原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指手掌过度分泌汗液的疾病，常伴发于头面部、足底、腋窝等部位，多无明显器质性病因。PPH 为良性疾病，然而一些患者常常因患此病而导致严重的心理障碍，影响正常的工作及生活，因此部分患者在保守治疗无效后常常选择手术治疗，胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治疗手汗症具有较好疗效的微创方法。随着胸腔镜微创技术和麻醉控制技术的发展进步，无管化电视胸腔镜技术（tubeless video-assisted thoracoscopy）在胸外科的应用越来越广泛，采用面罩或喉罩吸氧静脉麻醉技术[1]，避免使用侵入性工具如导尿管、中心静脉导管，胸部手术早期拔除胸腔引流管甚至术后不留置胸腔引流管等措施，可以显著减轻患者术后疼痛、减少术后并发症、促进患者快速康复[2]。兰州大学第一医院胸外科于 2016 年逐渐开展无管化电视胸腔镜辅助下胸交感神经切断术，本研究搜集近年来行该手术患者的临床资料，进行回顾性分析，研究无管化电视胸腔镜手术治疗 PPH 的安全性、可行性和优越性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2017 年 3 月至 2020 年 9 月于兰州大学第一医院胸外科行双侧胸腔镜微创治疗手汗症患者 46 例，对所有患者资料进行回顾性分析，其中 22 例行无管化电视胸腔镜辅助下双侧胸交感神经切断术，作为 Tubeless 组；24 例行常规胸腔镜下双侧胸交感神经切断术，作为对照组。Tubeless 组，男 10 例、女 12 例，年龄（24.3±6.4）岁；对照组，男 13 例、女 11 例，年龄（23.5±4.8）岁。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。所有患者术前均具有明确的手术适应证并且无明显手术禁忌证，所有患者均未同期施行其它胸腔手术。诊断 PPH 参考 2004 年美国皮肤病协会专家小组制定的诊断标准[3]，纳入标准：① 已明确诊断的中度（出汗时湿透一条手帕）、重度（出汗时手掌呈滴珠状）手汗症病例，轻度患者一般不建议手术；② 年龄在 12～50 岁为手术治疗的最佳年龄[1]；③ 术前检查排除甲状腺功能亢进症等内分泌疾病；④ 体重指数（BMI）<30 kg/m2；⑤ 术前胸部 CT 检查排除胸膜疾病；⑥ 美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅱ；⑦ 所有患者既往无重要脏器器质性病变；⑧ 术前无上呼吸道感染及消化道不适等；⑨ 无结核等传染病；⑩ 排除低氧血症，术前肺功能检查满足胸腔镜手术及开胸手术要求。
表1
两组患者一般临床资料比较［
/例（%）/例］
1.2 方法
1.2.1 麻醉及手术方法
麻醉方法：Tubeless 组患者采用喉罩或面罩通气静脉全身麻醉，并备双腔管必要时行气管插管改善患者的呼吸状况；对照组患者采用双腔气管插管全身麻醉。两组麻醉诱导均采用舒芬太尼 0.5~0.6 μg/kg、依托咪酯 0.2~0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.15~0.3 mg/kg，麻醉维持均采用瑞芬太尼 0.2~0.6 μg/（kg·min）、丙泊酚 4~12 mg/（kg·h）持续静脉泵入。面罩全身麻醉时吸入纯氧，喉罩及气管插管全身麻醉时给予混合空氧，喉罩全身麻醉可适量给予 0.1 mg/kg 肌肉松弛药。Tubeless 组双肺通气时通气参数设置为 7 mL/kg、呼气末正压（PEEP）4~6 cm H2O、呼吸频率 10~12 次/分，双腔气管插管单肺通气时通气参数设置为 5~6 mL/kg、PEEP 4~6 cm H2O、呼吸频率 12~15 次/分，术中密切监测患者生命体征、氧饱和度、血气分析等并及时做出调整。
体位及手术方法：所有患者均采用同一体位：采用仰卧位，上半身抬高 30°～45°，双上臂外展与侧胸壁成 90° 并牢固固定于手架上，充分暴露双侧腋窝。Tubeless 组术前不留置导尿，于腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口，请麻醉医师停止通气后，插入 Trocar 并置入胸腔镜，为观察孔，在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间做一个 5 mm 切口插入 Trocar 并置入电凝钩，为操作孔。由于未使用气管插管，因此操作过程中需要与麻醉医师配合并密切监护生命体征，在进行胸腔操作时需停止通气 3~5 min 使肺尖自然塌陷，显露手术视野，若血氧饱和度下降至 90% 以下，或者停止通气超过 5 min，应立即停止手术操作，恢复通气待血氧饱和度上升至 95%~100%，在保证患者安全的前提下探查有无胸腔粘连以及胸腔积液，找到并再三确认第 4 肋骨，采用电凝钩将 T4 神经干灼断至断端距离 3~5 mm 左右，以防术后复发，充分清除可能存在的 Kuntz 束及侧束，将切开范围向交感干内、外侧做适当地延伸，术毕充分止血，Tubeless 组在胸腔镜引导下由操作孔置入一根 12F 引流管至胸腔顶，引流管体外端连接负压吸引装置，嘱麻醉医师吸痰鼓肺充分排气后拔除引流管，仔细关胸缝合切口；对照组即采用双腔气管插管，保证单肺通气，胸腔灼断胸交感神经干操作同前，术毕充分止血，于腋后线第 7 或 8 肋间留置 8F 超细引流管，嘱麻醉医师吸痰鼓肺后关胸缝合切口。两组均在一侧术毕后，同样方法施行对侧手术。
1.2.2 术后处理及疗效评估
两组术后均行严密心电监护，术后禁食水 4 h，给予液体支持治疗，术后第 1 d 复查血常规、血生化，复查胸部正位片、胸腔积液 B 超等，对照组需要进行检查评估后方可拔除导尿管及胸腔引流管。当各项检查提示肺复张良好，患者无不适及肺部感染、胸腔积液、气胸等并发症时即可出院。定期随访调查患者术后满意度及生活质量，有效标准为：术后双侧手掌停止出汗、转为温暖干燥状，持续一周以上为有效。代偿性出汗分级参考标准[1]为：轻度，出汗量少，汗液不成滴，不产生明显不适感或轻度不适；中度，中等量出汗，患者有明显不适感，1 d 之内不需因出汗而更换衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，难以忍受。
1.3 观察指标
观察指标包括双侧手术总时间、术中失血量、麻醉复苏时间、术后并发症发生率、代偿性多汗（轻度）、术后第 1 d 下地活动时间、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后住院时间、术后患者满意度等。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较用t检验。计数资料用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过兰州大学第一医院伦理委员会审批，批准号：LDYYLL-2020-265
2 结果
所有患者均顺利在胸腔镜辅助下完成手术，无术中中转开胸及二次手术，Tubeless 组无术中中转气管插管。Tubeless 组麻醉复苏时间［（14.4±1.6）min vs.（20.1±1.8）min，P=0.000］、术后第 1 d 下床活动时间［（3.1±0.6）h vs.（1.6±0.4）h，P=0.000］、术后疼痛视觉模拟评分（1.4±0.6 vs. 3.4±1.1，P=0.000）、术后住院时间［（1.7±0.5）d vs.（2.8±0.6）d，P=0.000］、术后患者满意度[95.4%（21/22）vs. 66.7%（16/24），P=0.037]均短于或优于对照组；见表 2。两组患者年龄、性别、吸烟史、手汗症分级、手汗及伴发部位差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。两组患者双侧手术总时间、术中失血量、术后常见并发症、代偿性多汗等观察指标差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。两组患者围手术期间均无死亡及严重并发症出现。对照组患者于术后第 1 d 拔除尿管，无尿潴留等泌尿系统并发症；对照组术后双侧胸腔胸腔总引流量<180 mL，复查胸部 X 线片、胸腔积液 B 超提示无异常后拔除胸腔引流管；1 例对照组患者出院后出现一过性手掌多汗症状，未予处理 2 周后症状自行消失；1 例 Tubeless 组患者术后胸腔积液 B 超探查提示少量胸腔积液，遂行胸腔穿刺引流出 150 mL 淡血性胸腔积液后康复出院；1 例 Tubeless 组患者术后出现少量气胸，考虑为手术后胸腔残余气体，后逐渐吸收消失；2 例对照组患者出现发烧症状，依据胸部 X 线片、血常规等检查提示为术后肺部感染，调整抗生素治疗后好转出院。2 例对照组患者术后出现喉头轻度水肿、黏膜损伤等症状，给予治疗后症状缓解。两组各有 1 例患者出现切口感染，两组所有患者均未发生术后肺不张。
表2
两组患者围术期间观察指标比较［
/例（%）/例］
3 讨论
多汗症（hyperhidrosis，HH）是一种大量出汗并可能对生活质量产生显著不良影响的慢性疾病。PHH 多为双侧对称性，好发于手掌、足底、腋下、头面等部位，较少见于头皮或腹股沟等部位；继发性 HH 多见于药物或其它原因所引起的局限性或广泛性的继发性出汗[4]。PPH 根据出汗的程度不同分为三级，轻度：表现为手掌潮湿；中度：表现为手掌出汗时湿透一只手帕；重度：表现为手掌出汗时呈滴珠状。可伴有不同程度的头汗、腋汗和足汗。本病常常于儿童及青少年时期发病。在中国的青少年人群中，Chen 等[5]研究认为该病的患病率较西方国家稍高（2.1% vs. 1.0%）。Lai 等[6]对 12 803 名福州市中大学生进行横断面调查，结果显示 PPH 在该地区患病率为 4.59%。该病的发病机制尚未明确，Kamberov 等[7]研究认为可能与亚洲人群携带的 EDAR370A 基因突变相关。该病的主要治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，以往研究表明保守治疗往往效果不够理想，且容易反复复发，多数患者在保守治疗失败后会选择外科手术治疗，胸腔镜下交感神经切断术是目前国内外治疗手汗症的常用手段。
Tubeless 技术，即无管化技术，在围手术期减少插入及留置各种管道，如气管插管、导尿管、胸腔引流管等，从而减少管道刺激所带来的损伤，加速患者的康复。胸腔镜下交感神经切断术分别经双侧肋间入路进行胸腔镜下手术操作，由于传统胸腔镜手术需要单肺通气暴露手术视野，术后会由于肺复张不良等增加肺部感染的发生率，甚至发生严重肺部并发症，Tubeless 技术采用喉罩或面罩麻醉，分别行双侧手术时无需更换体位，手术操作时停止通气 3～5 min，使得肺尖部自然陷落，暴露手术视野，在严密监测患者血氧饱和度的同时减少对患者身体的创伤，符合加速康复的治疗原则[8]。自主呼吸麻醉可避免气管插管所带来的黏膜损伤、喉头水肿、声带损伤等并发症；不留置导尿管可减少尿道损伤、尿路感染等并发症；手汗症微创手术联合 Tubeless 技术，术后胸腔积液产生较少，术毕充分吸净胸腔残余气体，不留置胸腔引流管可以明显减轻患者术后的肋间疼痛刺激、降低胸腔感染的发生率、减少术后止痛药物的使用、促使患者早期下床活动、促进肺康复训练，达到安全有效地快速康复目的[9]。本项研究中，Tubeless 组在麻醉复苏时间、术后第 1 d 下床活动时间、术后疼痛 VAS、术后住院时间、术后患者满意度等方面明显优于对照组，相较于传统胸腔镜手术有其独特的优势。
Tubeless 技术在胸外科手术治疗手汗症上的应用符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[10]。从 2006 年至今，ERAS 理念在胸外科的临床应用也逐步得到开展，尤其是在胸外科患者围术期的管理路径优化方面得到了更为普遍的革新。微创及麻醉技术的进步，极大降低了术后并发症发生率并有效地缩短了住院时间。应用于胸外科围术期间的 ERAS 措施包括：术前宣教、术前心肺功能准备、麻醉评估、管道的管理与护理、多模式镇痛方案和术后常见并发症的预防等[11]。Tubeless 技术联合微创胸腔镜技术相较于以往的开胸手术治疗手汗症，具有出血少、创伤小、恢复快等优点，完美地契合了 ERAS 理念，能够减轻患者的痛苦、提高患者诊疗满意度。加速康复并不单纯指速度的提升，注重患者的治疗效果才是理念的核心，经过改良进步的合理措施，有效地降低患者术后并发症，在此基础上安全缩短术后住院时间，为患者带来明确的疗效和收益。在 ERAS 的大背景下，日间手术在治疗手汗症方面也得到了验证[12]，已有研究[13]表明在提供有效的术中镇痛、加强术中及术后对患者的疼痛管理、使用可靠的麻醉技术方案等措施后，可以安全有效地开展日间手术治疗手汗症并取得较好的患者满意度。笔者认为，如果可以将无管化电视胸腔镜技术联合日间手术模式安全有效地应用于手汗症治疗中，对于进一步提高患者的诊疗体验具有重要价值。
本研究中两组患者围手术期间均无死亡及严重并发症出现。对照组患者于术后第 1 d 拔除尿管，无并发尿潴留，相较于 Tubeless 组，对照组患者留置导尿管所带来的身心不适感值得关注，在合理安全的前提下，不留置导尿管更符合患者的诉求；1 例 Tubeless 组患者术后出现胸腔积液，考虑与该患者轻度胸腔粘连有关，值得我们深思的是严重胸腔粘连或既往有胸腔手术史的患者，寻求手汗症手术治疗时，胸腔镜微创手术能否让患者获益，值得我们进一步研究；1 例 Tubeless 组患者术后出现少量气胸，考虑为手术后胸腔残余气体，后逐渐吸收消失，因此在术毕操作时，一定要仔细吸净胸腔残余气体，充分保证肺复张，减少术后并发症。代偿性多汗为上胸段交感神经切断后特殊并发症，发生机制不明，多认为与神经切断范围有关，本次研究中出现 3 例轻度代偿性多汗，发生率低于以往研究水平[1]。本研究中两组患者术后常见并发症和代偿性多汗观察指标未见明显差异，但仍有一些不足之处，寻求手术治疗的多为中、重度患者，因此本次研究例数受限，对于肥胖、肺功能较差、严重胸腔粘连等患者，该技术应用受限，需要严格把握手术指征及手术禁忌证。手汗症为良性疾病，本研究将部分有精神心理因素干扰的患者筛选排除，可能存在一定的偏倚，仍需搜集资料开展大范围研究。
无管化技术的应用对手术团队也提出了更高的要求，如：麻醉医师必须能在手术期间改变麻醉方式，解决术中各种突发情况，如低氧血症和高碳酸血症等；手术医师必须建立准确的评估标准，严格把握手术指征，以确保患者的安全，由于缺乏术后胸腔引流，术后护理管理也是一项很大的挑战，有必要建立一套完整的体系，如手术患者的合理选择、围术期间的管理、出院标准的制定、院外随访等制度。本研究主要探讨在安全的前提下优化管道的管理与护理，并将其应用到手汗症的治疗当中，岳瀚逊等[14]将 Tubeless 技术应用于前纵隔肿瘤切除，验证了该技术的安全可行性，Li 等[15]和 Yang 等[16]认为 Tubeless 技术在胸腔镜肺楔形切除术围术期间中的应用是可行的、安全的，是一种侵袭性较少的治疗手段。但是目前尚无 Tubeless 技术在手汗症治疗应用的研究，本研究填补了该方面的空白，并为以后进一步的研究提供参考。2009 年 3 月我国成立了中国手汗症微创治疗协作组，形成专家共识，使得微创手术治疗手汗症更加规范，Tubeless 电视胸腔镜技术的应用减轻了患者围术期间的疼痛、减少创伤、提高患者手术满意度，是一项值得临床应用并不断探索优化的技术。
利益冲突：无。
作者贡献：易昌盛负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写、论文审阅与修改等；韩彪负责论文设计；韩彪、马敏杰负责论文审阅与修改；岳鹏、胡文腾、岳瀚逊负责数据整理与分析、论文审阅与修改。
原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指手掌过度分泌汗液的疾病，常伴发于头面部、足底、腋窝等部位，多无明显器质性病因。PPH 为良性疾病，然而一些患者常常因患此病而导致严重的心理障碍，影响正常的工作及生活，因此部分患者在保守治疗无效后常常选择手术治疗，胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治疗手汗症具有较好疗效的微创方法。随着胸腔镜微创技术和麻醉控制技术的发展进步，无管化电视胸腔镜技术（tubeless video-assisted thoracoscopy）在胸外科的应用越来越广泛，采用面罩或喉罩吸氧静脉麻醉技术[1]，避免使用侵入性工具如导尿管、中心静脉导管，胸部手术早期拔除胸腔引流管甚至术后不留置胸腔引流管等措施，可以显著减轻患者术后疼痛、减少术后并发症、促进患者快速康复[2]。兰州大学第一医院胸外科于 2016 年逐渐开展无管化电视胸腔镜辅助下胸交感神经切断术，本研究搜集近年来行该手术患者的临床资料，进行回顾性分析，研究无管化电视胸腔镜手术治疗 PPH 的安全性、可行性和优越性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2017 年 3 月至 2020 年 9 月于兰州大学第一医院胸外科行双侧胸腔镜微创治疗手汗症患者 46 例，对所有患者资料进行回顾性分析，其中 22 例行无管化电视胸腔镜辅助下双侧胸交感神经切断术，作为 Tubeless 组；24 例行常规胸腔镜下双侧胸交感神经切断术，作为对照组。Tubeless 组，男 10 例、女 12 例，年龄（24.3±6.4）岁；对照组，男 13 例、女 11 例，年龄（23.5±4.8）岁。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。所有患者术前均具有明确的手术适应证并且无明显手术禁忌证，所有患者均未同期施行其它胸腔手术。诊断 PPH 参考 2004 年美国皮肤病协会专家小组制定的诊断标准[3]，纳入标准：① 已明确诊断的中度（出汗时湿透一条手帕）、重度（出汗时手掌呈滴珠状）手汗症病例，轻度患者一般不建议手术；② 年龄在 12～50 岁为手术治疗的最佳年龄[1]；③ 术前检查排除甲状腺功能亢进症等内分泌疾病；④ 体重指数（BMI）<30 kg/m2；⑤ 术前胸部 CT 检查排除胸膜疾病；⑥ 美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅱ；⑦ 所有患者既往无重要脏器器质性病变；⑧ 术前无上呼吸道感染及消化道不适等；⑨ 无结核等传染病；⑩ 排除低氧血症，术前肺功能检查满足胸腔镜手术及开胸手术要求。
表1
两组患者一般临床资料比较［/例（%）/例］
1.2 方法
1.2.1 麻醉及手术方法
麻醉方法：Tubeless 组患者采用喉罩或面罩通气静脉全身麻醉，并备双腔管必要时行气管插管改善患者的呼吸状况；对照组患者采用双腔气管插管全身麻醉。两组麻醉诱导均采用舒芬太尼 0.5~0.6 μg/kg、依托咪酯 0.2~0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.15~0.3 mg/kg，麻醉维持均采用瑞芬太尼 0.2~0.6 μg/（kg·min）、丙泊酚 4~12 mg/（kg·h）持续静脉泵入。面罩全身麻醉时吸入纯氧，喉罩及气管插管全身麻醉时给予混合空氧，喉罩全身麻醉可适量给予 0.1 mg/kg 肌肉松弛药。Tubeless 组双肺通气时通气参数设置为 7 mL/kg、呼气末正压（PEEP）4~6 cm H2O、呼吸频率 10~12 次/分，双腔气管插管单肺通气时通气参数设置为 5~6 mL/kg、PEEP 4~6 cm H2O、呼吸频率 12~15 次/分，术中密切监测患者生命体征、氧饱和度、血气分析等并及时做出调整。
体位及手术方法：所有患者均采用同一体位：采用仰卧位，上半身抬高 30°～45°，双上臂外展与侧胸壁成 90° 并牢固固定于手架上，充分暴露双侧腋窝。Tubeless 组术前不留置导尿，于腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口，请麻醉医师停止通气后，插入 Trocar 并置入胸腔镜，为观察孔，在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间做一个 5 mm 切口插入 Trocar 并置入电凝钩，为操作孔。由于未使用气管插管，因此操作过程中需要与麻醉医师配合并密切监护生命体征，在进行胸腔操作时需停止通气 3~5 min 使肺尖自然塌陷，显露手术视野，若血氧饱和度下降至 90% 以下，或者停止通气超过 5 min，应立即停止手术操作，恢复通气待血氧饱和度上升至 95%~100%，在保证患者安全的前提下探查有无胸腔粘连以及胸腔积液，找到并再三确认第 4 肋骨，采用电凝钩将 T4 神经干灼断至断端距离 3~5 mm 左右，以防术后复发，充分清除可能存在的 Kuntz 束及侧束，将切开范围向交感干内、外侧做适当地延伸，术毕充分止血，Tubeless 组在胸腔镜引导下由操作孔置入一根 12F 引流管至胸腔顶，引流管体外端连接负压吸引装置，嘱麻醉医师吸痰鼓肺充分排气后拔除引流管，仔细关胸缝合切口；对照组即采用双腔气管插管，保证单肺通气，胸腔灼断胸交感神经干操作同前，术毕充分止血，于腋后线第 7 或 8 肋间留置 8F 超细引流管，嘱麻醉医师吸痰鼓肺后关胸缝合切口。两组均在一侧术毕后，同样方法施行对侧手术。
1.2.2 术后处理及疗效评估
两组术后均行严密心电监护，术后禁食水 4 h，给予液体支持治疗，术后第 1 d 复查血常规、血生化，复查胸部正位片、胸腔积液 B 超等，对照组需要进行检查评估后方可拔除导尿管及胸腔引流管。当各项检查提示肺复张良好，患者无不适及肺部感染、胸腔积液、气胸等并发症时即可出院。定期随访调查患者术后满意度及生活质量，有效标准为：术后双侧手掌停止出汗、转为温暖干燥状，持续一周以上为有效。代偿性出汗分级参考标准[1]为：轻度，出汗量少，汗液不成滴，不产生明显不适感或轻度不适；中度，中等量出汗，患者有明显不适感，1 d 之内不需因出汗而更换衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，难以忍受。
1.3 观察指标
观察指标包括双侧手术总时间、术中失血量、麻醉复苏时间、术后并发症发生率、代偿性多汗（轻度）、术后第 1 d 下地活动时间、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后住院时间、术后患者满意度等。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验。计数资料用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过兰州大学第一医院伦理委员会审批，批准号：LDYYLL-2020-265
2 结果
所有患者均顺利在胸腔镜辅助下完成手术，无术中中转开胸及二次手术，Tubeless 组无术中中转气管插管。Tubeless 组麻醉复苏时间［（14.4±1.6）min vs.（20.1±1.8）min，P=0.000］、术后第 1 d 下床活动时间［（3.1±0.6）h vs.（1.6±0.4）h，P=0.000］、术后疼痛视觉模拟评分（1.4±0.6 vs. 3.4±1.1，P=0.000）、术后住院时间［（1.7±0.5）d vs.（2.8±0.6）d，P=0.000］、术后患者满意度[95.4%（21/22）vs. 66.7%（16/24），P=0.037]均短于或优于对照组；见表 2。两组患者年龄、性别、吸烟史、手汗症分级、手汗及伴发部位差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。两组患者双侧手术总时间、术中失血量、术后常见并发症、代偿性多汗等观察指标差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。两组患者围手术期间均无死亡及严重并发症出现。对照组患者于术后第 1 d 拔除尿管，无尿潴留等泌尿系统并发症；对照组术后双侧胸腔胸腔总引流量<180 mL，复查胸部 X 线片、胸腔积液 B 超提示无异常后拔除胸腔引流管；1 例对照组患者出院后出现一过性手掌多汗症状，未予处理 2 周后症状自行消失；1 例 Tubeless 组患者术后胸腔积液 B 超探查提示少量胸腔积液，遂行胸腔穿刺引流出 150 mL 淡血性胸腔积液后康复出院；1 例 Tubeless 组患者术后出现少量气胸，考虑为手术后胸腔残余气体，后逐渐吸收消失；2 例对照组患者出现发烧症状，依据胸部 X 线片、血常规等检查提示为术后肺部感染，调整抗生素治疗后好转出院。2 例对照组患者术后出现喉头轻度水肿、黏膜损伤等症状，给予治疗后症状缓解。两组各有 1 例患者出现切口感染，两组所有患者均未发生术后肺不张。
表2
两组患者围术期间观察指标比较［/例（%）/例］
3 讨论
多汗症（hyperhidrosis，HH）是一种大量出汗并可能对生活质量产生显著不良影响的慢性疾病。PHH 多为双侧对称性，好发于手掌、足底、腋下、头面等部位，较少见于头皮或腹股沟等部位；继发性 HH 多见于药物或其它原因所引起的局限性或广泛性的继发性出汗[4]。PPH 根据出汗的程度不同分为三级，轻度：表现为手掌潮湿；中度：表现为手掌出汗时湿透一只手帕；重度：表现为手掌出汗时呈滴珠状。可伴有不同程度的头汗、腋汗和足汗。本病常常于儿童及青少年时期发病。在中国的青少年人群中，Chen 等[5]研究认为该病的患病率较西方国家稍高（2.1% vs. 1.0%）。Lai 等[6]对 12 803 名福州市中大学生进行横断面调查，结果显示 PPH 在该地区患病率为 4.59%。该病的发病机制尚未明确，Kamberov 等[7]研究认为可能与亚洲人群携带的 EDAR370A 基因突变相关。该病的主要治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，以往研究表明保守治疗往往效果不够理想，且容易反复复发，多数患者在保守治疗失败后会选择外科手术治疗，胸腔镜下交感神经切断术是目前国内外治疗手汗症的常用手段。
Tubeless 技术，即无管化技术，在围手术期减少插入及留置各种管道，如气管插管、导尿管、胸腔引流管等，从而减少管道刺激所带来的损伤，加速患者的康复。胸腔镜下交感神经切断术分别经双侧肋间入路进行胸腔镜下手术操作，由于传统胸腔镜手术需要单肺通气暴露手术视野，术后会由于肺复张不良等增加肺部感染的发生率，甚至发生严重肺部并发症，Tubeless 技术采用喉罩或面罩麻醉，分别行双侧手术时无需更换体位，手术操作时停止通气 3～5 min，使得肺尖部自然陷落，暴露手术视野，在严密监测患者血氧饱和度的同时减少对患者身体的创伤，符合加速康复的治疗原则[8]。自主呼吸麻醉可避免气管插管所带来的黏膜损伤、喉头水肿、声带损伤等并发症；不留置导尿管可减少尿道损伤、尿路感染等并发症；手汗症微创手术联合 Tubeless 技术，术后胸腔积液产生较少，术毕充分吸净胸腔残余气体，不留置胸腔引流管可以明显减轻患者术后的肋间疼痛刺激、降低胸腔感染的发生率、减少术后止痛药物的使用、促使患者早期下床活动、促进肺康复训练，达到安全有效地快速康复目的[9]。本项研究中，Tubeless 组在麻醉复苏时间、术后第 1 d 下床活动时间、术后疼痛 VAS、术后住院时间、术后患者满意度等方面明显优于对照组，相较于传统胸腔镜手术有其独特的优势。
Tubeless 技术在胸外科手术治疗手汗症上的应用符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[10]。从 2006 年至今，ERAS 理念在胸外科的临床应用也逐步得到开展，尤其是在胸外科患者围术期的管理路径优化方面得到了更为普遍的革新。微创及麻醉技术的进步，极大降低了术后并发症发生率并有效地缩短了住院时间。应用于胸外科围术期间的 ERAS 措施包括：术前宣教、术前心肺功能准备、麻醉评估、管道的管理与护理、多模式镇痛方案和术后常见并发症的预防等[11]。Tubeless 技术联合微创胸腔镜技术相较于以往的开胸手术治疗手汗症，具有出血少、创伤小、恢复快等优点，完美地契合了 ERAS 理念，能够减轻患者的痛苦、提高患者诊疗满意度。加速康复并不单纯指速度的提升，注重患者的治疗效果才是理念的核心，经过改良进步的合理措施，有效地降低患者术后并发症，在此基础上安全缩短术后住院时间，为患者带来明确的疗效和收益。在 ERAS 的大背景下，日间手术在治疗手汗症方面也得到了验证[12]，已有研究[13]表明在提供有效的术中镇痛、加强术中及术后对患者的疼痛管理、使用可靠的麻醉技术方案等措施后，可以安全有效地开展日间手术治疗手汗症并取得较好的患者满意度。笔者认为，如果可以将无管化电视胸腔镜技术联合日间手术模式安全有效地应用于手汗症治疗中，对于进一步提高患者的诊疗体验具有重要价值。
本研究中两组患者围手术期间均无死亡及严重并发症出现。对照组患者于术后第 1 d 拔除尿管，无并发尿潴留，相较于 Tubeless 组，对照组患者留置导尿管所带来的身心不适感值得关注，在合理安全的前提下，不留置导尿管更符合患者的诉求；1 例 Tubeless 组患者术后出现胸腔积液，考虑与该患者轻度胸腔粘连有关，值得我们深思的是严重胸腔粘连或既往有胸腔手术史的患者，寻求手汗症手术治疗时，胸腔镜微创手术能否让患者获益，值得我们进一步研究；1 例 Tubeless 组患者术后出现少量气胸，考虑为手术后胸腔残余气体，后逐渐吸收消失，因此在术毕操作时，一定要仔细吸净胸腔残余气体，充分保证肺复张，减少术后并发症。代偿性多汗为上胸段交感神经切断后特殊并发症，发生机制不明，多认为与神经切断范围有关，本次研究中出现 3 例轻度代偿性多汗，发生率低于以往研究水平[1]。本研究中两组患者术后常见并发症和代偿性多汗观察指标未见明显差异，但仍有一些不足之处，寻求手术治疗的多为中、重度患者，因此本次研究例数受限，对于肥胖、肺功能较差、严重胸腔粘连等患者，该技术应用受限，需要严格把握手术指征及手术禁忌证。手汗症为良性疾病，本研究将部分有精神心理因素干扰的患者筛选排除，可能存在一定的偏倚，仍需搜集资料开展大范围研究。
无管化技术的应用对手术团队也提出了更高的要求，如：麻醉医师必须能在手术期间改变麻醉方式，解决术中各种突发情况，如低氧血症和高碳酸血症等；手术医师必须建立准确的评估标准，严格把握手术指征，以确保患者的安全，由于缺乏术后胸腔引流，术后护理管理也是一项很大的挑战，有必要建立一套完整的体系，如手术患者的合理选择、围术期间的管理、出院标准的制定、院外随访等制度。本研究主要探讨在安全的前提下优化管道的管理与护理，并将其应用到手汗症的治疗当中，岳瀚逊等[14]将 Tubeless 技术应用于前纵隔肿瘤切除，验证了该技术的安全可行性，Li 等[15]和 Yang 等[16]认为 Tubeless 技术在胸腔镜肺楔形切除术围术期间中的应用是可行的、安全的，是一种侵袭性较少的治疗手段。但是目前尚无 Tubeless 技术在手汗症治疗应用的研究，本研究填补了该方面的空白，并为以后进一步的研究提供参考。2009 年 3 月我国成立了中国手汗症微创治疗协作组，形成专家共识，使得微创手术治疗手汗症更加规范，Tubeless 电视胸腔镜技术的应用减轻了患者围术期间的疼痛、减少创伤、提高患者手术满意度，是一项值得临床应用并不断探索优化的技术。
利益冲突：无。
作者贡献：易昌盛负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写、论文审阅与修改等；韩彪负责论文设计；韩彪、马敏杰负责论文审阅与修改；岳鹏、胡文腾、岳瀚逊负责数据整理与分析、论文审阅与修改。
