ivor-Lewis 术式中，根据吻合部位不同可分为高位吻合或低位吻合，根据吻合方式可分为器械吻合、半器械吻合或手工吻合[21, 24]，手术步骤差别较大，手术时间相对不定。在部分研究中，部分患者术前接受新辅助治疗，胸腔内黏连较重，多会导致手术时间延长[11, 19]。同时多数 RAMIE 行食管癌切除术时腹部操作为头端进入，胸部操作为背侧入路，患者于机器人相对位置变化较大[14, 17, 19, 25]，手术时间耽搁较长，这也是两种手术方式相比异质性较大的原因。在手术时间的界定方面，大部分研究未提 RAMIE 的器械臂安装及器械臂交换时间是否计入手术总时间，这也给研究手术总时间及胸部手术时间的对比带来一定的干扰。Weksler 等[20]认为器械臂安装时间及器械臂交换时间需计入手术总时间，但实际手术操作时间差异无统计学意义。
在 McKeown 术式中，腹部、胸部操作步骤较为固定，吻合操作于颈部完成，Meta 分析仍显示各研究间异质性较大，我们对纳入研究的文献进行分析，发现术前接受新辅助治疗、手术过程中患者与机器人相对位置的变化和吻合方式的不同是导致各研究间异质性较大的原因。通过对纳入文献的进一步分析，我们发现 McKeown 手术的胸腔部分主要为食管的游离和淋巴结清扫，手术方式较为固定，手术内容变化较小，同时胸腔内手术难度较大、风险较高，是微创食管癌手术的核心部分之一，故本研究对 McKeown 手术的胸部手术时间进行单独的 Meta 分析，详细地评估与 VAMIE 的胸腔操作相比，RAMIE 是否仍需要较长的手术时间，Meta 分析结果显示，RAMIE 和 VAMIE 在胸腔内手术时间并差异无统计学意义，各研究间异质性不高（I2=45%）。在术中出血方面，RAMIE 与 VAMIE 相比，出血量差异无统计学意义，各研究间异质性同样较大，多由于部分患者术前接受新辅助治疗，胸腔内黏连较重，手术出血增多[11, 19]。
食管癌易于发生淋巴结转移，清扫淋巴结既可提供更加精确的分期，也可明显改善患者预后，RAMIE 是否能够清扫更多的淋巴结仍不明确。本研究分析发现，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫较多的淋巴结，差异具有统计学意义。即使患者术前接受新辅助治疗，RAMIE 仍可获得较好的淋巴结清扫效果[14]。同时，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐在进行食管癌切除术时清扫左右喉返神经旁淋巴结，以改善患者预后。右侧喉返神经旁淋巴结清扫难度相对较小，RAMIE 与 VAMIE 相比清扫数量差异无统计学意义。但清扫左侧喉返神经旁淋巴结需要极高的手术技巧，难度极大，清扫后喉返神经损伤发病率居高不下[13]，这也是导致术后声音嘶哑的原因之一。由于左侧喉返神经位于左侧气管食管沟内，位置极深、空间狭小，清扫时需同时牵拉食管并推挤气管，在食管与气管软骨左侧的组织中仔细分离并骨骼化左喉返神经，以达到彻底清扫左喉返神经旁淋巴结的目的[13]，传统器械难以到达，这也导致在腔镜下清扫左侧喉返神经旁淋巴结时喉返神经损伤几率较高。既往多数研究[8, 13, 26]发现 RAMIE 可清扫更多的左侧喉返神经旁淋巴结，但 Suda 等[19]的研究发现 RAMIE 清扫纵隔淋巴结数量与 VAMIE 差异无统计学意义，可能主要与 RAMIE 数量较少，尚处于学习曲线中有关，同时该研究中 VAMIE 术后喉返神经损伤发生率明显高于 RAMIE（P=0.018）。也有研究[27]发现机器人清扫双侧喉返神经旁淋巴结学习曲线为 20 例，之后可获得较好的双侧喉返神经保护。本研究发现与 VAMIE 相比，RAMIE 可清扫更多的左喉返神经旁淋巴结，同时减少清扫喉返神经旁淋巴结的同时喉返神经损伤的发生，并且源自中国的研究中实施 RAMIE 的主刀医师具备丰富的 VAMIE 手术经验，RAMIE 出现较晚，手术例数较少，主刀医师经验较少，但 RAMIE 仍较 VAMIE 可清扫更多的淋巴结，尤其是左喉返神经旁淋巴结，并减少清扫过程中喉返神经的损伤，降低术后声音嘶哑的发生率，这也是 RAMIE 的优势所在。
综上所述，RAMIE 在手术时间及出血量等方面体现了与 VAMIE 类似的临床疗效。在清扫淋巴结总数及左喉返神经淋巴结方面，相较于 VAMIE，RAMIE 可清扫更多的淋巴结并能降低喉返神经损伤的发生率，这可提供更加准确的病理分期，指导后期治疗。但是由于本研究的局限性，针对 RAMIE 和 VAMIE 术后出现声音嘶哑的患者，尚缺乏系统的喉镜筛查以区分是否存在喉返神经损伤以及哪一侧喉返神经损伤，而仅仅通过临床经验推测出现喉返神经损伤。并且尚缺乏大型多中心临床随机对照试验评估 RAMIE 与 VAMIE 的优劣。并且较少研究对 RAMIE 和 VAMIE 对预后的影响进行探究，随着大型多中心临床试验 NCT03094351[29]的实施，在不久的将来，对 RAMIE 和 VAMIE 的预后的研究结果将呈现于世。
利益冲突：无。
作者贡献：李刚、沈旭完成数据收集、论文书写及相关文献整理；阿来古哈、徐智杰完成统计分析工作；宋铁牛、朱云柯完成手术方式筛查及机器人手术方式的指导；林一丹完成文章书写审理、指导修改等工作。
