左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全的发病率为 7%～27%，内科保守治疗效果不佳[1-2]。此类患者因多伴有右心室扩大、室壁变薄、胸骨后及心包严重黏连、解剖层次不清晰等情况而增加胸骨正中切口入路的操作风险及难度[3-4]。近年来，心脏外科的微创技术发展迅速，日益成熟，尤其在瓣膜病的微创外科治疗中应用广泛[5-7]。本研究旨在分析我院应用右胸小切口技术治疗左心瓣膜术后（left-sided valve surgery，LSVS）三尖瓣关闭不全患者的临床资料，探索右胸小切口技术的安全性和早期临床效果，为该技术在国内 LSVS 三尖瓣关闭不全群体中的推广应用提供临床支持。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2012～2019 年在河南省人民医院心脏中心因左心瓣膜术后继发三尖瓣关闭不全接受外科手术治疗 77 例患者的临床资料。其中男 30 例（39.0%），术前平均年龄（56.4±6.1）岁，心功能（NYHA）分级：Ⅱ 级 23 例、Ⅲ 级 39 例、Ⅳ 级 15 例。术前合并高血压患者 21 例（27.3%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者 16 例（20.8%）、糖尿病患者 20 例（26.0%）。心电图结果提示 59 例（76.6%）患者合并心房颤动（房颤）。所有患者术前均行超声心动图检查，均诊断为中重度三尖瓣关闭不全（反流束面积/右心房面积比例≥20%），患者术前平均三尖瓣反流面积（18.0±3.4）cm2，平均肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）（45.1±3.7）mm Hg，平均左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）（55.2±5.9）%。既往 38 例患者行二尖瓣置换术（MVR），17 例患者行 MVR+主动脉瓣置换术（AVR），22 例患者接受 MVR+三尖瓣成形术（TVP）。两次手术时间间隔平均（14.1±5.0）年。根据手术方式将其分为：右胸小切口组 32 例，男 13 例（40.6%），年龄（57.3±5.3）岁；胸骨正中切口组 45 例，男 17 例（37.8%），年龄（55.7±6.6）岁。对比分析两组患者术前及术后临床资料。
1.2 手术方案
对于三尖瓣病变我中心首选的治疗方案是 TVP。既往进行过三尖瓣手术、瓣叶毁损严重者；三尖瓣瓣叶特别是前瓣叶增厚、卷曲、变形严重，面积明显缩小者；三尖瓣瓣下结构（腱索、乳头肌出现明显缩短、融合等）严重病变者，交界黏连、瓣口狭窄明显者，采用三尖瓣置换术。术中行三尖瓣成形术效果不满意者，改行三尖瓣置换术。
所有手术均在全身麻醉、体外循环下进行。其中右胸小切口组采用单根股静脉插管，不阻断上下腔静脉，插管上端入上腔静脉（2～3）cm，单纯负压引流［负压一般控制在（20～40）mm Hg，术中根据具体的引流情况做出相应的调整］即可保证三尖瓣操作的无血显露，转机并行体外循环下进行心包内游离。胸骨正中切口组采用摇摆锯纵行劈开胸骨，体外循环状态下进行手术操作。两组患者在进行三尖瓣置换时，采用保留隔瓣叶，原位植入的方式进行。对于危险区的缝合，我们采用 2-0 Ticron 无损伤线加带软质涤龙垫片间断褥式缝合，自右室面进针，右房面出针，缝合于隔瓣根部，瓣叶衬于垫片下，以避免缝合过深时损伤传导束、进针过浅时组织割裂引发瓣周漏等并发症。
53 例（68.8%）患者行三尖瓣成形术：Edwards MC3 半硬质环（其中 28 mm 8 例、30 mm 25 例、32 mm 17 例、34 mm 3 例）；共有 24 例（31.2%）患者实施三尖瓣置换术：Medtronic ATS 机械瓣 8 例（其中 29 mm 3 例、31 mm 4 例、33 mm 1 例）；Edwards perimount 或 Medtronic Mosaic 生物瓣 16 例（其中 29 mm 7 例、31 mm 9 例）。行生物瓣置换者口服华法林抗凝治疗 6 个月，行机械瓣置换患者需终身服用华法林抗凝治疗。国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0～2.5。
1.4 分析指标
术前指标：性别、年龄、第一次手术类型、两次手术间隔时间、合并症（房颤、高血压、糖尿病、冠心病）、实验室指标（白蛋白、谷丙转氨酶 ALT、肌酐、总胆红素）、心功能（NYHA）分级、PASP、LVEF、右房直径、右室直径、三尖瓣反流面积。
术中指标：手术时间、体外循环时间、术中出血量。
术后指标：术后住院时间、术后 24 h 引流量、呼吸机辅助时间、ICU 监护时间、输血率、低心排血量综合征、肺部感染、切口愈合不良、急性肾损伤、并发症发生率及死亡率。
1.5 统计学分析
应用 SPSS.17.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］ 表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已获得我院伦理委员会审批，批准号：（2019）伦理第（37）号，且与患者和（或）患者家属签署知情同意书。并在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR2000032864。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
右胸小切口组两次手术时间间隔（14.4±5.2）年，平均 LVEF 为（55.9±6.2）%，三尖瓣反流面积（18.3±4.7）cm2，术前心功能（NYHA）分级：Ⅱ 级 11 例、Ⅲ 级 14 例、Ⅳ 级 7 例。胸骨正中切口组两次手术时间间隔（13.9±5.0）年，平均 LVEF 为（54.7±5.6）%，三尖瓣反流面积（17.7±3.5）cm2，术前心功能（NYHA）分级：Ⅱ 级 12 例、Ⅲ 级 25 例、Ⅳ 级 8 例。两组患者基线资料差异无统计学意义；见表 1。
表1
患者术前基线临床资料［
/例（%）/［M（Q1，Q3）］
2.2 手术及围术期并发症
右胸小切口组三尖瓣成形术 24 例、三尖瓣置换术 8 例（生物瓣 5 例、机械瓣 3 例）；胸骨正中切口组，三尖瓣成形术 29 例、三尖瓣置换术 16 例（生物瓣 11 例、机械瓣 5 例），两组手术方式之间差异无统计学意义（P=0.324）。与胸骨正中切口组相比，右胸小切口组手术时间［185.0（170.5，204.5）min vs. 255.0（234.5，277.5）min，P<0.001］、术后住院时间［（7.5±1.2）d vs.（11.9±1.7）d，P<0.001］、术中出血量［（177.5±18.4）mL vs.（322.2±43.3）mL，P<0.001］、术后 24 h 引流量［（264.8±39.3）mL vs.（457.7±30.1）mL，P<0.001］、呼吸机辅助时间［14.0（12.1，16.4）h vs. 35.0（28.5，41.0）h，P<0.001］、术后 ICU 监护时间［24.0（20.3，27.8）h vs. 51.0（42.0，56.0）h，P<0.001］比胸骨正中切口组短。右胸小切口术后输血率低于胸骨正中切口组（P=0.032）。右胸小切口组体外循环时间与胸骨正中切口组差异无统计学意义（P=0.382）。术后两组三尖瓣反流明显改善，但差异无统计学意义（P=0.826）。右胸小切口组术后并发症发生率低于胸骨正中切口组［4（12.5%） vs. 16（35.6%），P<0.001］；右胸小切口组全组无死亡，胸骨正中切口组病死率为 13.3%（6/45），死亡原因为：低心排血量综合征 4 例、感染性休克 2 例，差异有统计学意义（P=0.038）；见表 2。
表2
两组手术数据及围手术期并发症比较［
/例（%）/［M（Q1，Q3）］
3 讨论
三尖瓣关闭不全是 LSVS 常见的并发症之一，中重度三尖瓣关闭不全与发病率和死亡率增加有关[8]。随着疾病的进展出现心输出量减少、肝功能不全、肝硬化、腹水、周围水肿等症状，严重影响患者预后生活质量[9-10]。有研究[11]表明术前心功能不全、肺动脉高压、腹水等是影响患者死亡率的重要因素。但由于此类患者往往耐受性较好，出现症状时间偏晚，因此手术时机的把控也是影响患者预后原因之一。为改善患者术后生活质量，应在发生右心功能不全和终末器官损伤之前进行手术干预。
本研究中，右胸小切口组采用直接纵行切开右心房从而进行三尖瓣手术，减少了分离胸骨后、心包黏连、创面止血等手术操作步骤，这使得手术时间比胸骨正中切口组短，和刘硕等[12]研究结果一致。右胸小切口组术后 24 h 引流量，术后呼吸机辅助时间，ICU 监护时间，术后住院时间均比胸骨正中切口少或短，这体现了右胸小切口创伤小，恢复快的技术优势[13-14]。
本研究中主要采用 TVP，约 68.8%（53/77）。这一结果低于黄焕雷等[15]报道中 76.5% 三尖瓣成形比例，考虑与以下情况比例偏高有关：（1）既往进行过三尖瓣手术，瓣叶毁损严重者，直接行三尖瓣置换（TVR）；（2）术中探查发现由于部分患者瓣叶增厚、卷曲变形、局部钙化、交界黏连、瓣叶脱垂，瓣下腱索挛缩、融合或延长等病理改变较为严重直接行 TVR；（3）术中三尖瓣成形效果不满意者改行 TVR。Bashore 等[16]研究发现术后 30 d 内 TVR 死亡率高于 TVP，TVR 患者术后永久起搏器的置入率高于 TVP（35% vs. 13.4%），这与 Pranav 等[17]统计分析结果相一致。侯晓彤等[18]研究认为右心系统压力较低，且随着瓣膜成形理论的发展及成形技术不断优化，对于 LSVS 三尖瓣关闭不全患者应该首选 TVP。
在本研究中，采用右胸小切口入路进行三尖瓣手术对降低患者术后死亡率有一定的积极作用（P=0.038）。Chen 等[4]研究结果显示，在 2015 年之前采用胸骨正中切口进行手术，死亡率高达 23.3%，2015 年之后经过技术改进，采用右胸小切口技术和股动静脉建立体外循环的方式进行三尖瓣手术，死亡率降至 3.4%；黄焕雷等[15]研究发现，采用胸骨正中切口入路行三尖瓣手术死亡率高达 34.1%，而改行微创手术入路进行三尖瓣手术后死亡率降至 8.2%。一项多因素 logistic 回归分析[19]显示胸骨正中切口入路是术后死亡的独立危险因素（OR=9.76，95%CI：1.88～63.26）。对于 LSVS 三尖瓣关闭不全患者，采用右胸小切口入路进行三尖瓣手术，不但术后恢复快，而且可以降低手术操作的复杂性及死亡率，因此对于 LSVS 三尖瓣关闭不全患者采用右胸小切口入路进行手术可能是一种更好的选择。
不足之处：本研究为回顾性研究，由于术前右心功能评估体系的不完善，故未将反映右心功能的指标纳入本研究；本研究为单中心，小样本研究，结果可能存在一定的偏移。
综上所述，通过两种手术方式对比研究发现，右胸小切口技术治疗 LSVS 三尖瓣关闭不全安全有效，不但缩短了手术时间、术后住院时间、呼吸机辅助呼吸时间、ICU 监护时间、而且降低了术中出血量、术后 24 h 引流量、术后输血率、围术期并发症发生率及死亡率，值得进一步推广、应用。
利益冲突：无。
作者贡献：郑道阔负责论文的撰写及修改；王保才、程兆云、赵勇对文稿知识性内容进行批评性审阅；张桥、张华坤、马露、刘前进负责数据收集、统计学分析与处理等工作；葛振伟设计实验、实施研究、文稿审阅。
左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全的发病率为 7%～27%，内科保守治疗效果不佳[1-2]。此类患者因多伴有右心室扩大、室壁变薄、胸骨后及心包严重黏连、解剖层次不清晰等情况而增加胸骨正中切口入路的操作风险及难度[3-4]。近年来，心脏外科的微创技术发展迅速，日益成熟，尤其在瓣膜病的微创外科治疗中应用广泛[5-7]。本研究旨在分析我院应用右胸小切口技术治疗左心瓣膜术后（left-sided valve surgery，LSVS）三尖瓣关闭不全患者的临床资料，探索右胸小切口技术的安全性和早期临床效果，为该技术在国内 LSVS 三尖瓣关闭不全群体中的推广应用提供临床支持。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2012～2019 年在河南省人民医院心脏中心因左心瓣膜术后继发三尖瓣关闭不全接受外科手术治疗 77 例患者的临床资料。其中男 30 例（39.0%），术前平均年龄（56.4±6.1）岁，心功能（NYHA）分级：Ⅱ 级 23 例、Ⅲ 级 39 例、Ⅳ 级 15 例。术前合并高血压患者 21 例（27.3%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者 16 例（20.8%）、糖尿病患者 20 例（26.0%）。心电图结果提示 59 例（76.6%）患者合并心房颤动（房颤）。所有患者术前均行超声心动图检查，均诊断为中重度三尖瓣关闭不全（反流束面积/右心房面积比例≥20%），患者术前平均三尖瓣反流面积（18.0±3.4）cm2，平均肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）（45.1±3.7）mm Hg，平均左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）（55.2±5.9）%。既往 38 例患者行二尖瓣置换术（MVR），17 例患者行 MVR+主动脉瓣置换术（AVR），22 例患者接受 MVR+三尖瓣成形术（TVP）。两次手术时间间隔平均（14.1±5.0）年。根据手术方式将其分为：右胸小切口组 32 例，男 13 例（40.6%），年龄（57.3±5.3）岁；胸骨正中切口组 45 例，男 17 例（37.8%），年龄（55.7±6.6）岁。对比分析两组患者术前及术后临床资料。
1.2 手术方案
对于三尖瓣病变我中心首选的治疗方案是 TVP。既往进行过三尖瓣手术、瓣叶毁损严重者；三尖瓣瓣叶特别是前瓣叶增厚、卷曲、变形严重，面积明显缩小者；三尖瓣瓣下结构（腱索、乳头肌出现明显缩短、融合等）严重病变者，交界黏连、瓣口狭窄明显者，采用三尖瓣置换术。术中行三尖瓣成形术效果不满意者，改行三尖瓣置换术。
所有手术均在全身麻醉、体外循环下进行。其中右胸小切口组采用单根股静脉插管，不阻断上下腔静脉，插管上端入上腔静脉（2～3）cm，单纯负压引流［负压一般控制在（20～40）mm Hg，术中根据具体的引流情况做出相应的调整］即可保证三尖瓣操作的无血显露，转机并行体外循环下进行心包内游离。胸骨正中切口组采用摇摆锯纵行劈开胸骨，体外循环状态下进行手术操作。两组患者在进行三尖瓣置换时，采用保留隔瓣叶，原位植入的方式进行。对于危险区的缝合，我们采用 2-0 Ticron 无损伤线加带软质涤龙垫片间断褥式缝合，自右室面进针，右房面出针，缝合于隔瓣根部，瓣叶衬于垫片下，以避免缝合过深时损伤传导束、进针过浅时组织割裂引发瓣周漏等并发症。
53 例（68.8%）患者行三尖瓣成形术：Edwards MC3 半硬质环（其中 28 mm 8 例、30 mm 25 例、32 mm 17 例、34 mm 3 例）；共有 24 例（31.2%）患者实施三尖瓣置换术：Medtronic ATS 机械瓣 8 例（其中 29 mm 3 例、31 mm 4 例、33 mm 1 例）；Edwards perimount 或 Medtronic Mosaic 生物瓣 16 例（其中 29 mm 7 例、31 mm 9 例）。行生物瓣置换者口服华法林抗凝治疗 6 个月，行机械瓣置换患者需终身服用华法林抗凝治疗。国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0～2.5。
1.4 分析指标
术前指标：性别、年龄、第一次手术类型、两次手术间隔时间、合并症（房颤、高血压、糖尿病、冠心病）、实验室指标（白蛋白、谷丙转氨酶 ALT、肌酐、总胆红素）、心功能（NYHA）分级、PASP、LVEF、右房直径、右室直径、三尖瓣反流面积。
术中指标：手术时间、体外循环时间、术中出血量。
术后指标：术后住院时间、术后 24 h 引流量、呼吸机辅助时间、ICU 监护时间、输血率、低心排血量综合征、肺部感染、切口愈合不良、急性肾损伤、并发症发生率及死亡率。
1.5 统计学分析
应用 SPSS.17.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］ 表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已获得我院伦理委员会审批，批准号：（2019）伦理第（37）号，且与患者和（或）患者家属签署知情同意书。并在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR2000032864。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
右胸小切口组两次手术时间间隔（14.4±5.2）年，平均 LVEF 为（55.9±6.2）%，三尖瓣反流面积（18.3±4.7）cm2，术前心功能（NYHA）分级：Ⅱ 级 11 例、Ⅲ 级 14 例、Ⅳ 级 7 例。胸骨正中切口组两次手术时间间隔（13.9±5.0）年，平均 LVEF 为（54.7±5.6）%，三尖瓣反流面积（17.7±3.5）cm2，术前心功能（NYHA）分级：Ⅱ 级 12 例、Ⅲ 级 25 例、Ⅳ 级 8 例。两组患者基线资料差异无统计学意义；见表 1。
表1
患者术前基线临床资料［/例（%）/［M（Q1，Q3）］
2.2 手术及围术期并发症
右胸小切口组三尖瓣成形术 24 例、三尖瓣置换术 8 例（生物瓣 5 例、机械瓣 3 例）；胸骨正中切口组，三尖瓣成形术 29 例、三尖瓣置换术 16 例（生物瓣 11 例、机械瓣 5 例），两组手术方式之间差异无统计学意义（P=0.324）。与胸骨正中切口组相比，右胸小切口组手术时间［185.0（170.5，204.5）min vs. 255.0（234.5，277.5）min，P<0.001］、术后住院时间［（7.5±1.2）d vs.（11.9±1.7）d，P<0.001］、术中出血量［（177.5±18.4）mL vs.（322.2±43.3）mL，P<0.001］、术后 24 h 引流量［（264.8±39.3）mL vs.（457.7±30.1）mL，P<0.001］、呼吸机辅助时间［14.0（12.1，16.4）h vs. 35.0（28.5，41.0）h，P<0.001］、术后 ICU 监护时间［24.0（20.3，27.8）h vs. 51.0（42.0，56.0）h，P<0.001］比胸骨正中切口组短。右胸小切口术后输血率低于胸骨正中切口组（P=0.032）。右胸小切口组体外循环时间与胸骨正中切口组差异无统计学意义（P=0.382）。术后两组三尖瓣反流明显改善，但差异无统计学意义（P=0.826）。右胸小切口组术后并发症发生率低于胸骨正中切口组［4（12.5%） vs. 16（35.6%），P<0.001］；右胸小切口组全组无死亡，胸骨正中切口组病死率为 13.3%（6/45），死亡原因为：低心排血量综合征 4 例、感染性休克 2 例，差异有统计学意义（P=0.038）；见表 2。
表2
两组手术数据及围手术期并发症比较［/例（%）/［M（Q1，Q3）］
3 讨论
三尖瓣关闭不全是 LSVS 常见的并发症之一，中重度三尖瓣关闭不全与发病率和死亡率增加有关[8]。随着疾病的进展出现心输出量减少、肝功能不全、肝硬化、腹水、周围水肿等症状，严重影响患者预后生活质量[9-10]。有研究[11]表明术前心功能不全、肺动脉高压、腹水等是影响患者死亡率的重要因素。但由于此类患者往往耐受性较好，出现症状时间偏晚，因此手术时机的把控也是影响患者预后原因之一。为改善患者术后生活质量，应在发生右心功能不全和终末器官损伤之前进行手术干预。
本研究中，右胸小切口组采用直接纵行切开右心房从而进行三尖瓣手术，减少了分离胸骨后、心包黏连、创面止血等手术操作步骤，这使得手术时间比胸骨正中切口组短，和刘硕等[12]研究结果一致。右胸小切口组术后 24 h 引流量，术后呼吸机辅助时间，ICU 监护时间，术后住院时间均比胸骨正中切口少或短，这体现了右胸小切口创伤小，恢复快的技术优势[13-14]。
本研究中主要采用 TVP，约 68.8%（53/77）。这一结果低于黄焕雷等[15]报道中 76.5% 三尖瓣成形比例，考虑与以下情况比例偏高有关：（1）既往进行过三尖瓣手术，瓣叶毁损严重者，直接行三尖瓣置换（TVR）；（2）术中探查发现由于部分患者瓣叶增厚、卷曲变形、局部钙化、交界黏连、瓣叶脱垂，瓣下腱索挛缩、融合或延长等病理改变较为严重直接行 TVR；（3）术中三尖瓣成形效果不满意者改行 TVR。Bashore 等[16]研究发现术后 30 d 内 TVR 死亡率高于 TVP，TVR 患者术后永久起搏器的置入率高于 TVP（35% vs. 13.4%），这与 Pranav 等[17]统计分析结果相一致。侯晓彤等[18]研究认为右心系统压力较低，且随着瓣膜成形理论的发展及成形技术不断优化，对于 LSVS 三尖瓣关闭不全患者应该首选 TVP。
在本研究中，采用右胸小切口入路进行三尖瓣手术对降低患者术后死亡率有一定的积极作用（P=0.038）。Chen 等[4]研究结果显示，在 2015 年之前采用胸骨正中切口进行手术，死亡率高达 23.3%，2015 年之后经过技术改进，采用右胸小切口技术和股动静脉建立体外循环的方式进行三尖瓣手术，死亡率降至 3.4%；黄焕雷等[15]研究发现，采用胸骨正中切口入路行三尖瓣手术死亡率高达 34.1%，而改行微创手术入路进行三尖瓣手术后死亡率降至 8.2%。一项多因素 logistic 回归分析[19]显示胸骨正中切口入路是术后死亡的独立危险因素（OR=9.76，95%CI：1.88～63.26）。对于 LSVS 三尖瓣关闭不全患者，采用右胸小切口入路进行三尖瓣手术，不但术后恢复快，而且可以降低手术操作的复杂性及死亡率，因此对于 LSVS 三尖瓣关闭不全患者采用右胸小切口入路进行手术可能是一种更好的选择。
不足之处：本研究为回顾性研究，由于术前右心功能评估体系的不完善，故未将反映右心功能的指标纳入本研究；本研究为单中心，小样本研究，结果可能存在一定的偏移。
综上所述，通过两种手术方式对比研究发现，右胸小切口技术治疗 LSVS 三尖瓣关闭不全安全有效，不但缩短了手术时间、术后住院时间、呼吸机辅助呼吸时间、ICU 监护时间、而且降低了术中出血量、术后 24 h 引流量、术后输血率、围术期并发症发生率及死亡率，值得进一步推广、应用。
利益冲突：无。
作者贡献：郑道阔负责论文的撰写及修改；王保才、程兆云、赵勇对文稿知识性内容进行批评性审阅；张桥、张华坤、马露、刘前进负责数据收集、统计学分析与处理等工作；葛振伟设计实验、实施研究、文稿审阅。
