主动脉夹层撕裂的内膜如果累及分支动脉可导致相应脏器灌注不良，进而引发脏器缺血、功能障碍等，是一种严重的夹层并发症，也是影响患者手术预后的独立危险因素之一[1-2]。据报道术前合并灌注不良综合征（malperfusion syndrome，MPS）的急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，AAAD）患者手术死亡率高达 29%～89%，而无灌注不良的 AAAD 患者手术死亡率只有 5～13%[3-5]。孙立忠[6]总结：70% 的 AAAD 手术死亡病例是由于术前出现重要脏器灌注不良导致，30% 与主动脉阻闭时间长、体外循环时间长、输血多等手术创伤相关。因此，控制手术创伤和加强重要器官保护对此类患者至关重要。本研究将多种器官保护技术优化后组合运用，针对性改良孙氏全弓置换术中的脑灌注及下半身灌注技术，加强重要脏器保护，减少手术创伤，探索提高 AAAD 合并 MPS 患者手术安全性的治疗策略，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
自 2017 年 1 月至 2019 年 12 月，我院有 51 例诊断为 AAAD 伴 MPS 患者应用优化动脉灌注策略完成主动脉全弓置换手术，纳入优化灌注组，其中男 40 例、女 11 例，年龄（47.43±13.39）岁。以前期科室采用传统孙氏手术行全弓置换术的 40 例 AAAD 伴 MPS 患者为传统对照组，其中男 31 例、女 9 例，年龄（50.66±12.05）岁。收集两组患者手术和围术期临床数据。
AAAD 的诊断采用 Stanford 分型，通过询问病史，并结合术前心脏彩超和胸腹部 CT/CTA 来确诊（除外发病至就诊时间超过 2 周的亚急性或慢性患者、单纯壁间血肿型患者、局限于升主动脉的 DeBakey II 型夹层）。MPS 的诊断依据为[7]：有临床症状或体征的器官供血不足情况，导致组织器官功能障碍，可发生于 1 个或多个器官组织，如脑部（意识障碍、卒中或一过性脑缺血发作），冠状动脉（心电图显示缺血改变，心肌酶谱提示心肌损害，术前冠状动脉造影/冠状动脉 CTA 提示冠脉夹层），肢体（肢体疼痛或麻木，动脉搏动减弱或消失，感觉或运动功能减退或丧失等缺血症状），肠系膜（腹部压痛，肠麻痹，肝脏或胰腺功能损害，血便或黑便，主动脉 CTA 提示腹腔干、肠系膜动脉累及等），肾脏（肌酐升高，无尿或少尿，主动脉 CTA 显示肾动脉累及或肾脏无显影等）。
1.2 手术方法
传统对照组手术方法采用孙氏手术[8]：手术开始后，首先于右锁骨下游离右腋动脉，插入动脉灌注管。正中开胸后游离主动脉弓分支血管，经右心房插入静脉引流管，建立体外循环。体外循环降温后，阻闭升主动脉，直接切开冷灌心脏停搏液。鼻咽温度降至 18～22℃ 时，阻闭主动脉弓部分支血管，行停循环低流量脑灌注，灌注流量约 10 ml/（kg·min）。打开主动脉弓后，向胸降主动脉真腔内释放覆膜支架，取四分叉人工血管与支架血管近端及降主动脉吻合，吻合完毕经人工血管灌注恢复下半身灌注。然后吻合工血管与主动脉根部，最后依次吻合人工血管与三根头臂血管，吻合完毕后开放主动脉阻闭钳并复温。
优化灌注组手术方法：体外循环动脉灌注管采用“一拖四”灌注方法：由一根泵管分出股动脉灌注管、右腋动脉/无名动脉灌注管、左颈总动脉灌注管以及接四分叉人工血管灌注管；见图 1。术中常规行右侧腋动脉（后期改用经无名动脉插管）加一侧股动脉插管同时上下半身灌注，右心房或上下腔静脉分别插管后建立体外循环。然后左颈总动脉插管建立双侧顺行性脑灌注。体外循环降温后，阻闭升主动脉，直接切开冷灌心脏停搏液，对确诊或怀疑有冠脉灌注不良病例，一律采用主动脉根部顺行冷灌加冠状静脉窦逆行冷灌进行心肌保护[9]。当鼻咽温降至 26～28℃ 时，停股动脉灌注，经右腋动脉/无名动脉+左颈总动脉行双侧顺行性低流量脑灌注，灌注流量约 6～8 ml/（kg·min）。切开升主动脉至无名动脉与左颈总动脉之间，向胸降主动脉真腔内释放覆膜支架。支架释放完毕后立即于降主动脉置入双腔乳胶导尿管，注水使导尿管水囊膨胀阻断降主动脉回血，开放股动脉灌注管，迅速恢复全流量体外循环灌注。部分患者出现假腔内血液回流较多情况，置入第 2 根心内吸引管充分引流，保持术野干净。完成四分叉人工血管与主动脉弓降部切口加覆膜支架血管吻合后，拔出导尿管，经人工血管恢复顺行性下半身灌注，同时停止股动脉灌注。完成人工血管与主动脉根部吻合后，开放升主动脉，恢复心跳并复温。此时将人工血管一分支接负压泵引流，充分排除心脏内气体。复温过程中依次完成行人工血管与三根头臂血管吻合。
图1
体外循环动脉灌注管“一拖四”示意图
由体外循环动脉血泵管分出四根分管，分别用于连接股动脉、右腋动脉/无名动脉、左颈总动脉以及四分叉人工血管分支。
1.3 统计学分析
所有数据采用 SPSS 24.0 软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料以频数（率）表示，组间比较采用四格表 χ2 检验和 Fisher 确切概率检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义，采用双侧检验。
2 结果
2.1 两组患者术前一般情况比较
两组患者术前基线资料差异无统计学意义，见表 1。
表1
两组患者术前一般情况数据比较［
/n（%）］
1.2 两组患者手术数据比较
优化灌注组和传统对照组手术数据比较显示，优化灌注组的体外循环时间（P=0.010）、主动脉阻闭时间（P=0.001）、停循环脑灌注时间（P=0.000）均明显短于传统对照组，差异有统计学意义；优化灌注组的术中最低鼻咽温度［要明显高于传统对照组（P=0.000）；见表 2。
表2
两组患者手术数据比较［
，n（%）］
1.3 两组患者术后临床数据与并发症比较
优化灌注组的术后清醒时间（P=0.019）较传统对照组早，差异有统计学意义。优化灌注组的输血量（P=0.046）明显少于传统对照，差异有统计学意义。两组 ICU 时间和有创通气时间差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表 3。
表3
两组患者术后临床数据比较［
/n（%）］
优化灌注组的术后死亡率明显低于传统对照组（13.7% vs. 27.5%），但差异无统计学意义（P=0.102）。两组术后并发症统计，优化灌注组术后连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）发生率（21.6% vs. 42.5%）较传统对照组明显降低，差异有统计学意义（P=0.003）；优化灌注组术后谵妄、昏迷、低心排血量综合征、肢体缺血发生率较传统对照组低，但差异无统计学意义（P 均>0.05）。优化灌注组术后偏瘫、脓毒症、二次开胸发生率高于传统对照组，差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表 4。
表4
两组患者术后并发症情况比较［n（%）］
3 讨论
急性 A 型主动脉夹层（AAAD）伴灌注不良综合征（MPS）由于发病急、夹层累及范围广、合并全身重要脏器的缺血及功能障碍，病情十分凶险，需要及时手术治疗挽救患者生命。但此类患者病情复杂，术前需多学科协助，术中需应用停循环脑灌注技术，体外循环时间长，对脏器功能保护要求高，术后并发症多，即使在大的心脏中心，手术死亡率仍然居高不下[4-5]。近年来，关于主动脉夹层合并灌注不良的发病机制、病理生理分型、手术策略及治疗经验，国内外学者开展了众多相关研究，取得了一定进展，但大部分研究多针对单个脏器灌注不良开展，缺乏综合的治疗策略和手段。本研究查阅国内外相关文献报道显示，影响急性 A 型主动脉夹层伴灌注不良术后死亡的危险因素大致有这几类[1, 10-13]：（1）术前因素：年龄增长、术前心肺复苏、急诊手术、脑灌注不良、冠脉灌注不良、肠系膜灌注不良、肾脏灌注不良、多个脏器灌注不良、重症呼吸功能不全、心功能不全（LVEF≤35%）、心脏手术史等；（2）手术技术因素：全弓置换手术、手术时间长（体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环脑灌注时间长）、深低温等；（3）术后因素：昏迷、二次开胸、急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）、CRRT、脓毒症、低心排血量综合征、血制品消耗量大、心脏压塞等。熟悉这些影响患者手术存活率的危险因素，制定相应的临床治疗策略，将有助于提高 AAAD 伴 MPS 患者的救治成功率。
术前脑灌注不良以及术后昏迷均是手术死亡独立危险因素，可见脑保护是 AAAD 手术器官保护的重点内容。自从上世纪 80 年代 First 团队[14]首次在主动脉弓部手术中应用选择性顺行性脑灌注技术（selective antegrade cerebral perfusion，SACP）以来，SACP 已成为应用最广泛的脑保护技术[15-16]。选择性顺行性脑灌注分为单侧选择性顺行性脑灌注（unilateral selective antegrade cerebral perfusion，UACP）和双侧选择性顺行性脑灌注（bilateral selective antegrade cerebral perfusion，BACP）两种方式，目前两种方式的选择存在争议。支持 UACP 的研究者认为：由于大脑内动脉间存在丰富的侧枝循环，尤其是 Willis 动脉环，单侧灌注可满足脑部灌注需要。Angeloni 等[17]通过 Meta 分析 5 100 例复杂主动脉弓手术临床资料，发现 UACP 与 BACP 两组术后死亡率、暂时性和永久性神经系统功能障碍无显著差异。本中心自 2012 年以来坚持采用 BACP 策略，主要基于以下考虑：（1）Willis 动脉环存在解剖异常情况，理论上单侧脑灌注存在一定缺陷，BACP 理论上可以提供更好的脑保护效果[18]；（2）对术前有脑灌注不良或夹层累及弓部分支血管的情况，患者脑部需要足够的灌注压力，UACP 容易受影响，效果欠佳。本课题组前期研究显示：BACP 组患者的术后意识状态优于 UACP 组，BACP 组的术后清醒时间较短，永久性神经系统功能障碍和 CSS 评分中型以上神经功能障碍例数较少，差异有统计学意义（P 均<0.05）[19-20]。本研究中，相对于传统对照组（采用 UACP），优化灌注组（采用 BACP）患者的术后清醒时间更短，差异有统计学意义（P=0.019），术后昏迷和谵妄的发生率更低，但未获得统计学意义。以上显示在 AAAD 伴 MPS 患者术中，BACP 可提供更好的脑保护效果。
肠系膜灌注不良、肾脏灌注不良、肢体灌注不良均为患者术后死亡独立危险因素，提示下半身的灌注恢复对 AAAD 患者手术预后影响很大。全弓置换加支架象鼻置入手术（孙氏手术）由于具有良好的近期及远期效果、较高的假腔闭合率和降主动脉真腔开放率，已公认为 AAAD 伴 MPS 患者行主动脉修复手术的首选治疗方式[21]。腋动脉灌注是孙氏手术的首选动脉灌注方式，较股动脉插管存在诸如较少受到夹层累及、不容易发生误灌假腔、减少栓子脱落入脑等优点[22]。但 AAAD 伴下半身灌注不良的病例，往往存在胸腹段主动脉真腔完全闭塞或接近闭塞（真腔面积<30%），一侧或双侧髂动脉闭塞或严重狭窄导致下肢缺血情况[23-24]。生理状态下的下半身顺行灌注无法开放受压的真腔，存在术中下半身灌注不全的风险，术后 CRRT 以及再次重建远端血运的发生率也较高[25]。本研究中，优化灌注组常规采用右腋动脉+一侧股动脉双向动脉灌注策略，术中释放象鼻支架后通过降主动脉回血情况以及患者尿量滴速来判断股动脉灌注效果。研究结果显示，术后并发症中优化灌注组的 CRRT、肢体缺血发生率低于传统对照组，其中 CRRT 发生率差异有统计学意义（P=0.003）。
手术时间（包括体外循环时间、主动脉阻闭时间、停循环脑灌注时间）和血制品消耗量属于手术创伤范畴，是患者术后死亡的独立危险因素。长时间的心脏停跳和转机可导致心肌、肾脏、脑等重要脏器组织损害加重[2, 26-27]；术中大量输血意味着手术吻合口活动性出血多，须耗费长时间用于手术止血，延长了体外循环时间和手术时间，血细胞的破坏还增加了发生 AKI 的风险[28]。缩短手术时间、减少手术创伤可降低患者死亡率，为此不少学者进行了相关探索。Matalanis[29]团队采用“分支优先”技术，在心脏不停跳下首先重建主动脉弓及头臂血管，避免了深低温以及停循环，报道死亡率为 3.1%，TND 发生率为 1.6%，显示了良好的早期效果。但该技术需较大范围的游离降主动脉，增加了手术操作难度和术后出血风险。Zhang[30]尝试在 A 型主动脉夹层术中应用带分支支架植入重建主动脉弓，简化了弓部血管吻合操作，但受到临床个体差异及支架型号的限制，临床适用性有限。本研究中，优化灌注组的手术时间，包括体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环脑灌注时间均较传统对照组明显缩短，术中温度也维持更高，围术期用血量也更少，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。主要原因是优化灌注组的手术设计更为合理：（1）采用“一拖四”的动脉灌注方法，可同时行上下半身灌注及顺行性双侧脑灌注，实现术中全身脏器的持续灌注，提供了更好的脏器保护，使最低鼻咽温度维持在 26℃～28℃ 即可，节省了降温及复温时间；（2）通过应用降主动脉支架内导尿管水囊阻闭+股动脉灌注的方式，既维持了下半身灌注又显著缩短了停循环脑灌注时间和主动脉阻闭时间；（3）主动脉根部吻合完毕后即恢复心脏灌注，主动脉弓部分支血管吻合均在心脏跳动下进行，减少了心脏停跳和选择性顺行脑灌注时间；（4）术中心脏停跳采用了顺生性灌注+逆行性灌注的冷灌方式有效保护了心肌功能，而良好的主动脉根部处理则减少了术中吻合口出血和血制品的消耗。
综上，本研究通过应用综合手术技术与脏器保护策略治疗 AAAD 伴 MPS 患者取得了较好的早期手术疗效。结果中，优化灌注组的死亡率明显低于传统对照组（13.7% vs. 27.5%，P=0.102）。可以认为，优化动脉灌注策略及相关综合手术技术具有通过抑制手术危险因素降低死亡率的潜力，在后续研究中通过不断积累手术例数、扩大样本量，有望获得有统计学意义的结果。
利益冲突：无。
作者贡献：
主动脉夹层撕裂的内膜如果累及分支动脉可导致相应脏器灌注不良，进而引发脏器缺血、功能障碍等，是一种严重的夹层并发症，也是影响患者手术预后的独立危险因素之一[1-2]。据报道术前合并灌注不良综合征（malperfusion syndrome，MPS）的急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，AAAD）患者手术死亡率高达 29%～89%，而无灌注不良的 AAAD 患者手术死亡率只有 5～13%[3-5]。孙立忠[6]总结：70% 的 AAAD 手术死亡病例是由于术前出现重要脏器灌注不良导致，30% 与主动脉阻闭时间长、体外循环时间长、输血多等手术创伤相关。因此，控制手术创伤和加强重要器官保护对此类患者至关重要。本研究将多种器官保护技术优化后组合运用，针对性改良孙氏全弓置换术中的脑灌注及下半身灌注技术，加强重要脏器保护，减少手术创伤，探索提高 AAAD 合并 MPS 患者手术安全性的治疗策略，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
自 2017 年 1 月至 2019 年 12 月，我院有 51 例诊断为 AAAD 伴 MPS 患者应用优化动脉灌注策略完成主动脉全弓置换手术，纳入优化灌注组，其中男 40 例、女 11 例，年龄（47.43±13.39）岁。以前期科室采用传统孙氏手术行全弓置换术的 40 例 AAAD 伴 MPS 患者为传统对照组，其中男 31 例、女 9 例，年龄（50.66±12.05）岁。收集两组患者手术和围术期临床数据。
AAAD 的诊断采用 Stanford 分型，通过询问病史，并结合术前心脏彩超和胸腹部 CT/CTA 来确诊（除外发病至就诊时间超过 2 周的亚急性或慢性患者、单纯壁间血肿型患者、局限于升主动脉的 DeBakey II 型夹层）。MPS 的诊断依据为[7]：有临床症状或体征的器官供血不足情况，导致组织器官功能障碍，可发生于 1 个或多个器官组织，如脑部（意识障碍、卒中或一过性脑缺血发作），冠状动脉（心电图显示缺血改变，心肌酶谱提示心肌损害，术前冠状动脉造影/冠状动脉 CTA 提示冠脉夹层），肢体（肢体疼痛或麻木，动脉搏动减弱或消失，感觉或运动功能减退或丧失等缺血症状），肠系膜（腹部压痛，肠麻痹，肝脏或胰腺功能损害，血便或黑便，主动脉 CTA 提示腹腔干、肠系膜动脉累及等），肾脏（肌酐升高，无尿或少尿，主动脉 CTA 显示肾动脉累及或肾脏无显影等）。
1.2 手术方法
传统对照组手术方法采用孙氏手术[8]：手术开始后，首先于右锁骨下游离右腋动脉，插入动脉灌注管。正中开胸后游离主动脉弓分支血管，经右心房插入静脉引流管，建立体外循环。体外循环降温后，阻闭升主动脉，直接切开冷灌心脏停搏液。鼻咽温度降至 18～22℃ 时，阻闭主动脉弓部分支血管，行停循环低流量脑灌注，灌注流量约 10 ml/（kg·min）。打开主动脉弓后，向胸降主动脉真腔内释放覆膜支架，取四分叉人工血管与支架血管近端及降主动脉吻合，吻合完毕经人工血管灌注恢复下半身灌注。然后吻合工血管与主动脉根部，最后依次吻合人工血管与三根头臂血管，吻合完毕后开放主动脉阻闭钳并复温。
优化灌注组手术方法：体外循环动脉灌注管采用“一拖四”灌注方法：由一根泵管分出股动脉灌注管、右腋动脉/无名动脉灌注管、左颈总动脉灌注管以及接四分叉人工血管灌注管；见图 1。术中常规行右侧腋动脉（后期改用经无名动脉插管）加一侧股动脉插管同时上下半身灌注，右心房或上下腔静脉分别插管后建立体外循环。然后左颈总动脉插管建立双侧顺行性脑灌注。体外循环降温后，阻闭升主动脉，直接切开冷灌心脏停搏液，对确诊或怀疑有冠脉灌注不良病例，一律采用主动脉根部顺行冷灌加冠状静脉窦逆行冷灌进行心肌保护[9]。当鼻咽温降至 26～28℃ 时，停股动脉灌注，经右腋动脉/无名动脉+左颈总动脉行双侧顺行性低流量脑灌注，灌注流量约 6～8 ml/（kg·min）。切开升主动脉至无名动脉与左颈总动脉之间，向胸降主动脉真腔内释放覆膜支架。支架释放完毕后立即于降主动脉置入双腔乳胶导尿管，注水使导尿管水囊膨胀阻断降主动脉回血，开放股动脉灌注管，迅速恢复全流量体外循环灌注。部分患者出现假腔内血液回流较多情况，置入第 2 根心内吸引管充分引流，保持术野干净。完成四分叉人工血管与主动脉弓降部切口加覆膜支架血管吻合后，拔出导尿管，经人工血管恢复顺行性下半身灌注，同时停止股动脉灌注。完成人工血管与主动脉根部吻合后，开放升主动脉，恢复心跳并复温。此时将人工血管一分支接负压泵引流，充分排除心脏内气体。复温过程中依次完成行人工血管与三根头臂血管吻合。
图1
体外循环动脉灌注管“一拖四”示意图
由体外循环动脉血泵管分出四根分管，分别用于连接股动脉、右腋动脉/无名动脉、左颈总动脉以及四分叉人工血管分支。
1.3 统计学分析
所有数据采用 SPSS 24.0 软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料以频数（率）表示，组间比较采用四格表 χ2 检验和 Fisher 确切概率检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义，采用双侧检验。
2 结果
2.1 两组患者术前一般情况比较
两组患者术前基线资料差异无统计学意义，见表 1。
表1
两组患者术前一般情况数据比较［/n（%）］
1.2 两组患者手术数据比较
优化灌注组和传统对照组手术数据比较显示，优化灌注组的体外循环时间（P=0.010）、主动脉阻闭时间（P=0.001）、停循环脑灌注时间（P=0.000）均明显短于传统对照组，差异有统计学意义；优化灌注组的术中最低鼻咽温度［要明显高于传统对照组（P=0.000）；见表 2。
表2
两组患者手术数据比较［，n（%）］
1.3 两组患者术后临床数据与并发症比较
优化灌注组的术后清醒时间（P=0.019）较传统对照组早，差异有统计学意义。优化灌注组的输血量（P=0.046）明显少于传统对照，差异有统计学意义。两组 ICU 时间和有创通气时间差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表 3。
表3
两组患者术后临床数据比较［/n（%）］
优化灌注组的术后死亡率明显低于传统对照组（13.7% vs. 27.5%），但差异无统计学意义（P=0.102）。两组术后并发症统计，优化灌注组术后连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）发生率（21.6% vs. 42.5%）较传统对照组明显降低，差异有统计学意义（P=0.003）；优化灌注组术后谵妄、昏迷、低心排血量综合征、肢体缺血发生率较传统对照组低，但差异无统计学意义（P 均>0.05）。优化灌注组术后偏瘫、脓毒症、二次开胸发生率高于传统对照组，差异无统计学意义（P 均>0.05）；见表 4。
表4
两组患者术后并发症情况比较［n（%）］
3 讨论
急性 A 型主动脉夹层（AAAD）伴灌注不良综合征（MPS）由于发病急、夹层累及范围广、合并全身重要脏器的缺血及功能障碍，病情十分凶险，需要及时手术治疗挽救患者生命。但此类患者病情复杂，术前需多学科协助，术中需应用停循环脑灌注技术，体外循环时间长，对脏器功能保护要求高，术后并发症多，即使在大的心脏中心，手术死亡率仍然居高不下[4-5]。近年来，关于主动脉夹层合并灌注不良的发病机制、病理生理分型、手术策略及治疗经验，国内外学者开展了众多相关研究，取得了一定进展，但大部分研究多针对单个脏器灌注不良开展，缺乏综合的治疗策略和手段。本研究查阅国内外相关文献报道显示，影响急性 A 型主动脉夹层伴灌注不良术后死亡的危险因素大致有这几类[1, 10-13]：（1）术前因素：年龄增长、术前心肺复苏、急诊手术、脑灌注不良、冠脉灌注不良、肠系膜灌注不良、肾脏灌注不良、多个脏器灌注不良、重症呼吸功能不全、心功能不全（LVEF≤35%）、心脏手术史等；（2）手术技术因素：全弓置换手术、手术时间长（体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环脑灌注时间长）、深低温等；（3）术后因素：昏迷、二次开胸、急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）、CRRT、脓毒症、低心排血量综合征、血制品消耗量大、心脏压塞等。熟悉这些影响患者手术存活率的危险因素，制定相应的临床治疗策略，将有助于提高 AAAD 伴 MPS 患者的救治成功率。
术前脑灌注不良以及术后昏迷均是手术死亡独立危险因素，可见脑保护是 AAAD 手术器官保护的重点内容。自从上世纪 80 年代 First 团队[14]首次在主动脉弓部手术中应用选择性顺行性脑灌注技术（selective antegrade cerebral perfusion，SACP）以来，SACP 已成为应用最广泛的脑保护技术[15-16]。选择性顺行性脑灌注分为单侧选择性顺行性脑灌注（unilateral selective antegrade cerebral perfusion，UACP）和双侧选择性顺行性脑灌注（bilateral selective antegrade cerebral perfusion，BACP）两种方式，目前两种方式的选择存在争议。支持 UACP 的研究者认为：由于大脑内动脉间存在丰富的侧枝循环，尤其是 Willis 动脉环，单侧灌注可满足脑部灌注需要。Angeloni 等[17]通过 Meta 分析 5 100 例复杂主动脉弓手术临床资料，发现 UACP 与 BACP 两组术后死亡率、暂时性和永久性神经系统功能障碍无显著差异。本中心自 2012 年以来坚持采用 BACP 策略，主要基于以下考虑：（1）Willis 动脉环存在解剖异常情况，理论上单侧脑灌注存在一定缺陷，BACP 理论上可以提供更好的脑保护效果[18]；（2）对术前有脑灌注不良或夹层累及弓部分支血管的情况，患者脑部需要足够的灌注压力，UACP 容易受影响，效果欠佳。本课题组前期研究显示：BACP 组患者的术后意识状态优于 UACP 组，BACP 组的术后清醒时间较短，永久性神经系统功能障碍和 CSS 评分中型以上神经功能障碍例数较少，差异有统计学意义（P 均<0.05）[19-20]。本研究中，相对于传统对照组（采用 UACP），优化灌注组（采用 BACP）患者的术后清醒时间更短，差异有统计学意义（P=0.019），术后昏迷和谵妄的发生率更低，但未获得统计学意义。以上显示在 AAAD 伴 MPS 患者术中，BACP 可提供更好的脑保护效果。
肠系膜灌注不良、肾脏灌注不良、肢体灌注不良均为患者术后死亡独立危险因素，提示下半身的灌注恢复对 AAAD 患者手术预后影响很大。全弓置换加支架象鼻置入手术（孙氏手术）由于具有良好的近期及远期效果、较高的假腔闭合率和降主动脉真腔开放率，已公认为 AAAD 伴 MPS 患者行主动脉修复手术的首选治疗方式[21]。腋动脉灌注是孙氏手术的首选动脉灌注方式，较股动脉插管存在诸如较少受到夹层累及、不容易发生误灌假腔、减少栓子脱落入脑等优点[22]。但 AAAD 伴下半身灌注不良的病例，往往存在胸腹段主动脉真腔完全闭塞或接近闭塞（真腔面积<30%），一侧或双侧髂动脉闭塞或严重狭窄导致下肢缺血情况[23-24]。生理状态下的下半身顺行灌注无法开放受压的真腔，存在术中下半身灌注不全的风险，术后 CRRT 以及再次重建远端血运的发生率也较高[25]。本研究中，优化灌注组常规采用右腋动脉+一侧股动脉双向动脉灌注策略，术中释放象鼻支架后通过降主动脉回血情况以及患者尿量滴速来判断股动脉灌注效果。研究结果显示，术后并发症中优化灌注组的 CRRT、肢体缺血发生率低于传统对照组，其中 CRRT 发生率差异有统计学意义（P=0.003）。
手术时间（包括体外循环时间、主动脉阻闭时间、停循环脑灌注时间）和血制品消耗量属于手术创伤范畴，是患者术后死亡的独立危险因素。长时间的心脏停跳和转机可导致心肌、肾脏、脑等重要脏器组织损害加重[2, 26-27]；术中大量输血意味着手术吻合口活动性出血多，须耗费长时间用于手术止血，延长了体外循环时间和手术时间，血细胞的破坏还增加了发生 AKI 的风险[28]。缩短手术时间、减少手术创伤可降低患者死亡率，为此不少学者进行了相关探索。Matalanis[29]团队采用“分支优先”技术，在心脏不停跳下首先重建主动脉弓及头臂血管，避免了深低温以及停循环，报道死亡率为 3.1%，TND 发生率为 1.6%，显示了良好的早期效果。但该技术需较大范围的游离降主动脉，增加了手术操作难度和术后出血风险。Zhang[30]尝试在 A 型主动脉夹层术中应用带分支支架植入重建主动脉弓，简化了弓部血管吻合操作，但受到临床个体差异及支架型号的限制，临床适用性有限。本研究中，优化灌注组的手术时间，包括体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环脑灌注时间均较传统对照组明显缩短，术中温度也维持更高，围术期用血量也更少，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。主要原因是优化灌注组的手术设计更为合理：（1）采用“一拖四”的动脉灌注方法，可同时行上下半身灌注及顺行性双侧脑灌注，实现术中全身脏器的持续灌注，提供了更好的脏器保护，使最低鼻咽温度维持在 26℃～28℃ 即可，节省了降温及复温时间；（2）通过应用降主动脉支架内导尿管水囊阻闭+股动脉灌注的方式，既维持了下半身灌注又显著缩短了停循环脑灌注时间和主动脉阻闭时间；（3）主动脉根部吻合完毕后即恢复心脏灌注，主动脉弓部分支血管吻合均在心脏跳动下进行，减少了心脏停跳和选择性顺行脑灌注时间；（4）术中心脏停跳采用了顺生性灌注+逆行性灌注的冷灌方式有效保护了心肌功能，而良好的主动脉根部处理则减少了术中吻合口出血和血制品的消耗。
综上，本研究通过应用综合手术技术与脏器保护策略治疗 AAAD 伴 MPS 患者取得了较好的早期手术疗效。结果中，优化灌注组的死亡率明显低于传统对照组（13.7% vs. 27.5%，P=0.102）。可以认为，优化动脉灌注策略及相关综合手术技术具有通过抑制手术危险因素降低死亡率的潜力，在后续研究中通过不断积累手术例数、扩大样本量，有望获得有统计学意义的结果。
利益冲突：无。
作者贡献：
