孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）[1]与肺内磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO）[2]是目前胸外科临床上肺手术中最为常见病变。近年来随着我国群众健康意识的不断加强和检查技术手段的发展，越来越多过去胸部 X 线片无法发现的肺内 SPN 和 GGO 现在得以在病变发生的早期通过低剂量螺旋 CT 诊断出[3-4]。据美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）2007 年的临床实践指南[5]报道：约有 1.1%～12%的 SPN 为恶性病灶，其中纯磨玻璃影（pure ground-grass opacity，pGGO）的恶性率为 59%～73%，而混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）[6]以及直径>8 mm 的 pGGO 的恶性概率则更高[7]，这些存在潜在恶性风险的病变应当予以积极处理。由于这些病灶体积小、实性成分少、质地与周围正常肺组织相似且往往病灶位于肺实质内，胸腔镜手术中难以单凭肉眼观察和器械感触明确病灶的精确位置，因此如何快速精准术中定位靶病灶的位置是该类病灶手术成功的关键。我院自 2015 年 6 月以来，通过螺旋 CT 引导下术前使用 Hookwire 定位针进行肺内病灶的定位以指导术中切除病灶，共计完成术前定位 102 例，现将相关临床资料整理并分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月至 2020 年 4 月我院接受胸腔镜肺手术前 CT 引导定位的连续 102 例患者的临床资料，其中男 38 例、女 64 例，年龄 23～82（53.17±12.80）岁。病灶位置：右肺上叶 30 例、右肺下叶 34 例、右肺中叶 3 例、左肺上叶 14 例、左肺下叶 21 例。病灶的直径为 6.4～20.5（10.60±3.74）mm。病灶中心距胸膜表面的距离为 2.6～40.4（14.00±7.94）mm。病灶的 CT 值分布为-833～43（-304.5±221.9）。其中 pGGO 57 例、mGGN 34 例、SPN 11 例；见表 1。
表1
102 例患者的一般资料［范围（
）/例（%）］
1.2 术前定位过程
所有患者经过科室术前讨论后，认为符合手术适应证予以实施手术治疗。手术当日上午由同一组两名放射介入科医师对拟手术切除的病灶进行术前 CT 引导下带倒钩定位钢丝进行定位。定位针为美国 Argon Medical Device，Inc 生产的 20 ga*7.5 cm 规格定位针，型号：BLN20075。使用的的螺旋 CT 为东芝医疗系统（中国）有限公司所生产型号为 Aquilion 的 64 排螺旋 CT。患者采取的定位体位及定位针的穿刺路径、角度的设计由放射介入科医师根据病灶所在的位置及各自的定位习惯与胸外科医师沟通后共同决定。最终将定位针的尖端放置于不浅于靶病灶深度肺组织的周围 5 mm 范围以内，认定为术前定位成功；见图 1。患者在定位完成后，放射介入医师将体外的剩余外露定位钢丝用胶带固定于胸壁，定位穿刺点使用小块纱布覆盖后用胶带固定。随后嘱咐患者尽可能减少体位变动和避免上肢活动以免造成定位针的位移，并由多名医务人员一同将其从 CT 检查平台上平稳转运至病床，送回病房等待手术室的接台通知。
图1
定位过程
a：术前定位所选用的穿刺定位针；b：术前定位穿刺的过程中；c：术中被 Hookwire 定位的肺组织
1.3 手术过程及切除方案
所有患者在手术中均首先采用单孔胸腔镜微创手术方案，于术侧胸壁第 5 肋间腋后线作一长约 3 cm 切口进胸。发现肺表面的定位针后，使用 5 mm 的 Hem-o-Lok 夹将定位针刺入肺组织的区域连同定位针一同夹闭固定，以免切除操作过程中定位针脱落拔出。以海绵钳提起定位区域肺组织后，以定位区域外 2 cm 为边界使用强生电动直线切割关闭器（45 mm 或 60 mm）将其完整切除。取出标本剖开找到靶病灶后送检冰冻病理，病理提示浸润性癌的患者当场追加肺叶切除术+纵隔淋巴清扫术；病理提示微浸润性腺癌，原位癌的患者追加纵隔淋巴结采样；病理提示其它非恶性病变的则结束手术。
1.4 观察指标
记录患者术前定位消耗的时间，以患者第一次上机扫描到完成定位后再次扫描检查有无穿刺后气胸、渗血之间的时间段定义为整个穿刺定位所花费的时间。同时还记录患者的定位时的体位、定位针刺入皮肤的进针角度、进针深度以及定位过程中调整穿刺角度和深度的次数。最后观察患者在完成定位后有无定位穿刺相关并发症。手术中我们记录定位针是否出现了脱钩现象。在完成手术后，我们统计分析这些患者病灶及淋巴结的最终病理诊断结果。
1.5 伦理审查
本研究已通过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审查，审批号：（2020）临伦审第（345）号。
2 结果
所有 102 例患者均成功进行了术前定位，同期开展的各类胸腔镜肺手术共计 773 台，需要术前定位的患者例数占 13.19%。定位针的尖端最终所到达的肺内位置均满足临床胸外科医生的预先设想，定位成功率 100.0%。定位所花费时间为 11～67（27.00±10.88）min。其中俯卧位穿刺定位 43 例、仰卧位穿刺定位 59 例。定位过程中调整进针角度的次数为 3～14（6.9±2.5）次。定位针与胸壁所形成的锐角角度为 33°～90°（68.1°±15.5°）定位针刺入肺组织的深度为 16.3～69.1（41.5±13.0）mm。穿刺定位完成后有 48 例患者在定位区域的肺组织内即刻出现了 CT 扫描图像上肉眼可见的不同程度的渗出影，考虑为局部因穿刺定位形成肺实质内的出血，出血概率为 47.1%。有 53 例患者在定位完成后的当时出现了不同程度的少量气胸，气胸比例均<10%，气胸的发生率为 51.9%。所有出现气胸的患者均予以心电监护及吸氧，密切观察氧饱和度的变化，没有患者因此需要进行计划外的术前胸腔闭式引流。在完成定位后同时出现肺实质内出血合并气胸的患者共 22 例（21.6%）。根据胸腔镜手术中探查的情况，有 66 例（64.7%）患者胸腔内少量积血，没有发现活动性渗血的情况。定位针完全位于肺组织外而与肺实质无相连的情况认定为定位脱钩，其中有 16 例（15.7%）患者出现定位针脱钩；见表 2。有 1 例患者因有既往同侧肺手术史，因此胸内存在广泛致密粘连而中转开胸手术，其余 101 例患者均在胸腔镜下完成手术治疗。术后病理的分析如下：5 例（4.9%）患者为原位腺癌、28 例（27.5%）患者为微浸润性腺癌、36 例（35.3%）患者为浸润性癌（浸润性腺癌 34 例，鳞状细胞癌 2 例）、22 例（21.6%）患者为不典型增生、10 例（9.8%）患者为肺良性肿瘤（错构瘤 3 例、炎性假瘤 3 例、肉芽肿性炎 2 例、组织增生 1 例、间叶源性肿瘤 1 例）。所有的手术患者术后均顺利康复，没有出现围手术期的严重并发症。
表2
102 例患者 Hookwire 定位结果［范围（
）/例（%）］
3 讨论
肺内的炎症性病灶及局灶性出血灶都会以 pGGO 或 mGGN 的形态表现在胸部 CT 上，这些病变往往可以通过短时间内的定期随访和抗感染治疗产生影像学上形态的变化，从而能够与早期肺癌相鉴别。据文献报道，约有 37%～70% 的肺内磨玻璃样病变在经过几周或几个月的适当治疗或随访观察后可以自行溶解消退[8-9]，但同时约有 30.2% 的 pGGO 和 mGGN 最终被证实为肺内的恶性病变[10]。而目前敏感性最高的的影像学检查 PET-CT 也尚不能够在术前精准诊断肺内病灶的性质。Yap 等[11]的研究指出术前 PET-CT 的诊断与术后肺内病灶病理结果的吻合率仅为 77%，而在一些最终病理为侵袭性成分较少的原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）病例中，术前的 PET-CT 仅正确诊断了 44% 的患者。另一项比较术前经皮肺穿刺活检病理和术后病理吻合率的研究中，日本学者 Shimizu 等 [12]在对 96 例 CT 引导下细针穿刺活检（CT-guided fine-needle biopsy，CTNB）的病例进行分析后发现 CTNB 的总诊断率为 64.6%，<10 mm 的肺内病灶诊断率为 48.5%，对于 GGO 成分>50% 且直径<10 mm 的肺内病灶诊断率仅为 35.2%。因此对于随访中持续存在且不能排除早期恶性肿瘤的肺内磨玻璃样病变，胸腔镜微创手术切除的治疗方式仍是唯一能精准判断病灶性质并集诊断和治疗为一体的非常有优势的一种治疗手段。
因此如何精准切除病灶且保证足够的切缘同时又不过度损伤周围正常肺组织是肺内 pGGO 和 mGGN 手术成功的重要前提和关键技术。由于此类肺内病灶直径小，实性成分比例低，质地与周围肺组织相近，使得医生往往难以在术中从肺表面直接观察到或用器械感触到肺内病灶的位置。据国外的文献报道，肺内直径<10 mm，距离脏层胸膜>5 mm 的病灶是最难以判断其位置的，也是造成术中中转开胸靠触感探查病灶的主要原因[13-14]。此外有国外文献[15-16]显示因术中探查病灶而反复牵拉，钳夹肺组织的过度操作有可能会增加恶性病变转移的风险。因此易于识别且精准有效的术前定位不仅缩短了术中探查病灶的时间，也避免了因探查病灶而产生的术中反复过多的牵拉夹持操作。
目前在临床上除了本文中使用的 Hookwire 定位法以外[17]，还有磁导航纤维支气管镜定位法[18]、术中超声定位法[19-20]、放射性同位素定位法[21]、术前 CT 引导下亚甲蓝染液注射定位[22]等多种辅助技术手段来实现肺内的病灶的精准定位。这些定位技术手段都使得胸腔镜下的 SPN 和 GGO 手术变得更为便利[23]，肺内病灶的切除更为精准。但同时上述术前术中定位的方式也均存在各自的局限性和技术难点。例如磁导航纤维支气管镜定位技术需要特定的纤维支气管镜医务人员进行操作，术中超声定位技术对于一些肺内病灶实性成分少的病例或者术侧肺瘪肺塌陷不理想及合并有慢性阻塞性肺病的患者定位难度较大、准确性降低。国外有研究[24]报道运用术中超声定位直径<10 mm 的亚厘米级肺内病灶，定位的成功率约偏低且成功率受病灶所处肺内深度的影像较大。而在本研究中，即使在 16 例定位针脱落的病例中，胸外科医生依然可以通过肺组织表面的定位痕迹准确判断出所有病灶所在的位置，手术中实际定位成功率达 100.0%。术前亚甲蓝注射的定位法对于完成定位到手术开始之间的时间间隔有较高的要求。由于亚甲蓝弥散速度快，常常要求临床医生在注射定位后尽快进行胸腔镜手术，此外肺内拟定切除区域的肺组织被亚甲蓝染色后也在一定程度上增加了后期病理科医师对靶病灶探寻和取样的难度。放射性同位素定位法则会对患者产生额外的放射性核素辐射，同时在术中由于需要近距离接触患者，也增加了手术医师的暴露危险。2019 年国内众多学者联合发布了《肺小结节术前辅助定位技术专家共识（2019 年版）》[25]，文章中也对上述各种目前运用于临床的术前定位方式进行了分析比较，并对相关的技术风险和技术瓶颈进行了阐述。该共识也最终认为肺小结节术前辅助定位的每项技术都存在一定的优缺点，手术医生应该根据所在单位的条件选择合适的定位技术。
在我单位中目前所有的手术患者均采用 CT 引导下术前 Hookwire 定位，主要是因为该项术前定位技术精准稳定、准入门槛较低、耗材价格低廉、定位过程不额外占用手术时间且易于常规开展。所有患者均没有出现严重的术前定位并发症，也没有患者出现不耐受的情况。部分定位后出现肺组织内渗血及少量气胸的患者，情况也都在可控范围之内且通过随后的胸腔镜手术予以及时处理。在所有的 102 例定位患者中有 16 例在术中探查时发现定位针与肺组织脱离，发生率为 15.7%。这一结果也与 Thaete 等[26]一项相似样本量的研究报道中所提及的发生率一致。但在这些术中发现定位针脱落的患者的肺组织表面，可以很容易地辨认出含有倒刺的定位针在脱落过程中所造成的创伤痕迹，因此术中依然可以轻松判断出术前所定位的肺组织区域。同时还可以通过术中鼓肺膨胀让肺组织膨胀复张且贴紧至胸壁，以判断胸壁穿刺点所对应的肺组织区域即为穿刺定位的靶区域。因此虽然这 16 例患者在术中发现定位针已从肺组织表面脱落，但未对手术造成额外的困难和影响，所有这些患者也均顺利完成了拟定的手术治疗方案。同时我们也将这一部分定位针脱落的患者的相关定位资料与没有脱落的患者进行了多因素的分析，但结果显示无论是定位针的深度、进针的角度、定位针调整的次数、患者采取的定位体位、病灶所在的位置以及定位完成到手术开始时间的间隔上，上述这些因素均没有增加定位针脱落的概率，相关的统计分析结果没有显示显著性差异。我们考虑 Hookwire 定位针的脱落是个多种因素综合情况下产生的偶发结果，在目前的情况下还尚未得出某一个显著的决定性因素。此外对穿刺定位并发症的分析中我们发现，约有一半左右的患者会在穿刺定位后出现不同程度的肺内出血及气胸，而这两项也是术前穿刺定位最为常见的并发症。当带倒钩的定位钢丝经脏层胸膜穿入肺组织时可导致该肺组织区域的肺泡及局部肺血管破裂进而出现气胸和肺内渗血。但由于定位针持续滞留在穿刺部位，对穿刺的损伤部位起到了一定的封堵作用，因此大多数的这种定位穿刺导致的气胸和肺内渗血均比较轻微，临床上无需特殊处理，也不会引发患者明显的不适症状。
综上所述，术前肺内靶病灶的每一种定位方法都有它的优势点和局限性。在缺乏完整多中心的临床对照研究的情况下，我国目前也尚未建立起标准的肺内病灶结节定位的统一标准。我们认为本文中所采用的 Hookwire 定位技术已经相当成熟且临床应用已久，通过对我院 5 年来定位患者资料的分析，在熟练的介入放射科医师的操作下，Hookwire 术前定位技术定位方法适用于肺内 SPN 和 GGO 的诊治。但在实际的临床工作中，如何减少出血、疼痛、气胸、定位针脱落等穿刺定位并发症的发生，仍需要我们长期的临床实践探索。本文中所有 102 例患者在放射介入科和胸外科医师的共同协作下，均成功实施了 CT 引导下的术前穿刺定位，且无严重穿刺定位并发症发生，说明术前 CT 引导下的 Hookwire 定位技术安全、有效，能够满足临床绝大多数情况下胸外科医师的术中定位需求。
利益冲突：无。
作者贡献：
陈学瑜负责论文设计、数据整理及分析、论文初稿撰写；陈小勇、徐敬慈负责 Hookwire 定位操作及资料分析；陈学瑜、赵广垠、朱良纲负责胸腔镜手术操作及资料分析；朱良纲、李鹤成负责论文审阅及修改。
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）[1]与肺内磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO）[2]是目前胸外科临床上肺手术中最为常见病变。近年来随着我国群众健康意识的不断加强和检查技术手段的发展，越来越多过去胸部 X 线片无法发现的肺内 SPN 和 GGO 现在得以在病变发生的早期通过低剂量螺旋 CT 诊断出[3-4]。据美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）2007 年的临床实践指南[5]报道：约有 1.1%～12%的 SPN 为恶性病灶，其中纯磨玻璃影（pure ground-grass opacity，pGGO）的恶性率为 59%～73%，而混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）[6]以及直径>8 mm 的 pGGO 的恶性概率则更高[7]，这些存在潜在恶性风险的病变应当予以积极处理。由于这些病灶体积小、实性成分少、质地与周围正常肺组织相似且往往病灶位于肺实质内，胸腔镜手术中难以单凭肉眼观察和器械感触明确病灶的精确位置，因此如何快速精准术中定位靶病灶的位置是该类病灶手术成功的关键。我院自 2015 年 6 月以来，通过螺旋 CT 引导下术前使用 Hookwire 定位针进行肺内病灶的定位以指导术中切除病灶，共计完成术前定位 102 例，现将相关临床资料整理并分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 6 月至 2020 年 4 月我院接受胸腔镜肺手术前 CT 引导定位的连续 102 例患者的临床资料，其中男 38 例、女 64 例，年龄 23～82（53.17±12.80）岁。病灶位置：右肺上叶 30 例、右肺下叶 34 例、右肺中叶 3 例、左肺上叶 14 例、左肺下叶 21 例。病灶的直径为 6.4～20.5（10.60±3.74）mm。病灶中心距胸膜表面的距离为 2.6～40.4（14.00±7.94）mm。病灶的 CT 值分布为-833～43（-304.5±221.9）。其中 pGGO 57 例、mGGN 34 例、SPN 11 例；见表 1。
表1
102 例患者的一般资料［范围（）/例（%）］
1.2 术前定位过程
所有患者经过科室术前讨论后，认为符合手术适应证予以实施手术治疗。手术当日上午由同一组两名放射介入科医师对拟手术切除的病灶进行术前 CT 引导下带倒钩定位钢丝进行定位。定位针为美国 Argon Medical Device，Inc 生产的 20 ga*7.5 cm 规格定位针，型号：BLN20075。使用的的螺旋 CT 为东芝医疗系统（中国）有限公司所生产型号为 Aquilion 的 64 排螺旋 CT。患者采取的定位体位及定位针的穿刺路径、角度的设计由放射介入科医师根据病灶所在的位置及各自的定位习惯与胸外科医师沟通后共同决定。最终将定位针的尖端放置于不浅于靶病灶深度肺组织的周围 5 mm 范围以内，认定为术前定位成功；见图 1。患者在定位完成后，放射介入医师将体外的剩余外露定位钢丝用胶带固定于胸壁，定位穿刺点使用小块纱布覆盖后用胶带固定。随后嘱咐患者尽可能减少体位变动和避免上肢活动以免造成定位针的位移，并由多名医务人员一同将其从 CT 检查平台上平稳转运至病床，送回病房等待手术室的接台通知。
图1
定位过程
a：术前定位所选用的穿刺定位针；b：术前定位穿刺的过程中；c：术中被 Hookwire 定位的肺组织
1.3 手术过程及切除方案
所有患者在手术中均首先采用单孔胸腔镜微创手术方案，于术侧胸壁第 5 肋间腋后线作一长约 3 cm 切口进胸。发现肺表面的定位针后，使用 5 mm 的 Hem-o-Lok 夹将定位针刺入肺组织的区域连同定位针一同夹闭固定，以免切除操作过程中定位针脱落拔出。以海绵钳提起定位区域肺组织后，以定位区域外 2 cm 为边界使用强生电动直线切割关闭器（45 mm 或 60 mm）将其完整切除。取出标本剖开找到靶病灶后送检冰冻病理，病理提示浸润性癌的患者当场追加肺叶切除术+纵隔淋巴清扫术；病理提示微浸润性腺癌，原位癌的患者追加纵隔淋巴结采样；病理提示其它非恶性病变的则结束手术。
1.4 观察指标
记录患者术前定位消耗的时间，以患者第一次上机扫描到完成定位后再次扫描检查有无穿刺后气胸、渗血之间的时间段定义为整个穿刺定位所花费的时间。同时还记录患者的定位时的体位、定位针刺入皮肤的进针角度、进针深度以及定位过程中调整穿刺角度和深度的次数。最后观察患者在完成定位后有无定位穿刺相关并发症。手术中我们记录定位针是否出现了脱钩现象。在完成手术后，我们统计分析这些患者病灶及淋巴结的最终病理诊断结果。
1.5 伦理审查
本研究已通过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审查，审批号：（2020）临伦审第（345）号。
2 结果
所有 102 例患者均成功进行了术前定位，同期开展的各类胸腔镜肺手术共计 773 台，需要术前定位的患者例数占 13.19%。定位针的尖端最终所到达的肺内位置均满足临床胸外科医生的预先设想，定位成功率 100.0%。定位所花费时间为 11～67（27.00±10.88）min。其中俯卧位穿刺定位 43 例、仰卧位穿刺定位 59 例。定位过程中调整进针角度的次数为 3～14（6.9±2.5）次。定位针与胸壁所形成的锐角角度为 33°～90°（68.1°±15.5°）定位针刺入肺组织的深度为 16.3～69.1（41.5±13.0）mm。穿刺定位完成后有 48 例患者在定位区域的肺组织内即刻出现了 CT 扫描图像上肉眼可见的不同程度的渗出影，考虑为局部因穿刺定位形成肺实质内的出血，出血概率为 47.1%。有 53 例患者在定位完成后的当时出现了不同程度的少量气胸，气胸比例均<10%，气胸的发生率为 51.9%。所有出现气胸的患者均予以心电监护及吸氧，密切观察氧饱和度的变化，没有患者因此需要进行计划外的术前胸腔闭式引流。在完成定位后同时出现肺实质内出血合并气胸的患者共 22 例（21.6%）。根据胸腔镜手术中探查的情况，有 66 例（64.7%）患者胸腔内少量积血，没有发现活动性渗血的情况。定位针完全位于肺组织外而与肺实质无相连的情况认定为定位脱钩，其中有 16 例（15.7%）患者出现定位针脱钩；见表 2。有 1 例患者因有既往同侧肺手术史，因此胸内存在广泛致密粘连而中转开胸手术，其余 101 例患者均在胸腔镜下完成手术治疗。术后病理的分析如下：5 例（4.9%）患者为原位腺癌、28 例（27.5%）患者为微浸润性腺癌、36 例（35.3%）患者为浸润性癌（浸润性腺癌 34 例，鳞状细胞癌 2 例）、22 例（21.6%）患者为不典型增生、10 例（9.8%）患者为肺良性肿瘤（错构瘤 3 例、炎性假瘤 3 例、肉芽肿性炎 2 例、组织增生 1 例、间叶源性肿瘤 1 例）。所有的手术患者术后均顺利康复，没有出现围手术期的严重并发症。
表2
102 例患者 Hookwire 定位结果［范围（）/例（%）］
3 讨论
肺内的炎症性病灶及局灶性出血灶都会以 pGGO 或 mGGN 的形态表现在胸部 CT 上，这些病变往往可以通过短时间内的定期随访和抗感染治疗产生影像学上形态的变化，从而能够与早期肺癌相鉴别。据文献报道，约有 37%～70% 的肺内磨玻璃样病变在经过几周或几个月的适当治疗或随访观察后可以自行溶解消退[8-9]，但同时约有 30.2% 的 pGGO 和 mGGN 最终被证实为肺内的恶性病变[10]。而目前敏感性最高的的影像学检查 PET-CT 也尚不能够在术前精准诊断肺内病灶的性质。Yap 等[11]的研究指出术前 PET-CT 的诊断与术后肺内病灶病理结果的吻合率仅为 77%，而在一些最终病理为侵袭性成分较少的原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）病例中，术前的 PET-CT 仅正确诊断了 44% 的患者。另一项比较术前经皮肺穿刺活检病理和术后病理吻合率的研究中，日本学者 Shimizu 等 [12]在对 96 例 CT 引导下细针穿刺活检（CT-guided fine-needle biopsy，CTNB）的病例进行分析后发现 CTNB 的总诊断率为 64.6%，<10 mm 的肺内病灶诊断率为 48.5%，对于 GGO 成分>50% 且直径<10 mm 的肺内病灶诊断率仅为 35.2%。因此对于随访中持续存在且不能排除早期恶性肿瘤的肺内磨玻璃样病变，胸腔镜微创手术切除的治疗方式仍是唯一能精准判断病灶性质并集诊断和治疗为一体的非常有优势的一种治疗手段。
因此如何精准切除病灶且保证足够的切缘同时又不过度损伤周围正常肺组织是肺内 pGGO 和 mGGN 手术成功的重要前提和关键技术。由于此类肺内病灶直径小，实性成分比例低，质地与周围肺组织相近，使得医生往往难以在术中从肺表面直接观察到或用器械感触到肺内病灶的位置。据国外的文献报道，肺内直径<10 mm，距离脏层胸膜>5 mm 的病灶是最难以判断其位置的，也是造成术中中转开胸靠触感探查病灶的主要原因[13-14]。此外有国外文献[15-16]显示因术中探查病灶而反复牵拉，钳夹肺组织的过度操作有可能会增加恶性病变转移的风险。因此易于识别且精准有效的术前定位不仅缩短了术中探查病灶的时间，也避免了因探查病灶而产生的术中反复过多的牵拉夹持操作。
目前在临床上除了本文中使用的 Hookwire 定位法以外[17]，还有磁导航纤维支气管镜定位法[18]、术中超声定位法[19-20]、放射性同位素定位法[21]、术前 CT 引导下亚甲蓝染液注射定位[22]等多种辅助技术手段来实现肺内的病灶的精准定位。这些定位技术手段都使得胸腔镜下的 SPN 和 GGO 手术变得更为便利[23]，肺内病灶的切除更为精准。但同时上述术前术中定位的方式也均存在各自的局限性和技术难点。例如磁导航纤维支气管镜定位技术需要特定的纤维支气管镜医务人员进行操作，术中超声定位技术对于一些肺内病灶实性成分少的病例或者术侧肺瘪肺塌陷不理想及合并有慢性阻塞性肺病的患者定位难度较大、准确性降低。国外有研究[24]报道运用术中超声定位直径<10 mm 的亚厘米级肺内病灶，定位的成功率约偏低且成功率受病灶所处肺内深度的影像较大。而在本研究中，即使在 16 例定位针脱落的病例中，胸外科医生依然可以通过肺组织表面的定位痕迹准确判断出所有病灶所在的位置，手术中实际定位成功率达 100.0%。术前亚甲蓝注射的定位法对于完成定位到手术开始之间的时间间隔有较高的要求。由于亚甲蓝弥散速度快，常常要求临床医生在注射定位后尽快进行胸腔镜手术，此外肺内拟定切除区域的肺组织被亚甲蓝染色后也在一定程度上增加了后期病理科医师对靶病灶探寻和取样的难度。放射性同位素定位法则会对患者产生额外的放射性核素辐射，同时在术中由于需要近距离接触患者，也增加了手术医师的暴露危险。2019 年国内众多学者联合发布了《肺小结节术前辅助定位技术专家共识（2019 年版）》[25]，文章中也对上述各种目前运用于临床的术前定位方式进行了分析比较，并对相关的技术风险和技术瓶颈进行了阐述。该共识也最终认为肺小结节术前辅助定位的每项技术都存在一定的优缺点，手术医生应该根据所在单位的条件选择合适的定位技术。
在我单位中目前所有的手术患者均采用 CT 引导下术前 Hookwire 定位，主要是因为该项术前定位技术精准稳定、准入门槛较低、耗材价格低廉、定位过程不额外占用手术时间且易于常规开展。所有患者均没有出现严重的术前定位并发症，也没有患者出现不耐受的情况。部分定位后出现肺组织内渗血及少量气胸的患者，情况也都在可控范围之内且通过随后的胸腔镜手术予以及时处理。在所有的 102 例定位患者中有 16 例在术中探查时发现定位针与肺组织脱离，发生率为 15.7%。这一结果也与 Thaete 等[26]一项相似样本量的研究报道中所提及的发生率一致。但在这些术中发现定位针脱落的患者的肺组织表面，可以很容易地辨认出含有倒刺的定位针在脱落过程中所造成的创伤痕迹，因此术中依然可以轻松判断出术前所定位的肺组织区域。同时还可以通过术中鼓肺膨胀让肺组织膨胀复张且贴紧至胸壁，以判断胸壁穿刺点所对应的肺组织区域即为穿刺定位的靶区域。因此虽然这 16 例患者在术中发现定位针已从肺组织表面脱落，但未对手术造成额外的困难和影响，所有这些患者也均顺利完成了拟定的手术治疗方案。同时我们也将这一部分定位针脱落的患者的相关定位资料与没有脱落的患者进行了多因素的分析，但结果显示无论是定位针的深度、进针的角度、定位针调整的次数、患者采取的定位体位、病灶所在的位置以及定位完成到手术开始时间的间隔上，上述这些因素均没有增加定位针脱落的概率，相关的统计分析结果没有显示显著性差异。我们考虑 Hookwire 定位针的脱落是个多种因素综合情况下产生的偶发结果，在目前的情况下还尚未得出某一个显著的决定性因素。此外对穿刺定位并发症的分析中我们发现，约有一半左右的患者会在穿刺定位后出现不同程度的肺内出血及气胸，而这两项也是术前穿刺定位最为常见的并发症。当带倒钩的定位钢丝经脏层胸膜穿入肺组织时可导致该肺组织区域的肺泡及局部肺血管破裂进而出现气胸和肺内渗血。但由于定位针持续滞留在穿刺部位，对穿刺的损伤部位起到了一定的封堵作用，因此大多数的这种定位穿刺导致的气胸和肺内渗血均比较轻微，临床上无需特殊处理，也不会引发患者明显的不适症状。
综上所述，术前肺内靶病灶的每一种定位方法都有它的优势点和局限性。在缺乏完整多中心的临床对照研究的情况下，我国目前也尚未建立起标准的肺内病灶结节定位的统一标准。我们认为本文中所采用的 Hookwire 定位技术已经相当成熟且临床应用已久，通过对我院 5 年来定位患者资料的分析，在熟练的介入放射科医师的操作下，Hookwire 术前定位技术定位方法适用于肺内 SPN 和 GGO 的诊治。但在实际的临床工作中，如何减少出血、疼痛、气胸、定位针脱落等穿刺定位并发症的发生，仍需要我们长期的临床实践探索。本文中所有 102 例患者在放射介入科和胸外科医师的共同协作下，均成功实施了 CT 引导下的术前穿刺定位，且无严重穿刺定位并发症发生，说明术前 CT 引导下的 Hookwire 定位技术安全、有效，能够满足临床绝大多数情况下胸外科医师的术中定位需求。
利益冲突：无。
作者贡献：
陈学瑜负责论文设计、数据整理及分析、论文初稿撰写；陈小勇、徐敬慈负责 Hookwire 定位操作及资料分析；陈学瑜、赵广垠、朱良纲负责胸腔镜手术操作及资料分析；朱良纲、李鹤成负责论文审阅及修改。
